MRI在腓肠肌急性拉伤的分级及拉伤后修复评估中的作用.pdf

影影影影影影影影影影影像像像像像像像像像像像园园园园园园园园园园园地地地地地地地地地地地MR I在腓肠肌急性拉伤的分级及拉伤后修复评估中的作用张源,谭一清(武汉市第三医院放射科,湖北 武汉 )摘要:目的探讨提高肌肉拉伤MR I分级准确率的方法,同时研究MR I对肌肉拉伤后修复情况的评估价值.方法回顾 年月至 年月期间于武汉市第三医院就诊并进行MR I检查的 例腓肠肌急性拉伤患者的资料,其中男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁.根据临床表现分为三级,观察各级拉伤的MR I特点,分别统计单一方位(冠状位、矢状位、轴位)、两种方位结合(冠矢状位、冠轴位、矢轴位)和三方位结合进行分级的准确率,计算分级准确率最高的单一方位和结合方位,用秩和检验分析分级结果与临床分级结果是否存在差异;对其中有复查的 例患者,观察并统计肌肉修复过程的MR I特点.结果 例患者中一级拉伤例,二级拉伤 例,三级拉伤 例.一级拉伤表现为肌肉水肿();二级拉伤除此之外可见肌肉肌腱部分断裂()、肌间积液()、出血()、皮肤水肿();三级拉伤可见肌肉肌腱断裂()、肌间积液()、出血()、皮肤水肿();单一方位分级准确率最高的为冠状位,准确率为,冠矢位图像结合分级准确率()高于冠状位分级,冠状位图像分级、冠矢状位图像结合分级与临床分级之间差异无统计学意义(P ).复查的 例患者平均复查时间为 d,平均()d,均为二级拉伤,MR I均表现为肌肉水肿减轻、肌间积液减少、出血吸收,其中有例出现肌腱不规则增粗变形.结论不同级别肌肉拉伤有特异的MR I表现.冠矢状位图像综合评估可提高MR I对肌肉拉伤分级的准确率.MR I可评价肌肉拉伤后的修复情况.关键词:肌肉拉伤;腓肠肌拉伤;MR I腓肠肌拉伤为最常见的小腿肌肉拉伤,随着全民健身及运动的普及,受肌肉拉伤困扰的人数逐年增加,MR I因软组织分辨率高,已经成为诊断小腿肌肉急性拉伤最常用的方法之一.肌肉拉伤根据临床表现分为三级 ,临床工作中MR I存在高估肌肉拉伤程度的情况,导致患者接受不必要的治疗,因此应用MR I判断拉伤严重程度的准确性有待提高.此外,拉伤后功能恢复的时间要比结构恢复的时间早,如果肌肉结构未完全恢复而进行早期运动,可能导致损伤程度更高并且需要更长时间恢复二次拉伤 ,准确评估肌肉拉伤后修复情况有重要的意义.本研究通过观察不同级别腓肠肌拉伤后及其修复过程中的MR I表现,探讨肌肉拉伤的MR I表现,并讨论提高应用MR I判断肌肉拉伤严重程度的方法,同时研究MR I对肌肉拉伤后修复情况的评估价值.资料与方法一般资料回顾 年月至 年月期间于武汉市第三医院就诊的腓肠肌急性拉伤患者资料,共 例患者于受伤后d内进行了MR I检查,其中男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁.均为运动跑跳过程中突发小腿后方疼痛就诊.其中 例进行了MR I复查,复查时间 d,平均()d,均为二级拉伤患者,治疗的方法均为以休息为主的保守治疗,复查时症状均基本消失.肌肉拉伤临床分级 ,一级:轻度损伤,疼痛但功能和运动正常;二级:中度损伤,丧失部分肌力,功能正常;三级:重度损伤,完全断裂,功能丧失.小腿MR I检查方法采用S i g n aHD x t T磁共振扫描仪,患者取仰卧位,采用膝部线圈进行采集.磁共振扫描序列和方位包括:横轴位T加权像(Tw e i g h t e di m a g i n g,TW I),T加 权 像 压 脂 像(Tw e i g h ti m a g i n g w i t hf a t s a t u r a t i o n,TW I F S),冠 状 位TW I F S,TW I(Tw e i g h t e di m a g i n g,TW I)和矢状 位TW I F S.扫 描 参 数:TW I(T R m s,T E m s),TW I(T R m s,T E m s),基金项目:湖北省武汉市卫生健康委医学科研项目(编号WX D );本文通信作者:谭一清张源,谭一清 MR I在腓肠肌急性拉伤的分级及拉伤后修复评估中的作用J实用骨科杂志,():;J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o,S e p TW I F S(T R m s,T E m s).