骨科围术期患者D-二聚体的动态变化及其影响因素研究（胡萍 王卓 夏国光 张运剑 戴丽 王艳霞 黄野 周一新）.pdf

41 0 0 C h i n e s e Ge n e r a l P r a c t i c e 蛾 簿漱 簿 论 著 骨科 围术期 患者 D一二聚体 的动态变化及 其影响 因素研 究 胡 萍，王 卓，夏国光，张运剑，戴 丽，王艳霞，黄 野，周一新 【 摘要】 目的探讨骨科围术期患者D一 二聚体 ( D d i m e r )水平的变化及其影响因素。方法 对 1 0 6 例骨科 围术期患者进行 Dd i m e r 水平的检 测以及危 险性评分量表 ( We l l s ) 评估 。结果 对术前患者血 Dd i m e r 水平 的多元 线性回归分析 ，Dd i me r 水平与患者的性别、年龄 、B M I 、吸 烟均无统计学意义 ( P0 0 5 ) ；患者术前及 术后 1 d 、3 d 、7 d血D d i m e r 水平比较，差异有统计学意义 ( P 0 0 5 ) ；其中术后 1 d Dd i m e r 水平达高峰，与术后3 d 、7 d比 较，差异均有统计学意义 ( P 0 0 5 ) 。在术后 1 d ，预防性应用抗凝剂患者与未应用抗凝剂患者 Dd i m e r 水平比较， 差异有统计学意义 ( P 0 0 5 ) ；术 中应用骨水泥患者在术后 1 d 、7 d与未应用骨水泥患者 Dd i m e r 水平比较，差异有统计学意义 ( P 0 0 5 ) ；在术后7 d ，膝关节置换与髋关节置换、非置换手术患者 Dd i m e r 水平比较，差异有统计学意义 ( P 0 0 5 ) 。深静脉血栓形成 患者的 We l l s 评 分与 D d i m e r 水平呈 正相关 ( r = 0 1 6 6 ，P 0 0 5 ) ，肺动脉血栓栓塞症 患者的 We l l s 评 分与 Dd i m e r 水平呈正相关 ( r = 0 1 6 9 ，P 0 0 5 ) ；T h e r e w e r e s t a t i s t i c a l d i f f e r e n c e s b e t w e e n p r e o p e r a t i v e p l a s m a c o n c e n t r a t i o n s o f Dd i m e r a n d t h a t o f 1 d a y ，3 d a y s a n d 7 d a y s a f t e r o p e r a t i o n ( P 0 0 5 ) T h e p l a s ma c o n c e n t r a t i o n s o f Dd i me r r e a c h e d p e a k 1 d a y aft e r o p e r a t i o n ，a n d t h e r e w e r e s t a t i s t i c a l d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e l e v e l o f p e a k a n d t h e l e v e l o f 3 d a y s a n d 7 d a y s af t e r o p e r a t i o n ( P 0 0 5 ) ；The p l a s m a c o n c e n t r a t i o n s o f Dd i m e r i n p a t i e n t s t r e a t e d b y p r o p h y l a x i s w i t h l o w m o l e c u l a r w e i g h t h e p a ri n( L M WH) w e r e s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t f r o m t h o s e w i t h o u t L MWH 1 d a y a f t e r o p e r a t i o n ( P 0 0 5 ) ；T h e p l a s - ma c o n c e n t r a t i o n s o f D d i me r i n p a t i e n t s u s i n g a c ryl i c b o n e c e me n t s d u rin g o p e r a t i o n we r e s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t f r o m t h o s e n o t u s i n g a c ryl i c b