42例经阴道宫颈环扎术后妊娠结局分析.pdf

中国研究型医院 2023 年10 月第 10 卷第 5 期CHINESE RESEARCH HOSPITALS,October 2023,Vol.10,No.542例经阴道宫颈环扎术后妊娠结局分析原亚莉1 蒋国庆1 刘亚君2 刘浩2 李艳芳2 路军丽21清华大学第一附属医院妇科，北京 100016；2首都医科大学附属北京朝阳医院产科，北京 100020原亚莉在首都医科大学附属北京朝阳医院进修期间开展本研究通信作者：路军丽，Email：【摘要】目的探讨宫颈机能不全接受经阴道宫颈环扎术后孕妇妊娠结局及影响因素。方法本研究为回顾性研究。搜集2014年2月2019年2月42例行经阴道宫颈环扎术孕妇的病例资料。根据环扎时子宫颈长度分为2.0 cm组（16例）、2.0 cm组（26例）；再根据环扎的手术时机，分为预防组（18例）、紧急组（24例）。分析组间孕妇的临床特征及妊娠结局，分析影响其预后的因素。符合正态分布的计量资料以x s表示、采用t检验，不符合者以M（Q1，Q3）表示、采用Mann-Whitney U秩和检验；计数资料以例数（%）表示、采用2检验或Fisher确切概率法。结果（1）2.0 cm组与2.0 cm组孕妇的环扎孕周分别为（22.04.2）、（18.54.7）周，分娩时孕周分别为（29.46.8）、（35.15.7）周，延长孕周时间分别为（7.46.0）、（16.66.0）周，足月分娩率分别为18.7%（3/16）、50.0%（13/26），胎儿存活率分别为50.0%（8/16）、84.6%（22/26），新生儿出生中位体质量分别为1 300、3 040 g，两组上述指标比较，差异均有统计学意义（P均0.05）；两组的手术时间、分娩出血量比较，差异均无统计学意义（P均0.05）。（2）预防组与紧急组孕妇环扎时子宫颈长度分别为（3.10.5）、（1.50.7）cm，环扎时孕周分别为（13.13.2）、（22.63.7）周，延长孕周时间分别为（20.46.2）、（7.12.7）周、足月分娩率分别为55.5%（10/18）、25.0%（6/24），新生儿出生中位体质量分别为3 175、2 200 g，两组上述指标比较，差异均有统计学意义（P均0.05）；两组的手术时间、胎儿存活率、剖宫产分娩率、胎膜早破发生率、分娩出血量比较，差异均无统计学意义（P均0.05）。结论环扎时子宫颈长度2.0 cm孕妇的妊娠结局明显优于2.0 cm的孕妇；预防性宫颈环扎术较紧急环扎术可显著延长孕妇的分娩孕周、提高足月分娩率及胎儿存活率；紧急环扎术是可行的补救措施。【关键词】环扎术，宫颈；宫颈机能不全；子宫颈长度42 cases of pregnancy outcomes analysis after transvaginal cervical cerclage procedureYUAN Yali1,JIANG Guoqing1,LIU Yajun2,LIU Hao2,LI Yanfang2,LU Junli21 Department of Gynecology,the First Hospital of Tsinghua University,Beijing 100016,China;2 Department of Obstetrics,Beijing Chao-Yang Hospital,Capital Medical University,Beijing 100020,ChinaYUAN Yali conducted this study during her further study in Beijing Chao-Yang Hospital,Capital Medical UniversityCorresponding author:LU Junli,Email:【Abstract】Objective To investigate pregnancy outcomes and influencing factors in pregnant women with cervical insufficiency who underwent transvaginal cervical cerclage.MethodsThis study was conducted as a retrospective study.Medical records of 42 pregnant women who underwent transvaginal cervical cerclage from February 2014 to February 2019 were collected.Based on the cervical length at the time of cerclage,the participants were divided into two groups:2.0 cm 临床医学研究DOI：10.19450/ki.jcrh.2023.05.011收稿日期 2022-12-01 本文编辑 高宏 毕会阳引用本文：原亚莉,蒋国庆,刘亚君,等.42例经阴道宫颈环扎术后妊娠结局分析J.