横 轴 位 图 像 层 厚mm,层间距mm,视野 c m c m,矩阵 mm mm;矢状位及冠状位图像层厚mm,层间距mm,视野 c m c m,矩阵 mm mm.图像分析及统计学分析方法两名工作时间超过 年的副主任医师共同对MR I图像进行分析,意见不一致时协商达成一致结论.首先仅通过冠状位TW I F S图像评估肌肉拉伤的程度,评估标准为,一级:损伤无肌肉肌腱撕裂;二级:损伤肌肉肌腱部分撕裂;三级:损伤肌肉肌腱完全断裂.评估完成并记录后打乱病例顺序,分别计算单独应用矢状位、轴位图像评估的结果,随后结合冠矢状位、冠轴位、矢轴位TW I F S图像重新评估肌肉拉伤的程度,评估完成并记录,最后结合冠矢轴位图像综合评估,并记录结果.分别计算评估的准确率,找出分级准确率最高的单一方位和结合方位,应用秩和检验分析两次分级结果与临床分级结果是否有差异,P 说明差异有统计学意义.根据临床分级,观察并统计不同级别拉伤的MR I特点,包括直接征象和间接征象.直接征象:肌肉肌腱部分或完全断裂;间接征象:肌肉水肿、出血、肌间积液、肌肉肌腱扭曲回缩、皮肤水肿.对复查的 例患者,对比复查与首次检查的图像,观察并统计两次检查的图像差异,评估复查时影像表现与临床症状是否相符.结果不同级别拉伤评估结果 例患者均为小腿腓肠肌损伤,损伤最严重处为腓肠肌内侧头肌肉肌腱连接处.临床分级结果:一级拉伤例,二级拉伤 例,三级拉伤 例.冠状位TW I F S图像评估结果:一级拉伤例,二级拉伤 例,三级拉伤 例,其中有例临床二级拉伤的患者被评为三级拉伤(见图).单一方位分级,冠状位分级准确率最高,为,矢状位为,轴位为.冠矢位图像结合评估结果与临床结果一致,准确率为 ,矢轴位分级准确率为,冠轴位结合分级准确率为(见表).两种分级方法与临床分级结果相比差异均无统计学意义(P ).图冠状位TW I F S示肌腱远端局部中断,正常低信号的肌腱被液性高信号代替图矢状位TW I F S示肌腱变细,形态不规则,但肌腱并未完全断裂图轴位TW I F S示肌肉水肿,肌间积液表临床评估与MR I评估肌肉拉伤分级结果组别一级拉伤评估人数准确评估人数二级拉伤评估人数准确评估人数三级拉伤评估人数准确评估人数准确率()临床评估 冠状位评估 矢状位评估 轴位评估 冠矢位评估 冠轴位评估 矢轴位评估 不同级别肌肉拉伤的MR I特点一级拉伤例:肌肉水肿例(见图);二级拉伤 例:肌肉肌腱连接处部分撕裂 例,肌肉水肿 例,肌间积液 例,出血例,皮肤水肿例(见图);三级拉伤 例:肌肉肌腱连接处完全断裂 例,肌肉水肿 例,肌间积液例,出血例,皮肤水肿例,肌腱扭曲回缩 例(见图).三级拉伤出血比二级拉伤常见(见表).图冠状位、矢状位及轴位TW I F S示肌腱周围羽毛状肌肉水肿实用骨科杂志第 卷,第期,年月图冠状位TW I F S示腓肠肌内侧头肌肉肌腱连接处部分撕裂,肌腱明显变薄,并见肌肉水肿和肌间积液图冠状位、轴位及矢状位TW I F S示肌肉局部全层撕裂,周围肌肉水肿和出血,肌间积液及皮肤软组织水肿,远端肌腱扭曲变形表不同级别肌肉拉伤MR I表现 例()征象分级肌肉形态肌肉水肿肌间积液出血皮肤水肿肌肉肌腱回缩一级拉伤正常()二级拉伤 部分撕裂()()()()三级拉伤 完全断裂()()()()()肌肉拉伤修复的MR I表现所有复查的 例患者均有肌肉水肿部分吸收、肌间积液有所减少、出血吸收,其中有例出现肌腱局部增粗变形(见图).图初次检查冠状位TW I F S示肌腱变细,多处似见连续性中断,周围被液性信号包绕图个月后冠状位及轴位TW I F S示肌肉水肿明显减轻,肌间积液减少,同时可见看到肌腱局部明显增粗、变形讨论MR I对腓肠肌拉伤分级的评估本研究中所有患者拉伤损伤最严重部位均为腓肠肌内侧头肌肉肌腱连接处.腓肠肌拥有更多的型快肌纤维,并跨越两个关节,在跑、跳等快速运动中提供推动力,当膝关节伸展时足背屈,再用力快速蹬地、起 跳,产 生 强 大 的 离 心 收 缩,导 致 肌 肉 拉 伤 或 撕裂 .腓肠肌内侧头较长,产生的张力大于外侧头,而外侧头缩短速度的潜力比内侧头高,因此内侧头较外侧头容易受损.腓肠肌为单羽肌,肌肉纤维以一定的角度与肌腱连接,肌肉肌腱连接处对力的吸收能力不如肌肉和肌腱,因此肌肉肌腱连接处为肌肉拉伤最好发的部位 .应用MR I对肌肉拉伤严重程度进行分级,应结合冠状位、矢状位图像综合判断.