COVID-19相关性胼胝体压部细胞毒性水肿1例.pdf

四川医学2 0 2 3年9月第44卷（第9期）SichuanMedical Journal,2023,Vol.44,No.9doi:10.16252/ki.issn1004-0501-2023.09.0241005:COVID-19 相关性肼抵体压部细胞毒性水肿1例李?静,任海涛,葛峻岭,姚国恩!（1.解放军总医院第四医学中心神经内科，北京10 0 0 48;2.中国医学科学院北京协和医院神经内科，北京10 0 7 30）双侧欠协调,闭目难立征阳性，双侧霍夫曼征（+）,余1临床资料未见明显阳性体征”,期间有明显谱妄、攻击行为、胡言患者,女,40 岁,因“发热后突发头晕、肢体协调不良7 周”人我院。患者于2 0 2 2 年12 月16 日发热（具体数值及发热波形、时间不详）、否认其他呼吸系统症状。当日新冠核酸检测报告阳性，同天活动中突发头昏、黑朦、短暂意识不清（自觉10 min），苏醒后肢体协调异常，可爬行但无法站立，,伴恶心、呕吐，言语含糊（可疑小脑性言语），其亲属赶到后发现患者有间断可疑视阵挛、肌阵挛样表现,行头颅CT未见明显出血，17日行头MRI可见肼眠体压部及左侧小脑臂磁共振弥散成像（diffusion weighted imaging,DWI）高信号、ADC值减低,考虑“急性缺血性脑血管病”,予以阿司匹林、阿托伐他汀、丁苯肽治疗，上述症状未见明显缓解。至20日查体可见“言语欠流利，双眼垂直眼震，共济检查乱语、被害妄想等精神症状，神经系统症状未再明显加重。于12 月2 3日行腰穿检查，予以激素冲击继口服激素治疗,1月4日开始丙种球蛋白2 2.5g治疗3d,症状均未见明显缓解。期间,短期停用口服激素，至1月14日前后出现头部、双上肢不自主震颤，于2 月1日再次予以丙种球蛋白2 2.5g治疗5d,于2 月10 日以“构音障碍”收人我科。既往体健。个人史、婚孕史无特殊,家族史：其母白血病已故，父亲健在，病史不详,否认家族中遗传病史。患者意识水平正常,谱妄状态,查体欠合作，吟诗样言语，爆破音，近期记忆力略差，余高级皮层功能检查未见明显异常。双眼眼球同轴，眼球各个方向运动充分良好，无复视，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆,左：右=3：3,直间接对光反射灵敏，9范婷，赵志刚.抗菌药物透过血脑屏障的研究进展 J.中国现代医药杂志,2 0 18,2 0(5）：98-10 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0 2 3-1-31）T30.83nmol/L（0.92 2.8 3），促甲状腺激素0.36 3mIU/L(0.565.910），甲状腺球蛋白抗体TGAB7.2IU/ml(04），甲状腺过氧化物酶抗体14.8 IU/ml(09）。生化：血清同型半胱氨酸HCY39.76mol/L（0 15）、血清总补体 CH5060.6 U/ml（2 3 55）、免疫球蛋白 IgG22.37g/L(716);促甲状腺素受体抗体(2 0 2 3-0 2-10)阴性。头颅MRI(2022-12-17平扫)DWI肼眠体压部可见异常信号。见图1。头颅CT(2022-12-16）未见明显异常。复查头颅MRI(2023-1-13和2 0 2 3-2-17,平扫+增强）（图片）磁敏感加权成像（SWI）（2 0 2 3-2-17）、磁共振弥散张量成像（DTI）（2 0 2 3-2-17）未见明显异常。见图2、图3。电生理（2 0 2 2-12-2 7）、脑电图（2 0 2 3-2-19）、颈部血管超声、超声心动、腹部超声、泌尿系超声四川医学2 0 2 3年9月第44卷（第9期）Sichuan Medical Journal,2023,Vol.44,No.9未见明显异常。简易精神状态检查量表（Mini-mentalState Examination,MMSE）总分为2 8 分。