o n e c e m e n t s 1 d a y a n d 7 d a y s a ft e r o p e r a t i o n( P 0 0 5 ) ；T h e p l a s ma c o n c e n t r a t i o n s o f D d i m e r i n p a t i e n t s w i t h t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y we r e s i g n i f i c a n tl y d i f f e r e n t fro m t h o s e w i t h t o t a l h i p a r t h r o p l a s t y a n d o t h e r o rth o p a e d i c s u r g e ry 7 d a y s aft e r o p e r a t i o n ( P 0 0 5 ) ；T h e r e w a s p o s i t i v e c o r r e l a t i o n b e t w e e n We l l s c l i n i c a l d e c i s i o n rul e o f D V T a n d t h e p l a s m a c o n c e n t r a t i o n s o f Dd i m e r( r = 0 1 6 6 ，P 0 0 5 ) ，a n d t h e r e w a s p o s i t i v e c o r r e l a t i o n b e t w e e n We l l s c l i n i c a l d e c i s i o n rul e o f P T E a n d t h e p l a s m a c o n c e n t r a t i o n s o f Dd i me r( r = 0 1 6 9 ，P5 0 0 g L ； ( 2 )有 活动性内出血，近期有 自发性颅内出血；( 3 )有出血倾向者， 如采用抗凝药物治疗 ，伴有全身出血性疾病；( 4 )严重的肝 、 肾疾病 ；( 5 ) 由于各种 因素不能手术者 。 1 3 Dd i m e r 检测于术前、术后第 1天、第 3天 、第 7天 清晨空腹各抽取 1 8 m l 静脉血，用 3 8 枸橼酸钾 0 2 m l 抗 凝，用免疫 比浊法测定 Dd i m e r 水平 全 自动血凝分析仪 (日本，S Y S M E X，A一 7 0 0 0 ) ，参考值为 4 O O g L 。 1 4 危险性评估 采用 We l l s 评分量表 对术前、术后第 1 天、第 3天患者进行危险性评分 ( 见表 1 ，表 2 ) 。 1 5 统计学方法采用 S P S S 1 3 0软件进行统计学分析，计 量资料用 ( s )表示，两组比较采用 t 检验，多组间比较采 用方差分析。变量间关系采用直线相关及多元线性回归分析。 P 3 d 或 1 2 周内行大手术 沿深静脉径路局部有压痛 小腿 、 大腿水肿 与无症状下肢 比较 ， 小腿周径增粗 I3 c m( 标准测量位 置在 胫骨粗隆下 1 0 c m) 凹陷性水肿 ( 有症状的一侧下肢更明显) 相应 的浅表静脉充盈 至少有与 D V T同样可能性的其他诊断 注 ：危 险性分级 ：低度 O分 ；中度 1 02 0分 ；高度 3 0分 2结果 2 1 术前患者 Dd i m e r 水平的影响因素分析以 Dd i m e r 水平为应变量，以性别 ( 男 =1 ，女 =2 ) 、年龄、B MI 、吸烟 ( 是 =1 ，否 = 0 )为自变量 ，进行多元线性回归分析。性别 、 年龄、B M I 、吸烟均无统计学意义 ( F=0 4 4 3 ，P 0 0 5 ，其 4 1 O 1 R =0 O 2) 2 2 围术期 Dd i m e r 水平的动态变化患者术前及术后 l d 、 3 d 、7 d Dd i m e r水 平 比较 ，差 异有 统计 学意义 ( F= 1 8 5 6 9 ，P0 0 5 ) 。其 中术 后 1 d Dd i m e r水 平达 高峰 ( 1 1 8 61 9 8 ) e , L ，与术后 3 d 、7 d比较 ，差异均有统计 学意义 ( P O 0 5 ) ；术后 3 d Dd i m e r 水平与术前比较，差 异有统计学意义 ( P3 d ) 或 4周内行手术 心率 1 0 0 mi n 分值 1 5 3 O 1 0 1 5 1 5 1 0 3 O 咯血 与其他 可能 的诊 断相 比 ， f y r E可能性更大 分 注：危险性分级：低度 6 0 术后时间 圈 1 围术期患者血 Dd i m e r 水平 的变化趋势 l g m e 1 Ki n e t i c s o f Dd i me r i n p r e o p e r a t i v e p e r i o d 2 3 围术期 Dd i me r 水平的影响因素 2 3 1 抗凝剂对 Dd i m e r 水平的影响骨科术后 1 2 h开始 预防性应用低分子肝素钠 ( 齐鲁制药)2 5 0 0 U抗凝 ，1 次 l 2 h。