目前应用MR I辅助临床对肌肉拉伤程度进行分级越来越重要,级拉伤治疗以保守治疗为主,而级拉伤需要手术治疗,高估肌肉拉伤程度可能会导致患者接受不必要的治疗.腓肠肌为纵行肌肉,且肌肉分内侧头及外侧头,冠状位和矢状位图像可以显示肌肉肌腱的长轴,但是只有冠状位图像可以完整地显示肌肉和肌腱的整体轮廓,因此以冠状位图像为观察腓肠肌拉伤的主要方位,矢状位图像补充观察,而轴位图像仅能观察肌肉的短轴,无法准确判断拉伤的严重程度.但是单独应用冠状位图像分级可能高估肌肉拉伤的级别(将二级拉伤高估为三级拉伤),原因为肌肉拉伤后肌肉肌腱连接处部分断裂,原本的正常结构变细,同时断端被渗出液包绕,局部信号混杂,未断裂的变细的肌腱信号可能被混杂信号所掩盖,同时MR I图像层厚较厚,单独一个方位有可能漏掉变细的肌腱,而结合冠矢状位图像综合观察,可有效避免高估肌肉拉伤严重程度的情况发生,提高分级的准确率.本研究患者以二、三级拉伤为主,考虑原因如下:一级拉伤仅出现肌肉疼痛,而肌肉的功能和活动能力没有变弱,大部分此类患者没有到医院检查,还有一部分患者经过临床评J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o,S e p 估后没有进行MR I检查,而二、三级拉伤患者除了有疼痛,还有肌肉功能减低,大部分患者到医院进行了MR I检查.腓肠肌拉伤MR I特点及其病理基础肌肉拉伤的MR I表现分为直接征象和间接征象,直接征象为肌肉撕裂及其程度,综合MR I冠矢轴位图像可准确识别肌肉是否撕裂及撕裂的程度.间接征象包括肌肉水肿、肌间积液、出血、皮肤水肿、肌肉肌腱断端回缩,间接征象的病理基础为肌筋膜和其包被的血管受损导致渗出和出血,肌筋膜按损伤的部位可分为皮下浅筋膜受损、肌群间的深筋膜受损和肌束间的肌束膜受损.当浅筋膜受损时出现皮下水肿,当深筋膜受损时,受累的肌肉周围及肌间隙可有水肿液或血液渗出聚集,当肌束膜受损时,肌束间隙内可有水肿液和血液扩散,出现肌肉水肿和出血.一级拉伤时,受伤的肌肉肌腱形态正常,仅表现为肌肉局部拉伤,这时肌束膜受损,渗出液进入肌束间,在磁共振图像中出现典型的“羽毛状”肌肉水肿.有文献报道即使轻微的腓肠肌拉伤,也能出现大量的肌间积液 .牛昊等 的研究中也有 的一级拉伤患者出现肌间积液,而本研究中例患者均未出现此征象,考虑与本研究中一级拉伤患者数量少有关.二级拉伤和三级拉伤区别为肌肉断裂的程度,二级拉伤肌肉肌腱连接处部分撕裂,断端肌肉变细,表面不光滑,断端被积液包围,三级拉伤肌肉肌腱连接处完全断裂,断端肌肉和肌腱均回缩增粗,回缩的肌腱呈“波浪”状,断端被大量积液填充,其他征象两种级别拉伤中都可以出现.有研究显示三级拉伤肌肉水肿、皮下水肿和肌间积液比二级拉伤明显 ,本研究显示三级拉伤出血更常见,原因为三级拉伤肌肉完全撕裂,损伤大血管的可能性高于部分撕裂.MR I在肌肉拉伤修复评估中的价值一级和二级拉伤以保守治疗为主,主要是休息和理疗,肌肉拉伤后的修复分为四个阶段,第一阶段为出血坏死期(d),第二阶段为炎症反应期(d),第三阶段为再生和修复期(d),第四阶段为重塑期(d),.拉伤后功能恢复的时间要比结构恢复的时间早,大部分患者因为症状好转不会进行复查.本研究仅有 的患者进行了复查,如果肌肉结构未完全恢复而进行早期运动,可能导致损伤程度更高并且需要更长时间恢复二次拉伤.有研究发现,超过 的拉伤患者后期出现再次拉伤 ,.本研究中复查患者症状消失,但是MR I图像中仍有异常,说明肌肉没有完全修复,不能进行高强度的运动,因此通过MR I复查,可以有效减少二次损伤的发生.本研究发现有高达 的二级拉伤患者复查时出现了肌腱不规则增粗变形,这是肌肉异常愈合的表现之一,由于瘢痕形成过度,导致损伤区域的永久畸形,使患者运动能力长久下降,肌肉肌腱连接处的撕裂通常会出现这种情况.虽然研究病例较少,但这个问题应该引起临床关注,MR I软组织分辨率高,如果肌肉修复过程中多次行MR I检查,出现肌肉肌腱连接处异常改变的时候及时改变或增加相应的治疗手段,有可能降低最终肌腱畸形的情况发生,提高患者后续的生活质量,这也是本研究后续的研究方向和目标.结论MR I不仅能准确诊断肌肉拉伤,还能对肌肉拉伤程度进行分级,冠矢状位综合评估,可以提高分级的准确率.MR I可观察肌肉拉伤后的修复情况,肌肉拉伤后应进行多次MR I复查,以便及时发现肌腱的异常并调整或增加相应的治疗手段.