评估慢性乙型肝炎病毒感染者治疗效果的新型生物标志物研究进展.pdf

.():.():.():.:()().():.():.():.():.():.:.():.:()().():.():.():.():.():.():.():.:.():.(收稿日期:修回日期:)(本文编辑:林 赟)评评估估慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎病病毒毒感感染染者者治治疗疗效效果果的的新新型型生生物物标标志志物物研研究究进进展展刘 媛(西部战区总医院检验科四川 成都)【摘要】慢性乙型肝炎患者需要持续监测治疗反应、病毒活性和疾病进展以降低其发展为乙型肝炎相关肝病的风险传统标志物定性检测如乙型肝炎病毒()、抗原、表面抗原和 核心抗原抗体可用于监测急慢性肝炎进展但在预测疾病或抗病毒治疗的临床结果方面存在局限性 肝内共价闭合环状()的定量是检测 复制和转录活性的金标准然而侵入性操作和标准缺乏使其无法作为 预后的常规筛查指标 新型和传统血清 标记物的定量检测正作为 的替代本文综述了新型生物标志物及其在治疗效果评估的应用包括血清 、乙型肝炎核心相关抗原以及乙型肝炎表面抗原定量检测 这些生物标记物不仅可以测量病毒转录活性还可以提供疾病状态的信息为慢性乙型肝炎的临床管理提供更精确的指导并有助于提高我们对 自然病史的理解【关键词】乙型肝炎治疗预测生物标志物乙型肝炎病毒【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】()()【】.实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期 .().【】【基 金 项 目】四 川 省 科 技 厅 重 点 研 发 项 目(编 号:)西部战区总医院院管课题(编号:)【作者简介】刘媛女博士副主任医师硕士研究生导师 四川省医学会检验专委会常务委员中国人体健康科技促进会临床微生物与感染精准检验专委会常务委员 研究方向:感染性疾病分子诊断及致病机制 乙型肝炎病毒()是急性和慢性肝病的常见原因 世界卫生组织估计年有 万人感染 亿人患有慢性乙型肝炎()是肝细胞癌()最常见的病因与未感染的患者相比 感染者发生 的相对风险增加 倍全球约 的 病例都是由 引 起 的 尽 管 核 酸 类 似 物()或干扰素可以有效地抑制 复制但无法清除共价闭合环状()目前抗 治疗的目的主要是抑制与进展性炎症和纤维化相关的并发症即肝功能衰竭和失代偿性肝硬化 除了永久抑制病毒滴度外乙型肝炎治疗的最终目标是在出现或不出现乙型肝炎表面抗体的情况下实现乙型肝炎表面抗原的消失即功能性治愈 一些国际肝病学会及中国慢性乙肝防治指南建议某些患者可以停止 治疗特别是那些没有肝硬化和谷丙转氨酶持续正常和无法检测到 的患者 停用 的优点包括增加 消失率提高患者依从性减少长期使用药物的副作用及降低治疗费用 但也存在一些风险比如严重的临床复发可导致肝脏失代偿或死亡 选择可以停止治疗的标志物具有挑战性需要平衡风险和收益最好的标志物是那些能够预测较低的临床复发和较高的 消失率的分子最近的研究报道了一些 生物标志物用于预测停药后的预后情况其中包括定量乙型肝炎表面抗原()乙 型 肝 炎 核 心 相 关 抗 原()以及一些预测模型本文针对上述 治疗效果评估生物标志物的研究进展进行综述 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 定 量 检 测()是 的外壳蛋白从 的生命周期来 看 起 源 于 和 整 合 型 反映了它们的转录活性 的定性检测可用于筛查和诊断 感染其定量检测可提示治疗反应、病毒学应答预测和疾病进展等信息 消失被认为是 功能性治愈的标志血液中大约 的 存在于 中对于完全病毒学应答或 阴性的 患者大多数血清 来自整合型 而不是 整合型 存在于整个肝脏中并形成大量的 独立于 的复制.血清 水平与其他标志物的关联 在抗病毒治疗期间 水平与血清 相关 定量检测可以反映 阳性患者的 水平但不能替代 阴性患者的 水平 在一项回顾性研究中 水平和血清 中度相关 血清 水平被证明可以反映肝脏中的 水平 无论是基线水平还是治疗期间的降低水平 与 和 肝 内 水 平 均 有 良 好 相 关性 然而在 阳性患者中基线 和 水平的相关性仍存在争议.