特定型语言障碍患儿舌尖中音音系异常阶梯式语音干预个案研究.pdf

病例报告山东省人文社会科学课题(N DWX )华东师范大学教育学部康复科学系(上海 )通讯作者:刘巧云(E m a i l:q y l i u s p e e c n u e d u c n)特定型语言障碍患儿舌尖中音音系异常阶梯式语音干预个案研究王艳霞李亚楠刘巧云【摘要】目的对例特定型语言障碍患儿舌尖中音音系异常进行干预并验证阶梯式语音干预模式的有效性,证实语音干预策略促进同类泛化的可能性.方法采用单一被试A B A研究设计,遵循阶梯式语音干预模式,灵活选取针对性策略对患儿舌尖中音音系异常进行次干预,比较患儿基线期(A)、干预期(B)及撤回期(A)舌尖中音与不同韵母组合的单音节发音正确率的变化.结果干预后,该患儿含舌尖中音/d/的单音节发音总正确率由 提升至干预期的,撤回期维持在 ;未经直接干预的含/t/音的单音节发音总正确率由基线期的 提升至撤回期的 .结论阶梯式语音干预模式能够改善特定型语言障碍患儿音系异常现象,当异常发音表现具有共性时,仅对同类中某个音系的全面干预能够促进患儿发音能力的同类泛化,提高临床干预的效率.【关键词】特定型语言障碍;舌尖中音;阶梯式语音干预;同类泛化D O I:/j i s s n 网络出版时间:/:网络出版地址:h t t p s:/l i n k c n k i n e t/u r l i d/R 【中图分类号】R 【文献标识码】A【文章编号】()特 定 型 语 言 障 碍(s p e c i f i cl a n g u a g ei m p a i r m e n t,S L I)患儿存在单字首辅音发音准确性和同一辅音发音一致性较低的现象.杨晓程()对汉语普通话S L I患儿音系偏误的研究发现,汉语普通话S L I患儿音节中的辅音发音存在明显异常,发音位置后移情况多于正常发育儿童,而且存在非典型音系偏误现象.S L I患儿音系异常若不进行干预很难正常化,遗留的发音异常可影响患儿其他语言领域能力的发展以及沟通交流,故对该类患儿语音障碍进行及时评估与干预非常重要.协同构音导致的发音异常仅通过改善生理上的损伤或单纯针对构音器官进行训练难以有效解决,需在考虑音系习得规则的基础上,采用系统性的训练策略.研究发现针对发音更复杂音系的干预不仅提高了目标音系的发音准确性,而且对未经治疗的音系发音也会产生积极影响,促进同类泛化(如对舌尖中音/d/音音系的干预也能提升/t/音音系发音)以及跨类泛化(如对流音的干预可促进鼻音的形成).阶梯式语音干预模式由个层层递进的环节组成,包含系统化的音系异常干预策略,具有较强的实践指导价值.本研究采用单一被试A B A研究设计,对例S L I患儿舌尖中音音系异常进行干预,通过比较基线期(A)、干预期(B)及撤回期(A)舌尖中音/d/的单音节发音正确率,验证阶梯式语音干预模式的有效性;通过比较未经治疗的舌尖中音/t/的基线期(A)和撤回期(A)单音节发音正确率,证实当异常发音表现具有共性且属同类别时,仅对某一个音系进行全面干预能够促进患儿同类音系发音技能的泛化,提高临床干预效率,报告如下.资料与方法 临床资料患儿,女,岁 个月,诊断为S L I.国际通用的S L I鉴定标准,在标准化语言测试中有两个或两个以上项目得分低于典型发育儿童 个标准差,且智商高于临界值.该患儿 瑞文测验联合型图册 非语言智力测试得分为 ,智力正常;普通话儿童语言能力临床分级评估表(M a n d a r i nc l i n i ce v a l u a t i o no f l a n g u a g ef u n d a m e n t a l,MC E L F)测验中词语理解与命名得分的百分等级均为,句子理解百分等级为,句式仿说百分等级为,看图叙事能力百分等级为,综上该患儿语言能力存在异常,尤其是表达方面.语音产出能力评估发现患儿仍存留舌尖中音发音后置化(/d/、/t/g/),鼻韵母遗漏(/j n/j/)以及舌尖 前 音 卷 舌 化(/z/、/c/、/s/z h/、/c h/、/s h/)的现象.其中,舌尖中音/d/和/t/音系发音从音韵历程看均属于岁前应习得的音,故选择舌尖中音作为该患儿干预的首要康复目标.患儿听力正常,有轻度近视已佩戴眼镜,口部听力学及言语疾病杂志 年第 卷第期J o u r n a l o fA u d i o l o g ya n dS p e e c hP a t h o l o g y V o l N o 运动功能评估表评估结果显示口腔形态与功能无异常,无社交沟通异常,无重大感染性疾病或用药史,无其他神经性疾病.