23G套管硅油取出联合部分气液交换术的临床应用.pdf

中国当代医药 2023 年 8 月第 30 卷第 24 期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.24 August 2023窑五官医学窑硅油是一种透明的疏水性液体，因与眼内组织的生物相容性好，临床上常用于短期或长期的眼内填充，以封闭视网膜裂孔及支持视网膜利于视网膜复位1。目前，临床上硅油广泛应用于一些严重、复杂的玻璃体视网膜手术中，极大提高了手术成功率2。但是，硅油长期填充在眼内，常引起继发性青光眼、并发性白内障、角膜病变以及视网膜损伤等并发症3，应适时取出。可是，硅油眼内填充后因硅油本身的黏滞性及乳化硅油小颗粒，行单纯硅油取出术，很难将其取干净4。残留的乳化硅油小粒随房水进入小梁网，能够堵塞小23G 套管硅油取出联合部分气液交换术的临床应用魏远建谢汤寿陈俊胡忱福建医科大学附属南平第一医院眼科，福建南平 353000摘要目的 评估 23G 套管硅油取出联合部分气液交换术的临床应用效果。方法 选取 2020 年 1 月至 2022 年 6 月福建医科大学附属南平第一医院行硅油取出术的 71 例（71 眼）硅油填充患者作为研究对象。按照随机抽签法将其分为观察组和对照组。观察组 35 例（35 眼），经结膜 23G 套管硅油取出并行部分气液交换术。对照组 36 例（36 眼），经结膜 23G 套管硅油单纯取出。术后随访 3 个月，比较两组患者眼压、高眼压发生率、硅油残留率及术中、术后并发症发生情况。结果 术后 1 周，两组患者的眼压与术前比较，差异无统计学意义（P0.05），两组高眼压发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）；观察组玻璃体腔硅油残留率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。术后 1、3 个月，两组患者眼压高于术前，差异有统计学意义（P0.05），观察组高眼压发生率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），术后 1、3 个月，观察组眼压低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。两组患者均未发生复发性视网膜脱离、玻璃体积血以及脉络膜脱离等并发症。结论 23G 套管硅油取出联合部分气液交换术能有效地取净玻璃体腔硅油，减少硅油残留及高眼压的发生率，且未增加手术并发症。关键词硅油曰玻璃体视网膜手术曰23G 套管曰气液交换曰眼压中图分类号 R779.6文献标识码 A文章编号 1674-4721渊2023冤8渊c冤-0105-04Clinical application of silicone oil removal through 23-gauge trocar-can鄄nulas combined with partial gas-liquid exchangeWEI YuanjianXIE TangshouCHEN JunHU ChenDepartment of Ophthalmology,Affiliated Nanping First Hospital of Fujian Medical University,Fujian Province,Nanping353000,ChinaAbstract Objective To evaluate the clinical effect of silicone oil removal through 23-gauge trocar-cannulas combinedwith partial gas-liquid exchange.Methods From January 2020 to June 2022,71 patients(71 eyes)with silicone oil filling inAffiliated Nanping First Hospital of Fujian Medical University were selected as the research objects.They were divided intoobservation and control groups according to the random lottery method.In the observation group,35 patients(35 eyes)underwent silicone oil removal through 23-gauge trocar-cannulas combined with partial gas-liquid exchange.In the controlgroup,36 patients(36 eyes)underwent silicone oil removal through 23-gauge trocar-cannulas only.During the 3 monthsfollow-up period,the incidences of intraocular hypertension,silicone oil residual rates and other complications werecompared between the two