基于《中国老年人潜在不适当用药判断标准》对本院老年慢性病患者多重用药的调查分析.pdf

第 6 期Investigation and analysis about multiple drug use in elderly patients with chronic diseases in our hospitalbased on the judgment criteria for potentially inappropriate use of drugs for the elderly in ChinaSHIYang1，2，CHENZhendong1，2，DANGXiaoling1，2，ZHANGHongying1，2，LielianLisha1，2，QINRong1，2*（1Integrated Traditional Chinese and Western Medicine hospital of Karamay,Karamay,834000,Xinjiang,China;2Peoples Hospital of Karamay,Karamay,834000,Xinjiang,China）Abstract：ObjectiveTo investigate and analyze the potentially inappropriate medication（PIM）in elderly patients who hadchronic diseases.MethodsThe 192 elderly hospitalized patients with chronic diseases in our hospital from 2019 to 2020 were consultedand sorted out their therapeutic schemes through retrospective research method.The PIM of elderly patients with chronic diseases wereevaluated by using The Judgment Criteria for Potentially Inappropriate Use of Drugs for the Elderly in China（2017 Edition）.Besides,theinfluencing factors of PIM were analyzed by Logistic regression analysis.ResultsAmong 192 elderly patients with chronic diseases,79of them had PIM which accounting for 41.14%and involving 357 risk points.PIM refers to 10 types of A classification waring drugswith a total of 94 cases and 7 types of B classification waring drugs with a total of 22 cases.Logistic regression analysis showed that thePIM of elderly patients with chronic diseases in our hospital were significantly correlated with factors such as age,hospitalizationfrequency,drug species and comorbidities（P 0.05）.ConclusionPIM is a common phenomenon in elderly patients with chronicdiseases.The elderly medications could screen and reduce the incidence of PIM according to The Judgment Criteria for PotentiallyInappropriate Use of Drugs for the Elderly in China.Clinical pharmacists should pay attention to strengthening pharmacy education andimprove the awareness of safe and rational drug administration among elderly patients.Key