成人神经皮肤黑变病一例临床特征分析及文献复习.pdf

():.():.():.:陈诚姚祺敏胡晓燕等.输血后直接抗球蛋白试验结果阴性转阳性患者成分血输注效果分析.中国输血杂志():.():.:.():.:.():.():王晓平杨君青.直接抗人球蛋白试验阳性在贫血患者的分布特征及临床意义.河北医药():于洋孙晓琳马春娅等.例自身免疫性溶血性贫血患者血型血清学特征及输血疗效评估.中国实验血液学杂志():.():胡丽华王学锋阎石.临床输血学检验技术.版.北京:人民卫生出版社:李翠莹范秀.药物性抗体引起免疫性溶血反应的探讨.临床输血与检验():.(/):.:(收稿 责任编辑姜春霞):./.【基金项目】河南省高等学校重点科研项目()【作者简介】李京红通信作者女 年 月生硕士副主任技师研究方向:神经感染与免疫成人神经皮肤黑变病一例临床特征分析及文献复习刘艳茹冯慧娜张博爱李京红郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 关键词 神经皮肤黑变病黑色素细胞痣先天性脑膜黑色素细胞增多症黑色素肿瘤中枢神经系统中图分类号 摘要 目的:探讨成人神经皮肤黑变病()的临床特征、组织病理学、治疗及预后 方法:总结 年 月就诊于郑州大学第一附属医院的 例成年 患者的临床资料并系统性回顾国内外文献报道的成人 病例对其皮肤特征、临床表现、影像学、组织病理学、脑脊液、治疗及预后进行分析 结果:本例患者为 岁女性临床表现为颅高压、脊髓等神经精神障碍合并多发先天性黑色素细胞痣 示沿脑沟脑回分布的 序列高信号脑积水伴弥漫性柔脑膜强化脑脊液发现黑色素细胞免疫组化染色阳性未发现中枢神经系统外肿瘤证据英文文献中收集成年 患者 例中文文献收集 例 巨大或多发黑色素细胞痣是该类型患者重要的皮肤特征主要分布于躯干(.)颅高压(.)、癫痫(.)是主要临床表现可累及脊髓(.)弥漫性脑脊膜及占位性病变是最常见的影像学特征可合并 畸形(.郑州大学学报(医学版)年 月 第 卷 第 期.)组织病理恶性比例高总体死亡率.(/)结论:临床特征具有年龄异质性 颅高压和癫痫及弥漫性脑膜病变和颅内占位性病变分别是成人 最常见的临床及影像学特征恶性比例高预后差 :().:.:.(.).(.)(.)(.).(.).(.).:.神经皮肤黑变病()是先天性神经皮肤综合征的一种以先天性巨大或多发黑色素细胞痣(/)为外周特征同时伴有中枢神经系统()黑色素细胞异常增殖、累及脑脊膜或脑实质的一组疾病 该疾病罕见缺乏流行病学资料迄今文献报道的病例有 多例均以儿童发病为主 现报道郑州大学第一附属医院收治的 例成人 患者并结合文献进行回顾分析总结成人 的临床特点旨在提高临床医师对该病的认识 资料与方法.病例资料患者女性 岁 因“头痛 个月加重伴左侧肢体无力 月余”为主诉于 年 月 日入本院 患者 个月前无诱因出现间断头痛以双侧额颞区为主程度不重 当地医院颅脑/未见明显异常但头痛进行性加重有时呈雷击样伴恶心、呕吐 个月前出现发作性左侧肢体无力偶有意识模糊持续 缓解 当地医院脑 增强显示右侧额颞叶、左侧颞叶及小脑幕脑膜增厚幕上脑室增宽脑膜炎可能性大 随后间断出现胡言乱语谵妄二便失禁既往史:糖尿病史 余年 甲状腺结节术后 口服优甲乐治疗 入院查体生命体征平稳 臀部、腰部、颈部、下肢多发黑色素细胞痣最大直径 不伴毛发增多、卫星痣(图)皮肤黑色素痣自幼存在 神经系统:神志清楚语言清晰反应略迟钝理解力减退近记忆力下降定向力正常 颅神经无明显异常 双上肢肌力 级腱反射()双下肢肌力 级膝腱反射()跟腱反射()肌张力正常 双侧病理征阳性 脑膜刺激征阴性 ().