中国研究型医院,2023,10(5):67-71.DOI:10.19450/ki.jcrh.2023.05.011.67中国研究型医院 2023 年10 月第 10 卷第 5 期CHINESE RESEARCH HOSPITALS,October 2023,Vol.10,No.5group(16 cases)and 2.0 cm group(26 cases).Further categorization was done based on the timing of cerclage:prophylactic group(18 cases)and emergency group(24 cases).Clinical characteristics and pregnancy outcomes were analyzed,and factors affecting prognosis were examined.Normally distributed quantitative data were expressed as x s and analyzed using t-test,while non-normally distributed data were expressed as M(Q1,Q3)and analyzed using Mann-Whitney U test.Count data were presented as cases(percentage)and analyzed using 2 test or Fishers exact test.Results(1)The gestational weeks for cervical cerclage in the 2.0 cm group and 2.0 cm group were(22.04.2)weeks and(18.54.7)weeks,respectively.The delivery gestational weeks were(29.46.8)weeks and(35.15.7)weeks,respectively.The extension of gestational weeks was(7.46.0)weeks and(16.66.0)weeks,respectively.The full-term delivery rate was 18.7%(3/16)and 50.0%(13/26),respectively.The fetal survival rate was 50.0%(8/16)and 84.6%(22/26),respectively.The median birth weight of newborns was 1 300 g and 3 040 g,respectively.The differences in the above indicators between the two groups were statistically significant(all P0.05).There were no statistically significant differences in the surgical time and delivery blood loss between the two groups(all P0.05).(2)In the prevention group and emergency group,the cervical lengths at the time of cerclage were(3.10.5)cm and(1.50.7)cm,respectively.The gestational weeks at the time of cerclage were(13.13.2)weeks and(22.63.7)weeks,respectively.The extension of gestational weeks was(20.46.2)weeks and(7.12.7)weeks,respectively.The full-term delivery rates were 55.5%(10/18)and 25.0%(6/24),respectively.The median birth weight of newborns was 3 175 g and 2 200 g,respectively.The differences in the above indicators between the two groups were statistically significant(all P0.05).There were no statistically significant differences in the surgical time,fetal survival rate,cesarean section delivery rate,premature rupture of membranes rate,and blood loss during delivery between the two groups(all P0.05).Conclusion Pregnant women with a cervical length 2.0 cm had significantly better pregnancy outcomes compared to those with a cervical length 2.0 cm.Prophylactic cervical cerclage significantly prolonged the gestational week at delivery,increased the rate of full-term delivery and fetal survival rate.Emergency cervical cerclage is a feasible remedial measure.