超声引导微波消融治疗慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进的临床效果.pdf

67中国卫生标准管理CHSM 16超声引导微波消融治疗慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进的临床效果曾辉 薛少清 熊伟新基金项目：2019 年度梅州市社会发展科技计划项目（2019B021）作者单位：梅州市人民医院肾内科，广东 梅州 514000慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）在我国的发病率高达 10.8%，若病情持续进展至 CKD 5 期，需要行维持性血液透析治疗，达到部分肾替代作用，有助于延长患者的生存时间1。但血液透析无法完全替代肾脏，长时间透析治疗可引发诸多并发症，其中，继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）就是常见并发症之一。主要是由于长期透析引发机体钙磷代谢紊乱、【摘要】目的 探讨超声引导下经皮微波消融治疗慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）继发甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）的临床效果。方法 将2019年1月2022 年 8 月在梅州市人民医院治疗的 90 例 CKD 患者 SHPT根据不同治疗方法进行分组，观察组（n 62）使用超声引导下经皮微波消融术，对照组（n 28）使用甲状旁腺切除术。对比两组的临床疗效、血全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）及钙磷指标、症状评分、并发症。结果 两组手术成功率均为 100%，观察组复发 3 例（4.84%），对照组复发 1 例（3.57%），差异无统计学意义（P 0.05）；两组术后 1 d、1 周、1、3、6 个月的 iPTH、钙、磷均低于术前，术后 1、3、6 个月的碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）低于术前（P 0.05），观察组 iPTH 高于对照组，ALP 低于对照组，术后 3、6 个月钙水平高于对照组，术后 1 个周、1 个月、3 个月磷水平低于对照组（P 0.05）；观察组术后 1、3、6 个月的皮肤瘙痒、乏力、骨痛等症状评分均低于对照组（P0.05）；观察组感染、声音嘶哑、甲状旁腺损伤、严重低血钙等并发症总发生率明显低于对照组（P 0.05）。结论 超声引导下经皮微波消融在治疗 CKD 患者 SHPT 的应用效果显著，创伤小，手术成功率高，并发症及复发率低，能有效降低 iPTH，改善钙磷代谢，缓解临床症状。【关键词】慢性肾脏病；继发性甲状旁腺功能亢进；超声引导；经皮微波消融；效果；并发症【中图分类号】R713 【文献标识码】A【文章编号】1674-9316（2023）16-0067-05doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2023.16.015Clinical Effect of Ultrasound-Guided Microwave Ablation for Secondary Hyperparathyroidism to Chronic Kidney DiseaseZENG Hui XUE Shaoqing XIONG Weixin Department of Nephrology,Meizhou Peoples Hospital,Meizhou Guangdong 514000,ChinaAbstract Objective To investigate the clinical effect of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation in the treatment of secondary hyperparathyroidism(SHPT)in chronic kidney disease(CKD).Methods A total of 90 patients with CKD SHPT treated in Meizhou Peoples Hospital from January 2019 to August 2022 were randomly divided into two groups,the observation group(n=62)used ultrasound-guided percutaneous microwave ablation,the control group(n=28)used parathyroidectomy,compared the two groups with the clinical efficacy,whole blood parathyroid hormone(intact parathyroid hormone,iPTH)and calcium and phosphorus index,symptom scores and complications.Results The success rate of both groups was 100%,3 patients(4.84%)in observation group and 1 patient(3.57%),with no significant difference between groups(P 0.05).In both groups,iPTH,calcium and phosphorus at 1 d,1 week,1,3,and 6 months were lower than preoperative,and alkaline phosphatase(alkaline phosphatase,ALP)at 