完善辅助检查、及抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体、风湿结缔组织病全套、传染病四项未见异常 颅脑 序列显示沿脑沟脑回分布的弥漫性高信号右侧半球显著幕上脑室系统扩张钆增强后双侧大脑半球表面多发强化信号(图)颈胸腰段脊髓 平扫无特殊异常胸段脊髓增强未见异常强化 脑脊液无色透明压力 (.甘露醇 静滴后 测定)抗酸、墨汁及革兰染色均阴性 白细胞计数 个/糖./蛋白./氯化物./细胞学可见散在异常细胞胞浆内可见黑色颗粒(图、)免疫组化染色:()()()()(图、)脑脊液病理:镜下见中等量散在分布的胞浆内富含色素的细胞细胞异型性不明显 脑脊液二代测序未见致病菌检出 彩超显示残余尿 胸部及腹盆彩超未发现肿瘤 全身 未发现明显代谢异常 左侧臀部皮肤痣病理:皮内痣 给予甘露醇、抗凝、醋甲唑胺等对症支持治疗未见明显临床改善半月后出院 此后当地医院对症处理患者病情进行性加重 年 月初去世总病程约 个月图 患者臀部、:脑 示沿脑沟脑回分布的弥漫性 序列高信号、:冠状位及轴位脑 增强示脑积水伴弥漫性柔脑膜强化图 患者的颅脑影像、:胞浆内含黑色素颗粒的异常细胞(瑞姬氏染色 )、:免疫组化染色()结果示、和 均()图 患者的脑脊液细胞学结果郑州大学学报(医学版)年 月 第 卷 第 期.文献复习 以“”“”“”“”为关键词在 数据库检索收集成人(岁)的病例报告英文检索纳入 篇文献共 个成年病例(建库至 年 月)以“神经皮肤黑变病”“黑变病”“神经皮肤综合征”“黑色素瘤”“黑色素痣”“黑色素细胞痣”“黑色素细胞增多症”为关键词分别在万方、维普、中国知网数据库检索中文检索到 篇文献共 个成年病例(建库至 年 月)结果文献复习共纳入 个成人 患者其中男 例女 例(男 女.)中位年龄()岁 英文文献报道的死亡患者共 例其中病理提示恶性 例良性 例中文文献报道的死亡患者共 例其中病理提示恶性 例良性 例不详为 例 出现神经系统症状后最短 个月死亡最长 英文文献统计的中位生存期为 个月(个月 )中文文献统计的生存期为 个月(个月 )临床表现、影像学、病理学、治疗及预后的特点见表 脑脊液生化检查:英文文献病例白细胞计数的()为(.)个/蛋白的()为.(.)/中文文献病例白细胞计数为()个/蛋白为.(.)/将所有有明确病理诊断的病例(英文 例中文 例)及有随访资料的病例(英文 例中文 例)进行临床特征与病理及预后的相关性统计分析(表)其中恶性比例分别为.(/)和.(/)死亡率分别为.(/)和.(/)英文文献中以癫痫为唯一临床表现的共计 例:例死亡病理均为恶性 例为杏仁核病变病程分别为 和 行颞叶切除术临床症状明显改善 例病程最长 影像学为后颅窝蛛网膜囊肿 中文文献中以癫痫为唯一临床表现的 例预后或生存期不详表 文献报道的成年 患者临床特点临床特点例数英文文献中文文献核心临床症状 无症状/(.)(.)癫痫/(.)/(.)孤立癫痫/(.)/(.)颅高压症候群/(.)/(.)脊髓症状/(.)/(.)发育迟滞/(.)/(.)精神认知障碍/(.)/(.)皮肤痣 按成年期预计达到的最大直径分类 /(.)/(.)/(.)/(.)按痣的分布位置 躯干/(.)/(.)仅头部/(.)/(.)仅肢体/(.)/(.)卫星痣/(.)/(.)影像学 脑部占位性/(.)/(.)脊髓占位性/(.)脑膜病变/(.)/(.)脊膜病变/(.)/(.)孤立颞叶/杏仁核/(.)/(.)脑积水/(.)/(.)颅内囊肿/(.)椎管囊肿/(.)畸形/(.)/(.)其他异常/(.)色素血管性斑痣性错构瘤/(.)脂肪瘤/(.)偏侧下肢肥大/(.)组织病理 脑脊液细胞学/(.)/(.)脑脊髓活检/(.)/(.)尸检/(.)病理性质 恶性/(.)/(.)良性/(.)/(.)治疗 脑室分流/(.)