脂肪肝患者能安全使用他汀类药物降血脂吗.pdf

肝病论坛GANBINGLUN TAN脂肪肝患者能安全使用他汀类药物降血脂吗？文孙超（上海交通大学医学院附属新华医院消化内科）门诊时经常碰到脂肪肝合并高脂血症的患者来咨询：医生，我有脂肪肝且伴肝酶增高，但血脂升高，心内科医生说需要使用他汀类药物降血脂，不知能不能使用？众所周知，他汀类药物有肝损害的副作用，因此，对于脂肪肝患者或慢性肝病患者，使用他汀类药物的安全性问题始终困扰着临床医生和患者。传统观点认为对于有脂肪肝或慢性肝病的患者需谨慎使用他汀，以免增加肝损伤风险。事实上，临床上他汀类药物导致的严重的药物性肝损害极罕见，慢性肝病患者应用他汀并不比普通人群更易出现毒副作用，并且他汀类药物还具有延缓肝脂肪变、抑制肝脏炎症、缓解肝纤维化等功效，有可能使脂肪肝患者心血管和肝脏同时获益。哪些脂肪肝患者需要使用他汀类药物？脂肪肝往往不是独立存在的疾病，常常合并肥胖、高血脂、糖尿病等代谢性疾病。脂肪肝患者肝病进展缓慢，在患者出现肝酶升高前，通常先出现“三高”（高血压、高血脂和高血糖）。脂肪肝合并血脂异常的发病率高达69.2%，以低密度脂蛋白胆固醇或总胆固醇升高为特点的血脂异常是脂肪肝和冠心病的共同危险因素，而冠心病也是脂肪肝患者的主要死亡原因。因此，对于脂肪肝患者，低密度脂蛋白胆固醇升高且具有心血管疾病风险的人群或已有冠心病的患者需要使用此类药物。他43GANBINGLUN TAN肝病论坛汀类药物主要作用是调节血脂，它能抑制胆固醇合成，加速血清低密度脂蛋白胆固醇的分解。此外，还可抑制极低密度脂蛋白胆固醇的合成。因此他汀能显著降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，也能降低血清甘油三酯水平和提升高密度脂蛋白胆固醇的水平，同时还具有降血脂、抗炎、抗氧化、稳定斑块等功能。目前临床上常用的他汀类药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀等，均作为一线推荐药物用于冠心病的预防和治疗。他汀类药物极少发生药物性肝损伤据报道，应用他汀类药物治疗的患者肝损害的发生率并不高于普通人群。他汀类药物引起肝损害的发生率约为1%3%，常见于开始治疗3月内，呈剂量依赖性。他汀相关肝损害主要发生在高剂量他汀类药物治疗时，中等剂量以下治疗时很少见。绝大多数患者表现为无症状性转氨酶增高，主要是血清丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶的升高，通常不伴有肝炎症状和血清胆红素升高。这种轻度肝酶升高一般无需减量或停药。继续应用他汀，肝脏可产生适应性反应，转氨酶可恢复正常，也不会出现药物性肝损伤。这种情况下，每48周重复检查肝功能即可。他汀相关的肝损害主要与患者的特异体质有关。他汀相关转氨酶增高在停药或减量后很快恢复正常，即使继续用药7 0%的患者肝酶也能恢复正常。他汀类药物引发的肝损害如何诊断和治疗若服用他汀类药物治疗的患者，首先要判断有无肝损害的表现，如有无乏力、食欲下降、黄疽、神志改变等症状，若有症状需及时到附近医院消化内科就诊。通过肝功能化验判断是否存在肝损害。此外，需关注患者长期使用药物期间是否发生过肝损害或近期是否更换降脂药物类型，还需通过化验或影像学检查排查病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、胆源性或其他药物等因素引发的肝损害。若转氨酶升高35倍正常值上限，应特别小心，可根据情况适当减少剂量，必要时可选择停止使用他汀类药物。停药后，应继续检查肝功能，直至肝功能恢复正常。若半月内连续两次转氨酶升高超过5倍正常值上限且排除其他原因所致，则需停药。并联合双环醇、甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素等保肝药物治疗。若为其他原因所致肝酶异常可继续使用他汀类药物，同时可联合抗炎保肝药治疗。脂肪肝患者使用他汀类药物的益处目前，无论来自欧美的脂肪肝防治指南，还是中国的指南，均推荐他汀类药物可以安全用于脂肪肝患者。即使患者肝病进展到脂肪肝性肝炎或代偿期肝硬化阶段，使用他汀并不比对照人群更易发生肝损伤，他汀能用于这类患者血脂紊乱的治疗。并且，他汀可用于脂肪肝相关肝移植患者术后心血管疾病的防治。他汀类药物对脂肪肝患者有着双重益处：一方面通过调节血脂，降低脂肪肝患者心血管疾病的发病风险和死亡率。另一方面，他汀本身具有抑制机体炎症因子作用，可以减轻肝脏的炎症反应。同时其可抑制致肝纤维化细胞激活，从而延缓脂肪肝向肝纤维化或肝硬化进展。脂肪肝患者应用他汀需注意以下几点，他汀类药物有引发肌炎或肌溶解的副作用，特别是使用高剂量他汀更易出现此不良反应。脂肪肝患者特别是肝硬化患者需警惕此药物的肌肉毒性，定期复查肌酸激酶。若肌酸激酶进行性升高，可减少剂量或停药。此外，他汀类药物可与地高辛、胺碘酮、华法林等药物相互作用，影响疗效，增加不良反应风险，应尽量避免同时服用。对他汀不耐受或降脂效果不佳的患者应考虑与其他非他汀降脂药物联合应用，以提高血脂达标率。总之，脂肪肝患者合并冠心病高风险人群应及时口服他汀等药物治疗，降低心血管疾病发生风险。对于肝酶轻度增高的脂肪肝患者，也可安全使用他汀类药物。脂肪肝进展到代偿期肝硬化的患者可放心应用他汀类药物，因他汀相关肝损害极少见，而患者心血管和肝脏的获益远大于风险。44