儿科指南解读专家版.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/14,#,儿童,CAP,治疗策略,儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害严重,Wardlaw T,et al.Pneumonia:the leading killer of children.Lancet 2006;368:104850.,Bradley HS,et al.The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age:Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,全球每年有超过两百万年龄,5,岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡总数的,1/5,，是儿童死亡的主要原因,1,世界卫生组织调查结果显示：全球每年有,1,550,000,000,例儿童患肺炎,2,问题一：,门诊轻症,CAP,患儿，,3,岁，当怀疑为肺炎支原体感染时,A.,首选阿奇霉素口服,B.,首选红霉素静滴,C.,首选克拉霉素口服,问题二：,门诊轻症,CAP,患儿伴高热，当怀疑为非典型性肺炎时,A.,首选阿奇霉素,B.,首选红霉素,C.,其他大环内酯类药物,问题三：,门诊,CAP,患儿，,6,岁，当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择,A.,-,内,酰胺类抗菌素,B.,大环内酯类，阿奇霉素是治疗的首选药物,C.,-,内,酰胺类,+,阿奇霉素,问题四：,住院重症,CAP,患儿，病菌不明时，你是否会在第一时间覆盖非典型菌：,A.,是,B.,否,社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义,中华医学会儿科分学会呼吸组,.,中华儿科杂志,;2007,；,45(2):83-90,由支原体、衣原体和某些病毒,(,如汉坦病毒等,),、细菌,(,如嗜肺军团菌等,),感染引起的肺炎,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎,(Community-acquired pneumonia,，,CAP),：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。,CAP,常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等,非典型性肺炎,三大学会儿童,CAP,治疗指南,美国,IDSA,儿科,CAP,指南,(2011,年,),日本,JRS,儿科,CAP,指南,(2007,年,),中华医学会儿科学分会,CAP,指南,(2007,年,),IDSA,：美国感染病学会,JRS,：日本呼吸学会,IDSA,指南,指南背景及目的,门诊,CAP,患儿的临床管理原则,住院,CAP,患儿的临床管理原则,Bradley HS,et al.The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age:Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,背景与目的,2011,年,8,月,30,日颁布,此为美国,IDSA,首个儿科,CAP,指南,2007,年,IDSA,更新了成人,CAP,治疗指南，临床已证实其治疗方案可有效降低成人患者的发病率和死亡率,儿童,CAP,不论在诊断还是治疗方面均,不同于,成人,CAP,，即使致病菌相同，其临床过程也不同,因此，,IDSA,专门为儿童制定了一套治疗,CAP,的方案，旨在降低,CAP,的发病率和死亡率，提高患者生活质量,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,CAP,患儿入院治疗的指征,当出现下列情况时，患儿需入院治疗：,中至重度,CAP,患儿，如呼吸窘迫和低氧血症,(,持续外周血氧饱和度,SpO,2,90%(,海平面,),年龄,3-6,个月的婴儿怀疑细菌性,CAP,毒性强的致病菌,(,如：,CA-MRSA),感染导致的,CAP,家中监护有问题或治疗依从性差或不能定期随访的患儿,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,CAP,患儿呼吸窘迫的标准,呼吸窘迫的症状：,呼吸急促：,02,月呼吸频率,60,次,/,分,212,月呼吸频率,50,次,/,分,15,岁呼吸频率,40,次,/,分,5,岁呼吸频率,60,次,/,分,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,呼吸窘迫的症状：,呼吸困难,三凹症,呻吟,鼻翼煽动,呼吸暂停,意识状态改变,吸入室内