在术后 1 d ，应用抗凝剂患者与未应用抗凝剂患者 Dd i m e lt 水平比较，差异有统计学意义 ( P 0 0 5 ，见表 3 ) 。 2 3 2 输血对 Dd i m e r 水平的影响术后输血患者与未输血 患者 Dd i m e r 水平 比较，差异无统计学意义 ( P0 0 5 ，见 表4 ) 。 2 3 3 骨水泥对 Dd i m e r 水平的影响术中应用骨水泥患者 在术后 1 d 、7 d与未应用骨水泥患者 Dd i m e r 水平比较，差 异有统计学意义 ( P0 0 5 ，见表5 ) 。 2 3 4 不同手术对 Dd i m e r 水平的影响在术后 7 d ，膝关 节置换与髋关节置换 、非置换手术患者 Dd i m e r 水平比较， jv 盏P _ 占 41 0 2 差异有统计学意义 ( P 0 0 5 ，见表 6 ) 。 2 4 We l l s 评分 与 D d i m e r 水平 的相关性D V T患 者的 We l l s 评分与 D d i m e r 水平呈 正相关 ( r =0 1 6 6 ，P=0 0 0 8 ) ，F F E 患者的 We l l s 评 分与 D d i m e r 水 平呈正相 关 ( r =0 1 6 9 ，P= 0 0 0 7 ) 。 表 3 抗凝剂对术后患者血 Dd i m e r 水平的影响 ( S ， g L ) Ta b l e 3 I n fl u e n c e o f D d i me r in p o s t o p e r a t i v e p e rio d b y a n t i c o a g ul a n t s 表 4 输血对术后患者血 Dd i m e r 水平 的影响 ( 4 - S ， g L ) Ta b l e 4 I n flu e n c e of D d i me r i n p o s t o p e r a t i v e p e ri o d b y b l o o d t r a n s f u s i o n 表 5骨水泥对术后患者m Dd i r n e r 水平的影响( S ， g L) Ta bl e 5 I n fl u e n c e o f D d i me r i n p o s t o p e r a t i v e p e r i o d b y b o n e c e me n t 表 6 不 同手术对术后患者血 Dd i m e r 水平 的影响 ( S ， g L ) Ta b l e 6 I n flu e n c e o f D - d i me r i n p o s t o p e r a t i v e p e r i o d b y d i f f e r e n t o r t h o p a e d i c s u r g e r y 3讨论 骨科患者术后 V T E的发病率很高，一项针对亚洲人群的 研究发现矫形骨科术后 D V T的发病率为 1 0 一 6 3 ，而致 命性 P T E发生率为 2 。血栓 的形成多与静脉血 流减 慢 、血液 高凝状态和血管内皮损伤有关，而这三种因素在骨科的围术期 均存在 。由于骨科 手术诱发血管损伤 ，以及术后长时间制动均 易导致术 中、术后发生高凝状态。因此 如何早期判断患者是否 并发 V rr E，是 目前面临的难题。 Dd i m e r 是交联纤维蛋 白经纤溶酶作用后降解生成若干 种多聚体中特异性产物之一。生理状态下，机体内保持着凝血 与纤溶动态平衡，若这一平衡遭到破坏 ，血管内凝血倾向增 c h in e s e G e e r a l P r a c 1 c e D 瓣 魄 lI I 强 ，将导致纤维蛋白聚集，纤维蛋白降解产物增加，Dd i m e r 水平增加。其水平的升高表示体内继发性纤溶活性增高，可作 为体 内高凝状态和血栓形成 的标志 之一 。然而 它对 V T E的诊 断并非特异 ，如肿瘤 、炎症 、感染 、坏死 、妊 娠等多种 病理 、 生理状态均有可能升高。有研究发现随着年龄的增长，V T E 的发病率呈升高趋势，超过4 O岁有显著增加，并且年龄每增 加 1 0岁发病率增加 1 倍 。而超重或肥胖可能增加 V T E的风 险，但其与 V T E的发生相关性很小 。