words：Elderly patients；Chronic diseases；Multiple drug use；Potential inappropriate medication；Rational drug administration调查分析基于 中国老年人潜在不适当用药判断标准对本院老年慢性病患者多重用药的调查分析施洋1，2，陈振东1，2，党晓玲1，2，张红英1，2，列莲丽莎1，2，秦荣1，2*（1克拉玛依市中西医结合医院，新疆克拉玛依 834000；2克拉玛依市人民医院，新疆克拉玛依 834000）第 53 卷第 6 期2023 年 6 月新疆医学XINJIANG MEDICAL JOURNALVol.53No.6June.2023摘要：目的调查和分析本院老年慢性病患者多重用药所发生的潜在不适当用药（PIM）情况。方法采用回顾性研究方法，查阅并整理本院 2019 年-2020 年住院治疗的 192 例老年慢性病患者的治疗用药方案，利用 中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017 年版）评价老年慢性病患者的 PIM 情况，并应用 Logistic 回归分析法分析发生 PIM 的影响因素。结果192 例老年慢性病患者中有 79 例存在 PIM，占比 41.14%，涉及 357 个风险点。PIM 中 A 级警示药物 10 种，共计 94 例次，B 级警示药物 7 种，共计 22 例次。Logistic 回归分析结果显示，本院老年慢性病患者 PIM 与年龄、住院次数、药物种类和共患病等因素呈显著性相关（P 0.05）。结论老年慢性病患者中普遍存在 PIM 现象，中国老年人潜在不适当用药判断标准 可对老年人用药情况进行筛查，降低 PIM 发生率。临床药师应注意加强药学宣教，提高老年患者安全、合理用药意识。关键词：老年患者；慢性疾病；多重用药；潜在不适当用药；合理用药中图分类号：R977.6文献标识码：A文章编号：10015183（2023）0671504慢性非传染性疾病（noninfectious chronicdis-eases，NCDs，简称“慢病”）因“高发病、高致残、高死亡、高花销”等特点，已逐渐成为威胁我国人民乃至全世界人类健康的重要公共卫生问题1。其主要包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肺部疾患、精神疾病等，目前约占全球总死亡人数的 60%，预计 2030 年将超过 75%2。因而，有效防治 NCDs，积极改善患者预后，致力降低致残和死亡率已越来基金项目：克拉玛依市人民医院院级科研项目（项目编号：Ry2018008）。作者简介：施洋，男，硕士，主管药师，研究方向：临床药学、心血管药理学。通信作者：秦荣，女，硕士，主治医师，研究方向：中医内科学。E-mail：qinrong_。新疆医学第 53 卷越受到医务工作者的关注和重视，成为亟待解决的焦点话题。潜在不适当用药（potential inappropriate medi-cation，PIM）是指用药过程中出现的潜在不良事件及后果可能高于其临床获益，风险指数较大。目前国外主要应用 Beers 标准和 STOPP/START 标准评估老年患者的 PIM 情况3-4。我国于 2018 年在中华医学会 药物不良反应杂志 上首次发布了 中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017 年版），旨在评估中国老年人 PIM 情况，同时加强合理用药，以减少药物不良事件及药物潜在风险的发生5。老年慢性病患者中，多病、多学科、多重用药现象普遍，PIM 情况存在严重。基于此，本研究以 中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017 年版）为评价依据，调查并分析本院老年慢性病患者的多重用药情况，为促进临床合理用药提供参考。1 资料与方法1.1 研究资料收集克拉玛依市人民医院 2019 年-2020 年住院治疗的老年慢性病患者。纳入标准：（1）年龄65周岁；（2）住院年平均次数3 次，排除标准：（1）住院时间未满 48 h；（2）1 个月内多次出入院；（3）由重症监护室转入或转出；（4）住院期间死亡；（5）第一诊断为恶性肿瘤；（6）治疗期间由外院转入或由本院转出。根据纳入和排除标准，最终筛选出 192例患者纳入本研究，其中男性 96 人，女性 96 人，男女患者占比为 50%。1.2 研究方法从医院 HIS 系统中调取 192 例老年慢性病患者的基本信息，包括病历号、性别、年龄、临床诊断、药物治疗情况、病程记录、检查报告等，并导入 Mi-crosoft Excel 2016 软件记录保存。