消化道出血鉴别.pptx

消化道出血判别消化道出血判别消化道出血鉴别第1页 定定 义义 消化道出血：是临床常见症状，依据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韧带以上食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引发原因；胃空肠吻合术后空肠上段病变所致出血亦属此范围。屈氏韧带以下肠道出血成为下段消化道出血。临床依据失血与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。80%上消化道出血含有自限性，急性大量出血死亡率约占10%；主要是连续性出血和重复出血者；60岁以上患者出血死亡率占30%-50%；而下消化道出血死亡率普通不超出5%。消化道出血鉴别第2页【病因和分类】【病因和分类】消化道出血可因消化道本身炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等原因引发，也可因邻近器官和全身性疾病累及消化道所致。现按消化道解剖位置分述以下。消化道出血鉴别第3页（一）上消化道出血病因（一）上消化道出血病因 临床上最常见出血病因是消化性溃疡、食管胃底静曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌，这些病因占上消化道出血80%-90%。1 1、食管疾病、食管疾病 食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管裂孔疝；器械检验或异物引发损伤、放射性损伤、强酸和强碱引发化学性损伤。2 2、胃、十二指肠疾病、胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急慢性胃炎（包含药品性胃炎）、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。淋巴瘤、胃肠道间质瘤、息肉、血管瘤、神经纤维瘤、膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病、杜氏病（Dieulafoy lesion）以及内镜诊疗、治疗操作后引发损伤。3 3、胃肠吻合术后空肠溃疡和吻合口溃疡、胃肠吻合术后空肠溃疡和吻合口溃疡 4 4、门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉、门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉阻塞、肝静脉阻塞（阻塞、肝静脉阻塞（Budd-ChiariBudd-Chiari综合征）。综合征）。消化道出血鉴别第4页5 5、上消化道邻近器官或组织疾病、上消化道邻近器官或组织疾病 （1）胆道出血：胆管或胆囊结石、胆囊蛔虫症、胆囊或胆管癌、肝癌、肝 脓肿或肝出血管病变破裂出血，由十二指肠乳头部流入肠道。（2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺囊肿出血破裂、重症胰腺炎、胰腺癌等。（3）胸或腹主动动脉瘤破入消化道。（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。6 6、全身性疾病所致消化道出血、全身性疾病所致消化道出血 （1）血液病：白血病、再生障碍性贫血、血友病、血小板降低性紫癜等。（2）尿毒症 （3）结缔组织病：血管炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。（4）应激：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及一些疾病如脑血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭等引发应激溃疡和急性糜烂出血性胃炎等。（5）急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症。消化道出血鉴别第5页（二）下消化道出血原因（二）下消化道出血原因 据国内资料分析，引发下消化道出血最常见病因主要为大肠癌和大肠息肉，其次是肠道炎症性疾病和血管病变，憩室引发出血少见。今年来，血管病变作为下消化道出血病因百分比在上升。在西方国家，消化道憩室和血管病变是下消化道最常见病因，其次是结肠肿瘤和炎症性肠病。消化道出血鉴别第6页1 1、肛管疾病、痔、肛裂、肛瘘。、肛管疾病、痔、肛裂、肛瘘。