1例同种异体富血小板血浆在直肠吻合口瘘治疗中的应用.pdf

临床输血与检验2023年10月第25卷第5期6851例同种异体富血小板血浆在直肠吻合口瘘治疗中的应用赵丽坤 陈婷婷 梁峰 卓海龙 骆群中国人民解放军总医院第五医学中心输血医学科，北京 100071DOI：10.3969/j.issn.1671-2587.2023.05.018作者简介：赵丽坤，主要从事临床输血工作，（E-mail）。通信作者：骆群，主要从事危重症输血救治，个体化输血，疑难血型与配血及临床输血实践治疗，（E-mail）。共同通信作者：卓海龙，主要从事临床输血，出凝血异常的输血干预工作，（E-mail）。【摘要】目的 分析1例应用同种异体富血小板血浆（PRP）封堵治疗直肠癌根治术后吻合口瘘患者的临床疗效。方法 采用全自动血细胞分离机制备PRP，依次由盆腔引流管冲洗管注入30 mL PRP、2 mL葡萄糖酸钙、30 mL PRP，在近吻合口处形成PRP凝胶；借用导尿管以同样剂量和顺序经肛门近直肠管腔内吻合口处注入PRP。隔天注射第二次，观察疗效。结果 两次PRP治疗后，患者Hb回升，血压回稳，WBC指标恢复正常，体温正常，恢复肠内营养，大便每天34次，无肉眼可见出血。根据AL分级达到A级标准愈合。结论 PRP直肠吻合口内外双侧封堵是安全、有效的，止血效果明显，可明显加速愈合，缩短治疗时间。【关键词】富血小板血浆 直肠吻合口瘘 盆腔引流管 【中图分类号】R457 R735.37 【文献标识码】A 【文章编号】1671-2587（2023）05-0685-04吻合口瘘（anastomotic leakage，AL）是直肠术后潜在的致命性并发症之一。在过去的几十年间，AL的发生率并没有降低，为2.4%15.9%，AL发生后的病死率可高达16%1-2。AL不仅影响患者的术后恢复，严重的AL需再次手术干预，甚至会影响患者的远期生存效果3。近年来，随着全直肠系膜切除手术的推广、微创技术的普及等，使得直肠癌术后AL持续成为结直肠外科的热点问题4。富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是一种通过离心方法提取的富含高浓度血小板的血浆，在创面修复过程中发挥重要作用5。但制备流程并不统一，例如，针对PRP的激活剂种类较多，包括凝血酶和/或葡萄糖酸钙及CaCl2等。有报道显示，凝血酶和葡萄糖酸钙联合使用可增强细胞粘附能力6。另有研究表明，加入10%葡萄糖酸钙或5%CaCl2注射液（101），室温作用4060 min以凝固7。近期，本院收治了1例因术后直肠吻合口瘘引起的下消化道反复出血的患者，经盆腔引流管冲洗管和借用导尿管经导尿管的给药管注入同种异体PRP和葡萄糖酸钙，更适用于直肠AL，现报告如下，本文中PRP均指同种异体PRP。材料与方法1 病例资料男，53岁，腹腔镜直肠癌切除术、回肠造瘘术后，吻合口距肛缘9 cm。术前肠镜病理活检示：腺癌，PET-CT结果示：直肠近直乙交界区偏心性增厚伴代谢活性异常增高，符合腺癌表现。术中诊断，直肠低分化腺癌，结肠多发管状腺瘤，肠系膜根部血管旁可见数枚肿大淋巴结。最后诊断为直肠癌（pT2N0M0，期）。患者于术后第14天盆腔引流出粪便样浑浊液体，最多时每日引流量100 mL，且液体出入量相差较大，连续两日经口进食，未见大便排出，暂停经口进食。患者经充分引流，盆腔冲洗，给予静脉滴注抗生素。AL发生后第29天报病重，转入重症医学科。第35天报病危，出现意识障碍，休克状态，排出最大量暗红色血便约500 mL，Hb 38 g/L，血压降低，存在内镜检查禁忌。结合患者病史及症状考虑下消化道出血可能性大（肠瘘引起化脓性炎症侵蚀可能性大）。AL期间共输注悬浮红细胞22.5 U，去白细胞单采血小板1 U，新鲜冰冻血浆3 690 mL。2 治疗方法2.1 评估患者因患者病情危重，气管插管，血压维持在90/60 mmHg。腹水细菌培养阴性，盆腔引流管可见暗红色血液流出，不适合采集自身血液制备自体PRP。经输血医学科会诊，可行同种异体PRP治疗。向患者及家属讲解PRP的治疗方案、风险，征得患者同意后，签署知情同意书。2.2 供者资料 J Clin Transfus Lab Med,October.2023,Vol 25,No.5686供 者 签 署 献 血 者 知 情 同 意 书，经 问 卷 调 查和体检均符合卫生部制定的献血者健康检查标准（GB18469-2012），其中捐献前PLT 200109/L，所有传染病指标检测均为阴性。2.3 制备PRP采用全自动血细胞分离机（Fresenius COM.TEC）制备PRP，红细胞数为0（1109/L），白细胞数为0.03109/L（1108/L），PRP质量符合中国输血协会临床输血管理学专业委员会制定的标准8。最终高浓度血小板（962109/L）约250 mL装于Amicus血小板保存袋中，置于血小板振荡保存箱中保存。