本研究对术前患者 D d i m e r 水平的影响因素进行了分析，未发现年龄、性别、 B M I 及 吸烟 与 之 相 关 ，这 可 能 与 样本 例 数较 少有 关 。S t e i n 等 有关 7 8项研究的荟萃分析发现 Dd i m e r 水平对 D V T诊 断的敏感度为 9 6 ，对 f r r E为 9 7 ，而特异度仅为4 0 5 0 。因此主要意义在于其阴性价值，一般认为 Dd i m e r 5 0 0 g L对 V T E有较好的排除诊断价值。 入选本研究 的患者要求 Dd i m e r 5 0 0 L ，且术前、 术后均行双下肢深静脉彩超排除 D V T的可能。本研究发现， 在术后第 1天 Dd i m e r 水平达到高峰 ，考虑与手术过程中局 部组织、血管内皮细胞的广泛损伤及炎性递质的释放导致血小 板 活化 ，凝血 系统被 激活 有关 。另外 ，麻醉 的干 扰 、术 中输 血 、骨水泥的应用 均可使血栓激活产物增加，这些因素的 综合作用致使机体处于高凝状态。在术后第 3天逐渐开始回 落 ，到第 7天再次升高。考虑可能原因：( 1 )术后3 d进行功 能锻炼；( 2 )机体继发性的纤溶活动；( 3 )可能有微小血栓 形成；( 4 )药物的影响。一项针对腹部手术的研究发现 D d i m e r 水平在术后 6周降至正常” 。本研究由于时间点选择有 限，无法确定骨科术后患者 Dd i m e r 水平持续多久能够降至 正 常。 围术期对 Dd i m e r 水平的影响因素很多，本研究对不同 手术部位及方式进行了分析，发现膝关节置换术 与髋关节置换 术 、非置换手术术后第 7天患者 Dd i m e r 水平是有差异的， 膝关节置换术患者 Dd i m e r 水平高于其他手术患者，与文献 报道关节置换术后 Dd i m e r 水平明显高于其他手术患者 一 致 ，近期研究发现膝关节置换术后肺栓塞的发生率 高于髋关节 置换的患者 J ，考虑 Dd i me r 水平升高与关节置换术中手术 范围大 ，对组织损伤大，引起出血量多有关。同时也与术中输 血 、骨水泥 的应用有一定的关系 ，增加 了栓塞的发 生率 。 低分子肝素作为术后预防性应用的抗凝药物得到广泛认 可 ，它具有很强的抗凝血因子 x a的功能 ，一般不会 引起整体 凝血系统的明显变化，也不会延长出血时间，主要作用是防止 血栓 的形成 J 。文献报道在 急性心 肌梗死 、脑 梗死 的溶 栓治 疗 中发现溶栓后继发纤溶 亢进 ，使血浆 中 Dd i me r 水平 明显 升高 。本研究显示术后 1 d预防性应用低分子肝 素患者的 D d i me r 水 平有显著升高 ，考 虑与手术过程 中产生 的高凝物质 在低分子肝素的抗凝作用下溶解有关。一项随机临床试验显示 矫形骨科术后 71 4 d未行预防性抗凝的患者静脉血栓发生率 为 4 0 一6 0 ，而 预 防 性 应 用 抗 凝 药 物 的 患 者 为 1 0 3 0 I l l 。因此术后抗凝出现 Dd i m e r 水平升高不能提示有新 鲜血栓 的形成 。 术 中、术后输注悬浮红细胞 以及 血浆均 可影 响凝血 系统 ： 一方面与库存血存放时问较长，血液黏稠度高有关 ；另一方面 输血量较大，从血液离库到输入患者体内耗费时间延长 ，从而 导致血液中颗粒、细胞碎片比较多，增加血液黏稠度 ，促进血 栓的形成。此外自体血回输会增加红细胞的破坏，导致血液呈 c h in e s e G e n e r a l P r a c I i c e 伯 霉l 2 丹 雕3 菊 第 2 翎 高凝状态，而血浆的输注增加了多种凝血因子，促进凝血过程 的发生。本研究结果与其不一致 ，考虑与我院骨科手术较多 ， 血制品更新速度快，库存血较少有一定关系，此外患者术中、 术后输血时间差异较大 ，对结果亦有一定的影响。 现代骨水泥技术通过采取低黏度的骨水泥和加压技 术来 获 得最大限度的骨水泥微交锁效果，但同时在骨髓腔内造成极大 的髓 内压 。骨水泥在聚合时其单体可被局部血管吸收入 血 ，而 高浓度的骨水泥单体可以破坏血中的粒细胞和单核细胞 ，释放 蛋白水解酶而发生细胞和组织溶解，使组织因子暴露并与血管 内皮结合促进血栓形成。同时还可作用于血管平滑肌的钙通 道，导致血管扩张、血压下降、血流速度变慢，容易形成血 栓 。而高髓内压破坏骨髓腔薄壁的静脉，骨髓 、脂肪、骨 颗粒等通过破坏的小静脉进 入循 环系统 ，进一 步增加栓塞 的风 险 。C e n n i 等 研究发现在关节置换术中应用骨水泥，血小 板总数并未增加，但释放转化生长因子和 B血栓球蛋白增多， 导致血小板活性增强，容易形成血栓。因此骨水泥的应用促进 血栓发生的风险升高。本研究显示术中应用骨水泥的患者术后 Dd i m e r 水平有升高，这与文献 “ 报道是一致的。 