幽门螺杆菌临床耐药性及其变化趋势：北京大学人民医院10年数据分析.pdf

协 和 医 学 杂 志 基金项目：年度北京市重大疫情防治重点专科医学检验科卓越项目引用本文：张菲菲，王启，李曙光，等 幽门螺杆菌临床耐药性及其变化趋势：北京大学人民医院 年数据分析 协和医学杂志，（）：论 著幽门螺杆菌临床耐药性及其变化趋势：北京大学人民医院 年数据分析张菲菲，王 启，李曙光，王占伟，梁馨月，孟 涵，杨 硕，王 辉北京大学人民医院检验科，北京 通信作者：王 辉，：【摘要】目的 基于北京大学人民医院近 年数据，分析临床分离的幽门螺杆菌（，）对常用抗菌药物的耐药情况，以期为临床合理用药提供依据。方法 回顾性收集 年 月 年 月北京大学人民医院消化科门诊患者胃黏膜活检标本分离的 菌株的药敏试验数据，统计 对阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星及四环素 种抗菌药物的耐药率及双重 多重耐药情况。结果 共纳入分离自 份胃黏膜标本（例患者）且培养阳性的 株，培养阳性率为 。对甲硝唑（）和克拉霉素（）的耐药率较高，对左氧氟沙星的耐药率居中（），对阿莫西林（）和四环素（）的耐药率相对较低。对克拉霉素、阿莫西林的耐药率受患者年龄的影响不明显，对甲硝唑、左氧氟沙星的耐药率随患者年龄增加整体呈逐渐升高的趋势，对四环素的耐药率随患者年龄增加呈逐渐降低趋势；女性患者对左氧氟沙星的耐药率高于男性（比 ，）；随时间推移，对克拉霉素的耐药率整体呈逐渐升高趋势，对左氧氟沙星的耐药率呈先增加后降低的趋势，对甲硝唑的耐药率呈波动之势且整体偏高，对阿莫西林、四环素的耐药率受时间变化的影响相对不明显且整体偏低。未发现对 种抗菌药物同时耐药的 菌株。双重耐药率为 ，其中以甲硝唑与克拉霉素同时耐药最为常见（）；多重耐药率为 ，其中以甲硝唑克拉霉素左氧氟沙星同时耐药最为常见（）。结论 北京大学人民医院分离的 菌株对甲硝唑、克拉霉素及左氧氟沙星的耐药率较高，且多重耐药现象严重。临床在开展经验性 根治疗法时，应合理选择用药方案，必要时应进行药敏试验，以指导治疗方案的制定。【关键词】幽门螺杆菌；抗菌药物；多重耐药；三联治疗【中图分类号】；【文献标志码】【文章编号】（）：，：，：【】（），协 和 医 学 杂 志，（），（）（），（），（）（），（，），（）；，（），【】；：，（）：幽门螺杆菌（，）是人类感染的最常见细菌之一，据估计全球约 亿人发生 感染，虽然大多数感染者为无症状，但持续性 感染已被证实与胃溃疡、萎缩性胃炎、胃癌等多种慢性进行性胃部疾病具有相关性。通过规范的三联或四联方案可根除 感染，进而降低胃癌发病率，但临床实践中存在抗生素不规范、不合理使用的现象，以致 耐药。监测 耐药情况一方面可指导临床用药，另一方面有助于减少耐药菌株产生，提高 根治率。本研究对近 年来北京大学人民医院消化科门诊患者胃黏膜活检标本分离出的 菌株进行体外药敏试验，分析其耐药现状及趋势，以期为临床合理选择抗生素提供依据。材料与方法 一般材料回顾性收集 年 月 年 月北京大学人民医院消化科门诊患者胃黏膜活检标本分离的 菌株的药敏试验数据。纳入标准：（）标本为患者胃黏膜活检标本；（）经药敏试验培养阳性。排除标准：（）同一患者多次胃镜检查留取的标本；（）患者胃镜检查前 周内服用抗生素、质子泵抑制剂（，）、非甾体抗炎药。本研究已通过北京大学人民医院伦理审查委员会审批（审批号：），并豁免患者知情同意。研究方法 主要试剂与仪器脑心浸液肉汤干粉、琼脂、添加剂（英国 公司），新鲜无菌脱纤维绵羊血（北京双智科技有限公司），脱纤维羊血 琼脂培养基（美国 公司），克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、阿莫西林和四环素的药敏试验纸条（法国 公司）；质控菌株 （北京中源合聚生物科技有限公司）；微需氧产气袋（法国 公司），三气培养箱（美国 公司）。