图12 0 2 2 年12 月17 日MRI图像眠体压部DWI弥散受限及ADC值减低图2 2 0 2 3年1月13日MRI图像肼抵体压部异常信号已消失局部未见明显异常强化效应图32 0 2 3年2 月17 日MRI图像眠体压部未见异常信号入院后次日（2 月11日）患者言语含糊加重,构音障碍明显，伴饮水呛咳，其余症状基本同前，查体未见咽反射消失或迟钝，余查体同人院。于2 月15日复查腰穿,因无自身抗体明显增高证据,继续口服醋酸泼尼松片50 mg,1次/d,未再加用其他免疫干预治疗。至2月17 日患者构音障碍、饮水呛咳、不自主震颤症状较前明显缓解,肢体协调性较前恢复,复查头颅核磁未见明显新发病灶,期间患者精神症状明显,加用利培酮，效果不佳,改为舍曲林、奥氮平治疗症状控制尚可。至2月2 7 日可保持坐位，扶栏杆可行走，偶有头部及上肢不自主震颤。至3月1日患者出现视物模糊，查体可见旋转性眼震、斜视性视阵挛，余查体同前。近远视力未见明显下降，视野未见明显缩小。继续激素口服、康复治疗。至3月8 日随访时患者可助行器下地行走，可完成捡豆子等训练动作，不自主震颤表现未再加重。B四川医学2 0 2 3年9月第44卷（第9期）SichuanMedical Journal,2023,Vol.44,No.92讨论随着COVID-19大规模流行,感染者的临床症状已不再仅限于呼吸系统 。随着COVID-19相关性的神经系统受累病例报道日益增多,这些患者的临床症状逐渐受到关注 2 。肼眠体细胞毒性病变（cytotoxic le-sions of the corpus callesum,CLOCCs）是一种罕见的自限性中枢神经系统疾病，头颅核磁特征为眠体局部表观弥散系数（analog-to-digital converter,ADC）减低，目前多被认为是由细胞毒性水肿引起的 3。CLOCCs的病因较多,其中感染和创伤最常见 4。我科收治首例COVID-19相关的 CLOCCs患者，特总结归纳临床资料,同时讨论该疾病的病理生理机制以及严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndromecoronavirus 2,SARS-CoV-2）感染在 COVID-19相关性CLOCCs发生机制中的潜在作用进行报道。CLOCCs曾有多种名称,如可逆性肼眠体压部病变综合征（reversible splenial lesion syndrome,RESLES）、伴可逆性肼体压部损伤的临床轻度脑炎/脑病（Mildencephalitis/encephalopathy with reversible splenial le-sion,MERS）、可逆性肼抵体病变或短暂肼眠体损伤、肼体压部临床无症状病变和肼眠体压部短暂局灶性病变等 3。尽管目前已提出多种假说（包括髓鞘内水肿、炎症浸润、低钠血症、氧化应激、神经轴索损伤、自身免疫过程和细胞毒性水肿)来解释其确切的病理生理机制,但仍然缺乏统一意见 5。COVID-19后出现的CLOCCs可能是由于SARSCoV-2感染诱发免疫系统过度激活和细胞因子风暴引起,尤其是目前已知的IL-1、I L-6 和TNF-等促炎因子的作用 6 。然而,该病例的早期的IL-6等炎症指标资料未能完全收集,发病后2 个月时血清IL-6为正常范围,之前变化趋势不详。仍需收集资料研究。CLOCCs 病变通常仅累及肼体压部,但也有累及其他部位和白质病变,通常是可逆的,病程时间长短不一,脑病受累症状轻重程度不二 34。该患者发病后 11007:个月时复查头颅MRI可见异常信号消失，是否在文献报道的两周内异常信号已经消失无法追溯 57 。该患者短期内DWI高信号和ADC 值降低,可以肯定细胞毒性水肿改变的存在,2 个月时头颅SWI和DTI均未见明显异常,起病早期未能获得头颅增强MRI影像,在患者发病后1个月和2 个月时复查头颅MRI均未见明显增强效应。