术前门静脉CTA预测肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的研究.pdf

Vo l41 No 1Jan.&2023第41卷第1期2023年1月影像科学与光化学Imag ing Sc ienc e and Pho to c hemistr yhttp:/www.yxkxyg hx.o r g术前门静脉CTA预测肝硬化食管胃静脉 曲张破裂出血的研究赵永昌】*,徐 菁2,陈士新】，马永刚12022-10-21 收稿，202211-23 录用*通讯作者1.西安交通大学医学院附属三二O医院影像科，陕西汉中723000；2.西安交通大学医学院附属三二O医院消化内科，陕西汉中723000摘 要：本研究探讨术前门静脉CT血管造影(CTA)预测肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的价值。选取90例肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者作为出血组%选取肝硬化食管胃静脉曲张但是未发 生破裂出血的90例患者作为对照组，对比两组患者手术前的CTA检查结果，包括门静脉主干(MPV)直径、脾静脉(SPV)直径、胃左静脉(LGV)直径。比较两组患者的血清总胆红素(TBIL)%血清碱性磷酸酶(ALP)%凝血酶原活动度(PTA)浓度。分析具有统计学意义的指标在预测患者发 生胃静脉曲张破裂出血方面的价值。出血组患者的MPV直径、SPV直径、LGV直径测定值均显 著大于对照组(P0.05)。MPV直径、SPV直径、LGV直径预测患者发生出血的AUC值分别为 0.800,0.660,0.743O出血组和对照组的TBIL、ALP比较，差异均不具有统计学意义(P0.05)；出血组的PTA大于对照组，且差异具有统计学意义(P0.05)。Lo g istic回归模型分析结果显示：MPV直径、SPV直径、LGV直径、PTA增大是患者发生食管胃静脉曲张破裂出血的危险因素(P0.05)。术前CTA检查MPV、SPV、LGV的直径预测肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血具有 较高价值，三项参数与患者发生食管胃静脉曲张破裂出血的关系密切。关键词：门静脉；CT血管造影；肝硬化；食管胃静脉曲张；出血doi：10.7517/issn 1674-0475.221031Research on Prediction of Esophagogastric Variceal Bleeding in Cirrhotic Patients by Preoperative Portal Vein CTAZHAO Yo ng c hang1*,XU Jing,CHEN Shixin1,MA Yo ng g ang11.Department of Imaging,3201 Hospital Af f Hated:(edical College of Xi OnJiaotong University,Hanzhong 723000,Shaanxi,P.R.China；2.Department of Gastroenterology,3201 HospitalA ffiliated to(edical College of Xi an J iaotong University,Hanzhong 723000,Shaanxi,P.R.ChinaAbstract:This study evaluated the value o f pr eo per ative po r tal vein CT ang io g r aphy(CTA)in pr edic ting eso phag o g astr ic var ic eal bleeding inpatientswithliver c ir r ho sis 90patientswithc ir r ho tic eso phag o g astr ic var ic esbleeding wer eselec tedasbleeding g r o up!and90c irho tic patientswitheso phag o g astr ic var ic eswitho utbleeding wer eselec tedasc o ntr o lg r o up Co mpar edthepr eo per ative CTAtestr esultso fthetwo g r o ups!whic hinc luding thediameter o fmainpo r talvein(MPV)!splenic vein(SPV)andleftg astr ic vein(LGV)Thec o nc entr atio nso