We l l s 评分量表在国际上广泛应用于 V T E的预测，该量表 经欧洲多中心医疗部门论证结果可靠 。We l l s 评分为低度 、 中度 、高度患者 D V T的发 病 率分 别 为 01 3 、03 8 和 1 7 8 5 ，而 P T E的 发病 率 分 别 为 1 3 、1 6 2 8 和3 8 一7 8 。但 we l l s评分是一个主观评分标准， 其准确性取决于医生的技术与经验，在各研究中 We l l s 评分的 准确性与敏感性差异很大。有研究表明对怀疑肺栓塞的患者， 应用 We l l s 评分 ( 4分)联合 D d i m e r( 4 0 0 g L )进行 诊断假 阴性率仅为 0 4 。本研究 显示 围术期 Dd i m e r 水 平与We l l s 评分呈正相关，进一步验证了联合 We l l s 评分及 D d i m e r 诊 断的准确性 ，但在 围术期无法起 到其 阴性诊断价值 。 围术期 D d i m e r 水平受到多种因素的影响，在临床工作 中应尽量减少或者避免 V T E的发生，研究发现髋关节置换术 后由于手术创伤引起 凝血 系统 的改变将 持续 4周左 右 ，预 防性应用低分子肝素可以降低患者术后 V T E发生的风险 ， 有文献建议骨科置换术后持续应用低分子肝素 4 5周可以更 好地预防V T E的发生 。Dd i m e r 水平在围术期早期无法起 到预警作用，但随着时间的延长 D d i m e r 水平逐渐降至正常， 对远期 V T E的发生仍能起到一定的诊断价值。 参考文献 1 W e l l s P S， An d e r s o n DR， Ro d g e r M ， e t a 1 De r i v a t i o n o f a s i mp l e c l i n i c a l mo d e l t o c a t e g o ri z e p a t i e n t s p r o b a b i l i t y o f p u l mo n a r y e mb o l i s m ： I n c r e a s i n g t h e m o d e l s u t i l i t y w i t h t h e S i m p l i R ED D d i me r J T h r o mb H a e m o s t ，2 0 0 0，8 3 ( 3 ) ：4 1 64 2 0 2 L i e w NC， Mo i s s i n a c K ， Gu l Y P o s t o p e r a t i v e v e n o u s t h r o mb o e mb o l i s m i n A s i a ：a c ri t i c a l a p p r a i s a l o f i t s i n c i d e n c e J A s i a n J S u r g ，2 0 0 3 ， 2 6 ( 3 ) ：1 5 41 5 8 3 崔立业 ，王雅宁 单采血小板者 D一二聚体 的含量检测及其对 m管 性疾病的预防意义 J 中国全科医学，2 0 0 9 ，1 2( 2 ) ：3 5 2 4 Da n i l e nk oDi x o n DR，He i t J A，S i l v e rst e i n MD，e t a 1 Ri s k f a c t o r s f o r d e e p v e i n t h r o mb o s i s a n d p u l mo n a r y e mb o l i s m d u rin g p r e g n a n c y o r p o s t p a r t u m：a p o p u l a t i o n b a s e d ，c as ec o n t r o l s t u d y J A m J O b s t e t G y n e c o l ，2 0 0 1 ，1 8 4 ( 2 )：1 0 41 1 0 5 S t e i n P D ， Hu l l RD， P a t e l KC。 