在抗病毒治疗结果预测中的作用治疗前较低的 水平以及治疗早期 的大幅下降与更高的 持续病毒学应答以及 消失率相关 治疗诱导 消失的可能性可通过 基线 水 平 进 行 预 测 例 如 阴性的 患者达到 血清清除的基线血清 明显较低低于 /的基线水平能够准确预测 消失 等评估了、和 在预测 消失方面的作用 发现治疗第 周时/是预测 消失的独立因素指标大多数研究认为在 消失后 可以停止使用 但只有少数 患者可以实现 实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期消失 探究 基线水平或治疗结束()水平能否预测 消失前 停止至关重要 等发现在停止 治疗的乙型肝炎 抗原()阴性 患者中基线和 水平可作为预测 复发的生物标志物 水平与临床复发或病毒学复发有很强的相关性较低的 可能是指导 停止的关键生物标志物 但 预测 停止的最佳临界值仍存在争议 等分析了 例 治疗 阴性并停药的 患者发现停药时 /是预测停药后 持续阴转的指标之一.的定量检测研究 从血清或血浆样本中定量 通常使用高通量自动免疫分析仪进行电化学发光免疫分析法()测试 雅培 检测仪可在不稀释样本的情况下动态测定 /罗氏 测定法和索林 定量法测定法的动态范围分别为 /和 /最近也开发了超灵敏的定量 检测方法将检测限降低为 /不同检测设备及特点见表 表 定量检测方法及其特点设备原理技术方法预处理反应 样本量试验持续时间线性范围(分析灵敏度)板载稀释国际标准(代码)夹心原理单克隆抗体捕获、多克隆抗体检测不需要 /复钙人血浆 第 一 代 国 际 标准 品 亚 型(/)夹心原理两个单克隆抗体捕获和一个单抗多抗混合物不需要 /的阴性人血清 第 二 代 国 际 标准 品亚 型基因型(/)夹心原理两个捕获单克隆抗体和两个检测单克隆抗体需要破坏病毒颗 粒 并 将与 复 合 物分离 /(/)、或 和 缓冲液 第 二 代 国 际 标准 品亚 型基因型(/)夹心原理两个固相单克隆抗体与一种偶联多克隆抗体一步法不需要 未报道/上限未报道未报道 第 二 代 国 际 标准品(/):基因型 和常见突变 的 敏 感 性一致 夹心原理需要灭活抗 从 免 疫复合 物 中 释放抗原并将抗原 聚 合 物分离成单体 /未报道未报道:化学发光微粒免疫分析法:化学发光酶免疫分析法:总抗原包括前处理复合物的免疫分析法:免疫复合物转移化学发光酶免疫分析法 乙型肝炎病毒核心抗原相关抗原()由前核/核心区域编码的三种蛋白质组成包括、乙型肝炎核心抗原()和 前核蛋白()是肝细胞分泌的一种循环肽由前核蛋白经蛋白水解而来 是病毒粒子的组成部分在病毒 周围形成核衣壳 是一种 的前核蛋白存在于 实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期 阴性的空 样颗粒中 这三种蛋白质共享 个氨基酸序列 通过血清学检测方法、和 均可作为 检测.与其他生物标志物的关联血清 水平在 感染的不同阶段有所差异与肝内 水平以及血清 水平密切相关 等证 实 阳 性 患 者 的 血 清 水平明显高于未接受抗病毒治疗的 阴性患者 除了转录活性外它们还与血清、肝内 、和 水平相关 阴性(/预测停用 后 年内病毒学复发 等发现 /的组合对持久性功能性治愈的预测价值为 等研究了 和 水平与治疗停止后结局的关系 较低的 水平与较高的病毒学应答率及 消失显著相关 水平未检测到的患者(/)有最高的病毒学应答和 消失率 在 水平较高的患者中更易观察到 反弹 等发现恩替卡韦或富马酸替诺福韦二吡酯治疗的 患者基线 /和 水平/联合应用可降低 复发风险增加 消失率有助于停药策略的制定因此血清 作为替代标志物可能对计划停用 的患者有较好的预测作用.的检测化学发光酶免疫分析法的发展 的 检 测 取 得 了 快 速 进 展 通 过 检测反映 感染进展不受血清中 清除或 基因组中存在前核突变的影响 目前 定量检测的下限为 /但推荐的临界值为 (/)等使用日本 分析仪 检测下限为 /(即 /)线性范围为 /与仅测量 相比最近也开发了(空颗粒)和 自动检测系统通过使测试样品中的抗 和抗 失效而更加敏感和快速 日本肝病学会指南将 水平用于识别低复发风险患者 和 的临界值分别为 /或 /但如何在 患者管理中更好地使用这种新的检测方法仍然存在争议 血清 有几种存在形式包括 前基因组()、剪接变异体和 端截短型 以及 转录本 前基因组 可在培养的肝细胞、患者肝活检和患者血清中检测到 是 的转录本用于基因组复制是血清 的主要成分 已被检测到其全长形式()以及 截断和隐聚腺苷化形式()非多聚腺苷化 截断形式和 的剪接变体 此外 等使用 检测了 阳性 患者血浆中 转录本的变异.