中医诊断学--卫气营血辨证.ppt

第七章第七章第三节第三节卫气营血辨证卫气营血辨证一、卫气营血辨证一、卫气营血辨证 叶天士首创了卫气营血辨证理论和方法。他依据温病病机演变的规律性变化，病程发展的阶段特点，结合内经及前辈医家的论述，将卫气营血相关内容引申发挥，形成了独特的卫气营血辨证学说。温病的定义：温病的定义：温病是由温邪引起的以发热为主症，具有温病是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重，易化燥伤阴等特点的一类急性热象偏重，易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。外感热病。相当或包括现代医学的病种：相当或包括现代医学的病种：多种急性传染病；多种急性传染病；多种感染性疾病；多种感染性疾病；还包括某些非传染性的热性病。还包括某些非传染性的热性病。温邪包括：温邪包括：风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、燥热病邪、暑湿病邪、疠气、温毒等。燥热病邪、暑湿病邪、疠气、温毒等。发于冬春发于冬春风热病邪风热病邪温病温病 发于夏季发于夏季暑热病邪暑热病邪 因与四时有关，因与四时有关，故故 发于长夏发于长夏湿热病邪湿热病邪 又称为四时温又称为四时温病。病。发于秋季发于秋季燥热病邪燥热病邪 温病具有温病具有传染性、流行性、传染性、流行性、季节性、季节性、地域性地域性。温病与伤寒的关系温病与伤寒的关系:广义伤寒广义伤寒 隶属关系隶属关系 温病温病狭义伤寒狭义伤寒 并列关系并列关系 伤寒与伤寒与温病温病的区别：的区别：温温 病病 伤伤 寒寒 病因病因温邪温邪 寒邪寒邪 受邪受邪途径途径邪从口鼻入。邪从口鼻入。邪从皮毛入。邪从皮毛入。病机病机特点特点邪郁邪郁卫卫表，肺气失宣表，肺气失宣。温邪易伤阴。温邪易伤阴。寒束肌表，卫阳被遏，营阴郁滞。寒束肌表，卫阳被遏，营阴郁滞。寒邪易伤阳。寒邪易伤阳。证候证候 初起恶寒轻发热重，口微渴，无汗或少汗。初起恶寒轻发热重，口微渴，无汗或少汗。初起恶寒重，发热轻，头痛身痛，无汗。初起恶寒重，发热轻，头痛身痛，无汗。脉舌脉舌舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数。舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数。舌苔薄白，舌舌苔薄白，舌质质正常，口中和，脉浮正常，口中和，脉浮紧紧。治疗治疗辛凉解表，疏泄风热。辛凉解表，疏泄风热。辛温解表，发散风寒。辛温解表，发散风寒。立论基础立论基础卫气营血理论的立论基础是卫气营血理论的立论基础是内经内经、伤寒论伤寒论等经典著作中有关等经典著作中有关“营卫气血营卫气血”生理、病理方面的论述。生理、病理方面的论述。实践依据实践依据叶天士汲取前人学术经验和运用传统理论，叶天士汲取前人学术经验和运用传统理论，分析、解决实践中的诊治问题，不断总结、分析、解决实践中的诊治问题，不断总结、探索，提出新的思维，创建了新的学说探索，提出新的思维，创建了新的学说 。叶天士丰富的临床经验是创立卫气营血辨叶天士丰富的临床经验是创立卫气营血辨证的实践依据。证的实践依据。二、卫气营血辨证的临床意义二、卫气营血辨证的临床意义 证候类型的区分证候类型的区分 1.卫分证卫分证 2.气分证气分证 3.营分证营分证 4.血分证血分证 分析病变机理分析病变机理在温病过程中的卫气营血的病机变化是指在温病过程中的卫气营血的病机变化是指人体在温邪作用下所导致的卫气营血某一人体在温邪作用下所导致的卫气营血某一部分的功能失调或实质损害，它体现了温部分的功能失调或实质损害，它体现了温病过程中不同证候的内在本质。病过程中不同证候的内在本质。卫分、气分的病机变化以功能失调为主。卫分、气分的病机变化以功能失调为主。营分、血分的病机变化以实质损害为主营分、血分的病机变化以实质损害为主。判定病情轻重判定病情轻重 识别病情传变识别病情传变卫分卫分(初期阶段初期阶段)肺卫肺卫气分气分(中期中期)病位病位 肺、胃、肠、胆、脾、膀胱等肺、胃、肠、胆、脾、膀胱等营分营分(严重阶段严重阶段)心与心包心与心包血分血分(晚期阶段晚期阶段)心、肝、肾心、肝、肾 判定病情轻重判定病情轻重 识别病情传变识别病情传变卫分卫分(初期阶段初期阶段)肺卫肺卫气分气分(中期中期)病位病位 肺、胃、肠、胆、脾、膀胱等肺、胃、肠、胆、脾、膀胱等营分营分(严重阶段严重阶段)心与心包心与心包血分血分(晚期阶段晚期阶段)心、肝、肾心、肝、肾 指导立法制方指导立法制方卫卫 汗汗 之之-银银翘散翘散气气 治疗大法治疗大法 清清 气气-白虎汤白虎汤营营 透热转气透热转气-清营汤清营汤血血 凉血散血凉血散血-犀角地犀角地黄汤黄汤卫气营血辨证的临床意义确定病邪的浅深：“卫之后方言气，营之后方言血”。卫、气属阳，较浅；营、血属阴，较深。确定病变的轻重：层次越深，病情越重。