中国心肌梗死整体救治面临的某些挑战.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/4/26,#,2020/4/26,#,2020/4/26,#,2020/4/26,#,2020/4/26,#,2020/4/26,#,2020/4/26,#,2020/4/26,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/4/26,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/4/26,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/4/26,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/4/26,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/4/26,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/4/26,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/4/26,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/4/26,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/4/26,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/4/26,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/4/26,#,中国心肌梗死整体救治面临的某些挑战,北京大学人民医院心内科许俊堂教授,内容概要,1,，中国心血管疾病近年死亡率情况,&,介入治疗现状,2,，中国急性心肌梗死救治现状,院前救治,案例分析,院内急救,案例分析,ST,段抬高,ACS,的治疗对策,非,ST,段抬高,ACS,的治疗原则,3,，心脏标志物的临床应用,案例分析,胸痛标志物的联合应用价值,4,，冠心病防治忠告和小贴士,1.,中国心血管疾病近年死亡率情况,&,介入治疗现状,全球范围内，心肌梗死是头号杀手，而脑卒中是第一位的致残原因。我国的情况也同样不容乐观，根据,中国心血管病报告,2015,，,2014,年城乡居民心血管疾病（,Cardiovascular Disease,，,CVD,）死亡率仍居首位，高于肿瘤及其他疾病。农村,CVD,死亡率从,2009,年起超过并持续高于城市水平。,1.,中国心血管疾病近年死亡率情况,&,介入治疗现状,2002,2014,年急性心肌梗死（,AMI,）死亡率总体呈上升态势，从,2005,年开始，,AMI,死亡率呈现快速上升趋势。农村地区,AMI,死亡率不仅于,2007,、,2009,、,2010,、,2011,年数次超过城市地区，而且于,2012,年开始明显升高，,2013,、,2014,年大幅超过城市水平。,1.,中国心血管疾病近年死亡率情况,&,介入治疗现状,据国家卫生计生委冠心病介入治疗质控中心,PCI,网络申报数据：中国,PCI,总例数增加趋势明显，但增幅呈下降趋势，,2014,年增幅为近五年来最低。,2.,中国急性心肌梗死救治现状,中国的心肌梗死发病率和死亡率呈上升趋势，急性心肌梗死一半以上的死亡发生在到达医院之前。住院病死率已下降至,8%,以下，但院前死亡的比例反而上升。,对于急性心肌梗死，再灌注治疗（主要是直接,PCI,，其次溶栓）的比例持续上升，但仍然不够。,二级预防措施有待进一步强化和落实，而心脏康复在国内刚刚起步。,2.,中国急性心肌梗死救治现状,急性冠状动脉综合征（,ACS,）是冠状动脉粥样斑块破裂基础上血栓形成导致的临床综合征，根据冠状动脉闭塞的程度，又分为,ST,段抬高的心肌梗死（,STEMI,）和非,ST,段抬高的急性冠状动脉综合征（,NST-ACS,），其中,STEMI,是冠状动脉急性血栓性完全闭塞的结果。,急性心肌梗死（,STEMI,）最根本的治疗措施是及早开通闭塞的心脏血管，恢复冠状动脉前向血流，挽救濒临死亡的心肌，挽救生命。