1,3 and 6 months was lower than preoperative(P 0.05),the observation group iPTH was higher than the control group,the ALP was lower than the control group,the calcium level of 3 months and 6 months was higher than the control group,and the phosphorus level of 1 week,1 month and 3 month was lower than the control group(P 0.05).The symptom scores of the observation group at 1 month,3 months,and 6 months were lower than that of the control group(P 0.05).The total incidence of complications such as infection,hoarseness,parathyroid injury,and severe hypocalcemia were significantly lower than that in the control group(P 0.05).Conclusion Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation has achieved remarkable results in the treatment of SHPT in CKD patients,with low trauma,high surgical success rate,low complication and recurrence rate,which can effectively reduce iPTH,improve calcium and phosphorus metabolism,and relieve clinical symptoms.Keywords chronic kidney disease;secondary hyperparathyroidism;ultrasound guidance;percutaneous microwave ablation;effect;complication68CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.16甲状旁腺下钙敏感受体减少、机体缺乏维生素 D、骨对甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）抵抗等，导致甲状旁腺增生，PTH 过度合成和分泌，引发骨痛、皮肤瘙痒等一系列症状及体征，造成 SHPT2。临床研究显示，SHPT是导致 CKD 患者心血管事件与死亡的重要预测因子，与不良预后直接相关3。在 SHPT 早期临床可通过补充维生素 D进行治疗，有助于缓解症状，但随着病情进展，药物治疗的疗效不理想，手术切除甲状旁腺成为主要治疗方法。目前，手术是公认的有效治疗 SHPT 的方法，但常规开放性手术创伤大，加之甲状腺结构复杂，对术者操作技术要求高，且对于心肺衰竭的尿毒症患者不能耐受4。超声引导下经皮微波消融术是一种新型微创术式，具有创伤小、安全性高、可重复性操作等优点，微波能快速升温，破坏病灶组织，且操作时间短，术后恢复快5。但该术式对患者术后血全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、钙磷代谢指标以及骨痛等症状的影响尚未明确。本研究体现了慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识（2021 版）6中的诊断及治疗标准，进一步分析超声引导下经皮微波消融在治疗 CKD 患者 SHPT 中的应用，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料将 2019 年 1 月2022 年 8 月在梅州市人民医院治疗的 90 例 CKD SHPT 患者根据不同治疗方法进行分组。纳入标准：（1）符合慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识（2021 版）6中诊断标准。（2）均为 CKD 5 期需长期行维持性血液透析或腹膜透析者。（3）iPTH 800 pg/mL。（4）合并严重钙磷代谢紊乱，出现高钙血症、高磷血症，且经维生素 D、钙剂等治疗无效。（5）存在明显的骨痛、皮肤瘙痒、乏力等症状，且经高通量透析、药物治疗后无效。（6）超声检查显示甲状旁腺至少存在一个增生 0.5 cm 的病灶。（7）患者均自愿接受手术。排除标准：（1）合并甲状腺占位性病变。（2）全身或局部严重感染。（3）合并恶性肿瘤。（4）精神或认知障碍，无法配合研究。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意，自愿加入。观察组 62 例，男 16 例，女 46 例，年龄 25 73 岁，平均（52.1612.41）岁；透析时间 2 9 年，平均（4.261.73）年；甲状旁腺病灶直径 0.6 1.4 cm，平均（1.120.27）cm；对照组 28 例，男 15 例，女 13 例，年龄 25 72 岁，平均（49.9312.17）岁；透析时间 2 10 年，平均（4.611.92）年；甲状旁腺病灶直径 0.6 1.5 cm，平均（1.170.30）cm。两组年龄、性别、透析时间、甲状旁腺病灶直径等比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。1.2 方法观察组使用超声引导下经皮微波消融术。