fser umto talbilir ubin(TBIL)!ser umalkalinepho sphatase(ALP)andpr o thr o mbinac tivity164第1期赵永昌等:术前门静脉CTA预测肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的研究165(PTA)wer e c o mpar ed between the two g r o ups.Analyzed the statistic ally sig nific ant indexes whic h was valuable in pr edic ting g astr ic var ic eal bleeding.The measur ed values o f MPV diameter,SPV diameter and LGV diameter in the bleeding g r o up wer e sig nific antlyhig her thantho seinthec o ntr o lg r o up(P0 05)The AUCvalueso f MPV diameter!SPV diameter and LGV diameter fo r pr edic ting bleeding wer e0800!0660and0743!r espec tively Ther ewasno sig nific antdifer enc einTBILandALP between bleeding g r o up and c o ntr o l g r o up(P0.05).The PTA in bleeding g r o up was hig her than that in c o ntr o l g r o up,and the difer enc ewasstatistic alysig nific ant(P005)&Lo g istic r eg r essio n mo delanalysissho wedthattheinc r easeo fMPVdiameter!SPV diameter,LGV diameter and PTA wer e the r isks o f eso phag o g astr ic var ic eal bleeding(P 0.05).Pr eo per ative CTA examinatio no fthediameter so fMPV!SPVandLGViso fhig hvalueinpr edic ting eso phag o g astr ic var ic ealbleeding inpatientswith liver c irho sis!andthethr eepar ameter sar ec lo selyr elatedto eso phag o g astr ic var ic ealbleeding&Keywords：po r tal vein；CT ang io g r aphy；liver c ir r ho sis；eso phag o g astr ic var ic es；hemo r r hag e肝硬化属于临床常见的慢性肝病，患者以肝细 胞广泛弥漫性变性坏死为主要特征，肝纤维组织发 生增生，同时呈现进行性进展，晚期患者容易发生门 静脉高压，一旦引发消化道破裂出血，患者死亡率极 高，食管胃静脉曲张破裂出血(eso phag o g astr ic var ic eal bleeding,EGVB)是肝硬化患者发生上消化 道出血的重要原因，因此早期对患者出血开展预测 对选择治疗方案、评价预后具有重要意义口*。CT 血管造影(CT ang io g r aphy,CTA)通过注入造影剂 可以清晰显示肝脏静脉血管以及相关分支在不同时 期的血管形态，利用多角度重建方法可以对肝硬化 患者血管变化情况和血流状况进行分析，从而为术 前评价出血风险提供依据23*+目前，关于术前门 静脉CTA预测肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的 研究较少，因此，本研究探讨了术前门静脉CTA预 测肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的价值，旨在为 肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的术前预测提供 借鉴。1资料与方法1.1 一般资料一般资料选取西安交通大学医学院附属三二O医院 2017年1月至2021年12月收治的90例肝硬化食 管胃静脉曲张破裂出血患者作为出血组，选择同期 肝硬化食管胃静脉曲张但是未发生破裂出血的90 例患者作为对照组。