其病变部位除了经典的眠体压部改变，还累及左侧小脑臂，也符合CLOCCs 的文献报道影像特点 5.8 该患者起病初期表现为发热，随后出现头晕、短暂意识障碍、共济失调、恶心、呕吐，随后出现精神系统症状及震颤、视物模糊、锥体外系受累症状。同文献报道的前驱期症状类似,但时间间隔仅为数小时 7 ,较常见的6 7 d间隔时间明显缩短 5-6 。但有无头痛、发病时体温数值及其他伴随症状，患者表述不详，我们推测当时患者可能存在一过性近记忆障碍。该患者精神症状以注意力狭窄、精神运动兴奋症状（兴奋、激越、烦躁不安、喊叫、乱动、过度警觉、易激惹、妄想、情感暴发）为主,未见明显精神抑制症状，与文献报道CLOCCs 患者的临床症状相符 4,但是否为COVID-19相关感染特异性变化,需收集更多病例观察。该患者脑电图检查在发病后2 个月时完善,未见异常脑电波，但无法证实是否发病初期存在弥漫性慢波、枕部慢波和局灶性脑电异常等经典变化 5。患者发病初期曾有短暂意识丧失，虽无二便失禁、舌咬伤等,但发病过程不详,脑电证据未能捕捉到癫痫波,且再未发作意识丧失，无法明确是否有癫痫发作表现，需后续继续追踪随访。该患者为美术专业博士，MMSE总分为2 8 分，其中图形绘画0 分，推测可能与共济失调症状有关，需后续追踪评估。整体而言,CLOCCs患者的临床表现具有多样性，尚无特征性症状来区分是否COVID-19相关感染后诱发改变。目前已有报道称,CLOCCs 患者的临床免疫干预治疗（激素、丙种免疫球蛋白、血浆置换、单克隆抗体等）以及针对基础疾病的支持性治疗或预防性抗生素和抗1008病毒药物治疗有效,但不同的治疗方法之间尚未观察到明显差异 7 。该患者神经系统症状波动加重，早期应用抗病毒、激素冲击治疗,治疗效果不明显，至第二次丙种球蛋白治疗后第10 天（病程起始2 个月），临床症状开始出现缓解。震颤症状最先缓解,构音障碍、精神症状随后缓解，共济失调、言语含糊等表现恢复较慢，但在恢复的过程中（距发病2.5个月）后出现视物模糊、视阵挛等症状仍有波动，行近远视力表检测、视觉诱发电位等均未见明显异常，脑脊液生化、常规、自身免疫抗体检测未再明显异常，需后续随访明确恢复程度及恢复时间。临床症状恢复尚未超过文献报道3个月的时间 9,恢复程度及是否存在后遗症状,需进一步随访评估 7 。血清学标本、脑脊液样本和尸检脑组织是否可通过RT-PCR手段确诊 SARS CoV-2病毒感染结果仍有争议 10 ,该患者起病时 SARS CoV-2 核酸检测为阳性，2个月后复查IgG抗体为阳性,IgM已为阴性,可确诊为SARSCoV-2感染COIVD-19肺炎 10 。患者两次脑脊液二代测序检验未见SARSCoV-2,同时排除其他真菌、细菌及已知病毒的感染。考虑不排除 SARS-CoV-2的嗜神经性及其在脑脊液中检测的敏感性和特异性差异的可能性。SARS CoV-2感染常见并发症之一是缺血性卒中。在 COVID-19相关CLOCCs 患者中,早期鉴别缺血性脑卒中的问题是值得关注的。尽管肼抵体压部主要是椎一基底循环系统供血,其周围丰富的侧支循环血供使其发生缺血性脑血管病的机率较小 。但SARSCoV-2感染与促血栓形成状态有关,导致动脉和静脉血栓形成以及微血管凝血障碍性疾病的发生率明显增加 。该患者在就诊初期被诊断为急性缺血性脑血管病并接受治疗,后续症状仍在持续缓慢进展,1个月后头颅MRI局部病灶消失,不符合急性脑血管病特点故排除该诊断。因此,对于 COVID-19 患者出现该类影像改变时需引起重视。尤其是早期临床证据不足的情况四川医学2 0 2 3年9月第44卷（第9期）下,可能无法确诊。参考文献：1 Nasserie T,Hittle M,Goodman SN.Assessment of the frequency andvariety of 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