第一次治疗分装为平均两袋，剩余袋放入血小板振荡保存箱中保存。2.4 PRP治疗治疗期间PRP与葡萄糖酸钙（10 mL1 g）的比例为301。首先将盆腔引流管的冲洗管注入生理盐水冲洗至引流管液体澄清，用50 mL注射器将30 mL PRP注入盆腔引流管冲洗管中，当盆腔引流管中可见黄色液体流出时，立即关闭引流管止流夹，待注射完剩余PRP后，再用5 mL注射器将2 mL葡萄糖酸钙缓慢注入盆腔引流管冲洗管，最后将30 mL PRP注入盆腔引流管冲洗管。单手轻轻按压住腹部约10 min，引流管止流夹半小时后打开。最后用生理盐水冲洗管路，管路无堵塞。借用导尿管将导尿管前端15 cm涂抹凡士林，经肛门置入达到患者能耐受的状态，再经生理盐水冲洗，引流出约15 mL暗红色血便，见液体澄清后以同样的剂量和顺序经导尿管的给药管注入PRP。当可见黄色液体流出时，立即关闭导尿管止流夹，调整患者体位，将PRP分布更均匀。因灌肠管直径过大，故选择使用导尿管，观察患者有无不适。2.5 PRP治疗期间用药患者血压较前稳定，第一次治疗后升压药下调，第二次治疗后停用去甲肾上腺素。血红蛋白呈缓慢上升趋势，停用生长抑素。生化提示低钙血症，予葡萄糖酸钙补钙治疗。其余治疗未改变。结 果第一次（第1天）PRP治疗后，引流管出血减少，患者Hb回升，WBC下降，血压稳定。第二次（第3天）PRP治疗后，患者血红蛋白稳定，从Hb 61 g/L升至Hb 72 g/L，血压恢复正常，期间未申请用血。第4天无黑便，启动肠内营养。第5天拔除气管插管，改为面罩吸氧，病危转为病重。第8天拔除盆腔引流管。第9天转至普通病房，无腹痛，发热等症状。第13天大便颜色正常（治疗后第一次检测），患者精神较前明显好转，无不适主诉。第15天Hb 84 g/L，肠内营养逐步增加用量，血压回稳和WBC指标恢复正常，体温正常，大便每天34次，说明AL已逐步愈合，根据AL分级达到A级标准愈合。血常规和血压变化详见表1。表1 PRP治疗前后血常规和血压对比治疗天数Hb（g/L）HCTWBC（109/L）血压（mmHg）138/650.122/0.1678.51/10.8790/600520.14712.5990/601610.1718.6490/602680.1966.4690/60（较前稳定）3720.2197.0890/60（较前稳定）4720.2144.99120/805750.2256.16110/806730.2246.01120/807710.2225.00132/808740.2325.17129/809760.2416.75128/7810740.2395.96128/7811760.2417.33129/7612760.2416.98129/7613760.2447.16129/7614810.2457.26128/7815840.2565.30128/78讨 论异体PRP主要应用于因患者自身因素（如贫血、血小板功能异常、严重心血管疾病和其他器质性疾病、恶性肿瘤、体重轻、机体不能耐受血细胞分离临床输血与检验2023年10月第25卷第5期687的患者等）不能采集自身血液制备自体PRP的患者。因治疗直肠AL需要制备较大剂量的PRP，故未选择采用手工法制备。已有研究报道同种异体PRP在动物试验中治疗效果等同于自体PRP，而且局部无免疫反应9-10。基于血小板具有的止血、维护血管完整性、抗炎和促进组织修复等作用，PRP在创面愈合的应用被认为是一个有前途的领域。研究结果显示，PRP包覆缝线在肠吻合口处具有良好的愈合效果，且无明显缺陷11。动物实验研究表明，与富生长因子制剂（PRGF）相比，用PRP处理的吻合口显示出更高的粘连能力12。相比于创面修复，成胶较慢对于AL浸润更好，较大剂量的PRP和不添加凝血酶，使PRP弥散性和渗透性俱佳。借用导尿管经导尿管给药管注入使得PRP不易流失，增加PRP充分作用时间。方案中采集的血小板浓度为962109/L（5001 000）109/L），约为基础血小板浓度的5倍。因此，高浓度PRP经与钙混合后，在注入盆腔引流管冲洗管和导尿管给药管注入PRP后能迅速形成凝胶状，封堵出血部位，由于注入量高，会对管腔形成一定的压力；并在吻合口处停留粘附，促进伤口愈合。大量证据表明，PRP可促进伤口愈合13-14。活化的血小板富含多种生长因子，它们是生物活性多肽，通过激活特定受体影响目标细胞的生长、代谢和分化15。血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子和粘附蛋白-纤维蛋白等都在复杂的伤口愈合过程中发挥作用16-17。因此，PRP被视为一种具有安全、灵活、成本相对较低的、可应用于多个领域的治疗方法。目前，临床上较为公认的是由国际直肠癌研究组提出的AL分级和治疗方法18。