e ta1 D d i me rfort h e e x c l u s i o n o f a 4l 0 3 c u t e v e n o u s t h r o mb o s i s a n d p u l mo n a ry e mb o l i s m ： a s y s t e ma t i c r e v i e w J An n I n t e r n Me d ，2 0 04 ，1 4 0 ( 8 ) ：5 8 9- 6 0 2 6 Ce n n i E， Ci a p e t t i G， Gr a n c h i D， e t a 1 Ev a l u a t i o n o f t i s s u e f a c t o r p r o d u c ti o n b y h u ma n e n d o t h e l ia l c e l l s i n c u b a t e d wi t h t h r e e a c ryl i c b o n e c e me n t s J J B i o me d Ma t e r R e s ，2 0 0 1 ，5 5 ( 1 ) ：1 3 11 3 6 7 Di n d o D ， Br e i t e n s t e i n S， Ha h n l o s e r D， e t a 1 Ki n e t i c s o f D d i me r a f t e r g e n e r a l s u r g e r y J B l o o d C o a g u l F i b r i n o l y s i s ，2 0 0 9 ，2 0 ( 5) ： 3 473 5 2 8 Ou rie l K， Gr e e n RM ， Gr e e n b e r g RK， e t a 1 T h e a n a t o my o f d e e p v e n o u s t h r o mb o s i s o f t h e l o w e r e x t r e m i t y J J V a s c S u r g ，2 0 0 0，3 1 ( 5) ：8 9 59 0 0 9 关振鹏 ，吕厚 山，吴 淳，等 人 工关 节置换 术后肺 栓塞 的早期 诊 断和处理 J 中华外科杂志 ，2 0 0 3，4 1( 1 ) ：3 74 O 1 0 Ri d k e r PM，Mi l e t i c h J P，S t a mp f e r MJ ，e t a 1 F a c t o r V l e i d e n a n d ri s k o f r e c u r r e n t i d i o p a t h i c v e n o u s t h r o m b o e mb o l i s m J C i r c u l a t i o n ， 1 9 9 5 ，9 2 ( 1 0 )：2 8 0 02 8 0 2 1 1 Ge e r t s WH，P i n e o GF，He i t J A，e t a 1 P r e v e n t i o n o f v e n o u s t h r o m b o e mb o l i s m ： t h e s e v e n t h ACCP c o n f e r e n c e o n a n t i t h r o mb o t i c a n d t h rom b o l y t i c t h e r a p y J C h e s t ，2 0 0 4，1 2 6 ( 3 ) ：3 3 8-4 0 0 1 2 J o ff e HV， Go l d h a b e r S Z Up p e re s t r e mi t y d e e p v e i n t hr o mb o s i s J C i r c u l a t i o n ，2 0 0 6，1 0 6 ( 1 4 ) ：1 8 7 4 1 3 Ce n n i E， Gr a n e h i D， Va n c i n i M ， e t a1 P l a t e l e t r e l e a s e o f t r a n s f o r - mi n g g r o wt h f a c t o r b e t a a n d b e t a - t h r o mb o g l o b u l i n a f t e r i n v i t r o c o n - - t a c t w i t h a c ry l i c b o n e c e me n t s J B i o m a t e r i a l s ，2 0 0 2，2 3 ( 6 ) ： 1 4 7 9 1 4 8 4 1 4 Ko e s s l e r MJ Pi t t o RP F a t a n d b o n e ma l T O W e mb o l i s m i n t o t a l h i p a r - t h ro p l ast y J A c t a O h o p B e l g ，2 0 0 1 ， 6 7( 2 ) ： 9 7 1 0 9 1 5 B e y e r J S c h e l l o n g S De e p v e i n t h r o mb o s i s 1 c u r r e n t d i a g n o s t i c s t r a t e