陈文慧教授从气血水论治慢性肝炎的经验总结.pdf

夏恒等：去大分子注射用聚山梨酯 80 的安全性提高第 4 期基金项目：国家自然科学基金项目（82160898）；云南省第五批中医药师带徒（云卫中发展发20202 号）作者简介：孙艳红（1980-），女，硕士，副教授，研究方向：中医经典的理论与临床研究，E-mail:*通信作者：陈文慧（1963-），女，学士，教授，博士研究生导师，研究方向：中西医结合防治肝胆疾病临床与应用基础研究，E-mail:Journal of Yunnan University of Chinese Medicine云南中医药大学学报http:/第 46 卷第 4 期2023 年 8 月Vol.46 No.48.2023陈文慧教授从气血水论治慢性肝炎的经验总结孙艳红1，张珊1，季能博2，刘常媛1，陈文慧1，3*（1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.昭通市中医医院，云南 昭通 657000；3.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021）摘要：陈文慧教授为云南省名中医，师从云南省著名肝胆专家苏涟教授，从事肝胆疾病诊疗工作 30 余年，临床运用中医药理论诊治肝病经验丰富，形成了自己独特的学术思想。其将“气血水理论”灵活运用于慢性肝炎的诊治，认为慢性肝炎存在着一个从气机失调渐至血行不利、水湿内停、气血亏虚的病理演变过程，其主要病位在肝，涉及脾、肾等脏，因多脏腑功能失常，最终导致以气虚、气滞、阴血虚、血瘀、痰湿内停等为特征的气、血、水三者的失调。主张治疗时从气血水论治，紧抓气、血、水三端，重视“气血水同调”，疏肝理气、健脾益气以调气；健脾益气养血、滋肾养肝、活血软肝以理血；健脾祛湿、行气散瘀以利水。其自拟经验方健脾疏肝汤集中体现了“气血水同调”的治疗思想，临证时，动态权衡气血水三者比例，分清主次，灵活化裁，疗效显著。关键词：慢性肝炎；气血水；气血水同调；临床经验中图分类号：R249；R256.4文献标志码：A文章编号：1000-2723（2023）04-0025-03DOI：10.19288/ki.issn.1000-2723.2023.04.005慢性肝炎是指由多种病因引起，病程至少持续 6个月以上的肝脏坏死和炎症1，主要包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性药物性肝炎以及不明原因引起的慢性肝炎2-6。慢性肝炎会持续造成肝细胞损伤，导致肝纤维化或肝硬化7，对患者危害较大。中医在辨证论治思想的指导下，对慢性肝炎的治疗有一定的特色和优势。陈文慧教授为云南省名中医，师从云南省著名肝胆专家苏涟教授，从事肝胆疾病诊疗工作 30 余年，临床运用中医药理论诊治肝病经验丰富，形成了自己独特的学术思想。其善于将“气血水理论”灵活运用于慢性肝炎的诊治，极具诊疗特色。作为其学术经验继承人，有幸侍诊，受其教诲，收获颇丰，现将其经验总结如下，以资临床。1气血水理论气、血、水是构成人体生命活动的基本物质，中医从整体观念出发，很早就认识到气、血、水之间的密切关系。早在 黄帝内经 中就有关气、血、水生理及病理特点的论述8。