空气氧饱和度,90%,出现下列情况的患儿应入住,ICU,治疗：,需建立人工气道通气,(,如气管插管,),的患儿,吸入氧浓度,0.5,，脉搏血氧饱和度,92%,的患儿,出现下列情况的患儿应入住,ICU,或心肺监护,需要无创正压通气,(,如连续气道正压通气或双相气道正压通气,),的患儿,有呼吸衰竭危险的患儿,持续心动过速，低血压或需要升压治疗的患儿,不论是因高碳酸血症或是低氧血症导致的精神状态改变的患儿,CAP,患儿入住,ICU,或心肺监护的指征,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,主要标准,次级标准,有创机械通气,呼吸频率快于,WHO,对不同年龄段儿童的呼吸频率,难治性休克,呼吸暂停,低氧血症需吸入的氧浓度,(FiO2),或流量在普通病房无法达到,呼吸用力,(,如胸壁吸气性凹陷、呼吸困难、呼吸呻吟、鼻扇,),急需,NIPPV,（,noninvasive positive pressure ventilation),PaO,2,/FiO,2,6,分（,pediatric early warning score,）,精神状态改变,低血压,有渗出液,合并症,(,如,HgbSS,，免疫抑制，免疫缺陷,),不明原因的代谢性酸中毒,CAP,患儿严重度标准,NIPPV,：无创正压通气,PEWS,：儿科早期预警评分,具有下列,1,项主要标准或,2,项次要标准的患儿需入住,ICU,或持续心肺监护,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,在门诊,CAP,患者的,经验性治疗,中：,年龄段,怀疑细菌性肺炎,怀疑非典型性肺炎,怀疑病毒性肺炎,7,岁儿童可选红霉素，强力霉素,奥司他韦或扎那米韦,(,年龄,7,岁,),或,帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，,扎那米韦需在患者知情的情况下使用,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,门诊,CAP,患者,当,怀疑,为非典型性肺炎时，首选,阿奇霉素,，而不是所有的大环内酯类药物,当,不能区分,细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择,大环内酯类,+-,内酰胺,类抗菌素,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,住院,CAP,患儿,经验性,抗感染治疗方案,怀疑细菌性肺炎,怀疑非典型性肺炎,怀疑病毒性肺炎,完全接种,Hib,和,SP,疫苗；当地,SP,对青霉素耐药率最低,氨苄西林或青霉素,替代：头孢曲松、头孢噻肟；如怀疑,CA-MRSA,，加万古霉素或克林霉素,阿奇霉素,+,-,内酰胺类,(,怀疑非典型性肺炎,),或,克拉霉素或红霉素；,年龄,7,岁：多西环素；,成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星,奥司他韦或扎那米韦,(,年龄,7,岁,),或,帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，,扎那米韦需在患者知情的情况下使用,未完全接种,HibSP,疫苗；,SP,对青霉素耐药率高,头孢曲松或头孢噻肟；,如怀疑,CA-MRSA,，,应加万古霉素或克林霉素,替代：左氧氟沙星，,如怀疑,CA-MRSA,，,+,万古霉素或克林霉素,阿奇霉素,+,-,内酰胺类,(,诊断不确定时,),或,克拉霉素或红霉素；,年龄,7,岁：多西环素；,成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星,同上,住院,CAP,患儿当怀疑非典型性肺炎时应选,阿奇霉素,为基础治疗,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,住院,CAP,患者,CAP,患儿治疗无效后的处理,经初始治疗,48-72,小时后无效者，应做如下一项或多项处理：,对目前疾病严重程度和预期进展进行临床和实验室评估，以决定是否需要进高一级的治疗与支持,影像学评估肺炎及胸腔积液范围及进展程度,进一步检查原先的病原体是否依然存在，是否对现用的抗菌素耐药或存在继发感染,机械通气的患儿,需经支气管肺泡灌洗术取样进行革兰氏染色和细菌培养,严重病情无改善、微生物学诊断阴性,的患儿需经皮肺吸取物做革兰氏染色和细菌培养,严重病情无改善、微生物学诊断阴性、机械通气,的患儿需开胸肺组织活检进行革兰氏染色和细菌培养,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,CAP,患儿治疗后出院的标准,所有临床症状改善，包括活动能力，食欲，退热至少,12-24,小时,吸室内空气血氧饱和度,90%,至少,12-24,小时,精神状态稳定和,/,或与开始的精神状态一致,明显呼吸困难或持续呼吸急促或心动过速者不能出院,出院后能保证抗感染治疗及氧气治疗的患者,对于门诊需要口服抗菌素治疗的患儿，在家长能给药和患儿能坚持治疗,对于留有胸管的患儿，在胸管拔出,12-24,小时后无不良反应或胸片显示无胸腔积液增加和无气胸的患儿，在符合上述条件情况下即可出院,需关注护理困难、治疗依从性差、无法随访者,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,CAP,患儿经验性治疗时应考虑不同类型的,CAP,，即细菌性肺炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，从而选择相应的抗菌药物治疗。