与其他标志物的关联许多研究评估了 与其他传统或新型 生物标志物之间的相关性及其作为替代生物标志物的效用 在初治患者中 阳性 患者的血清 水平高于 阴性患者 此外治疗和未治疗患者的血清 和血清 水平之间存在很强的相关性 在初治患者中血清 也被发现与 相关并与 和 中度相关 对初治患者进行单因素分析的研究表明血清 水平与年龄、状 态、基 因 型 以 及 、和 水平显著相关理论上血清 是肝脏 水平的潜在预测因子但似乎依赖于 状态 等调查了初治患者慢性感染阶段之间的相关性结果表明 复制中间产物与血清 的比例因 阶段而异 与 阴性相比阳性慢性感染期血清 和肝脏 的比值最高 血清 和 之间的相关性在慢性感染的四个阶段后仍然存在但与其他标 实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期志物的相关性减弱 同样 等发现 阴性慢性感染期血清 水平明显低于 阴性慢性肝炎期表明 可用于区分初治患者的这两个感染阶段 但必须指出的是在识别 阴性患者的慢性感染和慢性肝炎阶段时 比血清 更有效血清 与 阳性感染期密切相关有潜力预测 和/或 治疗期间 血清转化 等人的研究表明与未实现血清转化的患者相比接受 治疗的患者实现了 血清转化从基线到治疗开始后 个月 和 水平下降幅度更大 血清 阴性的 治疗患者更多实现了 清除并且时间更短.在抗病毒治疗终止点预测中的作用由于血清 在 病毒完全抑制的患者中仍可检测到其在预测治疗停止后病毒反弹具有潜在价值 可用于识别肝内 转录活性低的患者这些患者治疗停止后复发的可能性更高 研究人员对 例接受标准 治疗 年且 检测不到的患者进行了调查 治疗结束时可检测到 的 例患者均发生了病毒学复发而 例检测不到 的患者中只有 例发生了病毒学复发 等在三个不同的临床队列中探索了 的重要性观察到即使当 无法检测到时 仍在继续复制停止治疗时 的水平可以代表 的复制和转录并可以预测 阴性患者在 停用后 的再激活和 感染加重 对于 阳性患者 等发现 联合 与 反弹略有关联 在一项来自 个独立队列的研究中 等还证明停止治疗时 和 均为阴性可以指示无肝硬化的 阳性患者停止 治疗 此外 等还建议 检测不出且血清 /可预测停止治疗且反弹风险低对于 /的患者不应考虑停药值得关注的是在一项接受 治疗中位持续时间为 年的队列研究中血清 、和肝脏 水平未检测到的患者在治疗停止后仍发生了病毒或 反弹 推测延长 处理可能使 池减少到血清 过低而无法检测的程度 因此血清 用于预测病毒学复发的一个重要因素可能是检测血清 的敏感性 国内的一项专家共识建议对于符合现行停药标准的接受巩固治疗的 患者若血清 检测阳性应持续进行抗病毒治疗以避免停药带来的疾病复发风险.的检测血清 检测和定量的主要方法包括基于 末端快速扩增()、标准 和液滴数字()检测聚腺苷酸化 由 等首次开发该方法已被广泛用于检测血清 等创建了在质粒或 标准曲线存在的情况下通过实时 对血清 相对定量并设计了特异性引物检测 和 一些研究小组也采用了 方法检测血清总 其中反转录涉及一个引物结合到 的 端 等首次使用 该方法扩增/和聚合酶编码区域内的引物 也有研究采用 报道了更高的检测限总之虽然已经开发了几种方法来检测血清 并确定这一生物标志物的临床相关性但由于缺乏标准化的方法和分析靶点很难对研究进行比较 尽管如此血清 已被证明是一种有价值的生物标志物 展望除上述生物标志物外也有一些报道发现抗 以及免疫标志物如 和 等对 治疗效果具有指导意义但仍需要进行大样本、长期随访和多中心研究以确定其效果 另外也有研究综合各项指标提出预测模型 多项研究指出 评分是预测病毒学复发和 消失的一个有力工具 停药时较高的 评分与较低的病毒复发风险相关 评分 的患者中更易观察到 消失世界卫生组织提出了到 年消除肝炎危害的目标我国作为病毒性肝炎高发区对 患者的个性化治疗和精细化管理更加重要 精确生物标志物的开发有助于提高我们对 感染自然过程的理解和抗病毒治疗过程的优化 近些年的新型生物标志物对风险预测更加准确但也需看到理想的抗病毒治疗程序和预测标志物仍然是一个不断发展的课题在今后工作中仍需不断优化和改进【参考文献】./.实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期:/./.:.():.:.():.():.:.():.王贵强王福生庄辉等.慢性乙型肝炎防治指南(年版).中国病毒病杂志():.():().():.():.():.().():.():.():.():.():.():.():.():.():.():.:().():.():.()():.().():.():.:.().():.():.:.():./.():.():.().():.():.()实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期 .():.():.():.():.():.():.:():.():.():.():.:.():.():.():.():.():.:.():.().():.():.().():.():.().():./.():.刘燕娜樊蓉杨瑞锋等.慢性 感染者血清 检测及临床应用的专家共识.中华肝脏病杂志():.():.():.:.().():.():.(收稿日期:修回日期:)(本文编辑:林 赟)实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期