黄帝内经 灵枢 曰：“上焦开发是谓气”“谷入气满是谓液”“中焦受气是谓血”。金匮要略 提出气分、血分、水分概念，进一步论述气、血、水三者相互动态影响的特点，提出“血不利则为水”的经典论述，强调三者之间的相互影响9-12。医碥 指出13“气血水三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而后血随败者，有先病血结而后水随蓄者。”血证论 亦提出14“水病则累血，血病则累气则津液不下而病气”，皆清晰阐明了气、血、水三者在病理上互为因果，相互影响的密切关系。后世医家在此基础上逐步形成“气血水理论”，认为气分、血分、水分三者任一为病，则可致三者同病，若欲愈一，则常需三者同治15。这一理论对临床多种疾病的诊治都具有重要指导意义。2慢性肝炎存在气、血、水三者失调陈教授认为慢性肝炎病机复杂，常因外感湿热疫毒病邪，蕴结伤肝，日久累及脾、肾，多脏腑功能失常16，从而导致气、血、水失调，三者常同时存在，共同为患。誗专家经验誗252023 年云南中医药大学学报第 46 卷肝主疏泄，调畅气机，促进血行和消化吸收；肝主藏血，调节血运；肝体阴而用阳。湿热疫毒病邪，长期蕴结于肝，致肝主疏泄、藏血功能失常，气机郁滞，常阻血行，以致气滞血瘀，“血不利则为水”，血脉不利影响津液输布，以致痰湿内停。肝气易郁，肝火易炽，金匮要略 曰：“见肝之病，知肝传脾”，脾为后天之本，气血生化之源，肝病传脾，脾失健运，一方面可致气血生化乏源，一方面又可致水湿内停，从而影响气血生成和运行，以致气血亏虚、水湿内停、气滞血瘀。临床常见肝郁脾虚、脾胃气虚、湿热内蕴、气滞血瘀等证。肝肾精血同源，肝血易亏，若肝郁日久化热，热盛伤阴，易致肾阴不足，肾水亏竭，临床常见肝肾阴虚证17。因此，慢性肝炎存在着一个从气机失调渐至血行不利、水湿内停、气血亏虚的病理演变过程。因肝、脾、肾等多脏功能失常，最终导致以气虚、气滞、阴血虚、血瘀、痰湿内停等为特征的气、血、水三者的失调。这三者之间互为因果，相互影响，共同为患，从而构成慢性肝炎的基本病理。3从气血水论治，重视“气血水同调”针对慢性肝炎存在的气、血、水失调，陈教授主张治疗时紧抓气、血、水三端，将疏肝理气，养阴柔肝，健脾祛湿，活血利水诸法灵活合用，在调理脏腑功能的基础上，重视“气血水同调”。3.1疏肝理气、健脾益气以调气陈教授认为慢性肝炎中气的失调主要责之于肝、脾功能失常，以气滞和气虚为主。因此，治疗时尤其重视调理肝脾，以恢复肝脾生理功能及二脏之间平衡为要。慢性肝炎常因肝疏泄失常而见肝郁气滞，患者症见胸胁胀满，郁郁寡欢或心烦易怒，妇女月经不调等，治疗当疏肝理气。陈教授强调须抓住肝“体阴而用阳”“肝血易亏”的特性，体用同调，常用柴胡、香附、青皮、郁金、枳壳、麦芽、佛手、薄荷、兰花参、赤白芍、乌梅等药疏肝理气，养肝敛肝。肝郁化火者，酌加桑叶、钩藤、菊花、黄芩、丹皮、栀子等药清泄肝热。肝病及脾，脾虚而气血生化乏源，患者常见神疲乏力，面色无华，食少纳呆，脘腹胀闷，大便溏泄等。针对气虚，陈教授强调治疗时须重视促进脾运，健脾益气，兼以祛湿，以化生气血，常用黄芪、苏条参、党参、太子参、淮山药、白术、茯苓、薏苡仁、葛根等药，尤其喜用山药-薏苡仁、白术-茯苓两组药对以健脾祛湿。