,遗憾的是，如何区分不同类型,CAP,？哪些患者考虑为非典型性肺炎？,IDSA,指南并未给予明确方案！,IDSA,指南告诉我们,JRS,指南,不同年龄段,CAP,患儿病原体分布情况,CAP,严重程度评估,CAP,患儿的治疗,Uehara S,，,et al.Japanese,Guidelines for the Management of Respiratory Infectious Diseases in Children 2007 with focus on pneumonia.,Pediatrics International 2011,；,53,：,264276,细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是,CAP,常见致病菌，其中,29.3%,的,CAP,病原菌不明确。,不能排除非典型病原体,（非典型,+,混合,+,不明确）的,CAP,病原体高达,53.7%,CAP,患儿病原体分布情况,n=290,Uehara S,，,et al,.,Pediatrics International 2011,；,53,：,264276,不同年龄段病原体分布情况,n=56,随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高,6,岁患者肺炎支原体的检出率高达,62%,n=69,n=115,n=50,Uehara S,，,et al,.,Pediatrics International 2011,；,53,：,264276,CAP,患儿严重程度分级,轻度,中度,重度,极重度,一般情况,好,差,紫绀,无,有,呼吸频率,正常,快,(,超出正常范围,),辅助呼吸,(,呻吟、鼻翼、三凹,),无,有,X-,线检查肺浸润范围,1/3,的肺,2/3,的肺,胸膜腔积液,无,可检测到,SpO,2,96%,90%,C-,反应蛋白,(mg/dL),15,中性粒细胞：婴儿,4000-8000,10000,学龄前儿童,2500-5500,10000,学龄期儿童,3000-5000,10000,标准,上述所有情况都存在,轻到重度之间,以上任何一种情况出现时,循环系统衰竭或需建立人气气道,呼吸频率按年龄分组,(,次,/,分,),：新生儿：,60,；婴儿：,50,；学龄前儿童,40,；学龄期儿童,30,Uehara S,，,et al,.,Pediatrics International 2011,；,53,：,264276,CAP,患儿治疗原则,在明确病原体之前应,经验性治疗,肺炎支原体检出率随年龄增长而增加；年龄,6,岁、无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染，应首选大环内酯类,(,如,阿奇霉素,),抗菌药物治疗,新生儿主要致病菌：,B,族链球菌、大肠埃希氏菌和肠道菌群,婴儿,5,岁：病毒、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌,6,岁儿童：肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌,Uehara S,，,et al,.,Pediatrics International 2011,；,53,：,264276,CAP,患儿的经验性抗感染治疗,严重程度,2,个月,-5,岁,6,岁,门诊患儿,轻度,阿莫西林,克拉维酸或舒他西林或广谱头孢烯,cephem,大环内酯类,或,四环素,入院患儿,中至重度,氨苄西林,舒巴坦或哌拉西林,或广谱头孢烯,氨苄西林,舒巴坦或哌拉西林,或广谱头孢烯,大环内酯类,或四环素,极重度,碳青霉烯类,大环内酯类,Uehara S,，,et al,.,Pediatrics International 2011,；,53,：,264276,根据年龄分组来评估,CAP,患儿病原体分布情况，且给出具体推荐意见，更贴近临床；,但是各国人群特点、流行病学特点等都不同，所以感染特点、治疗原则等有所不同。