菌株分离培养及鉴定参照 幽门螺杆菌感染的基础与临床，采用无菌眼科镊将标本转移至匀浆器中并同时滴加转送液幽门螺杆菌临床耐药性及其变化趋势：北京大学人民医院 年数据分析 ，研磨 次后接种至 选择培养基（培养基）并置于微需氧环境（、，相对湿度）的培养箱中 孵育。选取呈针尖样（直径 ）的透明菌落（革兰染色为阴性，尿素酶、触酶、氧化酶试验均为阳性）进行转种、纯化，鉴定为 菌株后将其混悬于含 甘油的肉汤中，保存备用。药敏试验采用浓度梯度琼脂扩散法（法）进行药敏试验。从生长菌株的平皿中选取孵育 的传代培养物，用生理盐水制备浊度为 麦氏标准的菌液；吸取 稀释后的菌液置于血 平皿中并在整个琼脂表面均匀涂抹 次，每次均将平皿旋转，晾干后将阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、四环素 条贴于平皿中，微需氧条件下培养 ；读取抑菌圈与 条的相交处刻度即为该菌株的最低抑菌浓度（，），每批试剂均进行质控菌株检测。结果判读参照美国临床和实验室标准化协会（，）及欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（，）中的标准对常见抗菌药物，包括克拉霉素（为“敏感”，为“中介”，为“耐药”）、甲硝唑（为“敏感”，为“耐药”）、左氧氟沙星（为“敏感”，为“耐药”）、阿莫西林（为“敏感”，为“耐药”）、四环素（为“敏感”，为“耐药”），进行耐药性判断并计算菌株敏感率、耐药率及双重（同时对两种药物耐药）多重耐药率（同时对两种以上药物耐药）。统计学处理采用 软件进行药敏数据分析，采用 软件进行统计学分析。菌株敏感率、中介率、耐药率等计数资料以百分数表示，组间比较采用卡方检验。以 为差异具有统计学意义。结果 菌株检出情况共纳入分离自 份胃黏膜标本（例患者）且培养阳性的 株，培养阳性率为 。例患者中，男性 例，女性 例；平均年龄 岁（范围：岁）；临床诊断为 感染 例（）、慢性胃炎 例（），原因待查 例（）。体外药敏试验结果 种抗菌药物中，对甲硝唑、克拉霉素的耐药性较强，分别为 、，均 。株 对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林和四环素的耐药率分别为 、和 （表）。耐药率与患者年龄的关联性 对克拉霉素、阿莫西林的耐药率受患者年龄的影响不明显；随患者年龄增加，对甲硝唑、左氧氟沙星的耐药率整体呈逐渐升高趋势，对四环素的耐药率呈逐渐降低趋势，见图。耐药率与患者性别的关联性男性 感染患者对左氧氟沙星的耐药率低于女性（），不同性别 感染患者对甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、四环素的耐药率均无统计学差异（均），见表。耐药率与时间的关联性随时间推移，对克拉霉素耐药率整体呈逐渐升高的趋势，对左氧氟沙星的耐药率呈先增加后降低的趋势，对甲硝唑的耐药率呈波动之势且整体偏高，对阿莫西林、四环素的耐药率受时间变化的影响相对不明显且整体偏低（图）。双重 多重耐药情况未发现对 种抗菌药物同时耐药的 菌株。双表 对 种抗菌药物的体外药敏试验结果（）抗菌药物耐药率（）中介率（）敏感率（）（）（）范围（）甲硝唑 克拉霉素 左氧氟沙星 阿莫西林 四环素 ：幽门螺杆菌；：抑制 或 生长所需的最低抑菌浓度；：最低抑菌浓度协 和 医 学 杂 志，图 不同年龄段 感染患者对 种抗菌药物的耐药率：同表 图 年 对 种抗菌药物耐药率趋势图：同表 表 不同性别 感染患者对 种抗菌药物的耐药情况比较 （）抗菌药物男性（）女性（）值甲硝唑 （）（）克拉霉素（）（）左氧氟沙星（）（）阿莫西林（）（）四环素 （）（）：同表 重耐药中，以甲硝唑与克拉霉素同时耐药最为常见（），其次为左氧氟沙星与克拉霉素（）同时耐药，四环素与其他抗菌药物的双重耐药均较少见。