岁个月时由于开口说话晚,早期词汇低于 个,已进行年康复,效果良好.家长目前希望对其发音异常进行干预.本研究已获患儿家长知情同意.评估内容编制语音产出能力评估词表是以具有代表性的声韵母组合考查患儿发音,具有全面性,但缺乏对单个声母与所有韵母组合时协同发音的精细化考量.因此,本研究依据汉语普通话声、韵搭配规则,自行编制舌尖中音/d/和/t/与不同韵母组合的所有可读语音且配有图片,以作精细化评估.采用仿说形式,每个音测遍,至少次正确才计为分,反之计为分,并记录分时的错误走向,评估内容见表.表舌尖中音/d/和/t/评估内容声母韵母维度开口呼(个)齐齿呼(个)合口呼(个)/d/d 、d i、d 、d o、d n、d o 、d n g、d n g、d n gd 、d i 、d i o、d i 、d i n、d n gd 、d u 、d u 、d u n、d n/t/t 、t i、t o、t u、t n、t n g、t n g、t n g、t t 、t i 、t i o、t i n、t n gt 、t o、t u 、t u n、t n 研究设计采用单一被试A B A的实验设计,该研究设计符合证据标准的要求为每个阶段至少个数据点.A为基线期,共评估次;评估内容为自编舌尖中音/d/和/t/与不同韵母组合而成的单音节词(表);B为干预期,共评估次以/d/开头的目标音;A为撤回期,共评估次,评估内容同基线期.干预期仅针对舌尖中音/d/的音系异常进行干预,每周次,每次 分钟,共周.比较患儿舌尖中音/d/的单音节基线期、干预期与撤回期的发音正确率,以及以/t/音开头单音节基线期与撤回期的发音正确率.基线期评估及康复目标评估发现,干预前患儿舌尖中音的音系异常主要表现为发音后置化.当声母/d/和/t/与开口呼和合口呼韵母结合时错发为/g/.当两声母与鼻韵母组合搭配时出现多元化发音错误,一种是鼻音遗漏如d n g 错发成d ,另一种是声、韵母替代,如d a n gg o、t n gk o 等.具体见表.汉语舌尖中音/d/的国际音标是t,/t/对应的是th,两个音具有相同的发音部位,且两个音的音系异常表现具有后置化和后鼻韵母遗漏或替代这些共性.从儿童音系习得历程看,与/d/有关的音系较早习得,故康复目标为对舌尖中音/d/的音系异常进行全面干预.当患儿掌握了含/d/的一系列语音发音技巧且发音正确率达到 及以上时,即使对/t/音不作针对性干预,患儿可能会有同类泛化能力,即/t/音一系列语音的发音正确率提升.表该患儿舌尖中音/d/和/t/的语音发音异常表现舌尖中音韵母组合目标音错误表现/d/齐齿呼后鼻韵母d n gd ,遗漏/n g/开口呼后鼻韵母d n gg o,声母后置化与韵母替代d n g、d n g/d/g/开口呼d 、d i、d 、d o、d n、d o/d/g/合口呼d 、d u 、d u 、d u n、d n/d/g/t/开口呼后鼻韵母t n gk o,声母后置化与韵母替代t n gk u,声母后置化与韵母替代t n gk ,声母后置化与韵母替代开口呼t 、t i、t o、t u、t n、t/t/g/合口呼t 、t o、t u 、t u n、t n注:该患儿的同一类音系组合发音出现多种错误,异常表现具有异质性.其他未提及的音均发音正确 康复训练方法阶梯式语音干预模式由体验、感知、产生、运用四个阶段组成,每个阶段含有多个康复策略.本病例的具体康复过程如下:语音体验环节:采用集中轰炸法,康复师给予患儿大量以舌尖中音/d/开头的语音且配有图片和音频,鼓励患儿自主操作播放与聆听,以调动患儿兴趣并建立对目标音系发音的初步认识.语音感知环节:采用音位比较法,提升患儿对以/d/和/g/开头的成对语音的辨别能力.通过游戏的方式,让患儿“听一听,选一选”,当患儿选择错误时,由康复师告知患儿两个语音发音的区别,当达到 正确率时可进入语音产生环节.语音产生环节:采用特征提示法与声韵切换法.对高频词的处理比对低频词的处理更能促进语音系统的泛化和变化,且辅音和元音构音姿态兼容时有助于患儿音系的整体产出,故语料上优先选用患儿已习得的且音义组合属高频的词(如“弟弟”、“蝴蝶”)帮助患儿诱导出尚不能正确发音的音系.