,JRS,2007,版,JRS,指南,中华医学会儿科分学会呼吸组,.,中华儿科杂志,;2007,；,45(2):83-90,我国中华医学会儿科指南,不同年龄段,CAP,患儿病原体分布情况,CAP,严重程度评估,CAP,患儿的临床管理原则,不同年龄组,CAP,病原体情况,(1),年龄,常见病原体,少见病原体,出生,-20,天,细菌：大肠埃希氏菌、,B,族链球菌,细菌：厌氧菌、,D,族链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌,病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒,3,周,-3,个月,细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏菌,细菌：百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、,b,型和不定型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌,沙眼衣原体,病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒,病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒,1,2,3,、流感病毒、腺病毒,随年龄增长，肺炎支原体、衣原体在,CAP,患儿中常见,中华医学会儿科分学会呼吸组,.,中华儿科杂志,;2007,；,45(2):83-90,年龄,常见病原体,少见病原体,4,个月,-5,岁,细菌：肺炎链球菌、,b,型流感嗜血杆菌,细菌：卡他莫拉菌、结核分枝杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌,肺炎支原体、肺炎衣原体,病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒,1,2,3,、流感病毒,(,警惕人禽流感病毒,),、腺病毒,病毒：水痘,-,带状疱疹病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒,(,警惕,SARS,病毒,),5,岁,-,青少年,细菌：肺炎链球菌,细菌：流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌,肺炎支原体、肺炎衣原体,病毒：鼻病毒、流感病毒,(,警惕人禽流感病毒,),、副流感病毒、,EB,病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘,-,带状疱疹病毒、冠状病毒,(,警惕,SARS,病毒,),不同年龄组,CAP,病原体情况,(2),中华医学会儿科分学会呼吸组,.,中华儿科杂志,;2007,；,45(2):83-90,CAP,患者严重程度分级,年龄期,轻度,CAP,重度,CAP,婴幼儿,腋温,38.5,呼吸增快，但,70,次,/min,腋温,38.5,RR,70,次,/min(,除发热、哭吵等因素影响,),胸壁吸气性凹陷、鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟,正常进食,拒食,年长儿,腋温,38.5,呼吸增快，但,7,岁的患儿：强力霉素；,青少年：左氧氟沙星或莫西沙星,沙眼衣原体或衣原体肺炎,首选,阿奇霉素,或,乳糖酸红霉素或左氧氟沙星,首选,阿奇霉素,或,克拉霉素或红霉素；,年龄,7,岁的患儿：强力霉素；,青少年：左氧氟沙星或莫西沙星,阿奇霉素,是治疗肺炎支原体、沙眼衣原体和衣原体等非典型性肺炎的首选，,而非所有的大环内酯类药物。,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,非典型性病原体为,CAP,重要致病菌,肺炎支原体：,是,5-15,岁儿童,CAP,常见病原，占,10%-30%,以上,肺炎衣原体：,是,6,个月尤其是,3,个月以内的小儿,CAP,常见的病原之一，多见于,5,岁以上儿童，占病原,0-20%,嗜肺军团菌：,是引起重症,CAP,的独立病原或混合病原菌之一,混合感染，不容忽视：,儿童,CAP,混合感染率为,8-40%,，年龄越小，混合感染的机率越高,中华医学会儿科分学会呼吸组,.,中华儿科杂志,;2007,；,45(2):83-90,国内外的结果显示：,非典型病原体,是儿童,CAP,的重要病原体；,非典型性肺炎的发生率高，症状严重，进展快，易发展为重症,;,故,初始经验性选择,抗菌药物时,应考虑覆盖非典型性病原体的大环内酯类抗菌药物为基础治疗方案,小 结,总 结,IDSA,、,JRS,指南和中华医学会儿科指南均指出：,CAP,的病原体临床诊断困难，故,初始针对性治疗不现实,，因此，,初始经验治疗已成必然。,国内外临床研究结果显示：非典型性肺炎,发生率高,、,症状严重,，,进展快,，易发展为重症。故初始经验性选择抗菌药物时应考虑,覆盖非典型性病原体的抗菌药物为基础的治疗方案。,2011,年,IDSA,指出：,阿奇霉素,是覆盖非典型病原体的首选用药，而非所有的大环内酯类药物。,感谢您的聆听！,