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财会研究2022 年第 9 期 乡镇企业导报157 探讨运用预算管理控制模式对医保基金监管的作用和意义 施海燕（启东市医疗保险基金管理中心，江苏省 南通市 226200）摘要：在社会不断进步的背景下，人们参与医疗保险的意识不断增强，使得我国医保基金的规模呈现持续扩大趋势，医保基金的作用也随之提升，其监督与管理水平往往关系着广大人民群众的利益。为有效提高我国医保基金的监督与管理水平，国家相关部门先后出台了一系列政策，将预算管理作为医保基金监管的重要手段。本文为了进一步强化医保基金的作用，保障更多人民群众的利益，主要探讨了医保基金监管中预算管理控制模式的作用与意义，并对预算管理控制模式在医保基金监管中的实际应用进行了探究，希望能够为相关部门、机构的工作提供一些参考。关键词：预算管理；控制模式；医保基金；监管 为了给人们创造更好的医疗条件，缓解人民群众在就医过程中面临的负担，我国近年来在大力发展医疗事业的同时，还注重医疗保障服务水平的提升。在人们收入水平不断提升的背景下，越来越多人民的参保意识开始增强，使得参与基本医疗保险的人数大幅上升，在医保基金规模不断扩大的背景下，难免会出现一些不合理的问题，这会严重影响广大人民群众的利益。对此，有必要加强对医保基金的管控，采取科学化管理手段，强化医保基金监督效果。一、医保基金监管概述 医保基金监管具有监督和管理两层含义，主要是政府基于维护医保基金安全考虑，保证基金收支平衡，对医保基金的运行过程所涉及的管理、经办、服务、运营等机构的管理，保证医保基金在征收、支付、运营等阶段的收益性、安全性、合规性，对内部控制体系等进行审核、监督、分析和评价等活动，最终目的是最大限度提高医保基金的效用。医保基金监管可以分为主体与客体两个方面，主体包括了财政、审计、人社等政府相关部门、社会组织、社会群众以及其他权力机关等，医保基金的支出监管主要由当地医保经办机构负责，各级劳动和社会保障部门、财政部门协助加强对医保基金的监管。医保基金监管的客体主要是指被监管的对象，属于接受基金监督当局监管的医疗服务提供者与参与者。医保基金的安全性，关系着广大人民群众的切身利益，是我国构建和谐社会的基本保障，必须引起相关部门的重视。二、运用预算管理控制模式对医保基金监管的作用和意义 1 运用预算管理控制模式对医保基金监管的作用 1.1 加强管控 新时代背景下医保基金规模十分庞大，在使用医保基金的过程中一旦出现问题，会导致大量资金浪费，严重损害广大人民群众的利益。传统监管模式下，许多具有医保基金使用权的机构在医保基金使用项目中，对医保基金使用的前期规划还不够合理，部分机构未制定详细的应用标准，缺少必要的监管手段，这不仅会影响资金使用信息的准确性、完整性，还会加大后期核算的难度，难以及时掌握医保基金的使用情况，无法根据医保基金的实际情况进行调整1。预算管理控制模式的出现，能够保证医保基金使用规划的科学性，有利于相关机构详细了解医保基金分配、使用的情况，实施对医保基金进行动态化监管，有助于相关机构有效应对基金使用过程中存在的问题，有效规避滥用医保基金、基金使用超预算等情况，动态化监管下有助于提高医保基金的利用率。1.2 政策导向 随着时代进步，基本医疗保险的参保人员呈现大幅增长的趋势，使得医保基金规模不断扩大，要想充分发挥医保基金的最大价值，必须在基金使用过程中体现出较强的公益性。针对医保基金的运营和使用阶段采取预算管理控制模式，以此强化对医保基金的监管力度。预算管理控制模式主要以预算为核心，在医保基金监管中有着较强的计划性与前瞻性特点，有利于相关机构提前做好医保基金分配和使用的前期规划。在医保基金预算阶段，相关机构可以结合历史数据以及基金使用需求进行预估，根据医保预算以及各大机构的预算情况，合理对医保资源进行分配，以此满足不同群体对于医保基金的需求，有利于制定具有较强导向性的医保基金分配方式。1.3 统筹协调 乡镇企业导报 2022 年第 9 期 财会研究158在医保基金正常运行过程中，需要采取相应的监管手段进行统筹协调，以便医保基金可以更好地满足参保人的需求。医保基金属于广大人民群众共同参保而形成的一类社会资源，具有较强的公益属性，庞大的基金规模使其统筹协调的难度大幅提升，在实际运行中容易出现资源配置效率低下的问题。对此，相关部门可以在预算管理控制模式的帮助下，实现对医保基金的科学配置，进一步强化医保基金的协调性，最大限度满足参保人对医保基金的使用需求。