住院医师叙事医学教学的探索与实践.pdf

I论著1住院医师叙事医学教学的探索与实践贾俊君曹青刘颖徐芸高丹忧文章编号：2 0 9 6-58 9 3（2 0 2 3）0 2-0 0 9 7-0 6【摘要】纵观整个住院医师规范化培训（以下简称规培），医学人文的培训内容和时间都不足，但是医学人文的重要性不言而喻。为了提高规培学员的医学人文素养，经前期叙事医学理论学习及实践调研后，浙江大学医学院附属第一医院针对全体规培学员开设了住院医师叙事医学临床实践课程。该课程包括叙事医学基本概念、平行病历写作、叙事医学与医患沟通、叙事护理、用叙事医学的方式探讨死亡、叙事医学与科研、叙事医学的其他临床应用七部分内容。该课程的授课团队成员均来自临床一线，在教学、临床、科研等不同层面进行叙事医学的教育与实践，希望通过本研究探索叙事医学中国本土化的临床实践新路径。【关键词】住院医师规范化培训；叙事医学；医学人文Exploration and practice of resident narrative medicine teaching Jia Junjun,Cao Qing,Liu Ying,XuYun,Gao Dancheng.,The First Affliated Hospital,Zhejiang University Shool of Medicine,Hangzhou 310006,Zhejiang,ChinaAbstract Throughout the standardized training of resident physicians,the training content andtime of medical humanities are lacking,but medical humanities are very important.In order to furtherimprove the quality of medical humanities,the course“Clinical Practice of Narrative Medicine forResidents was established after the theoretical study and practical investigation of narrative medicine.The course includes seven parts:basic concepts of narrative medicine,parallel chart writing,narrativemedicine and doctor-patient communication,narrative nursing,death in view of narrative medicine,narrative medicine and scientifc research,and other clinical applications of narrative medicine.Theteachers of this course are all from front-line clinical medical workers,with aspects of teaching,clinical,and scientifc research,hoping to explore a new path for the localization of medical humanitiesinclinical practice.Keywords Standardized training for resident physicians;Narrative medicine;Medical humanity美国研究生医学教育认证委员会（AccreditationCouncil on GraduateMedicalEducation，A C G M E）提出，医生需要具备患者照顾、医学知识、临床实践中的实践和提高、沟通技巧和人际关系、职业基金项目：浙江省教育科学规划2 0 2 3年度规划课题（高校）（2 0 2 3S C G 2 50）；2 0 2 1年浙江省教育厅一般科研项目（人文社科类）（Y202146219）；2 0 2 2 年浙江大学研究生教育研究课题（2 0 2 2 0 32 6）作者单位：浙江大学医学院附属第一医院作者简介：贾俊君（19 8 7-），男，博士，副主任医师。通信作者：贾俊君电子邮箱：1316 0 0 5 素养和医疗执业能力六大核心能力叫。