【Keywords】Cerclage,cervical;Uterine cervical incompetence;Cervical length 宫颈机能不全指在没有宫缩的情况下无法维持妊娠至足月，占妊娠中期流产的8%1。宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效方法，其并发症包括胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、围手术期出血、宫颈裂伤等，但并发症发生率较低2。目前，宫颈环扎的术式有 McDonald 法、Shirodkar 法、开腹宫颈环扎术、腹腔镜和机器人辅助等。其中，McDonald术式操作简捷，临床应用较广泛3，因此，本研究回顾性分析宫颈机能不全接受经阴道宫颈环扎术后孕妇妊娠结局及影响因素。资料与方法一、一般资料本研究为回顾性研究。搜集 2014 年 2 月2019年2月，42例因宫颈机能不全于首都医科大学附属北京朝阳医院行经阴道宫颈环扎术孕妇的病例资料。本研究纳入标准：（1）符合宫颈机能不全诊断标准4；（2）于本院行宫颈环扎术及分娩。排除标准：临床资料不完整。本组患者年龄 26.040.0 岁、平均（30.93.2）岁，体质量指数（BMI）18.033.6 kg/m2，孕次16次。其中，辅助生殖助孕7例、绒毛膜羊膜炎8例。二、分组及评估方法（一）分组根据环扎时子宫颈长度，分为2.0 cm 组（16例）、2.0 cm组（26例）；根据环扎的手术时机，分为预防组（18例）、紧急组（24例）。（二）手术方式42例均采用McDonald术式。术中无需游离膀胱，在宫颈阴道交界处行荷包缝合环扎。术后嘱孕妇卧床休息、减少活动，酌情给予硫酸镁营养胎儿脑神经、黄体酮保胎，有感染病史及感染征象者予抗生素对症治疗。密切观察孕妇腹痛、阴道流血及阴道排液等情况。（三）观察指标孕妇年龄、BMI、孕次、环扎时子宫颈长度、环扎时孕周、手术时间、延长孕周时间、分娩孕周、分娩出血量、新生儿出生体质量、剖宫产分娩率、足月分娩率（包括顺产和剖宫产）、胎膜早破发生率、胎 68中国研究型医院 2023 年10 月第 10 卷第 5 期CHINESE RESEARCH HOSPITALS,October 2023,Vol.10,No.5儿存活率。三、统计方法采用SPSS 22.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以x s表示、采用独立样本t检验；不符合者以M（Q1，Q3）表示、采用Mann-Whitney U秩和检验。计数资料以例数（%）表示，采用2检验或Fisher 确 切 概 率 法。P0.05 为 差 异 有 统 计 学意义。结果一、按照环扎时子宫颈长度分组环扎时子宫颈长度2.0 cm组的分娩时孕周、延长孕周时间、足月分娩率、胎儿存活率、新生儿出生体质量均明显高于2.0 cm组，环扎时孕周明显低于2.0 cm 组，差异均有统计学意义（P 均0.05）；两组的手术时间、分娩出血量比较，差异均无统计学意义（P均0.05），具体见表1。二、按照环扎手术时机分组预防组与紧急组孕妇的环扎时子宫颈长度、环扎时孕周、延长孕周、足月分娩率、新生儿出生体质量比较，差异均有统计学意义（P均0.05）；两组的手术时间、胎儿存活率、剖宫产分娩率、胎膜早破发生率、分娩时出血量比较，差异均无统计学意义（P均0.05），具体见表2。讨论早产是新生儿发病和死亡的主要危险因素，也是不利于健康发育的主要因素4。孕妇宫颈机能不全约占所有妊娠的1%，亦是胎儿早产的一个重要因素5。其原因可能是先天性或获得性，前者多表1 按照环扎时子宫颈长度分组孕妇的临床特征及妊娠结局比较组别2.0 cm组2.0 cm组统计值P值例数1626环扎时孕周（周，x s）22.04.218.54.72.466a0.018手术时间（min，x s）31.224.422.98.61.624a0.197分娩孕周（周，x s）29.46.835.15.7-2.960a0.005延长孕周时间（周，x s）7.46.016.66.0-4.870a0.001组别2.0 cm组2.0 cm组统计值P值例数1626新生儿出生体质量（g）M1 3003 040-3.315b0.001（Q1，Q3）（750，2 760）（2 440，3 500）分娩出血量（ml）M200300-0.182b0.856（Q1，Q3）（150，750）（200，412）足月分娩率例数3134.102c0.043%18.750.0胎儿存活率例数8224.243c0.039%50.084.6注：a是t值；b是Z值；c是2值；表示无数值表2 