首先用压舌板触碰患儿上齿龈和舌尖中部,帮助患儿明确发音部位;其次康复师告知且示范发音要领,如发/d/的延长音时紧跟发/i/音拖长音后慢慢进行舌体回缩的同时鼻腔用力发d n g 音(此时可让患儿听力学及言语疾病杂志 年第 卷第期J o u r n a l o fA u d i o l o g ya n dS p e e c hP a t h o l o g y V o l N o 用手感知康复师发音时鼻翼由不振动到振动的变化),患儿进行模仿与练习;之后进行声韵切换:同一声母/d/与韵母/i n g/组合时不同发音速度的切换练习,最终能够自然发出d n g 音;不同声韵组合的发音速度切换,如示范慢速夸张发d i 音,再快速发d i e 音;当患儿能够灵活切换发音速度时,要求患儿转换发d 音,后再接d i d 音;若患儿出现d i g 时,需继续强调夸张缓慢发d i d 音,再要求单独发系列叠音d d d d d ,快慢发音进行循环以达稳定,正确时转为正常发音速度.遵循声韵历程习得规律,给予恰当的启动音是最终诱导出目标音的关键.该环节在第二次干预课程中纳入,到第三次课就效果显现,但由于患儿发音异常“固化”严重,干预过程中存在正确(如d i d )与错误(d i g )发音随机出现的现象,需多次强化并反复地练习,以抵抗/d/发成/g/的倾向.因此,第、次课程随机性呈现/d/与开口呼、合口呼的声韵组合语音,由单、双三音节组成共 组语音进行强化练习,直至正确率稳定在 及以上.灵活运用环节:选取随机教学法,将大量配有图片的语料置于患儿前,由康复师与患儿围绕包含目标音的情境进行互动,互动中当患儿运用目标音仍出现发音错误时,鼓励患儿自己看着镜子进行自主监控与发音方式调整.数据收集与分析基线期的数据收集跨两周,隔天评估次;干预期的数据在每次干预课程结束后进行收集;撤回期在干预结束后一周进行.最后将三个不同处理期的评估录制视频交由未参与干预过程的一名研究生进行判分,以避免由于反复听辨导致的误判现象,保证判分的客观.计算该患儿两个舌尖中音和不同韵母组合时单音节的发音正确率.发音正确率发音正确数/语音总数 .结果经过次干预,患儿舌尖中音/d/不同处理期的发音正确率见表,舌尖中音/t/不同处理期的发音正确率见表,可见,在临床康复过程中,当S L I患儿的音系异常表现具有共性时,仅对同类音中的某一个音系进行全面干预能够促进患儿发音技能的提升与同类泛化,有的放矢的达到最快的康复效果.表患儿舌尖中音/d/不同处理期发音正确率(,xs)处理期发音总正确率与开口呼韵母组合发音正确率与合口呼韵母组合发音正确率A B A 表患儿舌尖中音/t/不同处理期发音正确率(,xs)处理期发音总正确率与开口呼韵母组合发音正确率与合口呼韵母组合发音正确率基线期(A)撤回期(A)讨论由干预前评估可知,该例S L I患儿存在协同发音音系异常,且后置化音韵历程的抑制晚于普通岁儿童,在大部分岁儿童后置化音韵历程消退的阶段,该患儿发音后置化现象依然存在,临床表现与杨晓程()的研究一致.这提示,若家长在日常生活中发现儿童发音不正确,要保持一定的警惕性,可能是音韵历程异常也可能是音系异常.儿童语音习得遵循由易到难、由简到繁的规律,存在阶段性与顺序性,由于汉语的声调变化会带来多个含有相同语音的材料,难以在有限的课程教学时间将所有的语料输入给患儿进行练习,因此在语料上尽可能选取出现频率较高的双音节和三音节词.患儿乐于参与是康复策略实施的前提,故通过体验环节充分调动患儿多感官的感受与积极性十分重要.另外,发音异常中的后置化现象可能与语音听觉回馈异常有关,“听得清”与“辨得出”是语音产出的基石,能够清楚地分辨与识别出不同语音之间的细微差异,才能为产出奠定“听反馈”基础,故感知环节着重提高患儿对所学目标音的注意与细节分析的能力.再者,语音产生环节是干预的关键,应以提高患儿发音兼容性为重点.该患儿受韵母的首音素逆向影响存在声母协同发音异常,当舌尖中音与齐齿呼/i/开头的韵母组合时,二者的构音姿态相互兼容故患儿产出的语音正确率高,而与开口呼、合口呼韵母组合时构音姿态不兼容患儿发音错误率高,出现声母替代现象.另外,音节结构复杂度也影响患儿发音的正确率,当音境简单时患儿发音正确,如d 音;但音境难度高时发音错误,如d n g 发成d ,原因在于鼻韵母/i n g/与韵母/i/构成了不同的语音情境导致发音难度有差异.发d n g 时,包含的/n g/音涉及到舌的移位转换较大,同时要兼顾鼻腔共鸣,患儿很难抑制住“简化”发音的倾向,因此用d i 替代d i n g;舌尖中音与/a n g/组合时,也是对于发音位置转换距离较远的音“简化”为/a o/的一种表现方式.