采用回顾性方法，评估参照中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017 年版），包括以下方面：（1）住院老年慢性病患者的共患病数量及多重用药情况；（2）与药物相关的PIM 情况；（3）住院老年慢性病患者的 PIM 情况。对评估结果进行整理和汇总分析，使用描述性结果予以表述。为保证 PIM 评估质量，本研究仅将药品说明书、临床指南、专家共识等高质量资料作为参考。1.3 统计学方法以性别、年龄、住院次数、药物种类和共患病作为自变量，应用 Logistic 回归分析探究住院老年慢性病患者发生 PIM 的影响因素。该回归分析采用SPSS 22.0 软件完成，结果以相对危险度比值比（Odds ratio，OR）和 95%置信区间（95%CI）表示，P 0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 基本资料在纳入研究的 192 例老年慢性病患者中，妇产科 4 例，肛肠外科 2 例，骨科 5 例，呼吸科 29 例，康复科 8 例，临床睡眠科 4 例，临床心理科 9 例，泌尿外科 2 例，内分泌科 77 例，皮肤科 10 例，普通内科27 例，疼痛科 8 例，外科 2 例，五官科 5 例。最大年龄 91 岁，平均年龄（74.14 5.77）岁；共患病数量 2种-7 种，平均（3.5 1.3）种，其中患 3 种-6 种疾病的例数最多，为 138 例，占研究总人数的 71.88%。患有慢性病病种比例最高的前五位疾病为高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和脑梗死，分别占比 87.69%、85.31%、77.57%、43.02%和 34.37%。2.2 基本用药情况本研究纳入对象每日服用慢性病药物品种为2 种-25 种，平均（9 4）种。以口服降糖药、降压药、降脂药、抗凝药、助眠药联用最多。2.3 发生 PIM 患者的基本情况在 192 例纳入对象中，发现 79 例患者存在PIM 情况，其中男性 36 例，占比 45.56%，女性 43例，占比 54.43%。年龄在 65 岁-69 岁有 51 例，70岁-79 岁有 10 例，80 岁-89 岁有 15 例，90 岁及以上有 3 例。年住院次数 3 次-5 次有 55 例，6 次-10次有 13 例，11 次-15 次有 4 例，16 次及以上有 7例。用药品种 2 种-5 种有 36 例，6 种-10 种有 29例，11 种及以上有 14 例。共患病种类 2 种有 20 例，3 种-5 种有 54 例，6 种及以上有 5 例。见表1。2.4 发生 PIM 药物及例数通过审核该 79 例老年慢性病患者 PIM 的用药方案，汇总整理 PIM 中 A 级警示药物 10 种，共出现 94 例次。涉及高风险点药物只有一种，为阿普唑716第 6 期施洋，等；基于 中国老年人潜在不适当用药判断标准 对本院老年慢性病患者多重用药的调查分析仑，出现 22 例次，涉及低风险点药物种类较多，主要为氯吡格雷、螺内酯、唑吡坦等，出现 72 例次，具体情况详见表 2。B 级警示药物 7 种，共出现 22 例次。其中涉及高风险点药物 3 种，出现 6 例次，涉及低风险点药物 4 种，出现 16 例次，具体情况详见表3。表 2 与表 3 评价标准均引用自 中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017 年版）5。2.5 PIM 影响因素的 Logistic 回归分析结果Logistic 回归分析结果显示，PIM 的发生与性别无明显相关性（P0.05），而与年龄、年住院次数、用药品种及共患病种类具有显著相关性（P0.05）。该结果提示，老年慢性病患者 PIM 应重点关注年龄、年住院次数、用药品种及共患病种类等影响因素。见表 4。3 讨论本研究的结果显示，本院老年慢性病住院患者存在 PIM 现象较为普遍，其中以催眠镇静药、抗凝药及利尿药三类药物出现频率最高。此外，由非甾体解热镇痛药普遍应用引发的 PIM 情况也应值得关注与重视。阿普唑仑为传统的苯二氮卓类药物（BZDs），通过增强-氨基丁酸（GABA）与受体结合以降低神经元兴奋性6。临床上应用广泛，主要用于催眠，也作为缓解焦虑及急性酒精戒断症状的辅助用药。