,2.,中国急性心肌梗死救治现状,急性心肌梗死的救治大致分为（下图）：,院前救治；,院中的再灌注治疗，包括溶栓和直接经皮冠状动脉介入干预（,PCI,）；,出院后二级预防及康复。,2.,中国急性心肌梗死救治现状,1),急性心肌梗死的院前救治,分患者方面的行动，和急救系统的措施。,患者方面,-,发病后，患者必须及时通知急救系统，以及适当处置和用药。,急救系统的措施,-,包括院前除颤，院前溶栓和院前启动直接,PCI,。,患者的适当处置和用药,院前除颤,院前溶栓,启动直接,PCI,可能出现的时间延误,患者的适当处置和用药,案例：,男性,65,岁，晚上,7,点多突感胸痛，出冷汗，头有点晕，家人赶紧取来两颗硝酸甘油舌下含服了，过了,10,多分钟不见任何缓解，李先生又含服了一片，不一会儿就见面色发白，呼吸困难，浑身冷汗，衣服都湿透了，还呕吐了,2,次，家人这才赶紧拨了,120,急救车于晚,9,点钟赶到了李先生家，迅速赶往北京市区内的一家大医院。,由于路程遥远加上塞车，晚上,10,：,20,救护车方才达到该院急诊室，李先生已经浑身冷汗、四肢发冷，心电图显示广泛前壁心肌梗死，当时血压最低到了,78/50mmHg,，由于救治及时，很快行直接,PCI,，患者方才转危为安。,案例分析：本例中，李先生舌下含服硝酸甘油不但没有起到缓解胸痛的治疗作用，还使得病情进一步加重，出现了类似休克的表现，并且延误了一些早期最宝贵的救治时间。,患者的适当处置和用药,关于硝酸甘油：,舌下含服的硝酸甘油是缓解心绞痛的药物，类似于去痛片治疗头痛。它的作用包括扩张冠状动脉改善心肌血供，扩张静脉和动脉降低心脏的前负荷和后负荷。需要强调的是，硝酸甘油虽是急救药物，但不是救命药物，它主要缓解心绞痛，对因冠状动脉闭塞导致的心肌梗死没有影响，如果应用不当，对,ST,段抬高的心肌梗死还可能有害。,其他相关的药物包括“速效救心丸等”。速效救心丸的主要成分有冰片、丹参等，含少量硝酸甘油，可能有缓解症状的作用，但是缓解心绞痛的效果不及硝酸甘油。,患者的适当处置和用药,心肌梗死患者使用硝酸甘油的正确方法：,严重胸痛超过,5,分钟或者口服硝酸甘油后,5,分钟胸痛不缓解甚至加重，应该立即呼叫急救中心，而不是继续含服硝酸甘油。,如果硝酸甘油有效，方可继续含服使用，但最多可以含服三片，间隔至少,5,分钟，并在情况缓解后尽早去医院就诊。,非心绞痛患者，低血压、休克患者或者晕厥,/,虚脱的患者，已经确诊的,ST,段抬高心肌梗死患者，心率过快或者过慢等患者禁止含服硝酸甘油。,患者的适当处置和用药,关于呼叫与转运，心肌梗死患者需要注意的：,严重胸痛不缓解，直接或者首先呼叫急救中心，而不是自己的家人、朋友、同事甚至医生，不可打车或者乘自家车,院前除颤及院前溶栓,院前除颤：,AED,是一种急救设备，操作简便。在发达国家，一般中小学都有相关的急救知识的培训，应用非常普遍。,AED,可以为心脏病突发的患者进行电除颤，帮助发生心室颤动的病人恢复心律。根据公开资料，中国目前已配备的,AED,设备数目不超过,1000,台。从,2006,年开始，北京首都机场开始配备,AED,，三个航站楼共配有,76,台（右图）。,院前溶栓：,院前溶栓如果在发病,30,分钟内进行，可以不发生心肌梗死。黄金时间是,1,小时，最好是能在,2,小时内开通，如果在,3,小时以内院前溶栓，其效果不差于直接,PCI,。,启动直接,PCI,可能出现的时间延误,直接,PCI,可能会出现的延误,包括院内和院外的延误，有些是病人方面的延误，有些是医疗系统的延误。从患者发病到接触医务人员，从医务人员接触到再灌注治疗，以及转运,PCT,，每一个环节均可能出现延误。,院外延迟可能的原因有：,患者未及时联系急救系统,急救系统的延误,交通问题,未将病人送具备直接,PCI,条件的医院,未能与收治医院沟通,院外延迟应对措施：,解决院内延迟可从以下几个角度入手：,全天候介入团队，并能在,2030 min,内启动导管室,绿色通道，绕行急诊科和绕行冠心病重症监护病房,缩短沟通和知情同意时间,心导管室配备,STEMI,急救药物包,建立“先救治后交费”的机制,启动直接,PCI,可能出现的时间延误,PCI,延误真实案例：,男性,48,岁，北京阜外医院旁做小生意。周五下班回家饭后持续胸痛发作，,2,小时后被送至北京大学人民医院急诊室。心电图示广泛前壁心肌梗死，随即决定行直接,PCI,治疗。但谈话遇到了障碍，急诊医生、绿色通道值班医生以及心内科值班二、三线轮番劝说，患者只相信阜外医院，不断与阜外医院专家联系，但他认识和信任的,3,个专家都在外地，最后他决定等阜外医院专家第二天回来去阜外医院治疗。