因此,针对患儿表现出的由后接首音素所导致的协同发音时舌后缩的抑制能力弱、协调发音转换控制弱的现象,本研究采用特征提示、声韵切换等针对性方法,一方面加强患儿对/d/与不同韵母发音特征的认识并提升发音精细化控制能力;另一方面在夸张慢速地进行声、韵切换能力训练的基础上,通过近似音诱导患儿快速地建立发音同类泛化听力学及言语疾病杂志 年第 卷第期J o u r n a l o fA u d i o l o g ya n dS p e e c hP a t h o l o g y V o l N o 的技巧和能力,帮助患儿搭建舌尖中音与不同韵母组合搭配时发音的认知图式,在已习得和未习得的语音知识之间架起阶梯,支撑患儿的语音产出能力达到由点带面的提升.最后,在运用环节,康复师通过随机教学互动,鼓励患儿自主发音、自主监控、自主调整,最终达到灵活发音.本研究干预后评估结果提示,该法能够快速地提高患儿舌尖中音/d/与不同韵母组合时协同发音的正确率,且具有同类泛化效应,即未进行针对性训练的舌尖中音/t/与不同韵母组合时协同发音正确率也明显提升,正确率均达到习得水准()及以上,干预效果明显.另外,患儿自身具备的听力、语言和认知能力,为患儿学习康复策略和技巧提供了良好的先备技能,同时该患儿表现出较强的自我监控意识与能力,如其出现了发音错误,能够立即意识到异常发音,并自主调整发音姿态.虽然本病例取得了较好的康复效果,但还需大样本研究证实,且阶梯式语音干预模式在其他类型音系异常患儿康复中的具体应用效果仍待后续更多的研究进行验证.参考文献 M c L e o dS,H a r r i s o nL J,M c A l l i s t e rL,e ta l S p e e c hs o u n dd i s o r d e r s i nac o mm u n i t ys t u d yo fp r e s c h o o l c h i l d r e nJA m e r i c a nJ o u r n a l o fS p e e c h l a n g u a g eP a t h o l o g y,():C o m b i t h sP,P r u i t t L o r dS,E s c o b e d oA,e t a l P h o n o l o g i c a lc o m p l e x i t y i n i n t e r v e n t i o nf o rS p a n i s h s p e a k i n gc h i l d r e nw i t hs p e e c hs o u n dd i s o r d e rJC l i n i c a lL i n g u i s t i c s&P h o n e t i c s,():刘巧云主编儿童语言康复学M南京:南京师范大学出版社,何晓炜,田琳,孙蓝特殊型语言障碍疑似儿童筛选初探J广东外语外贸大学学报,():,W uH,L i uQ,Y uB,e ta l P s y c h o m e t r i cp r o p e r t i e so ft h em a n d a r i nc l i n i c a l e v a l u a t i o no f l a n g u a g e f o rp r e s c h o o l e r s c o r es c a l eJ J o u r n a lo f C o mm u n i c a t i o n D i s o r d e r s,(S E P)D O I:/j j c o m d i s 刘巧云主编儿童语言康复治疗技术M北京:人民卫生出版社,李嵬,祝华,B a r b a r aD,等说普通话儿童的语音习得J心理学报,():刘开宇,熊才运,刘烨,等功能性构音障碍儿童口部运动评估分析J听力学及言语疾病杂志,():曹漱芹,李鹏单一被试研究在我国特殊教育研究中的应用现状、问题及对策J中国特殊教育,():张凯莉,刘巧云 岁健听儿童声母音韵历程分析J中国听力语言康复科学杂志,():鄭靜宜華語學前 兒童語音的習得 J華語文教 學研究,():(收稿)(本文编辑李翠娥)听力学及言语疾病杂志 年第 卷第期J o u r n a l o fA u d i o l o g ya n dS p e e c hP a t h o l o g y V o l N o