2 运用预算管理控制模式对医保基金监管的意义 在医保基金监管中采用预算管理控制模式，有助于提高监管的整体效率。医保基金本身属于一项具有公益性质的社会资源，对此政府相关部门要主动承担起对医保基金的监管职责，同时要接受广大人民群众的监督，在医保基金中尽可能做好权责一致，面向医保基金逐步构建完善的闭环管理系统。在传统监管模式下，部分地区主要将医保基金纳入银行体系，委托商业银行进行代管，这容易导致医保基金脱离政府相关部门的监管范围，医保基金的安全性以及使用的合理性可能得不到保障。积极采取预算管理控制模式，有助于提高医保基金监管的整体成效，实现医保基金科学、合理分配，提高医保基金的利用率，最大限度发挥医保基金的效用，有效规避医保资源浪费的问题出现，进一步提高医疗服务的合理性与规范性。三、医保基金监管中的常见问题分析 1 监管主体的问题 医保基金的监管主要由政府相关部门为主导，其他权力机关、社会群众、社会组织共同参与。由于参与医保基金监管的主体较多，在实际监管中可能存在职责权限不明确、交流合作不畅通、监管流程不同统一等问题，这会加大医保基金监管的难度，可能会对医保基金的安全性造成影响，会浪费许多社会资源2。传统监管模式下，还存在外部金融监管机构缺失、内部控制体系不完善等问题，涉及医保基金的外部监督部门包括了各级财政部门、审计部门、劳动保障部门；内部监督机构主要以金融机构为主，传统模式下这些部门、机构之间缺少一种完善的规章制度对各自职能进行划分，在实际监管中可能存在职能重复的情况，这会影响医保基金监管的独立性，不利于我国医保事业发展。2 监管能力不足 一方面，由于我国医保基金规模庞大，相关部门需要监管的对象数量也十分庞大，在部门监管能力不足的情况下，会严重影响医保基金监管的整体成效。另一方面，相关部门工作人员缺少较强的技能水平，缺少充足的信息化人才。新时代背景下，监管人员主要通过医疗信息系统对定点医疗机构的医保业务进行审核，信息系统的运维管理水平，决定了监管人员的审核监管水平，这就对相关部门的信息化人才提出了较高要求，除了要掌握专业医保知识外，还需要熟练掌握医疗保险的业务流程，在明确医保基金监管需求的基础上对信息系统进行开发和维护，为后期开展医保基金监管工作提供有力支持。3 监管制度失效 一方面，医保基金监管对于行政手段的依赖性较强，相较于一些发达国家的社会保障体系，我国社会保障体系的运行对于国家立法的依赖性较强，国家立法与行政手段相比，在制度建设上的权威性、强制性更强，可以更好地发挥医保基金监管职能。我国过去在医保基金监管中对于行政监督的依赖性较强，容易忽视对其他监管资源的开发和利用，这就容易在监管过程中出现相互制约、政出多门的情况，在落实相关制度的过程中，各部门受地方政府的干预较强，使得医保基金监管的功能削弱，影响监管机制效果的发挥3。四、加强运用预算管理控制模式对医保基金监管作用策略 1 构建信息化的预算管控模式 我国在进行医保基金监管的过程中，可以尝试性运用预算管理控制模式，加强对医保基金的监督与管理，在这个过程中，相关部门要认识到信息质量高低的重要性，这是影响医保基金监管中预算管理控制模式整体成效的一大要素。基于预算管理控制模式的医保基金监管，通常会涉及到参保人、医疗费用、医疗设备等方面的数据信息，这些信息虽然基础，但却会深刻影响预算计划的编制以及预算计划的执行效果，因此在医保基金监管中要注重相关信息质量的提升，这是做好监管工作的前提。对此，可以综合采用传统的抽样调查和现代化的信息化技术手段提供医保基金监管的信息质量，一方面通过抽样调查的方式对医保人员、费用、设备等关键信息进行统计，结合统计数据与调查结果查漏补缺，保证统计数据的精确性。另一方面，可以引进或开发信息管理系统对相关数据信息进行收集、统计和分析，保证相关数据信息在信息管理系统中高效共享，有效解决传统医保基金监管中存在的信息误差、滞后等问题，为预算编制和预算执行提供更加精准的信息保障。相关部门要想对医保基金进行更加精准、有效的预算管控，应当结合社会的实际发展情况，及时对预算管控模式进行优化和调整，在预算管控过程中加大信息化建设力度，通过构建完善、科学的预算管理控制模式提高医保基金监管的有效性。相关部门可以引进相应的信息化管理设备，在信息化技术的帮助下构建完善的预算管理系统，利用系统对相关数据进行统计和分析，便于后期对财会研究2022 年第 9 期 乡镇企业导报159 医保基金进行合理统筹与分配，在对医保基金进行有效监管的同时，提高医保基金的利用率，最大限度发挥医保基金的社会价值。