研究方案符合医学伦理并于批 准后实施，本研究实施前与患者家属充分沟通且签 署知情同意协议+纳入标准:肝硬化的诊断标准参 考中华医学会制定的慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版)4中的标准；胃食管静脉曲张及破裂出血的 诊断及治疗方案参考消化道静脉曲张及出血的内 镜诊断和治疗规范试行方案(2009年)5中的标 准;患者年龄范围1979岁；患者的肝功能分级(Childpug h)：A级或B级。排除标准:恶性肿瘤患 者;伴有重症感染患者;既往具有脾胃手术史患者;高血压经药物控制不佳患者;急性心肌梗死病史患 者;严重的肝肾功能障碍或造影剂过敏患者。出血 组年龄为1977岁，平均年龄为(5&93士7 67)岁,其中男性56例，女性34例。对照组年龄为21 79岁，平均年龄为(60.10士&80)岁，其中男性66 例，女性24例。两组患者的一般资料比较差异无统 计学意义(P0.05)。1.2检查方法检查方法检查仪器为荷兰飞利浦公司的Br illianc e 64排 螺旋CT,造影剂为碘海醇，常规扫描：管电压 120 kV,管电流250 mAs,层厚5 mm,层间距5 mm,螺距0.984+以4 mL/s速率注入造影剂碘海醇 20 mL,注入后3 s在第一肝门区开展动态扫描，管 电压120 kV,管电流250 mAs,层厚5 mm,旋转时 间0.5 s,对门静脉时间信号强度曲线进行记录，将 腹主动脉腹腔干水平对比剂的浓度作为启动阈值,达到后进行动脉期扫描。扫描方向选择沿血液回流 的方向，平扫和动脉期为自头向足方向扫描，门静脉 期为自足向头方向扫描。脾静脉(splenic vein,SPV)直径测量以脾静脉中点作为测量点；门静脉主 干(main po r tal vein,MPV)直径则在脾静脉和肠系 膜上静脉汇合部位上1 c m测定。胃左静脉(LGV)直径取其汇入门静脉终止点上2 c m范围内最宽处 测量。166影像科学与光化学第41卷1.3血清学指标检测血清学指标检测抽取患者空腹静脉血3 mL,3000 r/min离心 30 min,仪器选择日立公司76001全自动生化分 析仪测定血清总胆红素（TBIL）、血清碱性磷酸酶（ALP）、凝血酶原活动度（PTA）浓度变化,试剂盒为南京建成生物工程研究所有限公司 提供+1.4统计学处理统计学处理采用SPSS 21.0软件分析数据。计量指标首 先进行正态分布检验，对于符合正态或近似正态分 布的统计学计量数据采用均数士标准差（Js）完成 统计学描述，两组数据比较采用-检验。计数资料 采用百分率（）描述,组间比较采用才检验，采用 受试者操作特征（ROC）曲线分析MPV直径、SPV 直径、LGV直径测定值预测患者发生食管胃静脉曲 张破裂出血的价值+多因素分析采用Lo g istic回归 模型。检验水准:a=0.05。2结果2.1 出血组和对照组的出血组和对照组的MPV直径直径、SPV直径、直径、LGV直径比较直径比较出 组 者的 MPV、SPV、LGV径测定值均显著大于对照组，差异均具有统计学意 义（P0.05）；出血组的PTA显著大 于对照组，且差异具有统计学意义（P0.05）。详 表3+表1出血组和对照组的MPV直径、SPV直径、LGV直径比较（Js）组别nMPV 直径(mm)SPV(mm)LGV(mm)出血组9018432611377201694188组9015582481264196551156t751038185553P000000000000表2预测患者发生食管胃静脉曲张破裂出血的价值指标截断值灵敏度（%）特异度（）PAUC95%置信区间下限上限MPV1704816474760000080007370864SPV1315662160080000066005810740LGV638771864950000074306710815表3出血组与对照组的血清学指标比较组nTBIL(&mo l/L)ALP(U/L)PTA(%)出组9020645209865184371031163组9019525841012416775524750t1359098610825P0176032500002.4食管胃静脉曲张破裂出血的多因素分析食管胃静脉曲张破裂出血的多因素分析具有统 计学差异 的 MPV、SPV、LGV直径、PTA测定值作为自变量，以患者是否 发生食管胃静脉曲张破裂出血作为因变量，建立 Lo g istic回归模型，结果显示：MPV直径、SPV直 径、LGV直径、PTA增大是患者发生食管胃静 脉曲张破裂出血的危险因素（P0.05）+详见 