groups.Results At 1 week after surgery,the incidences of ocular hypertension were not statisti-cally significant between the two groups(P0.05).The residual rates of silicone oil in vitreous cavity in the observationgroup were lower than that in the control group(P0.05).At 1,3 months after surgery,the incidences of ocular hypertensionin observation group were lower than that in the control group(P0.05).During the 3 months follow-up period,there wereno complications such as recurrent retinal detachment,vitreous hemorrhage or choroidal detachment in both groups.Con鄄clusion The silicone oil removal through 23-gauge trocar-cannulas combined with partial gas-liquid exchange could extractsilicone oil from vitreous cavity effectively,reduce the incidences of residual silicone oil bubbles and ocular hypertension.Moreover,the operative complications were not significantly increased.Key words Silicone oil;Vitreoretinal surgery;23-gauge cannula;Gas-fluid exchange;Ocular hypertension作者简介魏远建（1979-），男，福建南平人，硕士，副主任医师；研究方向：玻璃体视网膜疾病。105窑五官医学窑中国当代医药 2023 年 8 月第 30 卷第 24 期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.24 August 2023梁网，引起继发性青光眼5。因此，硅油取出手术中应尽最大可能取净硅油，减少玻璃体腔的硅油小滴残留6。本研究通过对经结膜 23G 套管硅油取出联合部分气液交换术与单纯硅油取出的患者对比分析。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2020 年 1 月至 2022 年 6 月福建医科大学附属南平第一医院行硅油取出术的 71 例（71 眼）硅油填充患者作为研究对象。按照随机抽签法将其分为观察组（35 例，35 眼）和对照组（36 例，36 眼）。观察组中，男 18 例（18 眼），女 17 例（17 眼）；年龄 2075 岁，平均（42.515.6）岁。硅油填充时间 214 个月，平均（4.11.2）个月。对照组中，男 17 例（17 眼），女 19 例（19 眼），年龄 1974 岁，平均（44.614.7）岁。硅油填充时间 213 个月，平均（4.01.3）个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。本研究经福建医科大学附属南平第一医院伦理委员会批准（NPSY201909015），所有患者或家属知情同意，并签署手术知情同意书。纳入标准：因玻璃体视网膜疾病在福建医科大学附属南平第一医院行 23G 玻璃体切除联合硅油填充，硅油眼内填充时间在 2 个月以上，散瞳眼底检查确定视网膜已经复位的患者。排除标准：取硅油前已明确因原发性或继发性青光眼导致眼压升高者；硅油取出联合白内障摘术者；硅油眼下复发视网膜脱离者；屈光介质混浊无法完成眼底检查者；无法完成非接触眼压测量及其他眼科检查者。1.2 方法1.2.1 观察组 经结膜 23G 套管硅油取出并行部分气液交换术。所有患者均由同一名经验丰富的玻璃体视网膜手术医师操作完成。术前 3 d 左氧氟沙星滴眼液（参天制药中国有限公司，国药准字 J20100046，生产批号：2017100312，规格：ml颐24.4 mg）点术眼，4 次/d，术前 1 d 行术眼结膜囊冲洗、泪道冲洗。术眼球后神经阻滞麻醉。消毒、铺巾、贴膜，利用爱尔康 23G 玻璃体切除术套管穿刺刀与巩膜呈 30毅角经结膜、巩膜于角膜缘后 3.54.0 mm 处刺入玻璃体腔，留置套管7。再以相同的方法完成鼻上方或颞上方的巩膜穿刺口。做巩膜穿刺切口时避开原切口瘢痕的地方以避免术后切口渗漏。确认套管均在玻璃体腔后，颞下方套管放置灌注管并打开灌注。将爱尔康取油装置套管套在鼻上方或颞上方穿刺口的 Trocar 上，利用玻切机（美国爱尔康公司，型号：Constellation）自带的硅油抽吸功能系统，根据手术情况控制抽吸负压抽吸硅油。特别需要注意在硅油仅剩下一个大的硅油珠时，应降低抽吸负压缓慢抽吸直至硅油珠吸除干净。