我国根据具体国情也指出了住院医师需要具备职业素养、专业能力、患者管理、沟通合作、教学能力和学习提升六大核心胜任力，其中职业素养、专业能力及沟通合作中包含医学人文的相关内容。明朝名医赵献可在医贯中指出：“夫2023年3月第6 卷第2 期叙事医学丨9 71论著！有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。”这里的“术”可以理解为医疗技术，而“道”则指医学人文素养。然而纵观整个住院医师规范化培训（以下简称规培）过程，医学人文的培训内容及时间都不足。为了帮助住院医师深人理解临床实践中的医学人文，提升其医学人文素养，浙江大学医学院附属第一医院（以下简称浙大一院）于2 0 2 1年针对全体规培学员开设了住院医师叙事医学临床实践课程，在教学、临床、科研等不同层面进行叙事医学教育与实践，以期探索叙事医学中国本土化的临床实践新路径。1课程开设的背景及形式笔者从2 0 19 年开始接触叙事医学并其对产生浓厚兴趣，之后就沉迷其中，大量阅读相关书籍，如专著叙事医学：尊重疾病的故事叙事医学叙事医学的原则与实践叙事医学人文读本人文与叙事文学中的医学叙事医学：弥合循证治疗与医学人文的鸿沟叙事调解：用故事化解冲突等，医学叙事作品集医述：重症监护室的故事亲爱的ICU医生重生手记你的苦痛，与我相关见证生命，见证爱等。除了临床工作，几乎所有的业余时间都用来阅读叙事医学相关书籍，基本每周读一本书，作为一个理科生，笔者从未对阅读如此渴望。除了阅读，笔者还开始尝试写作平行病历并发布在“叙事肝胆”微信公众号及丁香园论坛普外版上，如微知著溃堤蚁穴，后在国内专业期刊上发表了在苦难中前行的人天空之城大伟的心跳等作品，并尝试在科学引文索引（ScienceCitationIndex，S C I）收录的期刊上发表相关文章 2-3。此外，基于叙事医学理念及笔者的科研经历，申请并获得了院级的“浙一金课”课题，以及浙江大学研究生教育研究课题、浙江省研究生教育学会课题及浙江省教育科学规划课题。推动医学人文发展是提高医疗质量、改善医患关系的重要举措。2 0 0 1年美国哥伦比亚大学的丽塔卡伦（RitaCharon）教授提出的叙事医学，被认为是医学人文落地的有效工具，它是医学人文渗透临床及医学教育的有效途径之一。卡伦教授把叙事医学定义为有叙事能力的临床工作者所实践的医学，而叙事能力是指吸收、解释、回应患者疾病故事或其他困境，并为之采取行动的能力。住院医师通过倾听患者的故事、书写平行病历，能改善医患关系，促进医患共同决策，从而提高患者的自主性和依从性 5。Vibert 等 6 将叙事医学应用于儿科规培轮转，发现在轮转临床各个科室尤其是新生儿和儿童重症监护室时，叙事医学课程能帮助住院医师分享情感并反思同事的经历。Wesley等 7 将叙事医学课程融入内科实习过程，发现学生在叙事医学课程课堂上的参与度很高，课程也很受欢迎。沈玫玉等8 尝试了将叙事性带教的方式应用于精神科临床教学，用故事的形式呈现带教教师的临床经验教训与学生的心得体会，共同探讨临床事件应对、医患沟通等方面存在的问题，帮助学生积累临床经验和吸取经验教训。从2 0 2 1年起，浙大一院尝试在住院医师规培中融人叙事医学。最初在肝胆胰外科进行试点，在住院医师的人科教育中加入叙事医学相关内容，轮转结束后要求上交一份平行病历，记录印象最深的患者。试点阶段发现很多住院981叙事医学丨2 0 2 3年3月第6 卷第2 期1论著1医师虽然没有接受过专业的写作训练，但是文笔优美，而且愿意写，哪怕没有机会发表，甚至没有展示的可能，也默默写给自己。但是，他们对叙事医学的理解还不到位、叙事能力还有待提高，主要体现在共情不足、没有“医患共同体”意识。2课程的建设与实施随着对叙事医学认识的逐渐深入，平行病历写作试点的成功，笔者萌生了在规培中开设叙事医学相关课程的想法。随即对南方医科大学、北京协和医学院等兄弟单位开展调研学习，后研究讨论拟开设住院医师叙事医学临床实践课程。课程面向浙大一院2 0 2 0 级住院医师规培学员（40 0授课教师课程名称课时数（时）叙事医学概况贾俊君及初步实践曹青平行病历写作叙事医学与医高丹忧患沟通徐芸叙事护理用叙事医学的曹青方式探讨死亡叙事医学与科贾俊君研叙事医学的其刘颖他临床应用人），以线上课堂结合线下课堂形式开课的必修课。课程包含“叙事医学基本概念及初步实践”“平行病历写作”“叙事医学与医患沟通”“叙事护理”“用叙事医学的方式探讨死亡”“叙事医学与科研”“叙事医学的其他临床应用”七部分内容，每年9 月开课，上课时间为每周四晚18:30 至2 0:0 0。共有5名来自临床一线的教师参与授课。详见表1。