该药的不良反应较多，以神经系统症状较显著，对于老年患者，还可引起骨折、低血压、呼吸抑制等严表 1 发生 PIM 患者基本情况（n=79）项目特征6 种及以上性别男3 种-5 种女例数（n）5365443百分比（%）45.654.468.46.3年龄65 岁-69 岁5164.611 种以上1417.7共患病种类2 种2025.3用药品种2 种-5 种3645.66 种-10 种2936.711 次-15 次45.116 次以上78.7年住院次数3 次-5 次5569.66 次-10 次1316.670 岁-79 岁1012.680 岁-89 岁1519.090 岁以上33.8表 2 与药物相关的潜在不适当用药（A 级警示药物，n=79）药物名称茶碱例数2神经系统药物呼吸系统药物螺内酯24用药风险点/PIM 原理心脏不良反应；神经系统不良反应；恶心及腹泻心力衰竭患者高血钾风险增加，尤其当剂量25mg/d、合并使用 NSAIDs、ACEI、ARB 或补钾制剂时；避免用于心力衰竭或内生肌酐清除率30ml/min 的患者风险强度低低氯吡格雷血液系统不良反应；神经系统不良反应低25泌尿系统药物地高辛严重心律失常低3血液系统药物布洛芬消化道出血、溃疡；肝损害；肾损害；高血压低5心血管系统药物解热、镇痛、抗炎与抗风湿药双氯芬酸消化道出血、溃疡；肝损害；肾损害；高血压低1精神病药物奥氮平神经系统不良反应；锥体外系和抗胆碱能不良反应；跌倒；增加精神病患者的病死率低5阿普唑仑22体内半衰期延长；神经系统不良反应；跌倒和骨折；低血压；呼吸抑制高艾司唑仑神经系统不良反应；跌倒低1唑吡坦神经系统不良反应；跌倒和骨折低6表 3 与药物相关的潜在不适当用药（B 级警示药物，n=79）药物名称曲马多例数1神经系统药物麻醉药及麻醉辅助药物硝苯地平（常释剂型）2用药风险点/PIM 原理神经系统不良反应；呕吐；便秘心肌梗死或中风的风险增加；低血压；便秘风险强度低低依托考昔消化道出血、溃疡或穿孔；存在心血管方面的禁忌证低9心血管系统药物解热、镇痛、抗炎与抗风湿药氯氮平神经系统不良反应；抗胆碱能不良反应；粒细胞缺乏症；心肌炎；增加精神病患者的死亡风险高2阿立哌唑避免用于痴呆患者行为异常的治疗，仅在非药物治疗失败或患者对自己或他人造成威胁时应用；增加痴呆患者的脑血管意外及死亡风险低4硝西泮3神经系统不良反应；跌倒和骨折；低血压；呼吸抑制高地西泮老人体内半衰期延长；神经系统不良反应；跌倒和骨折；低血压；呼吸抑制高1精神病药物表 4 PIM 影响因素的 Logistic 回归分析结果影响因素共患病种类B-0.393性别-0.139药物品种0.262年龄0.056年住院次数0.126OR 值95%CI0.875（0.448，1.694）1.058（1.016，1.101）1.034（1.032，1.247）1.299（1.156，1.460）0.675（0.502，0.907）SE0.1510.3390.0600.0210.048Wald2P 值0.1670.6837.4260.0066.8700.00919.3670.0006.7790.009717新疆医学第 53 卷重不良事件。故老年患者在使用该类药物时，应该严格把握适应证，谨慎权衡获益与风险，必要时需监测呼吸及心血管状况。同时，临床医师或药师需仔细评估用药风险，做好出院前用药教育，确保患者用药安全。唑吡坦是一种新型的非苯二氮卓类药物（non-BZDs），为 GABAA受体正相调节剂，通过与 GABAA受体的 1亚基的苯二氮卓位点结合，发挥抑制神经兴奋的作用7。与传统的 BZDs 相比，新型 non-BZDs 具有安全有效、药物不良反应少、依赖性低等优点，故被指南推荐为治疗失眠的首选药物8。需特别强调的是，老年患者在使用助眠药时，应从最低有效剂量开始，尽量短期用药，并推荐采用间歇疗法进行长期维持，从最大程度上保证用药安全。氯吡格雷抑制血小板聚集发挥抗凝作用，其疗效受到临床的广泛肯定9。该药物经肝脏代谢，存在两条主要代谢途径，一条途径由酯酶介导，通过水解作用代谢为无活性的酸衍生物；另一条途径经细胞色素 P450 酶体系中多种 CYP 介导，包括 CYP1A2、CYP2B6、CYP2C19、CYP3A4 等。其中，CYP2C19 作为参与两个步骤的关键酶在氯吡格雷的活化中至关重要10-11。然而，很多药物同样经CYP代谢，如华法林、红霉素、质子泵抑制剂（PPI）等，这些药物与氯吡格雷合用时会产生药物相互作用，影响其血药浓度。此外，氯吡格雷致血液系统的不良反应也需值得重视，尤其是老年患者在抗凝治疗的同时应警惕出血的风险，做好监测与防范，避免出现 PIM 导致的不良事件发生12。螺内酯由于具有保钾排钠的功效，因而容易发生高血钾。血钾浓度升高时可造成心肌自律性、兴奋性及传导性降低，诱发心律失常，故临床上通常与袢利尿药或噻嗪类利尿药联用13。老年人耐受性差，使用该药时较易发生高血钾症和利尿过度，因而开始应用时需从小剂量开始。依托考昔说明书提示 65 岁以上患者应慎用，上市后亦有老年患者出现致命性胃肠道不良反应与急性肾衰竭的报道，因而老年患者服用该药时仍需谨慎，不建议擅自调整用药剂量14。