参考文献:T h a c k e rS B,G i l c h r i s tJ,S t r o u pD F,e ta l T h eI m p a c to f s t r e t c h i n go ns p o r t s i n j u r yr i s k:AS y s t e m a t i cr e v i e wo f t h e l i t e r a t u r eJ M e dS c iS p o r t sE x e r c,():G u e r m a z iA,R o e m e rFW,R o b i n s o nP,e t a lI m a g i n go fm u s c l e i n j u r i e s i ns p o r t sm e d i c i n e:s p o r t s i m a g i n gs e r i e sJ R a d i o l o g y,():G r a s s iA,Q u a g l i aA,C a n a t aG L,e ta l A nu p d a t e o nt h eg r a d i n go fm u s c l ei n j u r i e s:A n a r r a t i v er e v i e wf r o m c l i n i c a lt oc o m p r e h e n s i v es y s t e m sJ J o i n t s,():K e r k h o f f sGMM J,v a nE sN,W i e l d r a a i j e rT,e ta lD i a g n o s i sa n dp r o g n o s i so fa c u t e h a m s t r i n gi n j u r i e si na t h l e t e sJ K n e eS u r gS p o r t sT r a u m a t o lA r t h r o s c,():H a l l nA,E k s t r a n dJ R e t u r nt op l a yf o l l o w i n gm u s c l e i n j u r i e si np r o f e s s i o n a lf o o t b a l l e r sJ JS p o r t sS c i,():E l K h o u r yG Y,B r a n d s e rE A,K a t h o lMH,e ta lI m a g i n go fm u s c l e i n j u r i e sJS k e l e t a lR a d i o l,():M i l l e rWA R u p t u r eo ft h e m u s c u l o t e n d i n o u sj u n c t u r eo f t h em e d i a l h e a do f t h eg a s t r o c n e m i u sm u s c l eJ AmJS p o r t sM e d,():G a r r e tWE M u s c l es t r a i ni n j u r i e s:c l i n i c a la n db a s i ca s p e c t sJ M e dS c iS p o r t sE x e r c,():李江红,杨进军,刘艳等腓肠肌运动性损伤的MR影像诊断及临床意义J临床放射学杂志,():P a l m e rWE,K u o n gS J,E l m a d b o u h HM MRi m a g i n go fm y o t e n d i n o u ss t r a i nJ A J R AmJR o e n t g e n o l,():K n u d s e nA B,L a r s e n M,M a c k e yA L,e ta l T h eh u m a n m y o t e n d i n o u sj u n c t i o n:A nu l t r a s t r u c t u r a la n d Da n a l y s i s s t u d yJS c a n dJM e dS c iS p o r t s,():e e (下转第 页)实用骨科杂志第 卷,第期,年月时,可练习上肢肌肉力量,但应避免拎重物;在第二阶段练习的基础上,增加肱三头肌和小圆肌的上举内旋、内收、完全外展位活动.