2 2、直肠疾病、直肠疾病 直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠肿瘤、邻近恶性肿瘤或脓肿浸入直肠。3 3、结肠疾病、结肠疾病 细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、憩室、血管畸形、结肠息肉、结肠肿瘤等。4 4、小肠疾病、小肠疾病 40岁以下患者以小肠肿瘤，Meckel憩室，杜氏病、克罗恩病多发。40岁以上者多见血管畸形，非甾体类抗炎药品相关小肠疾病。急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠扭转也可引发消化道出血。消化道出血鉴别第7页【临床表现】【临床表现】消化道出血临床表现取决于出血病变性质、部位、失血量与速度，与患者年纪、心肾功效等全身情况也相关。消化道出血鉴别第8页（一）呕血、黑便和便血（一）呕血、黑便和便血 呕血、黑便和便血是消化道出血特征性临床表现。上消化道急性出血多数表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，呕血颜色呈鲜红色。小量出血则表现为粪便隐血试验阳性。黑便或柏油样便是血红蛋白铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，常提醒上消化道出血。但如十二指肠部位病变出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为暗红色；左半结肠及直肠出血，粪便颜色为鲜红色。在空回肠及右半结肠病变引发小量渗血时，也可有黑粪。（二）失血性周围循环衰竭（二）失血性周围循环衰竭 消化道出血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭，临床上可出现头昏、乏力、心悸、冷汗、黑矇或晕厥；皮肤灰白、湿冷；体表静脉瘪陷；脉搏细弱、心率加紧、血压下降，甚至休克，同时深入可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识含糊。老年人器官贮备功效低下，及时出血量不大，也可引发多器官功效衰竭。消化道出血鉴别第9页（三）贫血（三）贫血 慢性消化道出血可能仅在常规体检中发觉有原因不明缺铁性贫血。较严重慢性消化道出血患者可能出现贫血相关临床表现，如：疲乏困倦、活动后心肌头昏、皮肤黏膜、甲床苍白等。急性大出血后早期因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调整，血红蛋白、红细胞和血细胞比容数值可无改变。今后，大量组织液渗透血管内以补充失去血浆容量，血红蛋白和红细胞因稀释而数值降低。这种赔偿作用普通在出血后数小时至数日内完成，平均出血后刺激造血系统，血细胞增值活跃，外周血网织细胞增多。（四）氮质血症（四）氮质血症 可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症三种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白分解产物在肠道备吸收，以至血中氮质升高。肾前性氮质血症是因为失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性降低，肾小球滤过率和肾排泄功效降低，以致氮质潴留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可快速降至正常。肾性氮质血症是因为严重而持久休克造成肾小管坏死（急性肾衰竭），或失血愈加重了原有肾病肾损害，临床上可出现尿少或无尿。消化道出血鉴别第10页（五）发烧（五）发烧 大量出血后，多数患者在24小时内常出现低热，可连续数日。可能因为血容量降低、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白吸收等原因造成体温调整中枢功效障碍。同时要注意寻找其它原因，如合并其它部位感染。消化道出血鉴别第11页【诊疗】（一）临床表现（一）临床表现 1、消化道出血识别 普通情况下呕血和黑便常提醒有消化道出血、但在一些特定情况下应注意判别。首先应与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区分。也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致咯血相区分。另外，口服禽兽血液、骨炭、铋剂和一些中药也可引发粪便发黑，应注意判别。