术前做好风险评估，检查甲状旁腺超声及核素扫描，明确甲状旁腺部位、大小等情况；术前 1 d 行无肝素或枸橼酸血液透析治疗；患者仰卧位，在超声引导下定位，穿刺注入 2%利多卡因（华北制药股份有限公司，国药准字H20044620，规格：5 mL：0.1 g），行局部浸润麻醉，于甲状腺与颈动脉间隙、气管间隙、食管间隙及甲状腺后间隙等注入生理盐水共 20 mL，将甲状腺及甲状旁腺隔离；嘱患者屏气，甲状旁腺内刺入16G 微波针，设置功率 30 W，行多点消融，超声动态观察，使甲状旁腺病灶及边缘回声呈高密度区，以其完全被强回声覆盖为宜，且消融区无血流信号，退针结束治疗，穿刺点压迫止血 20 min，用辅料覆盖包扎，冰敷 4 6 h7。对照组使用甲状旁腺切除术。全身麻醉，仰卧位，头颈后伸，沿颈前胸骨切迹上入路，作一弧形切口，约 4 cm 长，逐层切开，分离至颈阔肌深面，再向上分离至甲状软骨切迹，切开颈白线，探查增生肿大的甲状旁腺结节，保护喉返神经，根据具体情况选择甲状旁腺全切除术、甲状旁腺全切除术自体移植术及甲状旁腺次全切除术，保持腺体完整，确认无活动性出血后，留置引流管，结束手术8。1.3 观察指标术后 iPTH 下降率术前 30%视为手术成功9。随访69中国卫生标准管理CHSM 166 个月，统计复发率。（1）测定 iPTH、钙、磷、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）。（2）评估症状评分，分为皮肤瘙痒、乏力、骨痛等 3 项，用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）表示，最低 0 分，最高 10 分，得分与症状严重程度呈正比。（3）统计有无感染、声音嘶哑、甲状旁腺损伤、严重低血钙等并发症发生。1.4 统计学方法采用 SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（x-s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用2 检验或 Fisher 确切概率法。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组临床疗效比较两组手术成功率均为 100%，观察组复发 3 例（4.84%），对照组复发 1 例（3.57%），差异无统计学意义（P 1.000）。2.2 两组 iPTH 及钙磷指标比较两组术后 1 d、1 周、1、3、6 个月的 iPTH、钙、磷均低于术前，术后 1、3、6 个月的 ALP 低于术前（P 0.05），观察组 iPTH 高于对照组，ALP 低于对照组，术后 3、6 个月钙水平高于对照组，术后 1 周、1 个月、3 个月磷水平低于对照组（P 0.05）。见表 1。2.3 两组症状评分比较观察组术后 1、3、6 个月的皮肤瘙痒、乏力、骨痛等症状评分均低于对照组（P 0.05）。见表 2。2.4 两组并发症比较观察组感染、声音嘶哑、甲状旁腺损伤、严重低血钙等并发症总发生率明显低于对照组（P 0.05）。见表 3。3 讨论CKD 病程长，病情呈慢性进展，发病早期尚可通过药物治疗改善肾功能，但若病情进展至 5 期，则属于终末期表 1 两组 iPTH 及钙磷指标比较（x-s）组别指标术前术后 1 d术后 1 周观察组（n 62）iPTH（pg/mL）1 510.12241.56271.9245.64408.6358.27钙（mmol/L）2.470.402.010.271.830.25磷（mmol/L）2.260.421.860.311.380.29ALP（U/L）352.2031.76378.8440.35357.5543.68对照组（n 28）iPTH（pg/mL）1 704.55240.9766.5221.8395.0135.94钙（mmol/L）2.560.371.890.291.830.27磷（mmol/L）2.230.411.420.321.740.27ALP（U/L）444.3630.89626.5045.82445.7548.23t组间 iPTH 比较值/P组间 iPTH 比较值-3.538/0.00122.622/0.00126.266/0.001t组间钙比较值/P组间钙比较值-1.011/0.3151.908/0.0600.000/1.000t组间磷比较值/P组间磷比较值-0.316/0.7536.172/0.0015.567/0.001t组间 ALP 比较值/P组间 ALP 比较值-12.851/0.00125.834/0.0018.584/0.001组别指标术后 1 个月术后 3 个月术后 6 个月观察组（n 62）iPTH（pg/mL）496.1261.73559.4363.95612.3365.26钙（mmol/L）1.770.222.120.282.050.26磷（mmol/L）1.520.331.560.321.790.37ALP（U/L）296.1035.74223.3421.52189.4418.79对照组（n 28）iPTH（pg/mL）216.5750.24192.6745.17240.3950.23钙（mmol/L）1.800.231.760.261.710.24磷（mmol/L）1.690.301.710.311.670.36ALP（U/L）343.0743.58302.7933.92272.5430.15t组间 iPTH 比较值/P组间 iPTH 比较值-21.007/0.00127.381/0.00126.760/0.001t组间钙比较值/P组间钙比较值-0.591/0.5565.770/0.0015.878/0.001t组间磷比较值/P组间磷比较值-2.325/0.0222.078/0.0411.436/0.155t组间 ALP 比较值/P组间 ALP 比较值-5.384/0.00113.440/0.00115.949/0.00170CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.16表 2 两组症状评分比较（分，x-s）组别皮肤瘙痒术前术后 1 个月术后 3 个月术后 6 个月观察组（n 