然后，放置非接触式全视网膜镜（德国徕卡公司，型号：Leica RUV800），伸入 23G 照明光纤结合巩膜顶压检查视网膜复位情况。若无视网膜脱离等异常情况，收起全视网膜镜，在手术显微镜（德国徕卡公司，型号：LeicaM844）直视下行数次（一般 23 次）部分气液交换直至穿刺套管内流出的液体中无硅油小粒，拔除套管针后，8-0可吸收线缝合结膜巩膜穿刺口，结束手术。1.2.2 对照组 经结膜 23G 套管硅油单纯取出术。所有患者均由同一名经验丰富的玻璃体视网膜手术医师操作完成。术前 3 d 左氧氟沙星滴眼液点术眼，4 次/d，术前 1 d 行术眼结膜囊冲洗、泪道冲洗。术眼球后神经阻滞麻醉，消毒、铺巾、贴膜，爱尔康 23G 玻璃体切除术套管穿刺刀与巩膜呈 30毅角经结膜、巩膜于角膜缘后 3.54.0 mm 处刺入玻璃体腔，以同样的方式完成颞上或鼻上巩膜穿刺口。确认套管均在玻璃体腔后，颞下方套管放置灌注管并打开灌注。将爱尔康取油装置套管套在鼻上方或颞上方穿刺口的 Trocar 上，利用硅油抽吸功能系统取出眼内硅油。随后，放置全视网膜镜，伸入照明光纤结合巩膜顶压检查视网膜复位情况。术毕，拔除套管针后，8-0 可吸收线缝合结膜巩膜穿刺口，结束手术。1.3 观察指标及评价标准比较两组患者术后 1 周及术后 1、3 个月的眼压及高眼压发生率。眼压5.0mmHg（1mmHg=0.133kPa）为低眼压，眼压21 mmHg 为高眼压8。眼压采用非接触眼压计（日体拓普康公司，型号：Topcon CT-800）测量，由同一名技师采用同一台非接触眼压计测量3次，取其平均值。比较两组患者术后 1 周玻璃体腔硅油残留率。以散瞳眼底检查玻璃体有可视硅油小滴为硅油残留。眼底检查均由同一名经验丰富的玻璃体视网膜医师完成。比较两组术中、术后并发症的发生情况，观察是否发生复发性视网膜脱离、玻璃体积血以及脉络膜脱离等并发症。1.4 统计学方法采用 SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数标准差（x依s）表示，采用重复测量方差分析主效应、时间效应和交互效应，两组间比较采用独立样本 t 检验，组内两两采用配对样本 t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用 2检验，以 P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者手术前后眼压的比较两组患者的眼压指标时间、组间、交互作用比较，106中国当代医药 2023 年 8 月第 30 卷第 24 期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.24 August 2023窑五官医学窑差异有统计学意义（P0.01）。两组患者术前的眼压比较，差异无统计学意义（P0.05）。两组患者术后1周的眼压与术前比较，差异无统计学意义（P0.05）。两组患者术后 1 周的眼压比较，差异无统计学意义（P0.05）。两组患者术后 1、3 个月的眼压高于本组术前，差异有统计学意义（P0.05）。观察组患者术后1、3 个月的眼压低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）（表 1）。表 1两组患者手术前后眼压的比较渊mmHg袁x依s冤注 与本组术前比较，aP0.05；1 mmHg=0.133 kPa。2.2 两组患者手术前后高眼压发生率的比较术后 1 周，两组高眼压发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）。对照组术后 1、3 个月，高眼压发生率高于术后 1 周（P0.05），观察组术后 1、3 个月高眼压发生率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）（表）。表 2两组患者手术前后高眼压发生率的比较n渊%冤注 与本组术后 1 周比较，aP0.05。2.猿 两组患者术后 1 周玻璃体腔硅油残留率的比较术后 1 周，观察组硅油残留率 2.86%（1 例）低于对照组的 16.67%（6 例），差异有统计学意义（2=7.342，P0.05）。2.4 两组患者术中及术后并发症发生情况两组患者术中均无并发症发生。术后第 2 天两组患者均未发生低眼压。随访中，两组患者均未发生复发性视网膜脱离、玻璃体积血以及脉络膜脱离等并发症。3 讨论硅油自 1962 年首次被用于视网膜脱离手术眼内填充以来9，曾被广泛应用于玻璃体切割术。随着玻璃体视网膜手术技术的发展，对于一部分玻璃体切割术目前常采用膨胀气体（如八氟丙烷、六氟化硫）或消毒空气来代替硅油作为眼内填充。然而，对于一些复杂视网膜脱离、严重的眼后段外伤、感染性眼内炎、眼内肿瘤以及晚期增生性糖尿病视网膜病变等玻璃体切割术，为了提高手术成功率，仍需要采用硅油作为眼内填充10。可是，硅油长期存留于眼内会产生较多并发症，可能会引起继发性青光眼、角膜内皮失代偿、并发性白内障、视网膜毒性、结膜眼眶硅油肉芽肿，甚至硅油转移到颅内等与硅油相关的并发症，应适时取出11-12。目前取出眼内硅油主要采用经巩膜通道，对于无晶体眼也可采用角膜缘通道13。临床上，主要采用主动吸引或被动灌注的方法取出眼内硅油，主动吸引抽吸硅油的效率明显高于被动灌注而广泛应用于临床14。