3.2健脾益气养血、滋肾养肝、活血软肝以理血陈教授认为慢性肝炎中血的失调主要责之于肝、脾、肾功能失常，以阴血虚和血瘀为主。慢性肝炎易见阴血不足，常因肝体受损，肝藏血失职，加之肝易郁而化火，更伤阴血；肝病及脾，脾虚而气血生化乏源，以致肝之阴血不足，肾阴亏虚，患者常见眩晕，失眠多梦，爪甲枯脆，眼睛干涩，腰膝酸软，手足心热，口咽干燥，妇女月经量少，甚至停经等。针对阴血不足，陈教授重视健脾益气养血、柔肝养阴、滋肾养肝，常选用甘平甘淡、酸甘柔润、咸寒滋养之品以滋养阴血，药如山药、莲子、太子参、沙参、麦冬、白芍、乌梅、熟地、生地、当归、女贞子、旱莲草、山萸肉、枸杞、鳖甲等。在滋养阴血时酌加健脾助运之品，以防阴药碍脾。用药平和，不过用苦辛香燥之品，时时顾护阴血。慢性肝炎常因气虚、气滞而致血瘀，水湿内停亦影响血行加重血瘀，患者常见两胁刺痛、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大等。故陈教授提出“血瘀是各种肝病最基本，也是最重要的病理改变”，活血化瘀应“贯穿在整个肝病治疗的始终”17。因此，其在治疗慢性肝炎时，尤其注重运用活血软肝之法，活血软肝即是运用活血化瘀的药物，以减轻肝脏血液淤积，减缓肝体纤维化。药物常选丹参、赤芍、桃仁、红花、三七、莪术、泽兰、仙鹤草、山楂、小蓟等。气行则血行，故活血化瘀的同时常须酌加补气、行气、利湿之品，使气机畅达，血行瘀散。3.3健脾祛湿、行气散瘀以利水肝病传脾，脾失健运，易致水湿内盛；肝郁气滞血瘀日久亦影响津液代谢，“血不利则为水”，故临床常见肝郁脾虚湿盛之证。患者常见胁腹胀闷，身体沉困，纳呆食少，大便稀溏，黄疸，水肿，舌苔腻垢等。故陈教授在治疗时重视健脾祛湿，辨痰湿、湿热而治，并酌加行气散瘀之品以助利水，常用山药、薏苡仁、白术、茯苓、猪苓、葛根、荷叶、车前子、泽兰、益母草、丹参、赤芍、莪术、佛手、青皮、陈皮等，使得脾气健运，气血流通，津液敷布正常而不内停。3.4自拟经验方健脾疏肝汤“气血水同调”陈教授创制诸多治疗慢性肝炎的经验方，其中自拟经验方健脾疏肝汤集中体现了其“气血水同调”的治疗思想。健脾疏肝汤主治慢性肝炎早中期常见的肝郁脾虚湿盛证，症见胁肋胀痛，心烦易怒或时叹息，或咽部26夏恒等：去大分子注射用聚山梨酯 80 的安全性提高第 4 期异物感，胸闷脘痞腹胀，食少纳呆，大便溏稀，苔薄白或薄黄而微腻，脉弦缓。该方由逍遥散化裁而成，方中用柴胡疏肝解郁以调气分；白芍入血分养肝以助肝用；山药、薏苡仁、白术、茯苓既健脾益气血，又祛湿调水分；再加丹参、赤芍、山楂入血分活血化瘀，山楂并促脾运。诸药合用，疏肝健脾，祛湿化瘀，气血水同调。整体用药平和，调气而不损正，祛湿而不伤津，活血而不耗血。临证时，须动态权衡气血水三者比例，分清主次，在此方基础上灵活化裁。4病案举例患者段某，女，56 岁，2021 年 6 月 19 日初诊。既往有乙肝病史，多年来转氨酶升高，未予重视，未行诊治。1 月前感右侧胁肋疼痛，疼痛呈阵发性刺痛。2021年 6 月 11 日查肝功能示：ALT 123 U/L，AST 56 U/L，ALT/AST 2.2：1。今症见：右侧胁肋疼痛，疼痛呈阵发性刺痛，伴口干、口苦，时有胃胀、反酸、打嗝，喜热饮，烦躁易怒，入睡困难，大便稀溏，12 次/d，舌淡胖，苔白腻，脉弦。