少数消化道大出血患者在临床上还未出现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭，所以凡患者有急性周围循环衰竭，除排除中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性肝、脾破裂、动脉瘤破裂、胸腔出血等疾病外，还要考虑急性消化道大出血可能。直肠指检有利于较早发觉还未排除血便。有时尚需进行上消化道内镜检验。消化道出血鉴别第12页2、出血严重程度预计和周围循环状态判断 临床上对出血量准确预计比较困难，每日出血量510ml时，粪隐血试验可展现阳性反应；每日出血量达50100ml以上，可出现黑便。胃内积血量250300ml时，可引发呕血。一次出血量不超出400ml时，普通无全身症状；出血量超出500ml，失血又比较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压过低等表现。严重性出血指3小时内需输血1500ml才能纠正其休克。连续性出血指在24小时之内2次胃镜所见均为活动性出血。对于上消化道出血预计，主要依据血容量降低所致周围循环衰竭临床表现，尤其是对血压、脉搏动态观察。依据患者血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容测定，也可预计失血程度。3、出血是否停顿判断 有以下临床表现，应认为有继续出血或再出血，须及时处理：重复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑粪次数增多，粪便稀薄，色呈暗红色，伴有腹鸣亢进。周围循环衰竭表现经主动补液输血后未见显著改进，或虽有好转而又恶化；中心静脉压仍有波动。红细胞计数、血红蛋白测定、血细胞比容连续下降，网织红细胞计数连续增高。补液和尿量足够情况下，学尿素氮连续或再次增高。消化道出血鉴别第13页4、出血病因和部位诊疗 消化性溃疡患者80%90%都有慢性、周期性、节律性上腹疼痛或不适史，并在饮食不妥、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛可减轻，急诊或早期胃镜检验可发觉溃疡出血灶。有服用非甾体类消炎药（NSAID）/肾上腺皮质激素类药品史或出于应激状态（如严重创伤、烧伤、手术、败血症等）者，其出血以急性胃黏膜病变为可能。呕出大量鲜血而有慢性肝炎、血吸虫等病史、伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征时，以门脉高压伴食管胃底静脉曲张破裂出血为最大可能。应该指出是，肝硬化患者有上消化道出血，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂出血所致，有一部分患者出血可来自于消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、门脉高压性胃病、异位静脉曲张破裂出血等。45岁以上慢性连续性粪便隐血试验阳性，伴有缺铁性贫、连续性上腹痛、厌食、消瘦、应警觉胃癌可能性。50岁以上原因不明肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤。60岁以上有冠心病，心房颤动病史腹痛及便血者，缺血性肠病可能大。突然腹痛、休克、便血者要马上想到动脉瘤破裂。黄疸、发烧、腹痛伴消化道出血时，胆源性出血不能除外。消化道出血鉴别第14页（二）特殊诊疗方法1、内镜检验 内镜检验是消化道出血定位、定性诊疗首选方法，其诊疗正确率达80%94%，可处理90%以上消化道出血病因诊疗。内镜下诊疗活动性出血是指病灶有喷血或渗血（ForrestI型），近期出血是指病灶呈黑褐色基底、粘连血块、血痂或见隆起小血管（ForrestII型）。仅见到病灶，但无上述表现，如能排除其它出血原因，也考虑为原出血灶（ForrestIII型）。内镜检验发觉病灶后，应取活组织检验或细胞刷检，以提升病灶性质诊疗正确性。重复内镜检验，注意观察盲区可能有利于发觉最初内镜检验遗漏出血病变。胃镜检验可在直视下观察食管、胃、十二指肠球部直至降部，从而判断出血部位、病因及出血情况。普通主张在出血2448小时内进行检验称急诊胃镜。急诊胃镜最好在生命体征平稳后进行，尽可能先纠正休克、补足血容量，改进贫血。侧视镜则有利于观察十二指肠乳头病变；检验时注射纳洛酮有利于发觉胃肠道血管扩张症。结肠镜是诊疗大肠及回肠末端病变首选检验方法。超声内镜、色素内镜、放大内镜都有利于提升对病变检出率和诊疗准确性。