同时应注意术后前天不要进行被动锻炼,一是增加疼痛,患儿配合度低;二是术中已广泛松解,此时会增加活动出血;三是可能会使肌肉组织重建缝合处撕裂,导致动力平衡失效.笔者认为,先天性高肩胛症术后康复锻炼与手术干预同等重要,坚持加速康复外科的理念,完善术后功能康复锻炼计划,使家长共同参与、认真对待,并做到循序渐进、长期规律、定期复查,才能取得理想中的效果.参考文献:G e o r g i e v G P,G r o u d e v a V K l i p p e l f e i ls y n d r o m ew i t hs p r e n g e l d e f o r m i t yJJ r a d i o lC a s eR e p,():D i l l i IA,A y a zUY,D a m a rC,e ta l S p r e n g e lsd e f o r m i t y:M a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n gf i n d i n g s i nt w op e d i a t r i c c a s e sJJC l i n I m a g i n gS c i,():L y n nTS t a h e l i 实用小儿骨科学M潘少川,译版北京:人民卫生出版社,:李胜堂,牛娟琴,石学文,等双侧先天性高肩胛症合并双侧肩椎 骨例 报告 J中 国 矫 形 外 科 杂 志,():杜鸣,蒋廷宠,朱徽三维C T重建技术在儿童先天性高肩胛症诊断和治疗方案中的指导价值分析J中国妇幼保健,():张鹏,宋文慧岁以上高肩胛症的手术和术后康复治疗探讨J中外医疗,():苗武胜,吴永涛,姜海,等儿童先天性高肩胛症的W o o d w a r d手术治疗效果中期随访报告J中华小儿外科杂志,():N a k a m u r aN,I n a b aY,M a c h i d aJ,e ta l U s eo fg l e n o i di n c l i n a t i o na n g l e f o r t h ea s s e s s m e no fu n i l a t e r a lc 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zC,E s t r a d a C a s t r i l l nM,e ta l MRi m a g i n go fm u s c l et r a u m a:A n a t o m y,b i o m e c h a n i c s,p a t h o p h y s i o l o g y,a n di m a g i n g A p p e a r a n c eJ R a d i o g r a p h i c s,():牛昊,马秀丽,周军 MR I在小腿三头肌运动损伤中的应用价值J临床放射学杂志,():Kw a kH S,H a n YM,L e eS Y,e ta l D i a g n o s i sa n df o l l o w u pU Se v a l u a t i o no fr u p t u r e so ft h e m e d i a lh e a do f t h eg a s t r o c n e m i u s(“t e n n i s l e g”)J K o r e a nJR a d o p,():J r v i n e nT A,J r v i n e nM,K a l i m oH R e g e n e r a t i o no fi n j u r e d s k e l e t a lm u s c l ea f t e rt h ei n j u r yJ M u s c l e sL i g a m e n t sT e n d o n sJ,():收稿日期:作者简介:张源(),男,主治医师,武汉市第三医院放射科,c o m.J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o,S e p