,2.,中国急性心肌梗死救治现状,2,）急性心肌梗死的院内急救,案例：男性,73,岁，上腹部不适伴呕吐,2h,来急诊室就诊；,心电图,V1-6,、,I,、,aVL,导联,ST,段抬高；,因症状“不典型”，行肌钙蛋白,I,（,TnI,）检查，第一次结果阴性，接诊医生仅将患者留观，做一般对症处理。患者复查,TnI,升高，于,14h,后收入,CCU,，因胸腹部不适反复发作，上级医生决定紧急行,PCI,，结果前降支完全闭塞，介入手术开通了血管（下图）。,2.,中国急性心肌梗死救治现状,2.,中国急性心肌梗死救治现状,胸痛中心的作用：,依托急诊室，关联急救系统、,CCU,和导管室,协调患者直接,PCI,的早期快速诊断和再灌注治疗流程,对接诊的胸痛患者进行快速甄别，危险分层，初步处理，留观，建议出院或者转入相应专科治疗或者门诊治疗。,2.,中国急性心肌梗死救治现状,3)ST,段抬高急性冠状动脉综合征的治疗对策,三个原则：,尽早（时间就是心肌、时间就是生命）,充分（冠状造影,TIMI 3,级血流和心肌水平的再灌注）,持续地开通梗死相关动脉（无再闭塞和再梗死、无再狭窄）,手段方面包括直接,PCI,、溶栓疗法及二者的合用；溶栓与抗栓合用；院前治疗与院内治疗结合,2.,中国急性心肌梗死救治现状,4),非,ST,段抬高急性冠状动脉综合征的治疗原则,非,ST,段抬高,ACS,治疗的原则是通过有效的药物（如抗栓、抗缺血）和介入干预，防止发展到,STEMI,，防止发生猝死，改善远期预后。所有,NSTE-ACS,患者应常规进行危险分型（,GRACE,、,TIMI,积分等），基于危险分层，在强化药物治疗基础之上，应实施积极的介入干预策略，过度保守治疗增加,STEMI,和猝死的发生率。,根据,2015,欧洲非,ST,段抬高型急性冠脉综合征指南,：,若存在以下极高危特征，推荐立即行介入治疗,(2,小时,),包括：血流动力学紊乱或心源性休克,;,复发或持续性胸痛且药物治疗无效,;,致死性心脏骤停或心律失常,;,心肌梗死机械性并发症,;,急性心衰，伴难治性心绞痛或,ST,段偏移,;,复发动态,ST,段或,T,波改变，特别是短暂性,ST,段抬高,若存在以下高危特征，推荐早期介入治疗,(140,若存在以下中度危险特征，推荐介入治疗,(72,小时,),包括：糖尿病,;,肾功能不全,;,左室射血分数,2mV,），同时血压下降。周一晨交班，患者突发意识丧失，经抢救无效死亡。,3.,心脏标志物的临床应用,在,STEMI,，所有心脏标志物都有大幅度升高，都有很好敏感性。,STEMI,症状出现后血循环中标志物升高时间分别为：,Myo 1,2 h,，,CK-MB 2,3 h,，,cTnI/cTnT 3,4 h,。肌钙蛋白在,STEMI,患者血液中存留的时间分别为,TnI 7-10,天，,TnT 10-14,天。,STEMI,的诊断首先基于症状和心电图变化，一旦诊断确立或者高度可疑，应立即启动再灌注治疗，绝不可等待心脏标志物结果再行干预，任何原因的时间延误都是心肌甚至是生命的损失。,3.,心脏标志物的临床应用,在,NSTE-ACS,患者，只有肌钙蛋白是敏感而且特异的指标，临床要求常规检测。肌钙蛋白是,NSTEMI,的诊断标准，也是,NSTE-ACS,危险分层和治疗决策的主要依据。,3.,心脏标志物的临床应用,NSTE-ACS,患者的数量大约是,STEMI,的数倍。例如，美国每年因急性冠状动脉综合征住院约有,157,万，其中,124,万为不稳定性心绞痛（,UA,）或,NSTEMI,，约,33,万为,STEMI,。虽然,STEMI,的住院病死率可能高于,NSTEMI,，但,NSTEMI,患者累积一年死亡率甚至高于,STEMI,。,3.,心脏标志物的临床应用,NSTEMI,的一些特点：,肌钙蛋白是诊断标准,更高龄发生率更高,症状往往不典型，未就诊、误诊和漏诊率高,鉴别诊断的压力大,远期死亡率高,干预难度大和延迟干预,合并疾病、合并用药多,3.,心脏标志物的临床应用,关于床旁肌钙蛋白（以,Biosite,为例）：,对于,NSTEMI,的诊断，如果以中心实验室,TnI0.2 ng/ml,作为诊断标准，则床旁检测：,敏感性为,68.18%,特异性,97.06%,阳性预测值,93.75%,阴性预测值,82.5%,误诊率,2.94%,漏诊率,31.82%,符合率,85.71%,因此，在非,ST,段抬高的,ACS,，我们建议：不宜单独使用,POCT,（,point of