随着手术设备、器材及手术方法的改进，玻璃体视网膜手术不断向微创方向发展，23G 微创玻璃体切除系统在硅油取出中因效率高、手术创伤小在临床中被广泛应用15。硅油取出的目标是尽可能一次性取净硅油，减少硅油小滴的玻璃体腔残留16。然而，大量的研究显示，经睫状体平坦部硅油取出术，因切口并非处于眼球的最上方，硅油常黏附在睫状体的周围，肉眼又看不到，故常常导致较大的硅油滴残留17。更何况，硅油眼内填充后常常产生一些细小乳化颗粒，经睫状体平坦部单纯硅油取出术很难完全取净乳化硅油颗粒。田磊等18采用经睫状体平坦部三通道切口取出硅油后，采用 23G 笛针行两次气液交换术，能够减少玻璃体腔的硅油残留率。本研究仅采用二通道切口，因为取完硅油后，进行的气液交换只是部分前部玻璃体腔液体，在手术显微镜直视下即可完成。因无需眼内照明，也就不需要第三个穿刺通道。取净硅油后行视网膜检查时，自穿刺口插入照明光纤，在非接触式广角镜下很容易检查后极部视网膜情况。周边视网膜检查需要顶压巩膜，顺手侧术者可自行顶压巩膜，非利手侧则由助手顶压巩膜，在巩膜顶压下能够完成全部视网膜的检查19。笔者认为第三个通道只是无谓的操作，而且增加了手术的创伤以及取硅油及部分气液交换过程中眼内压大范围的波动，增加手术风险，也不符合当下微创玻璃体视网膜手术理念。本研究中，观察组经 23G 套管硅油取出并行数次部分气液交换术，术后玻璃体腔硅油残留率明显低于对照组（P0.05）。主要是因为硅油的比重比水低，硅油取出后残留的一些硅油小滴或细小乳化的硅油小粒均漂浮在前玻璃体腔的液体表面，硅油取出后在前部玻璃体腔进行数次部分气液交换，残留硅油小滴及乳化硅油颗粒均被冲洗干净。23G 玻璃体切除系统硅油取出术后早期最常见的并发症是低眼压，引起低眼压的最主要原因是经结观察组渊n=35冤对照组渊n=36冤字2值P值1渊2.86冤3渊8.33冤0.0020.9642渊5.71冤6渊16.67冤a6.3460.0122渊5.71冤7渊19.44冤a7.2430.007组别术后 1 周术后 1 个月术后 3 个月观察组渊n=35冤对照组渊n=36冤t 值P值F时间袁P时间F组别袁P组别F交互袁P交互14.95依1.9515.20依2.051.7010.09313.72依2.6315.20依2.051.8940.06219.74依2.46a18.99依2.96a2.6980.00919.98依2.15a20.89依2.48a2.5420.013组别术前术后 1 周术后 1 个月术后 3 个月124.154袁0.013.614袁0.055.318袁0.05107窑五官医学窑中国当代医药 2023 年 8 月第 30 卷第 24 期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.24 August 2023膜 23G 切口硅油取出术因术中未缝合巩膜切口导致切口渗漏20。本研究中两组患者术后第 2 天均未发生低眼压主要得益于巩膜结膜切口采用 8-0 可吸收缝线缝合。这既避免了切口渗漏引起低眼压的可能，也减少术后眼内感染的风险。有研究21发现硅油取出后 9%16%的患者会有眼压升高，并且有部分高眼压患者需要行抗青光眼手术治疗才能降低眼压。赵红梅等22发现硅油取出术后高眼压的原因是前房大直径乳化硅油颗粒无法通过小梁网，导致房水流出受阻所致。本研究发现，两组患者术后 1 周的眼压与术前比较，差异无统计学意义（P0.05），两组间的眼压比较，差异无统计学意义（P0.05）。术后 1、3 个月，两组患者的眼压高于术前，差异有统计学意义（P0.05）。随时间推移，对照组与术后 1 周比较，高眼压发生率明显增高，差异有统计学意义（P0.05），观察组患者术后 1、3 个月的眼压低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。随访中发现两组中残留硅油小滴的那部分患者均发生眼压升高，并且在房水中见到细小的乳化硅油颗粒漂动。然而，这些患者术前并未在房水中检查到硅油颗粒，但是术后却在房水中出现硅油颗粒。分析其原因可能是玻璃体腔残留的乳化硅油颗粒或残留的硅油小滴随时间延长后乳化成硅油颗粒，这些乳化的硅油颗粒经悬韧带间隙自玻璃体腔进入房水中引起眼压升高。本研究通过对比分析经 23G 套管硅油取出联合部分气液交换术与单纯硅油取出术后两组患者眼压、高眼压发生率、硅油残留率及手术并发症发生情况，发现经结膜 23G 套管硅油取出联合数次部分气液交换术后高眼压的发生率明显低于单纯硅油取出术；玻璃体腔硅油残留率低于单纯硅油取出术组；该手术仅需二通道切口，更加微创，并未增加手术并发症，易于术后恢复。综上所述，23G 套管硅油取出联合数次部分气液交换术能有效地取净玻璃体腔硅油，减少硅油残留及高眼压的发生率，并且未增加手术并发症的发生，可以在临床上推广。参考文献1刘文.视网膜脱离显微手术学M.北京：人民卫生出版社，2007：120.2孔德菊，于旭辉.硅油填充术后继发高眼压的相关危险因素J.国际眼科杂志，2018，18（11）：2003-2006.3李涛，刘宝怡.硅油填充在微创玻璃体手术时代的新认识J.中华眼底病杂志，2022，38（4）：261-264.4栾国刚，谌金金，严涛.两种自制简易装置取出玻璃体硅油的方法J.山东大学耳鼻喉眼学报，2023，37（1）：80-84.5Madanagopalan VG，Velis G，Devulapally 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