/(.)放化疗/(.)/(.)肿瘤切除或致痫灶切除术/(.)/(.)预后 死亡/(.)/(.)临床稳定或缓解/(.)/(.)未缓解/(.):颅高压症候群包括头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等:包括头、面及颈部 ().表 文献报道的成人 患者临床与病理及预后的相关性项目病理恶性英文文献中文文献死亡英文文献中文文献皮肤痣/(.)/(.)/(.)/(.)/(.)/(.)/(.)/(.)临床表现 颅高压/(.)/(.)/(.)/(.)癫痫/(.)/(.)/(.)/(.)影像学 脑脊膜病变/(.)/(.)/(.)/(.)占位性病变/(.)/(.)/(.)/(.)脑积水/(.)/(.):表 纳入的均为有病理诊断/随访资料的病例 分母为对应项目的病例总数分子为病理诊断为恶性或死亡的病例数 讨论 于 年由病理学家 首次描述 年 首次提出 的诊断标准年 进一步修订对先天性黑色素细胞痣()的大小及数量进行了细化(成年人 直径 新生儿及婴儿在头部的直径 躯干的直径 或 个的多发性)强调了皮肤与 不能同时恶变的病理学证据以此与转移性黑色素瘤鉴别 随着神经影像的广泛开展更多无症状的 患者被认识 年 等基于 提出新的修订诊断建议不再受限于有创性的组织病理学诊断 原发性黑色素细胞肿瘤起源于柔脑膜黑色素细胞 年 将其分为 类:弥漫性脑膜黑色素细胞增多症(良性)、脑膜黑色素瘤病(恶性)、局限性脑膜黑色素细胞瘤(良性)和脑膜黑色素瘤(恶性)是 原发性黑色素细胞肿瘤的一种特殊类型具有显著的外周特征即皮肤 和(或)可伴有卫星痣、毛发增多或良性增生性结节 病变以脑脊膜为主可侵犯脑实质涵盖了以上 种病理类型 正常黑色素细胞主要分布于颅脑的凸面、大脑底部、脑干腹侧以及颈髓和腰骶髓腹侧脊膜与皮肤黑色素细胞均起源于外胚层神经嵴是一种因黑色素祖细胞发育不良所致的神经皮肤综合征合子后突变所致的体细胞嵌合体异常导致皮肤及脑脊膜黑色素细胞异常增殖主要为体细胞 基因突变 也有 的报道 本例患者 伴有以颅高压为核心的神经精神症状脑脊液细胞学发现黑色素细胞未发现 外肿瘤证据可确诊为 查阅文献本例为国内报道的发病年龄最大的 患者本病罕见无流行病学资料多见于白种人黑种人散发无性别差异 迄今文献报告的 约有 多例笔者统计成年人共 例因此估测成年人的患病率不足 儿童为主要发病人群 文献报道的最大年龄为 岁 的大小、数量、部位、卫星痣均与罹患 风险高度相关 等报道 有 的 为 为 等发现躯干型 患者中有.发展为症状性后者的死亡率达 在头部或四肢 患者中有.出现症状性 无死亡病例 在 患者中有 患者出现 症状 死亡 笔者统计/组患者恶性比例及死亡率均高达 以上主要分布于躯干 多在婴幼儿发病(岁)成年人罕见 的临床表现与年龄相关 笔者统计在成年人中颅高压症候群为最常见临床表现(.和.)其 次 为 癫 痫(.和.)等报道 位 患者(中位发病年龄.岁)中颅高压亦为最常见的临床表现但发育迟滞占 高于成年人(.和.)成年人较儿童更容易出现精神症状 文献报道总人群中无症状比例为.本研究中成年人无症状比例为.约有的 患者累及脊髓病变主要位于颈髓上段 本例患者症状体征提示脊髓损害仅做了胸段脊髓增强有可能存在影像学漏诊 的影像学改变也具有年龄异质性其神经影像学特征可以总结为 种类型:脑脊膜病变、占位性病变、脑实质病变、脑积水以及 发育畸形笔者统计成年人最常见的神经影像学异常为脑膜病变(.和.)其次为颅内占位性病变(.和.)脑实质病变占比较低(.和.)