多重耐药中，以甲硝唑克拉霉素左氧氟沙星同时耐药最为常见（），其他形式的多重耐药均相对少见，见表。讨论本研究对北京大学人民医院分离培养的 株表 对 种抗菌药物双重 多重耐药结果展示（）抗菌药物耐药菌株数（）耐药率（）双重耐药 甲硝唑克拉霉素 左氧氟沙星克拉霉素 甲硝唑左氧氟沙星 克拉霉素阿莫西林 甲硝唑阿莫西林 多重耐药 甲硝唑克拉霉素左氧氟沙星 甲硝唑克拉霉素阿莫西林左氧氟沙星 甲硝唑阿莫西林克拉霉素 甲硝唑克拉霉素四环素 左氧氟沙星阿莫西林克拉霉素 克拉霉素阿莫西林四环素 甲硝唑阿莫西林克拉霉素四环素 甲硝唑阿莫西林克拉霉素四环素 左氧氟沙星：同表 幽门螺杆菌临床耐药性及其变化趋势：北京大学人民医院 年数据分析 的耐药性进行了初步评估。体外药敏试验结果显示，对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林和 四 环 素 的 耐 药 率 分 别 为 、和 ；双重耐药率为 ，其中以甲硝唑与克拉霉素同时耐药最为常见（）；多重耐药率为 ，其中以甲硝唑克拉霉素左氧氟沙星同时耐药最为常见（）。对 种抗菌药物的耐药性与患者年龄、性别及时间变化具有一定关联性。分离培养是诊断 感染的金标准，但由于其需要采集活检标本，因此该方法并非临床诊断 感染的常规手段。此外，菌株的分离和培养耗时较久，且培养结果受多种因素的影响。文献报道，实验室专业人员技能、活检样本中的细菌载量、胃炎程度、饮酒、溃疡出血、使用抗生素、标本质量、微生物菌群、转运的时间和温度、空气暴露时间等因素均可在一定程度上影响菌群培养结果，进而导致 培养阳性率存在差异。本研究 份胃黏膜活检标本共培养阳性 株，培养阳性率为 ，与既往针对上海地区的研究结果近似（）。克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、阿莫西林和四环素均为根治 感染的常用抗生素，而抗生素耐药是导致根治失败的主要原因，故研究 耐药情况一方面有助于在治疗前制定给药方案，另一方面可在治疗效果不理想时指导给药方案的调整。近年来国内外多位学者针对 的耐药性进行了调查研究，但结果存在异质性。等针对 例 感染且未接受治疗的 患 者 开 展 调 查，结 果 显 示 对 克 拉 霉 素（）、左氧氟沙星（）的耐药率相对较高，对四环素的耐药率较低（）。等针对 年西班牙 感染患者的研究表明，对左氧氟沙星、甲硝唑、克拉霉素的耐药率分别为、和 ，未发现对阿莫西林、四环素耐药菌株。等开展的研究调查了 年北京地区接受胃镜检查患者的 耐药性，结果显示患者对甲硝唑（）、左氧氟沙星（）、克拉霉素（）的耐药率较高，对阿莫西林（）、四环素（）的耐药率较低。一项针对南京地区 年 耐药性的研究得到了相近结果，对甲硝唑的耐药率最高（），其次为克拉霉素（）、左 氧 氟 沙 星（），对 阿 莫 西 林（）、四环素的耐药率较低（）。本研究对北京大学人民医院近 年来分离的 株 耐药性进行了统计，结果显示 对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林和四环素的耐药率分别为、和 ，其耐药率排序与针对北京地区的最新研究结果相符（甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林和四环素初次耐药率分别为 、）。本研究 对克拉霉素耐药率随时间推移整体呈逐渐升高的趋势且甲硝唑耐药率虽呈波动之势但整体偏高，可能与 感染后初次治疗时多采用三联方案，克拉霉素、甲硝唑是三联方案的常用药物且甲硝唑常用于牙周炎的治疗，近年来临床应用逐渐广泛相关。本研究 对左氧氟沙星的耐药率呈先升高后降低的趋势，可能原因：研究时间段内后期样本量较小，导致了数据偏移。