探条式小肠镜因操作费时，患者痛苦现已极少应用，推进式小肠镜可检测至屈氏韧带以下50150cm，但对不明原因消化出血诊疗率波动较大。双气囊小肠镜，含有操作相对简便、患者痛苦降低等特点，可经口或结肠插入，如操作人员技术熟练，理论上能检验整个肠道，最大优点在于经过活检进行诊疗，并能够在内镜下进行治疗。主要应用怀疑小肠出血患者，诊疗率43%80%（平均64%），诊疗和治疗成功率55%75%；与胶囊内镜诊疗一致率为61%74%。胶囊内镜是一个全新消化道图像诊疗系统。当常规胃、肠镜检验阴性而疑有小肠镜内溃疡、不明原因消化道出血病因诊疗都有较高敏感性和特异性。胶囊内镜对病灶探测能力是推进式小肠镜2倍以上。缺点包含：肠道检验不完全性，该百分比现已大大降低。约1%胶囊发生滞留。小肠检验中应用胶囊内镜还是双气囊小肠镜检验，当前还有争议。教授一致认为能够满足患者需要才是最正确选择。但多数人认为，“只要有可能，还是应该首选胶囊内镜”。消化道出血鉴别第15页2、X线钡剂检验 仅适合用于出血已停顿和病情稳定患者。食管吞钡检验可发觉静脉曲张。钡灌肠检验可发觉40%息肉及结肠癌。小肠分段钡灌造影对不明原因消化道出血诊疗价值远不如胶囊内镜（阳性率分别为6%和42%）除非临床提醒有小肠梗阻。3、放射性核素显像 静脉注射99mTc标识自体红细胞后，作腹部放射性核素显像扫描，以探测标识物是否从血管外溢，对不明原因消化道出血诊疗作用有限。但对Mechel憩室合并出血有一定诊疗价值。4、血管造影 选择性血管造影对急性、慢性或复发性消化道出血诊疗及治疗含有主要作用。在活动性出血情况下，即出血率0.5/min时，发觉出血病灶阳性率较高。也是发觉血管畸形、血管扩张、血管瘤等病变可靠方法。5、剖腹探查 各种检验均不能明确原因应剖腹探查。术中内镜是诊疗不明原因消化道出血主要方法。可在手术中对小肠逐段进行观察和透照检验，肠壁血管网清楚显露，对确定血管畸形，小息肉、肿瘤等含有很大价值，但并发症较显著。消化道出血鉴别第16页【治疗】（一）普通治疗（一）普通治疗 卧床休息，严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志改变，必要时行中心静脉压测定。观察呕血及黑便情况。定时复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。对老年患者视情况实施心电监护。保持患者呼吸道通畅，必要时吸氧。大量出血者宜禁食，少许出血者可适当进流食。插胃管可帮助确定出血部位，了解出血情况并可经过胃管给药止血；及时吸出胃内容物，预防吸入性肺炎。(二二)补充容量补充容量 及时补充和维持血容量,改进周围循环,预防微循环障碍引发脏器功效障碍.防治代谢性酸中毒时抢救失血性休克关键.但要防止输血输液量过多而引发急性肺水肿,以及对肝硬化门静脉高压患者门静脉压力增加诱发再出血,肝硬化患者尽可能少用库存血.消化道出血鉴别第17页(三三)消化道大出血止血处理消化道大出血止血处理1.口服止血剂 消化性溃疡出血时黏膜病变出血,采取血管收缩剂如8%去甲肾上腺素8mg冰盐水分次口服，可使出血小动脉收缩而止血。此法不主张在老年人使用。2.抑制胃酸分泌 胃酸可降低血小板功效，所以需要强烈抑制胃酸分泌，使胃内pH维持大于6，才能使血小板发挥止血功效。静脉给予质子泵抑制剂对急性胃黏膜病变及消化性溃疡出血含有良好防治作用。如奥美拉唑40mg,潘妥拉唑40mg，埃索美拉唑40mg，每日12次静脉注射。3.生长抑素及其类似物（奥曲肽）这类药品经过收缩内脏血管和减.血流量，来控制急性出血。可用于质子泵抑制剂治疗无效溃疡病或因为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大出血，内镜下治疗或手术治疗有困难，或治疗后仍重复出血，也有一定疗效。4.其它药品 雌激素/孕激素联合治疗ni漫性肠道血管扩张疗效补补必定。5.内镜直视下止血 可在出血病灶旁注射药品如1%乙氧硬化醇、高渗盐水、1：10000肾肾功效腺素、凝血酶等，对各种病因引发出血，都有一定疗效。内镜下金属舦夹止血治疗，主要适合用于血管直径23mm病灶出血，止血疗效确切可靠。适合用于连续性出血者。另外还可在内镜直视下进行激光、热探针、氩气刀及微波、射频等治疗。6.食道静脉曲张破裂出血非外科治疗（详见第八章第一节肝硬化）。7介入治疗 选择性动脉造影，在动脉内输注血管加压素能够控制90%憩室和血管发育不良出血，但可能有血管方面毒副作用。应用高选择性微球或明胶海绵微体栓塞能够有效止血，并可降低插管引发风险和血管加压素全身反应。消化道出血鉴别第18页（四）手术处理1.食道胃底静脉曲张出血经非手术治疗仍不能控制出血者，应考虑做经颈静脉肝内门体内分流术（TIPS）。