62）6.011.351.740.521.230.310.850.16对照组（n 28）5.871.423.210.892.980.762.670.65t值0.4489.84015.56520.822P值0.655 0.001 0.001 0.001组别乏力术前术后 1 个月术后 3 个月术后 6 个月观察组（n 62）6.261.431.940.561.450.411.040.38对照组（n 28）6.191.453.470.923.020.782.970.76t值0.2149.72912.52316.096P值0.831 0.001 0.001 0.001组别骨痛术前术后 1 个月术后 3 个月术后 6 个月观察组（n 62）7.681.291.650.481.290.360.920.30对照组（n 28）7.711.323.760.853.030.792.810.67t值0.10115.00614.40818.556P值0.920 0.001 0.001 0.001表 3 两组并发症比较 例（%）组别感染声音嘶哑甲状旁腺损伤严重低血钙总发生观察组（n 62）01（1.61）1（1.61）02（3.23）对照组（n 28）2（7.14）3（10.71）2（7.14）1（3.57）8（28.57）2值-10.111P值-0.002肾病，肾功能损伤已无法逆转，需要行维持性血液透析或腹膜透析治疗，以部分替代肾功能，维持机体代谢。但长期透析也有一定危害，可导致中大分子毒素在体内蓄积、钙磷代谢紊乱等，引发诸多并发症，特别是心脑血管并发症的危害巨大，是导致患者远期死亡的主要原因10。临床研究显示，SHPT 是 CKD 最常见并发症之一，发病率高达 80%11。SHPT 对患者危害巨大，可引发骨痛、顽固性皮肤瘙痒、肌力减退、皮肤组织溃疡或坏死等，长期发展可致异位钙化、严重心血管病、神经系统损伤等，明显升高患者的心脑血管疾病风险，增加死亡率12。临床研究表明，SHPT 是 CKD 5 期患者死亡风险增加的独立危险因素13。另有研究显示，ALP、iPTH 水平升高可明显增加对机体心脑血管系统的损伤14。因此，防治 SHPT 成为 CKD 治疗的重要内容之一。当 iPTH 800 pg/mL 且药物治疗无效、影像学检查显示甲状旁腺存在至少一个增大的病灶，临床应实施甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全切除术自体移植术，有助于减轻 SHPT 病情，改善骨痛、皮肤瘙痒等症状。但临床实践显示，这类手术的创伤较大，且甲状腺结构特殊，周围血管及神经较多，术中及术后容易发生严重风险事件，影响手术疗效及患者安全15。近年来，超声引导下经皮微波消融术已成为 CKD SHPT 患者的主要手术选择，其创伤小、操作精准、无辐射、可重复性好，在多种实体瘤治疗中均获得了较好效果16。在超声引导下可实现精准定位甲状旁腺病灶，将微波针直接穿刺进入甲状旁腺病灶部位，发射一定功率的微波，使病灶内组织极性分子和离子发生高速运动，互相摩擦产生热量，短时间内组织稳定可达到 60以上，促使细胞蛋白变性凝固，细胞坏死凋亡，达到治疗目的17。同时，这一术式几乎不影响周围正常组织，且微波升温速度快、效率高，使组织内部受热均匀，发生彻底坏死，达到疗效确切、安全、消融时间短等优点，甚至可在数分钟内完成操作18。本研究中，两组手术成功率均为 100%，观察组复发71中国卫生标准管理CHSM 16参考文献1 霍胜男，魏莹，彭丽丽，等.超声引导下微波消融治疗异位继发性甲状旁腺功能亢进症 J.中国介入影像与治疗学，2021，18（10）：592-595.2 倪文婧，褚晓秋，陆晨雅，等.超声引导下微波消融治疗12 例原发性甲状旁腺功能亢进症的疗效及安全性 J.中华内科杂志，2021，60（10）：904-907.3 鲁瑶，孙小亮，张凌.继发性甲状旁腺功能亢进的手术指征与治疗难点 J.临床外科杂志，2020，28（3）：3 例（4.84%），对照组复发 1 例（3.57%），差异无统计学意义（P 0.05）。说明与常规手术相比，超声引导下经皮微波消融术能达到确切的 CKD 患者 SHPT 治疗效果，通过微波释放热量，能有效破坏甲状旁腺组织，促使组织细胞坏死凋亡。且这一治疗对甲状旁腺组织的破坏不可逆，从而明显降低了术后复发率，保障了手术疗效。观察组感染、声音嘶哑、甲状旁腺损伤、严重低血钙等并发症总发生率明显低于对照组（P 0.05）。也证实了超声引导下经皮微波消融治疗 SHPT 的安全性高，副损伤小，几乎不影响甲状腺正常组织结构及功能，也减少了对喉返神经及周围血管的损伤风险。在对 iPTH、ALP 及钙磷指标的研究显示，观察组 iPTH、ALP 低于对照组（P 0.05），而钙、磷水平差异无统计学意义（P 0.05）。说明 iPTH、ALP 在术后均呈下降趋势，到术后 3 6 个月 iPTH、ALP 水平基本保持稳定，且微波消融可迅速灭活甲状旁腺结节，有效缓解 SHPT 病情，减少 iPTH 的合成和释放，抑制甲状旁腺增生，达到更好的治疗作用。同时，可降低 ALP 水平，抑制成骨细胞活性，对骨痛、乏力等症状的缓解作用确切，有助于降低死亡风险。而观察组术后 1、3、6 个月的皮肤瘙痒、乏力、骨痛等症状评分均低于对照组（P 0.05）。证实超声引导下经皮微波消融能精准破坏甲状旁腺组织，对正常甲状腺组织功能的影响小，从而快速缓解 SHPT 相关症状，促进病情的持续好转。综上所述，超声引导下经皮微波消融在治疗 CKD 患者SHPT 的效果确切，能有效降低 iPTH、ALP 水平，缓解相关症状，并发症发生率低，值得推广使用。214-216.4 方建强，赵维安，李庆，等.超声引导下微波消融治疗继发性甲状旁腺功能亢进的短期疗效分析 J.中国超声医学杂志，2020，36（5）：476-479.5 邓伟，张英霞，田宇蒙，等.超声引导下微波消融治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的临床疗效及复发分析 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