此外，与针对北京地区的早期报道比较后发现，本研究 对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林和四环素的耐药率均有不同程度升高，可能与随着 耐药性的增强，再次进行根治性治疗时二次耐药率显著升高有关，亦从侧面反映了 对抗菌药物耐药现象的严峻性。国外报道显示，高龄与左氧氟沙星耐药率增加具有一定相关性。本研究中，随患者年龄增加，对甲硝唑、左氧氟沙星的耐药率整体呈逐渐升高趋势，对四环素的耐药率呈逐渐降低趋势，可能原因：甲硝唑和左氧氟沙星除用于根治 感染外，尚可用于其他治疗，如牙周炎和女性泌尿系统感染，随着患者年龄增长，抗生素暴露的机会增多，故耐药率增高；而四环素毒的副作用较大，临床使用较少，随抗生素暴露后时间延长耐药性逐渐降低。本研究发现，女性 感染患者对左氧氟沙星的耐药率显著高于男性患者，可能与女性患者泌尿生殖系统感染率较高，而左氧氟沙星广泛应用于泌尿生殖系统及呼吸道感染的治疗密切相关。随着 耐药率的升高，双重 多重耐药菌已非少见，其中以对克拉霉素、甲硝唑与其他药物同时耐药为主。针对河北地区 感染人群耐药性的研究显示，甲硝唑与克拉霉素的双重耐药率最高，为 （），在四川 感染人群中，双重耐药最多见于克拉霉素和左氧氟沙星同时耐药（）；在福建省闽东地区、贵州省贵阳地区人群中则均为甲硝唑和左氧氟沙星双重耐药率最高（、）。上述结果提示，双重耐药 菌株的类型在各地区人群中存在差异，可能与不同区域的临床用药习惯不同有关。本研究结果显示，双重耐药率为 ，其中甲硝唑与克拉霉素双重耐药率达到了 ；在多重耐药的分析中，甲硝唑克拉霉素左氧氟沙星同时耐药最为常协 和 医 学 杂 志，见（），与针对北京地区 年数据回顾性分析的研究结果一致（甲硝唑克拉霉素左氧氟沙星同时耐药率为 ），提示 对此 种药物的耐药问题已十分严重，亟待调整 根治疗法的用药方案。第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告指出，对于克拉霉素和甲硝唑双重耐药率的地区，经验治疗不推荐含克拉霉素和甲硝唑的非铋剂四联疗法，可视情况采用 铋剂种抗菌药物的 根除方案。此外，鉴于克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星多重耐药现象较普遍，必要时可采用含伏诺哌嗪的三联疗法、五联疗法、大剂量双重疗法及中医药疗法，但此类方案的疗效及其安全性仍需验证。本研究局限性：（）样本量较小且为回顾性研究，结果可能受多种因素干扰；（）研究标本均来自于北京大学人民医院行胃镜检查的患者，结果外推需谨慎。综上所述，北京大学人民医院分离的 菌株对甲硝唑、克拉霉素及左氧氟沙星的耐药率较高，且多重耐药现象严重，应引起临床高度重视。在临床开展 根治疗法时，本研究结果可能对抗菌药物的合理选择和科学管理具有指导作用，必要时需进行药敏试验，以辅助用药方案的制订，提高治疗效果，减少耐药菌株产生。作者贡献：张菲菲负责资料收集、论文撰写；王启负责论文修订；李曙光、王占伟、梁馨月、孟涵、杨硕负责实验室检查；王辉负责论文修订和审阅定稿。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突参 考 文 献 ，：，：，：，：，：胡伏莲，周殿元 幽门螺杆菌感染的基础与临床（修订版）北京：中国科学技术出版社，：胡伏莲 幽门螺杆菌感染的基础与临床 北京：中国科学技术出版社，：，（）：李红，杨天阔，申亚琳，等 幽门螺杆菌药敏检测方法研究进展 中华医学杂志，：，：，：胡玢婕，赵付菊，柴子岚，等 上海地区幽门螺杆菌的检出率及耐药性分析 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