脑膜病变在 序列可见到脑沟内高信号影增强示弥漫性脑膜强化病变可以不对称作者收治的病例与文献报道一致 等报道(例年龄 个月)颞叶高信号()为最常见的影像学异常 可通过噬黑色素细胞/黑色素细胞的沉积或由脑膜经 间隙播散累及脑实质主要位于脑桥、基底节、丘脑、齿状核、小脑、杏仁核或颞叶前部成年病例在影像学上都有呈现但均罕见 前颞叶(特别是杏仁核)是最常见受累部位因黑色素郑州大学学报(医学版)年 月 第 卷 第 期颗粒的顺磁性效应表现为 高信号不伴强化多见于 岁内的婴儿随着脑组织髓鞘化的成熟病灶会减弱或消失因此成年人脑实质病变少见 的发生率为 神经功能恶化风险高多在 岁内死亡故成年人的比例稍低但依然是最常见的发育异常其次为蛛网膜囊肿(./)由于柔脑膜黑色素细胞异常增殖脑脊液回流受阻或重吸收障碍有/的患者存在脑积水 而颅内占位性病变出现的时间会延迟中位年龄.岁(岁)的 会发生恶变 影像学显示局灶性结节或斑块样软脑膜强化占位性病变伴水肿、出血、坏死提示恶变 笔者统计脑脊膜病变及占位性病变提示更高的恶变风险和死亡率 对 患者推荐脑及脊髓的 平扫及增强 影像学的脑膜弥漫强化以及脑沟 高信号需要与结核性脑膜炎、脑膜癌、蛛网膜下腔出血等鉴别 的确诊依赖于脑脊液细胞学、脑脊髓活检或尸检的病理学诊断 脑脊液标本也可用于基因学的检测 免疫组化显示、阳性表达 可确定细胞增殖情况良性病变时多小于 多角形细胞、细胞异型性、多形核、核仁显著、大量的核分裂象以及侵袭、出血是恶性病理改变的组织学特征 等对一尸检标本的描述显示了 由良性黑色素细胞增殖、黑色素细胞增多症至恶性黑色素瘤病的病理演变过程 脑脊液的显著特点为颅内压及蛋白升高与黑色素细胞异常增殖、脑脊液循环吸收障碍有关白细胞计数多无明显升高糖可正常或降低可与感染性脑膜炎鉴别预后与临床表现、影像学和组织病理学密切相关 症状性 预后差有 的患者在报道时已死亡即便没有发生恶变、弥漫性脑膜病变患者也多在 内死亡 脑实质受累的临床预后优于脑膜型 笔者统计成年 的死亡率高达.(/)且随着随访期的延长有可能更高 英文文献统计的中位生存期 个月(个月 )高于国内数据 个月(个月 )考虑与积极的综合治疗有关 颅高压、弥漫性脑膜病变、颅内占位性病变、脑积水提示不良预后建议根据临床及影像表现进行个体化治疗 对孤立性颞叶病变可外科切除预后较好 对组织病理学呈良性的弥漫性黑色素细胞增多症型 可给予分流手术缓解颅高压但有引发腹腔种植的风险只能短期改善 对于占位型 手术切除结合病理可联合放化疗个案显示系统化的治疗可延长生存期作为回顾性研究数据资料存在一定程度的不完整性未来需要建立罕见病临床数据库开展前瞻性队列研究提高对罕见病的认识推动临床诊治的进步综上所述颅高压症候群及癫痫是成年 的最主要临床表现弥漫性脑膜受累及占位性病变是最常见的影像学特征脑实质病变及发育畸形比例低于儿童人群恶性比例高预后差参考文献 .().():.():.:.():.():.()():.():.(/):.:.:.():.:.():.:().():.:.():.:.():.:.()():.():.:.():.:.():.():.():.():.():.:.():.():.()():.():.():.:.():.:.():.():.():.:.():.:.()():.:.():.:.()():.:.():.:.():郑州大学学报(医学版)年 月 第 卷 第 期 .:.()():.:.():.():.():.():.():.:.():.:.():王娟姚燕华平等.中国神经皮肤黑色素增多症的临床现状:附病例报道并文献回顾(附 例报告).临床神经病学杂志():.:().():张海燕彭婕黄劲柏.神经皮肤黑变病伴脑膜恶性黑色素瘤一例.中华神经科杂志():唐霞珠王菲熊会琴等.神经皮肤黑变病 例报道.江西医药():袁冠前高丹丹林军等.神经皮肤黑变病合并部分性癫痫.中国微侵袭神经外科杂志():.:.