如作急诊门体静脉分流手术或断流术死亡率较高。择期门腔分流术手术死亡率低，有预防性意义。由严重肝硬化引发者亦可考虑作肝移植术。2.溃疡病出血，当上消化道连续出血超出48小时仍不能停顿：24小时内输血1500ml仍不能纠正容量、血压不稳定：保守治疗期间发生再次出血者：内镜下发觉有动脉活动出血而止血无效者，中老年患者原有高血压、动脉硬化，0出血不易控制者应早进行外科手术。消化道出血鉴别第19页二、临床表现1 1、呕血与黑便、呕血与黑便 为上消化道出血特征性表现。出血部位在幽门以下病人多数支表现为黑便，在幽门以上为病人呕血、黑便症状常兼有，不过在出血量小、出血速度慢病人也常仅见黑便。而幽门以下病变出血量大且速度快，血液可反流入胃也可有呕血。呕血多呈咖啡色，黑便成柏油样，黏稠而发亮。若出血量大，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红或鲜红色，呕吐则可为鲜红或有血块，是因为血液未经与胃酸充分混合而呕出。2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 急性大量出血，循环血容量可快速降低，致使周围循环衰竭，心排出量降低，可出现一系列表现，如头晕、乏力、突然起立发生晕厥、心率加紧、出汗、脉细数、血压下降，皮肤湿冷，精神烦躁不安或意识不清等周围循环衰竭表现，也可由少尿或无尿，如有发生应警觉并发性肾衰竭。消化道出血鉴别第20页三、辅助检验1 1、试验室检验、试验室检验 测血红蛋白、白细胞及血小板计数、网织红细胞、肝功效、肾功效、血尿素氮、大便潜血试验等，对诊疗疾病会有一定帮助。2 2、内镜检验、内镜检验 是上消化道出血病因诊疗首选检验办法。普通在上消化道出血后2448小时内进行急诊内镜检验，不但能够明确病因，还可作紧急止血治疗。3 3、X X线钡餐造影检验线钡餐造影检验 普通用于有胃镜检验禁忌证或不愿进行胃镜检验者，当前主张X线钡餐检验应在出血已经停顿及病情基本稳定数天后进行。此检验对经胃镜检验出血原因不明或疑病变在十二指肠降段以下小肠段，有特殊诊疗价值。4 4、选择性动脉造影、选择性动脉造影 适合用于内镜检验无阳性发觉或不宜作内镜检验者。5 5、吞线试验、吞线试验 适用不能耐受X线、内镜、动脉造影检验病人。消化道出血鉴别第21页四、治疗标准1 1、普通抢救办法、普通抢救办法 应卧床休息，保持呼吸道通畅，防止呕血时误吸引发窒息，必要时吸氧。出血期间应禁食。2 2、主动补充血容量、主动补充血容量 上消化道出血伴休克时，首要治疗办法是马上建立有效静脉通道、马上配血、快速补充血容量，可用生理盐水或葡萄糖盐水、林格液、右旋糖酐、羟乙基淀粉，必要时及早输入全血，以恢复有效血容量。肝硬化病人需输新鲜血，因库存血含氨多易诱发肝性脑病。输液速度既要及时补充有效血容量，又要注意预防肺水肿发生，必要时可依据中心静脉压调整输液量。消化道出血鉴别第22页3、止血办法（1）药品治疗：对于胃、十二指肠出血，可遵医嘱应用去甲肾上腺素胃内灌注治疗。对于食管静脉曲张破裂出血，对消化性溃疡，急性胃黏膜损害出血，可应用垂体后叶素止血治疗。但有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、孕妇者禁用。对于急性胃黏膜损害及消化道溃疡引发出血，可应用H2受体阻断剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。还可用质子泵抑制剂，降低胃酸分泌，如奥美拉唑。生长抑素，对上消化道出血止血效果很好，可降低内脏血流量30%40%，临床上多用于食管胃底静脉曲张出血。（2）气囊关压迫止血：适合用于食管胃底静脉曲张破裂出血。经鼻腔插入三腔两囊管，进入胃内后抽出胃内积血，然后注气，使胃气囊充气，然后向外牵拉，以到达压迫胃底曲张静脉。此时再充气位于食管下段气囊，以压迫食管曲张静脉，普通都能取得很好止血效果。连续压迫时间最长不超出24小时，必要时可间断重复充盈气囊，恢复牵引。本治疗方法虽止血效果必定，但病人痛苦大，并发症多、早期再出血率高。（3）内镜直视下止血：内镜过程如见到活动性出血或暴露血管溃疡应进行内镜直视下止血。（4）手术治疗：内科治疗不能止血者，适于手术治疗。（5）介入治疗：对于无法进行内镜治疗，又不能耐受手术严重消化道大出血病人，可考虑介入治疗。