患者已经充分引流，盆腔冲洗，给予静脉滴注抗生素，治疗期间（23天），平均输注悬浮红细胞约1 U/天，以及血小板和血浆，仍不见好转。本方案经盆腔引流管冲洗管和导尿管给药管两端先后注射PRP，相比于只经盆腔引流管冲洗管注射PRP，提高了管腔压力，增加了PRP凝胶在近AL处的治疗时间。因此，本方案中PRP治疗可作为AL快速、有效、经济、安全性高的全新方法，与前期常规治疗相比，明显缩短AL的治疗时间，减少输注血液制品的次数，之前未见报道。经PRP治疗后，根据AL分级达到A级标准，患者恢复状态良好，效果显著。我们的经验认为，对于术后直肠AL引起的下消化道反复出血的患者，PRP可作为重要的可选择干预手段。术后肠道吻合口可以借肋引流管注射PRP或经肛门上行注入PRP，近直肠处吻合口由于肛门括约肌阻挡PRP可存留较长时间，更有利于吻合口的愈合。此外，研究肠腔内PRP给药及延长留存时间的方法，是促进伤口愈合，改善手术预后提供了明晰的路径，也为更广泛的PRP应用提供借鉴。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参 考 文 献 1 D A M E N N,S P I L S B U R Y K,L E V I T T M,e t al.Anastomotic leaks in colorectal surgeryJ.ANZ J Surg,2014,84(10):763-768.2 DAVIS B,RIVADENEIRA D E.Complications of colorectal anastomoses:leaks,strictures,and bleedingJ.Surg Clin North Am,2013,93(1):61-87.3 SPRENGER T,BEIBARTH T,SAUER R,et al.Long-term prognostic impact of surgical complications in the German Rectal Cancer Trial CAO/ARO/AIO-94J.Br J Surg,2018,105(11):1510-1518.4 中华医学会外科学分会结直肠外科学组.中国直肠癌手术吻合口漏诊断、预防及处理专家共识(2019版)J.中华胃肠外科杂志,2019(3):201-206.5 SHAO S Y,PAN R P,CHEN Y.Autologous platelet-rich plasma for diabetic foot ulcerJ.Trends Endocrinol Metab,2020,31(12):885-890.6 刘鸿雁,黄文炼,李竺憬,等.同种异体富血小板血浆凝胶治疗慢性难愈性创面的疗效分析J.中国美容整形外科杂志,2021,32(12):741-744.7 刘素蕊,杨晓亚,高裕华,等.葡萄糖酸钙和氯化钙制备的血小板凝胶上清对脐带间充质干细胞作用的比较J.临床输血与检验,2020,22(1):28-32.8 中国输血协会临床输血管理学专业委员会.自体富血小板血浆制备技术专家共识J.中国输血杂志,2021,34(7):677-682.9 TURHAN E,AKA MK,BAYAR A,et al.A comparison of the effects of platelet-rich plasma and demineralized bone matrix on critical bone defects:an experimental study on ratsJ.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2017;23(2):91-99.10 CHUNG T H,BAEK D S,KIM N,et al.Topical allogeneic platelet-rich plasma treatment for a massive cutaneous lesion induced by disseminated intravascular coagulation in a toy breed dogJ.Ir Vet J,2015,68(1):1-4.11 DARADKA M,ALARDAH M M,ISMAIL Z B.Effects of autologous platelet-rich plasma coated sutures on intestinal anastomotic healing in rabbitsJ.Heliyon,2019,5(11):e02713.12 GIUSTO G,VERCELLI C,IUSSICH S,et al.Comparison of the effects of platelet-rich or growth factor-rich plasma on intestinal anastomosis