将关注、倾听、共情等基本能力作为叙事医学实践教学的重点，引导住院医师对医疗行为和医患关系作出反思，并通过阅读医学叙事作品来丰富自己对生命、疾苦及死亡的意义的认知，用叙事能力来实践医学人文关怀。课程考核内容为每位学员提交的一份平行病历。表1住院医师叙事医学临床实践课程安排主要内容3叙事医学的定义、发展历史、基本概念及初步实践经验等平行病历与标准病历的异同、平行病历的视角和人物构思、如何打破医学叙事作品中的技术壁垒、平行病历的三重审核机制、平行病历的虚与实等3该部分课程结束后，要求每位学员将自己临床工作过程中印象最深刻的医患故事写成平行病历并上交沟通的重要性、沟通的核心技术、如何告知坏消息、叙事医学用于最困难的医患沟通及修复解体的医患关系等3该部分课程结束后，开展叙事医学与医学沟通沙龙，线下探讨与实践病情告知的医患沟通技巧，每月定期开展一次叙事护理的核心概念、叙事护理的核心技术、叙事护理中护理人员的情绪3管理、叙事护理个案及叙事护理实践等医学伦理学考量，叙事医学背景下如何与患者探讨“放弃治疗”，如何将3叙事医学应用于临终关怀等临床医生做科研的意义，平行病历是叙事医学特有的文章形式，叙事医学3在科研工作中的优势及应用等如何把叙事医学的方法运用到问诊中，如何用叙事医学指导医患共同决策，如何用叙事的方法进行临床带教，叙事是否可以作为一种干预治疗，如何3用叙事的方法做员工的心理建设，叙事医学与医院文化建设，如何用叙事的方法与同行及公众沟通，如何用叙事的方法开展科普，如何应用叙事医学建立医生和医院的品牌等2023年3月第6 卷第2 期1叙事医学19991论著！2.1教学目标本课程教学目标包括两个层面：第一，通过引人叙事医学的基本概念和原则，以培养叙事能力为核心目标，提高住院医师的医学人文素养和临床岗位胜任力；第二，通过书写、记录患者的疾病故事，理解患者的文化背景，重视医生与患者的共情，强调医生对自身诊疗的反思，力促医学回归人文，培养高素质临床人才。2.2师资及保障本课程共有5名授课教师，分别来自肝胆胰外科、心内科、感染科、全科及护理部，均有5年以上工作经验，其中高级职称3人、高年资主治医师2 人。所有授课教师均接受过叙事医学相关培训，并在浙大一院教学部的指导下集体备课。此外，医院层面还出台了浙江大学医学院附属第一医院师资绩效管理办法（试行）浙江大学医学院第一临床医学院教学岗设置方案（试行）关于规范晋升申报时教学工作量认定工作的通知等政策规范教学活动，对教学补贴、年度综合考评、评奖评优、年终奖与晋升作出了明确规定，让授课教师可以保质保量完成教学任务。2.3考核形式本次课程共7 次课，每参加一次，计平时成绩10 分，课程结束后完成平行病历一份计30分，总成绩6 0 分以上课程考核合格。平行病历要求以生动鲜活的叙述书写患者的疾苦和体验，或对患者疾苦的理解及自身诊疗行为的反思，包括但不限于临床带教、门急诊、各科病房、叙事护理、医患沟通、安宁疗护、叙事干预等，内容必须是原创的且积极向上，字数为2 0 0 0 50 0 0 字。3课程的反馈及持续改进3.1课程反馈根据课程反馈结果可知，学员们重新审视了技术与人文的辩证关系，甚至有学员开始思考医学的本质到底是技术还是人文：“医学是一种回应他人痛苦的努力，临床工作快节奏、流水线一样的操作忽视了患者的情感需求。”“对于肿瘤晚期患者，医生能做的其实并不多，医疗技术已经无能为力，倾听、安慰这个时候也许是良药。”“当死亡不可避免时，帮助肿瘤晚期患者完成遗愿、实现善终或许比用冰冷的技术和药物延长没有质量的生命更有意义。”“从叙事医学的角度来看，对患者个体化的疾病故事视而不见引发了当前医患关系危机。”“疾病就像是一个故事，患者用讲故事的形式诉说心事、发泄情绪，这本身也是一种治疗。”北京大学张大庆教授在医学史十五讲中指出：“医学的分科化、专业化导致了非人格化倾向，使医生更加关注疾病的生物学方面，而忽视了社会、行为、环境因素对患者的影响，只注意特殊器官和疾病而忽视了作为一个整体的人。”叙事医学提倡医学关注的重点重新回归到“整体的人”，住院医师叙事医学临床实践课程的授课过程本身也是对医学人文的再度升华，也是对授课教师忙碌工作的治愈。叙事医学不是将医生变成作家，而是变成更好的医生，希望通过细读和书写平行病历，共情患者的故事及困境，兼顾医患双方的观点和立场，弥合医患间的分歧。3.2平行病历分析总结书写平行病历是实践叙事医学的主要方式之一，首都医科大学宣武医院神经外科是较早100丨叙事医学丨2 0 2 3年3月第6 卷第2 期1论著！实施平行病历书写制度的单位，书写平行病历是促进年轻医生践行叙事医学、提高医学人文素养的可行方法 9-1 0 。