老年患者随着年龄的增长，导致机体生理状态发生变化，如肝肾功能减退、血浆蛋白含量减少、营养状况欠佳等。这些因素致使老年患者对于药物的药效学及药动学出现与成人很大的差异，其中在药效学上主要表现在对药物的敏感性增强，不良反应发生率增高；在药动学上主要表现在对药物的耐受性降低，机体生物转化和排泄的能力减弱，药物在体内存续时间延长。此外，多次住院、多病共存、多重用药的现状在老年患者中普遍存在，导致 PIM风险显著增高。本研究发现，本院老年慢性病患者PIM 影响因素与年龄、年住院次数、药物品种及共患病种类呈显著正相关性，说明上述四种 PIM 因素在用药过程中较为突出，值得重点关注。参考国内其它文献报道，结论与该结果较一致，充分体现了国内老年患者用药安全问题的严重性和紧迫性。与国内同类文献结论相似，本院老年慢性病患者PIM 情况以神经系统用药居多，抗凝药及利尿剂亦有涉及。而本院出现两种及以上非甾体抗炎药合用发生 PIM 的情况较国内同类文献报道相比较少，原因与临床药师重点关注并经常会同临床医生沟通宣教有关。此外，本研究还发现 中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017 年版）在评价过程中的局限性，表现在：（1）未包含除药物选择之外的其它问题，如给药剂量、给药途径、给药频次及配伍禁忌等；（2）标准中仅涉及到西药，对于目前老年患者中应用较为广泛的中成药及中草药并没有给出评价的相关依据，对于中药使用部分的评价形成了空白。本研究结果还提示，年龄、年住院次数、用药品种及共患病种类是老年患者发生 PIM 的潜在危险因素，临床用药或调整药物治疗方案时应谨慎考虑上述因素，合理优化药物使用，减少多重用药及联合用药，最大程度上避免 PIM 发生。综上所述，本院老年慢性病患者中普遍存在PIM 现象，中国老年人潜在不适当用药判断标准可对老年人用药情况进行筛查，降低 PIM 发生率。临床药师应注意加强药学宣教，提高老年患者安全、合理用药意识。参考文献1李雪，乐暾，冯彦超，等.慢性非传染性疾病管理模式的现状J.中外医学研究，2021，19（7）：184-187.（下转第 749 页）718第 6 期时晓瑞；握力及人体测量学在血透患者肾性骨营养不良中的应用价值2杨郝亮，郭楠，李宝萍，等.908 例呼吸道感染患者病原体的 IgM 抗体检测结果分析J.标记免疫分析与临床，2017，24（11）：1212-1215.3王辰.呼吸内科学M.北京：人民卫生出版社，2008：215-218.4Zhang D,Huang L,Liu B,et al.Rapid and Ultrasensitive Quantification of Multi-plex Respiratory Tract Infection Pathogen via Lateral Flow Microarray based onSERS NanotagsJ.Theranostics，2019，9（17）：4849-4859.5曾永静，严虹，王茜，等.6984 例呼吸道疾病患者 9 种病原体检测结果分析J.热带医学杂志，2018，18（11）：1440-1443，1513.6李海华，李静，楼亚玲，等.多重荧光定量聚合酶链反应对呼吸道感染患儿支原体和衣原体感染的诊断价值J.国际流行病学传染病学杂志，2017，44（1）：27-31.7Kumar S.Mycoplasma pneumoniae：A significant but underrated pathogen in pae-diatric community-acquired lower respiratory tract infectionsJ.Indian J MedRes，2018，147（1）：23-31.8姜梨梨，王瑞芳，周海群，等.亳州地区 2846 例儿童急性呼吸道感染病原体IgM 抗体检测结果分析J.重庆医学，2017，46（25）：3569-3570，3573.9武利涛，姚兴伟，李宝萍，等.2016-2018 年北京地区急性呼吸道感染患者病原体流行特征分析J.中国医药，2019，14（11）：1647-1651.10汪洪，章杰，王涤宇，等.鄂东地区儿童呼吸道感染病原体流行病学特征分析J.安徽医药，2018，22（3）：483-486.11杨朝菊，崔佳，周利霞，等.石家庄市儿童呼吸道感染病原体 IgM 抗体结果分析J.中国微生态学杂志，2017，29（11）：1326-1329.12洪文珊，车荣飞，梁丹，等.2018-2019 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