healing in pigsJ.BMC J Clin Transfus Lab Med,October.2023,Vol 25,No.5688Vet Res,2017,13(1):188.13 AKHUNDOV K,PIETRAMAGGIORI G,WASELLE L,et al.Development of a cost-effective method for platelet-rich plasma(PRP)preparation for topical wound healingJ.Annals of Burns and Fire Disasters 2012;25(4),207-213.14 ALSOUSOU J,ALI A,WILLETT K,et al.The role of platelet-rich plasma in tissue regenerationJ.Platelets,2013,24(3):173-182.15 LEE K,SILVA E A,MOONEY D J.Growth factor delivery-based tissue engineering:general approaches and a review of recent developmentsJ.J R Soc Interface,2011,8(55):153-170.16 ALVES R,GRIMALT R.A review of platelet-rich plasma:history,biology,mechanism of action,and classificationJ.Skin Appendage Disord,2017,4(1):18-24.17 JAIN N K,GULATI M.Platelet-rich plasma:a healing virtuosoJ.Blood Res,2016,51(1):3-5.18 RAHBARI N N,WEITZ J,HOHENBERGER W,et al.Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum:a proposal by the International Study Group of Rectal CancerJ.Surgery,2010,147(3):339-351.（收稿日期：2023-09-22）（本文编辑：韩丹丹）1个新的ABO等位基因及其家系研究赵佳 赵倩 苏蔓 胡光磊 郭霞 王振雷 陈莉河北省血液中心，河北石家庄 050071DOI：10.3969/j.issn.1671-2587.2023.05.019作者简介：赵佳，主要从事免疫血液学检测工作，（E-mail）。通信作者：陈莉，主要从事血液安全与免疫血液学检测工作，(E-mail）。【摘要】目的 对1种新的ABO等位基因变异组合进行分子机制的研究，并对先证者进行家系调查，了解该变异组合在家系中的传递情况。方法 采用血清学方法对1例先证者及其家系成员进行ABO血型鉴定，采用PCR-SBT法对先证者及其父亲进行基因测序，确定突变点及突变类型。结果 该家系中先证者及其父亲的血清学结果为A亚型，ABO基因检测结果与ABO*A1.01序列比对显示两个样本均存在c.1AG、c.467CT、c.903CT变异，ISBT数据库中暂未检索到此种突变型组合的基因型。结论 发现1种新的ABO等位基因变异组合c.1AG、c.467CT、c.903CT，并且能在家系中稳定遗传。【关键词】ABO亚型 基因突变 家系调查 【中图分类号】R457.1 【文献标识码】A 【文章编号】1671-2587（2023）05-0688-04本实验室在对无偿献血者进行血型鉴定时发现1例ABO血型正反不符标本，进一步检测发现ABO等位基因新的变异组合，同时对先证者的家系进行了调查分析，更加证实了这一发现。现报道如下。材料与方法1 样本来源先证者，女，32岁，无偿献血者，因ABO正反定型不符送本实验室确认。本研究所有受试者对进一步研究给予了书面知情同意。2 血清学检查按文献1采用试管法对先证者及其父亲、母亲、丈夫、儿子和两个弟弟进行ABO血型鉴定。试剂包括单克隆抗-A、抗-B标准血清（上海血液生物医药有限公司，批号20220102），抗-H试剂（上海血液生物医药有限公司，批号20210917），抗-A1试剂（荷兰Sanquin公司，批号8000456917），抗-AB试剂（德国CE-IMMUNDIAGNOSTIKA公司，批号：OABM101-4），反定型红细胞（美国Immucor公司，批号：115465C）。3 基因组DNA提取采用血液基因组DNA提取试剂盒（天根生化科技有限公司，批号：Y1105）提取先证者及其父亲的 DNA，严格按照产品说明书进行操作。4 基因测序由北京九强生物技术股份有限公司对先证者及