2 加强对预算管理人员的重视 基于预算管理控制模式，相关部门在开展医保基金监管工作的时候，要进一步提高对预算管理人员的重视，认识到预算管理人员是决定医保基金监管工作成败的关键要素。相关部门要注重引进和培养预算管理人员，定期对预算管理人员进行培训，通过有效培养的方式逐步提高预算管理人员的综合素质与专业水平，加强对预算管理人员的思想道德建设，结合国家政策环境的变化，面向预算管理人员做好宣贯工作，保证国家相关政策在医保基金监管中有效落实，进一步发挥预算管理控制模式对医保基金监管工作的保障作用4。相关部门在医保基金监管中要加大资源投入，面向预算管理人员不断提高专业培训的强度，通过引进专业人才、开展培训活动等方式不断提高预算管理人员的专业能力，不断强化预算管理人员的责任心与事业心，为做好医保基金监管工作创造良好的条件。3 注重监管模式的优化和完善 基于预算管理控制模式的医保基金监管，有助于不断对医保基金监管模式进行优化和完善，相关部门可以借助先进技术手段提高医保基金监管中相关数据信息的共享性与透明程度，有利于更多社会主体参与到医保基金监管中，全方位、多角度对医保基金的运行情况进行把控。通过实时监督医保基金的运行情况，有助于及时发现、及时制止、及时处理不合理使用医保基金的情况。为进一步提高医保基金监管的效率，还应当充分发挥保险经办机构在医保基金监管中的作用，尽快建立一支高素质的监管队伍，加大廉政建设力度，强化窗口单位的作风建设，加强对保险经办人员的教育、培训与监管力度，全面提高保险经办人员服务人民群众的能力。在医保基金监管中，主要涉及“医、保、患”三大主体，因此不能单纯依靠保险经办机构的力量对医保基金进行监管，而是需要多部门协同进行监管，最大限度规避医保基金监管中存在的漏洞，有效避免出现浪费基金的情况。在医保基金监管中，除了会涉及专业的医药专业知识外，还会涉及审计、财政等方面的支持，在查处违规行为或监督执法的过程中，还需要有相应的法律法规保障，对此医保基金监管要注重对医院、纪检、财政、审计等各部门的监督职能进行整合，只有这样才可以全面提高医保基金监管的效果。尤其是需要制定相应的司法管控措施，通过司法接入的方式对违反医保规定、骗取医保基金等违法行为进行严惩，在追回违法所得费用的基础上，依法采取相应的惩罚措施，及时追究相关主体的法律责任，进一步提高医保基金监管的成效，提高医保基金的安全性5。4 提高人民的监管意识 相关部门要充分认识到医保基金监管的重要性，在日常监管中持续加大宣传力度，提高广大人民群众对医保政策的知晓程度，提高人民参与医保基金监管的意识，通过广泛普及医疗保险常识的方式，逐步引导人民的就医行为，避免在就医过程中出现一些影响医保基金安全性的行为。地方政府可以面向人民群众建立一个完善的信息反馈机制，畅通人民信息反馈、监督和举报通道，密切关注人民反馈的问题，提高人民在医保基金监管中的参与程度，积极推行激励举报机制，提高人民参与监管的意愿，明确举报激励的标准和金额，鼓励人民对身边发展的违规、违法使用保险基金的行为进行举报，经查证举报属实给予其相应的奖励，在全面参与的过程中加强对医保基金的监督6。加强政务公开的载体建设，积极推进门户网站优化建设，不断提高医保基金监管中的信息技术水平，实时对平台内容进行更新，保证信息的时效性与准确性，便于人民第一时间了解自身关注的动态与信息，提高政府在医保基金监管中的公信力，最大限度提高人民参与医保基金监管的意愿。五、结语 综上所述，本文通过分析认为基于预算管理控制模式的医保基金监管，要加强对信息化手段的应用，保证预算编制与预算执行中相关数据信息的准确性。地方政府在医保基金监管中要发挥自身主体性，鼓励各职能部门协同参与监管，着力解决医保基金监管和预算编制中存在的信息不对称问题，密切关注国家政策环境变化，及时对医保基金监管模式进行优化和调整。在这个过程中，参与医保基金监管的相关部门要进一步加强人才队伍建设，尤其是要注重引进和培养预算管理人才，只有这样才能够充分发挥预算管理控制模式在医保基金监管中的作用。参考文献：1吴群红，康正，郝艳华，焦明丽，覃英华，姜胜超，孟楠.多维视角下医保基金监管治理创新综合分析框架构建J.中国医院管理，2021，41（11）：7-11+29.2谭中和.着力构建医保基金监管长效机制基于“两试点一示范”的思考J.中国医疗保险，2021（04）：43-46.3于淑华.运用预算管理控制模式对医保基金监管的作用和意义探究J.时代经贸，2020（21）：48-49.