消化道出血鉴别第23页五、护理问题1 1、体液不足、体液不足 与上消化道出血相关 2 2、活动无耐力、活动无耐力 与上消化道出血相关3 3、恐惧、恐惧 与消化道出血对生命威胁相关4 4、潜在并发症、潜在并发症：休克5 5、有窒息危险、有窒息危险 与呕出血液反流入气管相关；与三（四）腔气囊管过分压迫气管相关6 6、特定知识缺乏、特定知识缺乏：缺乏预防上消化道出血知识消化道出血鉴别第24页六、护理办法1 1、休息、休息 与体位大量出血病人应绝对卧床休息，采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高，以确保脑部供血。呕血时头偏向一侧，防止误吸，确保呼吸道通畅。合理安排日常生活，防止劳累，精神担心，保持乐观情绪。注意防止引发上消化道出血点病因及诱因。2 2、治疗护理、治疗护理 快速建立有效静脉通道，注意监测输液速度，及时、准确地补充血容量，给与止血类药品，输液开始时宜快，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，防止引发急性肺水肿。勉励病人坚持服药治疗溃疡病或肝病、尽可能防止服用对胃黏膜有刺激药品：如阿司匹林、吲哚美辛、激素类药品等。3 3、严密观察病情改变、严密观察病情改变 亲密观察生命体征改变，并注意观察皮肤颜色及肢端温度改变。如出现血压下降，心率加紧、脉细数、面色苍白、出冷汗、皮肤湿冷等，提醒发生微循环血流灌注不足，应及时汇报医生。观察呕血与黑便次数、性状及量。注意观察尿量，准确统计出入量。4 4、心理护理、心理护理 对于大量出血病人应注意陪同和照料，及时处理不适状态，使其有安全感。及时消除血迹，向病人及其家眷解释各项检验、治疗目标，以减轻恐惧心理。消化道出血鉴别第25页5 5、三（四）腔管护理、三（四）腔管护理 对肝硬化引发食管、胃底静脉曲张破裂出血者，可应用气囊压迫止血。（1）插管前应配合医生做好插管准备工作，向病人解释操作全过程、目标、配合方法等，以减轻病人恐惧心理，取得更加好配合。（2）仔细检验三（四）腔管，确保管腔通畅，气囊无漏气，然后抽尽囊内气体，备用。（3）帮助医师进行插管，尽可能降低病人不适感。同时插管后在病人床前备有剪刀，以防气囊破裂而造成窒息，紧急抢救使用。（4）留置三（四）腔管期间，应定时测定气囊内压力，以防压力不足达不到止血目标，或压力过高压迫组织引发坏死。当胃囊充气不足或破裂时，食管囊可向上移动，阻塞于喉部而引发窒息，观察有没有突然发生呼吸困难或窒息表现。（5）定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停顿，并统计引流液性状、颜色及量。（6）放置三（四）腔管24小时后应放气数分钟再注气加压，以免食管胃底黏膜受压过久而致黏膜糜烂、缺血性坏死。间断应用气囊压迫普通以34天为限，继续出血者可适当延长。（7）保持插管侧鼻腔清洁湿润，每日向鼻腔内涂抹液状石蜡，以保护鼻黏膜。（8）出血停顿后，放出气囊内气体，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管。拔管前口服石蜡油2030ml，润滑黏膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体，以迟缓、轻巧动作拔管。消化道出血鉴别第26页6 6、饮食护理、饮食护理 对急性大出血病人应禁食。对少许出血，无呕吐、无显著活动出血病人，可选取温凉、清淡无刺激性流食。止血后应给与病人营养丰富、易消化半流食、软食，开始少许多餐，以后改为正常饮食。同时应嘱咐病人定时进餐，防止过饥、过饱，防止食用过冷、过热食物，防止粗糙、刺激性食物。劝病人戒烟、酒。7、依据病人文化水平及对疾病了解程度，采取适宜方法，向其介绍相关预防上消化道出血知识，以降低出血危险。通知病人要遵从医嘱，不要滥用处方以外药品，同时注意调整生活起居，不要过分劳累，防止长久精神担心。戒烟戒酒，注意合理饮食。应教给病人和家眷怎样早期判断出血征象、应急办法和及时就诊方式。慢性病人也应定时门诊随访。消化道出血鉴别第27页七、健康教育1 1、心理指导、心理指导 指导病人保持平静，配合治疗，有利于止血，担心、恐惧心理能使肾上腺素分泌增加，血压增高，可诱发和加重出血。2 2、饮食指导、饮食指导 合理饮食是防止上消化道出血诱因主要步骤3 3、活动、休息指导、活动、休息指导 指导病人注意生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，确保身心休息。应戒烟、戒酒，并在医生指导下用药，勿自我处方。防止长久精神担心和过分劳累。4 4、用药指导、用药指导 指导病人用药方法，讲解药品作用；向病人讲解药品不良反应。5 5、提升自我护理能力指导、提升自我护理能力指导 上消化道出血临床过程及预后因引发出血病因而异，属早期识别出血征象及应急办法。消化道出血鉴别第28页