g y J E u r J I n t e r n M e d ，2 0 0 5，1 6 ( 4 ) ：2 3 8- 2 4 6 1 6 S e g a l J B，En g J ，Ta ma r i z L J ，e t a 1 Re v i e w o f t he e v i d e n c e o n d i a g n o s i s o f d e e p v e n o u s t h rom b o s i s and p u l m o n a ry e mb o l i s m J A n n F a m Me d ，2 0 0 7，5 ( 1 ) ：6 3 7 3 1 7 W e l l s PS， An d e rso n DR， Ro dg e r M ， e t a 1 Ex c l u d i n g p u l mo n a ry e m b o l i s m a t t h e b e d s i d e w i t h o u t d i a g n o s t i c i ma g i n g： ma n a g e me n t o f p a t i e n t s wi t h s u s p e c t e d p u l mo n a r y e mb o l i s m p r e s e n t i n g t o t h e e me r g e n c y d e p a r t me n t b y u s i n g a s i mp l e c l i n i c a l m o d e l a n d Dd i m e r J A n n I n t e rn Me d ，2 0 0 1 ，1 3 5 ( 2 ) ：9 81 0 7 1 8 Go e k o o p R J，S t e e g h s N，Ni e s s e n RW ，e t a 1 Simp l e a n d s a f e e x c l u s i o n o f p u l mo n a ry e mb o l i s m i n o u t p a t i e n t s u s i n g q u a n t i t a t i v e D d i me r a n d We l l s s i mp l i f i e d d e c i s i o n r u l e J T h r o m b H a e mo s t ，2 0 0 7 ，9 7 ( 1 ) ：1 4 61 5 0 1 9 Da M OE， As p e l i n T， Ar n e s e n H， e t a 1 I n c r e a s e d a c t i v a t i o n o f c o a g u l a t i o n a n d f o r ma t i o n o f l a t e d e e p v e n o u s t h r o mb o s i s f o l l o wi n g d i s c o n t i n u a t i o n o f t h rom b o p r o p h y l a x i s af t e r h i p r e p l a c e me n t s u r g e ry J T h r o mb R e s ，1 9 9 5，8 0 ( 4 ) ：2 9 93 0 6 2 0 Hu l l RD， P i n e o GF， F r an c i s C， e t a 1 Lo w mo l e c u l a r we i g h t h e p a fi n p r o p h y l a x i s u s i n g d a l t e p a r i n e x t e n d e d o u t o f 。 h o s p i t a l v s i n _ h o s p i t a l wa r f a rin o u t o f h o s p i t a l p l a c e b o i n h i p a r t h r o p l a s t y p a t i e n t s： a d o u b l e b l i n d， r a n d o mi z e d c o mp a ris o n No r t h Ame ric a n F r a g m i n T ri a l I n v e s t i g a t o rs J A r c h I n t e rn M e d ，2 0 0 0 ，1 6 0 ( 1 4 ) ：2 2 0 8 2 2 1 5 ( 收稿 日期：2 0 1 0 0 5 2 0；修回E t 期 ：2 0 1 01 l一1 O ) ( 本文编辑 ：丁云)