care,）设备；采血除进行床旁检测外，应留存血标本，送中心实验室复测；阴性结果者，如果疑为,ACS,，应在,6-12,小时后采血复测或送中心实验室检测,3.,心脏标志物的临床应用,关于高敏肌钙蛋白：,高敏肌钙蛋白具有如下特点：,50%,以上的正常人可测，最好超过,95%,（水平,4,）,第,99,百分位,CV 10%,第,99,百分位定义更加精准,为早期标志物,-,更早的诊断和排除诊断,-,及早启动其他诊断和治疗流程，或及早出院,-,更早的治疗决策,敏感性提高，减少漏诊,生物学特异性提高，诊断的准确性提高,3.,心脏标志物的临床应用,案例：,74,岁女性，持续胸痛,3,日，反复检查心电图无变化，数次检测肌钙蛋白不升高。患者既往血压稍高，查体血压正常，两侧对称，心脏未闻及杂音。入院后一直按照,ACS,治疗，请问当前诊断是否正确，还可能什么病？,结果：,上级医生查房，,X,线胸片心底部增宽比较明显，结合临床、心电图和肌钙蛋白结果，当即怀疑主动脉夹层，当晚行,CTA,检查，证实为主动脉夹层，患者两天后治疗无效去世。,此例特殊之处在于无明显高血压，无明显杂音，两侧血压相等，由于老年人，胸痛没有那么剧烈，反应没有那么重。,持续胸痛的同时肌钙蛋白不升高，让我们排除了,ACS,的可能性,3.,心脏标志物的临床应用,胸痛标志物的联合应用价值,10,余年来，我一直建议取消传统的心梗三项，,CK-MB,、肌红蛋白和肌钙蛋白组合应该被摒弃！,与此同时，建议经典心脏标志物包括,Troponin,，,NT-proBNP,（,BNP,）和,D-,二聚体三项，成为胸痛和呼吸困难诊断的新标准。,肌钙蛋白,敏感同时特异的心肌结构毁损标志物,NSTEMI,的诊断标准,危险分层的主要依据,预后指标,治疗决策的主要依据,3.,心脏标志物的临床应用,BNP,（,NT-proBNP,）,高度敏感和特异的心脏功能变化的标志物,急性心衰结合临床诊断的阳性预测值较高,对于心衰诊断具有非常高的阴性预测值,连续监测可以协助判断心功能变化，估计治疗效果以及判断预后,D-,二聚体,凝血瀑布反应和血栓形成的特异标志物,血栓栓塞性疾病敏感的标志物，具有高的阴性预测值,与疾病严重程度及预后有一定关联,诊断,DIC,的指标之一,3.,心脏标志物的临床应用,作为急诊三项，经典心脏标志物联合使用可应用于：,1.,重症病人危险评价或危险分层；,2.,疾病的诊断和鉴别诊断；,3.,高危病人的筛查；,4.,各种情况下心脏损害评估。,作为重症三项，经典心脏标志物联合使用可用以诊断或监测：,1.,血液动力学异常或心衰；,2.,严重感染；,3.,损伤及创伤；,4.,合并症；,5.ACS,；,6.DIC,及静脉血栓栓塞；,7.,器官功能状况。,4.,冠心病防治忠告和小贴士,二胡与双心门诊,:,忌胡吃乱喝，易引起代谢综合征,忌胡思乱想，易焦虑抑郁综合征,心内科有两种病，一类是心脏疾病，另一类是心理疾病，双心门诊由此应运而生,冠心病防治的加减乘除,:,加,-,增加,STEMI,患者直接,PCI,的比例,减,-,减少低危患者,PCI,的比例,乘,-,县级医院应逐渐开展和普及,PCI,治疗,除,-,通过控制危险因素，减少动脉粥样硬化性心血管疾病的发生,（引用自北京大学第一医院 霍勇教授）,4.,冠心病防治忠告和小贴士,心脏康复五大处方,药物处方,运动处方,心理处方,营养处方,戒烟处方,（引用自北京大学人民医院 胡大一教授）,关于互联网医学与精准医学,不能代替医患之间面对面的交流,不能代替问诊和病史采集,详细准确的问诊和病史采集帮助我们确立正确的前进方向，建立合理的诊断思路和行动流程，甚至有些疾病单纯凭问诊即可诊断，如典型的冠心病、心绞痛，问诊的重要性怎么强调都不过分,不能代替医生本人的技术、思维和情感,4.,冠心病防治忠告和小贴士,中国心肌梗死的防治现状,:,现实严峻,挑战不少,机遇很多,实施有难度,拐点未达到,4.,冠心病防治忠告和小贴士,作者的忠告,:,防治动脉粥样硬化心血管疾病（,ASCVD,）：应该从娃娃抓起，从生活方式着手，及早发现和有效处理各种相关危险因素,动脉粥样硬化是一种全身性病变，需要全方位的干预策略，需要全程设防,只有综合治理，常抓不懈，才能保证长治久安；要打防结合，严打不如严防,作者的小贴士,:,住得离医院近些或者交通方便（院区房）,私人医生或者保健医生,家里有个学医的,交个医生朋友,严重胸痛不缓解第一时间给急救中心打电话,高危患者装备,AED,或者安装,ICD,THANKS YOU,