():赵文玲闫言马东来等.神经皮肤黑变病 例.中国麻风皮肤病杂志():.:.():常艳宇邱伟王辉等.以双眼视力下降为首发症状的神经皮肤黑色素沉着症一例.新医学():.:.():赵程程姚坤.神经皮肤黑色素细胞增生伴原发颅内黑色素瘤.哈尔滨商业大学学报(自然科学版)():.()():王国良林健公方和等.先天性黑色素细胞痣伴弥漫性黑色素细胞增多症恶性变 例报道并文献复习.中国神经肿瘤杂志():王丹丹桂秋萍王世伦等.神经皮肤黑变病合并 畸形一例.中华神经科杂志():.:.():桂秋萍石怀银韦立新.神经皮肤黑变病:一例报告并文献复习.中国现代神经疾病杂志():董明昊出良钊刘健.神经皮肤黑变病脑膜恶性变 例报告.山东医药():许霞李吉满覃胜等.神经皮肤黑变病并颅内恶性黑色素瘤一例.中华病理学杂志():刘毅路顺义.神经皮肤黑变病一例.中华全科医师杂志():刘永祥陈智.神经皮肤黑变病伴颅内黑色素瘤 例.中国皮肤性病学杂志():郝树媛郑杏改刘毅等.神经皮肤黑变病.临床皮肤科杂志():张巍万琪.神经皮肤黑变病一例临床及病理研究.中华神经科杂志():汪蕾赵翕平陈怡.成年人神经皮肤黑变病合并脑膜恶性黑色素瘤病(附 例报告).临床神经病学杂志():.:.():.:.:.():().:.():.:.():.:.():.():(收稿 责任编辑赵秋民):./.婴儿早期发病的生物素硫胺素反应性基底节病一例并文献复习王 娜)赵建闯)易明胜)李 凡)黄先杰)范亚珍)崔晨航)乔俊英)郑州大学第三附属医院 科 郑州 )郑州大学第三附属医院放射科 郑州 关键词 生物素硫胺素反应性基底节病 基因癫痫婴儿早期 生物素硫胺素反应性基底节病()也称硫胺素代谢功能障碍综合征 型()是一种罕见的常染色体隐性遗传的神经代谢障碍性疾病位于染色体.上的 基因是其致病基因 全球发病率不高迄今为止全球共报道 余例国内报道更少 根据临床表现及发病年龄 分为儿童起病的、婴儿早期发病的 样综合征或不典型的婴儿痉挛、成年起病的 样脑病共 型 现报道 例婴儿早期发病的 分析其临床资料和测序结果并进行文献复习总结其临床特征以期提高临床医师对该病的认识 临床资料.一般资料 患儿男 月龄因“阵发性哭闹天”收住于郑州大学第三附属医院 前患儿无明显诱因出现阵发性哭闹初可安抚后哭闹时间延长不易安抚伴吃奶量减少哭闹严重时伴有双上肢抖动、角弓反张、双下肢硬性伸直、口唇青紫不伴发热、咳喘、呕吐、腹泻当地医院头颅(发病第 天)示颅内多发性对称性低密度灶住院期间出现抽搐转至我院 患儿系第 胎第 产胎龄周顺产出生体重 出生时无窒息史母孕期体健父母健康非近亲结婚胞哥 岁发育正常家族中无类似患者.体格检查 体重 头围 身长 神志清精神差易激惹面容正常皮肤毛发无异常前囟平软双肺呼吸音对称未闻及干湿性啰音 心音有力律齐心前区未闻及杂音腹软未触及包块肠鸣音听诊正常无注视对声源无反应颈软四肢肌张力阵发性增高双侧膝腱反射对称性引出拥抱反射可引出握持反射可引出病理征阴性脑膜刺激征阴性.实验室检查肝肾功能、电解质、血同型半胱氨酸、血氨、甲状腺功能均未见异常 血串联质谱分析(/)及尿有机酸代谢筛查未见特异性异常乳酸./(参考值./)血气分析未见代谢性酸中毒 脑脊液外观淡黄色清亮细胞数正常葡萄糖、氯正常./(参考值./)蛋白 ./(参考值./)乳酸./(参考值./)双侧眼底筛查未见异常 视觉诱发电位:双侧视 未引出脑干听觉诱发电位未见异常 动态脑电图:醒睡多量多灶性尖波、尖、慢波发放额、颞及睡眠期显著.影像学检查头颅彩超示脑实质回声弥漫性增强并脑室变窄(建议进一步排除脑水肿)双侧【作者简介】乔俊英通信作者女 年 月生博士主任医师研究方向:儿童呼吸与危重症郑州大学学报(医学版)年 月 第 卷 第 期