表4+第1期赵永昌等:术前门静脉CTA预测肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的研究167表4食管胃静脉曲张破裂出血的多因素分析指标#SEWaldsPOR95%CIMPV0477022146590043161110452485SPV0702029755870018201811273611LGV0598026451310032181810843051PTA0603024859120001182811242972常数项103308911344040128090490161093肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化常见 的并发症，一旦发生破裂出血后死亡率明显升高，对 患者生命安全产生严重的影响67+研究显示，肝 硬化患者进入失代偿节段，肝脏内的血流阻力显著 升高,内脏血流增加造成门静脉压力升高，部分血液 通过胃、脾-肾分流道进入左肾静脉,最终汇入下腔 静脉中，随着分流道直径的增大最终导致血管壁迂 曲增厚，引发破裂因此，对肝硬化食管胃静脉曲 张破裂出血风险开展早期评价对指导临床治疗具有 重要的意义+本研究采用术前CTA检查MPV直径、SPV、LGV 肝 化食 胃 静脉曲 出血的价值，CT属于无创性检查，可通过全方位、多 角度分析血管走形与周围脏器的关系，可以实现快 速容积数据采集，显示门静脉系统主要分支及侧支 循环开放情况9。本研究中出血患者MPV直径、SPV直径、LGV直径测定值显著增大，绘制ROC 曲线发现三者对于出血发生具有一定的预测价值。研究显示9,食管、胃底静脉曲张一般同时存在，食 管静脉曲张为LGV提供血液，自食管下段静脉、奇 静脉回流到上腔静脉。胃底曲张静脉多为胃左静脉 提供血液供应，胃底静脉血液向上经食管下段静脉 引流入奇静脉和半奇静脉，主要是侧支血管出现造 成,而这一部位发生破裂会导致消化道大出血+胃左静脉是门静脉与食管静脉建立侧支的主要 交通支,CT上可见肝胃韧带与胃小弯侧形成迂曲 扩张的血管影,部分可见瘤样扩张,当胃左静脉直径 超过5 mm表示患者门静脉高压形成口012+有研究 显示血管内的压力越高就会导致血管口径越大，因 此血管壁也越薄，一旦张力达到血管可以承受的临 界值就会出现出血和破裂，同本研究观察结果一致口3皿。本研究显示，MPV直径、SPV直径、LGV 直径测定值在预测肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血 方面均有较高价值。此外Lo g istic回归分析也证 实MPV直径、SPV直径、LGV直径增大是肝硬化 食管胃静脉曲张破裂出血的危险因素。这些结果提 示,临床中通过及时测量MPV直径、SPV直径、LGV直径,可能有助于避免出血风险。此外，本研 究还发现，出血患者的PTA大于未出血患者，并且 PTA 增 是 者发生食 胃 静脉曲 出 的危险因素。PTA是反映肝脏凝血功能和坏死程度 的重要指标,其值越大表明患者处于疾病晚期,肝脏 坏死程度越高，更易发生静脉曲张破裂出血+其他 学者研究也显示)5*,PTA对消化道出血的初步判 定很有价值,支持本研究结果。分析 CTA 肝 化食 胃 静脉曲张破裂出血的价值，可以为临床早期评估肝硬 化食管胃静脉曲张破裂出血提供相应的依据，对评 估慢性肝病患者病情进展及预后具有重要的临床价 值。但是由于入组样本量小,在统计量方面可能存 在一定偏倚，同时患者病情复杂，多种混杂因素会对 产生影，要增 量、随 时间分析患者预后，进一步了解治疗效果。综上所述,术前CTA检查MPV直径、SPV直、LGV 肝 化食 胃 静脉曲 出具有较高价值，三项参数与患者发生食管胃静脉曲 张破裂出血的关系密切。参考文献参考文献：郭芸蕾，贾 皑，台明辉，等.建立基于超声的肝硬化食管胃 静脉曲张破裂出血无创预测模型中国医学影像学杂志,2021 29(9)：892-896.贺文！于淑霞，何青.多层螺旋CT门静脉造影诊断肝硬 化门静脉高压中国医学影像技术！2005,21(1)=93-96.168影 像 科 学 与 光 化 学第41卷何承勇，沈美钺，文 铁.多层螺旋CT血管造影三维重建技 术在肝癌诊断中的应用实用癌症杂志！2020,35(2)：230-2334*中华医学会肝病学分会！中华医学会感染病学分会.慢性乙 型肝炎防治指南(2010年版)*.中华内科杂志！2011,50(2)168-1795*中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组.消化道静 脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年)*.中 化内镜 志!2010!27(1)1-4)*李大健，何 英！侯凤雪，等.肝硬化食管静脉曲张破裂出血 的相关因素分析J*.胃肠病学和肝病学杂志！2013,22(12)：1259-1261)*高莉莎，王 瑞，任宏飞，等.两种介入治疗方法治疗老年肝 硬化伴胃静脉曲张破裂出血的疗效比较)*&老年医学与保 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