本授课团队分析总结了学生上交的平行病历，发现阅读和分析平行病历有很多的现实意义：对于住院医师来说，可以更多地倾听患者的故事、深人了解患者及其病情，可以记录无法诉说的负性情感，有助于提高医患沟通能力及宣泄负面情绪；对于临床带教教师来说，可以了解住院医师真实的内心世界，知晓他们的烦恼、不满、诉求等，从而更好地因材施教；对于医院管理者来说，可以了解哪些情形是困难的医患沟通，哪些情形容易出现医患纠纷，进而改进管理措施。通过书写平行病历，学员们开始反思医患关系及生命的意义：“平行病历有别于临床标准病历，是让医护人员通过体察患者的疾病、心理、困惑，与患者产生共情，对疾病和诊疗过程进行反思，再用叙事的方式写出来。每个患者都有属于自已的独特故事。”“从生到死是一个哲学问题，没有死亡的映衬，活着似乎也没那么珍贵。”“医学除了是科学之外，也是一门艺术，温暖的目光、同情的语言和理解的态度带给患者的力量可能超越手术刀和药物。”“医院是迎接生命的地方，也是送别生命的地方。每个人都哭着来到这个世界，但在生命的最后一段旅程里，有人哭，有人坦然，有人愤恨，有人感恩。”规培学员中不乏文笔俊秀、情感细腻者，已有多篇优秀平行病历在叙事医学杂志上发表，如老方的三个月温暖的陪伴一位“8 0 后”肝癌患者的真实经历与感想等。另外，本授课团队从所有上交的平行病历中筛选出30 余篇优秀作品，根据内容分为生命的底色、逆光的飞翔、医者的老师、温暖的陪伴4个部分，整理成文集浙一路陪你走过于2022年出版。3.3不足课程主要以讲授式授课为主，学员的参与度不高，建议可以更多地应用以问题和案例为基础的教学方法；可以邀请前几期的优秀学员来分享平行病历，与师生共同讨论分析；授课教师如果能对平行病历的写作及修改进行“一对一”的指导，将更有利于学员进步。在接下来的课程中，本授课团队将不断完善课程设计，采取多样化的教学方法，有针对性地持续改进。4总结与展望现阶段国内叙事医学研究以科研院所和高校医学人文院系为主，临床机构较少，呈现出“强理论、弱应用”的特点 。本课程授课团队成员全部来自临床一线，都在教学、临床、科研等不同层面进行叙事医学教育与实践，希望探索出一条叙事医学中国本土化临床实践新路径。本授课团队将基于学员反馈，不断提升自身的教学能力、完善叙事医学教育体系（体系构建叙事教学平行病历反思改进），探索叙事医学在临床应用的多种形式，如医护患共建平行病历、视频记录医学人文故事、社区医院建立个性化档案、叙事医学社交网络、疾病日记、圆桌会议等。希望通过本课程让长久以来被忽视的人与医学的整体性发生联结、认同与交流，架设起基于庞大随机证据的循证医学及基于独特性的医疗艺术之间的桥梁，奠定医学人文教育的基石。下转第1 31 页2023年3月第6 卷第2 期1 叙事医学1 11011平行病历 1会把5床的东西收拾好，也会在出院小结里详细介绍5床的病史、检查结果、治疗情况，如果对方医院有什么需要询问的，也可以随时给我们抢救室打电话。几天来，这样的交代，我重复了好几次。我真怕因为下雨，5床家属会在早上过来跟我说，这种天气转院，怕路上出意外，先不转了。早上8 点4 5分，5床家属和救护车如约而至。我刚才还担心了一下，如果5床家属给1 2 0 打电话时刚好没有车，不知道又要等到什么时候。同行的还有两位白发苍苍的老人，他们坐在抢救室门口的椅子上，一见到我，就用最快的速度缓慢起身，眼角泛着泪光，什么也没说，双手抱拳作。我赶紧迎上去，请他们坐下，告诉他们“稍微等一下，人马上就出来”。看到救护车上的呼吸机被卸下来时，我有些欣喜，因为那跟目前国内医疗航空转运时用的最好的呼吸机同款，虽然5床要转去的那家医院刚建院不久，但是至少在设备上不比我们这里差。两位老人轻声喊着5床的名字，不时擦拭眼角的泪水，他们坚持要坐在救护车后面的治疗舱。救护车舱门关上前，他们用力地对我说“谢谢”。5床也用力地眼，与我告别。而此时，5床家属早已泣不成声。我终于明白了，为何5床家属让我们反复交代病情和治疗情况并录音，因为5床的父母行动不便，只能通过录音来了解女儿的情况。几个月来，5床陆续换了一个又一个患者，我们至今也没收到关于5床的投诉。上接第1 0 1 页参考文献1SWING S R,CLYMAN S G,HOLMBOE E S,etal.Advancing resident assessment in graduate medicaleducationJJ Grad Med 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2):4 7-50.11李飞.北京协和医学院叙事医学课程教学经验探索.医学与哲学,2 0 1 9,4 0(1 5):51-54.2023年3 月第6 卷第2 期1 叙事医学1131