按照环扎手术时机分组孕妇的临床特征及妊娠结局比较组别预防组紧急组统计值P值例数1824环扎时子宫颈长度（cm，x s）3.10.51.50.77.413a0.001环扎时孕周（周，x s）13.13.222.63.7-5.965a0.001手术时间（min，x s）22.87.328.72.9-1.090a0.218延长孕周时间（周，x s）20.46.27.12.75.098a0.001分娩出血量（ml）M300200-1.160b0.246（Q1，Q3）（250，437）（200，600）组别预防组紧急组统计值P值例数1824新生儿出生体质量（g）M3 1752 200-2.239b0.025（Q1，Q3）（2 455，3 602）（915，3 270）剖宫产分娩率例数871.046c0.307%44.429.2足月分娩率例数1064.072c0.044%55.525.0胎膜早破发生率例数580.538c0.463%27.833.3胎儿存活率例数15152.188c0.139%83.362.5注：a是t值；b是Z值；c是2值；表示无数值 69中国研究型医院 2023 年10 月第 10 卷第 5 期CHINESE RESEARCH HOSPITALS,October 2023,Vol.10,No.5由于苗勒管发育缺陷；后者则多为宫颈外伤导致，例如：分娩时的宫颈撕裂伤、宫颈锥切术、宫颈环形电切术等6。目前，已有大量研究证实了宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的效果良好，其成功率为83%92%7-9。最常用的经阴道宫颈环扎术的术式为McDonald和 Shirodkar 法，通常于妊娠 1214 周时手术。McDonald术式只需在宫颈阴道交界处行荷包环扎法，手术操作简单，无需切开前后穹窿和分离膀胱、直肠，具有出血量少、手术时间短、易于拆除缝线等优点。Shirodkar术式需要切开阴道前穹隆，分离膀胱子宫颈间隙，使环扎线更接近于宫颈内口位置，环扎位置较 McDonalds 术式更高10。本研究中，42例孕妇均采用McDonald术式进行宫颈环扎，未见明显不良反应。宫颈环扎术可降低高危孕妇的早产风险及围产期胎儿死亡的风险11。本研究结果显示，子宫颈长度2.0 cm孕妇的分娩时孕周、延长孕周时间、足月分娩率、胎儿存活率、新生儿体质量明显高于子宫颈长度2.0 cm的孕妇，差异均有统计学意义（P均0.05）；这提示术前子宫颈长度可能是影响妊娠结局的主要因素。Liu等12研究表明，当孕妇子宫颈长度正常值（2.5 cm）时，实施经阴道宫颈环扎术，术前子宫颈长度是影响妊娠结局的独立因素。刘春华等13研究发现，接受宫颈环扎术的孕妇中，子宫颈长度2.0 cm比2.0 cm孕妇的流产、早产及胎膜早破发生率更低，胎儿存活率更高；与本研究结果相似。Gulersen等14研究发现，子宫颈长度极短（10 mm）且无自发性早产史与早产征象的单胎妊娠孕妇，应考虑行子宫颈环扎术，可延长分娩孕周及降低早产风险。预防性环扎术多是基于有中期妊娠流产或极早产既往史及超声检查来评估的，通常于妊娠 1214周手术；紧急环扎术多在孕期出现明显的宫颈长度缩短或宫颈口扩张情况下实施12，15。本研究结果显示，预防组孕妇的延长孕周时间明显高于紧急组，差异有统计学意义（P0.05），与相关文献报道相似4；预防组孕妇的足月分娩率、新生儿体质量明显高于紧急组，差异均有统计学意义（P均0.05），与孙笑等3 研究结果相符。本研究结果中，紧急组的妊娠结局虽逊于预防组，但在临床应用，可短期延长孕周，可作为一种可行的补救治疗措施。综上，子宫颈长度可能是影响宫颈环扎术孕妇妊娠结局的主要因素。子宫颈长度2.0 cm孕妇的分娩时孕周、延长孕周时间、足月分娩率、胎儿存活率、新生儿体质量明显优于2.0 cm的孕妇。预防性宫颈环扎术可显著延长孕妇的分娩时孕周，可提高足月分娩率及胎儿存活率。紧急环扎术能短期内延长孕周，可作为一种可行的补救治疗措施。本研究样本量较少，未来还需要更大样本量的前瞻性研究进一步探索。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突作者贡献声明 原亚莉：采集与分析数据、起草论文；蒋国庆：对论文的知识性内容作批评性审阅；刘亚君、刘浩、李艳芳：实施研究；路军丽：设计与实施研究、对论文的知识性内容作批评性审阅参 考 文 献1Drakeley AJ,Quenby S,Farquharson RG.Mid-trimester loss-appraisal of a screening protocolJ.Hum Reprod,1998,13(7):1975-1980.DOI:10.1093/humrep/13.7.1975.2夏恩兰.宫颈环扎术并发症J.国际妇产科学杂志,2016,43(6):618-622.DOI:10.3969/j.issn.1674-1870.2016.06.004.3孙笑,丁秀萍,时春艳,等.McDonald子宫颈环扎术的临床疗效及其影响因素分析J.中华妇产科杂志,2016,51(2):87-91.