既往有 2 型糖尿病病史 10 年，餐后血糖最高至 15.0 mmol/L，平素规律服用“二甲双胍、阿卡波糖、瑞格列奈”，自诉血糖控制尚可。西医诊断：（1）慢性乙型肝炎；（2）2 型糖尿病。陈教授根据中医思维，诊断为胁痛，辨为肝郁脾虚湿盛证，治以疏肝健脾、化湿和胃、气血水同调，予自拟经验方健脾疏肝汤加减：炒柴胡 10 g，白芍 15 g，茯苓 15 g，炒白术10 g，淮山药 30 g，薏苡仁20 g，丹参 15 g，党参 15g，焦山楂 10 g，葛根 30 g，荷顶 10 g，川连 6 g，乌梅 6g，炒黄芩 10 g，钩藤 15 g，菊花 10 g，炒麦芽 10 g，合欢皮 15 g，夜交藤 30 g。6 剂，每两日一剂，水煎服，3次/d，饭后服。嘱清淡饮食，忌酸、辣、冷食物。按时复诊，不适随诊。患者于 2021 年 7 月 3 日二诊，自诉服药后症状缓解。效不更方，守前方继服。按：该患者慢性乙型肝炎多年，肝功能异常，症见胁肋刺痛、口干、口苦，时胃胀、反酸、打嗝，烦躁易怒，眠差，便溏，舌淡胖，苔白腻，脉弦。患者为中老年女性，病毒长期盘居肝体，致肝体虚损，肝用受累，肝气郁滞，病程日久，由气及血，气滞血瘀，故见胁肋刺痛、烦躁易怒；肝气郁滞，横逆犯胃，故胃胀、反酸、打嗝；肝气郁结，胆汁疏泄不利，故口干、口苦；肝病及脾，脾胃虚弱，运化失司，气血乏源，水湿内生，故见眠差、便溏，结合患者舌淡胖，苔白腻，脉弦，四诊合参，陈教授辨证为肝郁脾虚湿盛证，病位在肝、脾、胃，病性属虚实夹杂，涉及气、血、水三者病变。治以疏肝健脾、化湿和胃、气血水同调之法，予自拟经验方健脾疏肝汤加减治疗。以炒柴胡、白芍、炒黄芩、钩藤、菊花、丹参疏肝、养肝、清肝、柔肝，气血同治，使肝气条达，气机通畅，脾胃升降有序，则胁痛、胃胀、口干、口苦自除；以淮山药、党参、炒白术、茯苓、薏苡仁、焦山楂、炒麦芽健脾益气养血、化湿和胃，气血水同调，则眠差、便溏自消。用对药“合欢皮-夜交藤”以安神助眠。对于湿浊内盛者，陈教授喜用“葛根-荷顶”“川连-乌梅”两组对药，前者升清降浊，后者酸苦泄热，酸甘化阴，祛湿不伤阴，共同清热利湿，调畅三焦气机。诸药合用，集中体现吾师“气血水同调”治疗思想。5小结慢性肝炎病机复杂，常因外感湿热疫毒病邪，蕴结伤肝，日久累及脾、肾，多脏腑功能失常，导致气、血、水失调，存在着一个从气机失调渐至血行不利、水湿内停、气血亏虚的病理演变过程。因此，陈文慧教授将“气血水理论”灵活运用于慢性肝炎的诊治。针对慢性肝炎存在以气虚、气滞、阴血虚、血瘀、痰湿内停等为特征的气、血、水三者的失调，治疗时主张从气血水论治，紧抓气、血、水三端，将疏肝理气，养阴柔肝，健脾祛湿，活血利水诸法合用，重视“气血水同调”，其中疏肝理气、健脾益气以调气；健脾益气养血、滋肾养肝、活血软肝以理血；健脾祛湿、行气散瘀以利水。所创自拟经验方健脾疏肝汤集中体现了“气血水同调”的治疗思想，临证时，动态权衡气血水三者比例，分清主次，灵活化裁，疗效颇佳。参考文献：1 姚光弼.临床肝脏病学M.上海：上海科学技术出版社，2011：7.2 张伯礼，薛博瑜.中医内科学M.北京：人民卫生出版社，2012：8.3 王瑞，李嘉.慢性乙型肝炎防治指南（2019 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