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2016.02.002.4雷燕喆,徐萍,李瑛.早产儿发病原因及并发症临床分析J.中国妇幼健康研究,2015,(2):352-354.DOI:10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.064.5Ludmir J.Sonographic detection of cervical incompetenceJ.Clin Obstet Gynecol,1988,31(1):101-109.DOI:10.1097/00003081-198803000-00012.6Thakur M,Mahajan K.Cervical IncompetenceM.Treasure Island(FL):StatPearls Publishing,2022.7Cai S,Wu Y,Zeng L,et al.Effects of vaginal microecology and immunity on the pregnancy outcome of cervical cerclageJ.BMC Womens Health.2022,22(1):167.DOI:10.1186/s12905-022-01751-9.8范延玮,陈文惠,王学娟,等.改良式子宫颈环扎术治疗子宫颈机能不全的疗效分析J.中华妇产科杂志,2021,56(9):609-615.DOI:10.3760/112141-20210407-00178.9ernohorsk P,Vitskov H,Kokrdov Z,et al.Cervical cerclage-history and contemporary useJ.Ceska Gynekol,2019,84(1):55-60.10李雪,张弘.宫颈机能不全环扎与早产J.中国实用妇科与产科杂志,2018,34(2):146-150.DOI:10.19538/j.fk2018020106.11Alfirevic Z,Stampalija T,Medley N.Cervical stitch(cerclage)for preventing preterm birth in singleton pregnancyJ.Cochrane Database Syst Rev,2017,6:CD008991.DOI:10.1002/14651858.CD008991.pub3.12Liu Y,Ke Z,Liao W,et al.Pregnancy outcomes and superiorities of prophylactic cervical cerclage and 70中国研究型医院 2023 年10 月第 10 卷第 5 期CHINESE RESEARCH HOSPITALS,October 2023,Vol.10,No.5therapeutic cervical cerclage in cervical insufficiency pregnant womenJ.Arch Gynecol Obstet,2018,297(6):1503-1508.DOI:10.1007/s00404-018-4766-9.13刘春华,王莉.127例接受治疗性宫颈环扎术孕妇妊娠结局的影响因素分析J.中国计划生育和妇产科,2015,7(9):49-52.DOI:10.3969/j.issn.1674-4020.2015.09.13.14Gulersen M,Bornstein E,Domney A,et al.Cerclage in singleton gestations with an extremely short cervix(10 mm)and no history of spontaneous preterm birthJ.Am J Obstet Gynecol MFM,2021,3(5):100430.DOI:10.1016/j.ajogmf.2021.100430.15王晓燕,王雪燕,漆洪波.英国皇家妇产科医师学会“子宫颈环扎术(2022)”指南解读J.实用妇产科杂志,2022,38(9):666-670.读者 作者 编者 中国研究型医院 杂志作者贡献声明中国研究型医院杂志对作者署名的要求：作者排序应在投稿前由全体作者共同讨论确定，在投稿后不应再作改动，确需改动时必须出示单位证明以及所有作者亲笔签名的署名无异议书面证明。作者应同时具备以下四项条件：（1）参与论文选题和设计，或参与资料分析与解释；（2）起草或修改论文中关键性理论或其他主要内容；（3）能按编辑部的修改意见进行核修，对学术问题进行解答，并最终同意论文发表；（4）除了负责本人的研究贡献外，同意对研究工作各方面的诚信问题负责。仅参与获得资金或收集资料者不能列为作者，仅对科研小组进行一般管理者也不宜列为作者。集体署名的文章于题名下列署名单位，于文末列整理者姓名，并须明确该文的主要责任者，在论文首页脚注通信作者姓名、单位、邮政编码及Email地址。通信作者一般只列1位，由投稿者确定。如需注明学组（协作组、专家组）成员，则于文末参考文献前列出其成员的姓名及单位。（本刊编辑部）71