确立发病类型：病初以卫分证为主者，属新感温病。病初以里热证为主者，属伏气温病。确定治疗原则：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”叶天士创立卫气营血辨证之前，已有关于卫气营血的论述。黄帝内经最早认为营卫气血是水谷化生的精微物质：如素问 痹论：“荣者，水谷之精气也。”灵枢营卫生会：“清者为营，浊者为卫”灵枢决气：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”（1）卫气营血辨证的创立难经三十二难：“心者血，肺者气。血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫。”伤寒论54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”元罗天益卫生宝鉴：“气分热，柴胡饮子、白虎汤；血分热，桃仁承气汤、清凉四顺饮子。”明末吴有性：“凡疫邪留于气分，解以战汗；留于血分，解以发斑。气属阳而轻清，血属阴而重浊。是以邪在气分则易疏透，邪在血分，恒多胶滞。故阳主速而阴主迟，所以从战汗者，可使顿解；从发斑者，当图渐愈。”叶天士受其启示：“其邪始终在气分流连者，可冀战汗透邪，而邪陷血分，急急透斑为要。”（2）卫气营血的化生及功能卫气营血卫气营血是由水谷化生，维持人体生命活动的精微物质，其分布、化生有表里或先后的不同。卫气为无形之质，行于脉外，分布层次表浅；营血为有形精微，行于脉中，分布层次较深。卫、气、营、血的关系：其其气气浮于表者为浮于表者为卫卫，营营之注脉化赤者为之注脉化赤者为血血。卫分布于肌表。“卫在脉外”，“卫行于皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”气充养全身。“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”气之轻浮于肌表者即为卫。“其浮气之不循经者为卫气。”可见，卫、气本质相同，只是分布层次不同而已。营循行脉中，贯注五脏六腑，“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循环上下，贯五脏，络六腑也。”血为营之奉心化赤而成，“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为赤，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数。”卫气营血层次示意图：卫气营血表里层次差别，可引申说明温病病变层次、阶段以及病情的轻重程度。水谷精微水谷精微卫气卫气脉外脉外营血营血脉内脉内卫卫循皮肤之中，分肉之间循皮肤之中，分肉之间最浅最浅气气熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉较深较深营营和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也更深更深血血营气者，泌其津液，注之于脉，化以为赤营气者，泌其津液，注之于脉，化以为赤最深最深卫气营血分布与生化示意图：卫气营血分布与生化示意图：卫气营血功能各不相同卫的作用是捍卫肌表。“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。“卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”卫气使肌表固密，外邪不易入侵。“阳者，卫外而为固也。”总之,对内防止阴津外泄，对外抗御邪气入侵。气是脏腑生理活动及整体防御功能的体现。凡外邪入侵，气必聚集病所，与病邪作斗争。“虚邪之入于身也深，有所结，气归之。”病邪结于某处，气必趋达病变部位，以祛邪外出。营血的功能是营养机体。灵枢营气：“经专者，行于经隧，常营无已，终而复始。”难经：“血主濡之”。（濡养）灵枢营卫生会：血是奉养人体最精华的物质，“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”总结：卫主卫外，气主整体防御，营主调和五脏，洒陈六腑，化生血液，血主营养五脏六腑、四肢百骸。卫气的功能主要是防御机体，使不受外邪卫气的功能主要是防御机体，使不受外邪侵袭；营血的作用主要是营养机体。侵袭；营血的作用主要是营养机体。卫分证卫分证 属表属表 气分证气分证 气分证较浅气分证较浅 营分证营分证 属里属里 营分证较深营分证较深 血分证血分证 血分证更深血分证更深 （3）卫气营血的）卫气营血的病理与病理与证候证候 卫气分卫气分功能失调为主功能失调为主营血分营血分实质损害为主实质损害为主卫受邪郁恶寒邪正相争发热、口微渴邪郁气机邪正剧争 发热，但恶热，不恶寒，口渴，苔黄里热蒸迫营热扰心心烦，时有谵语营热窜络斑疹隐隐营热蒸腾口干反不甚渴饮，舌绛热灼营阴身热夜甚，脉细数血热扰心燥扰不安，神昏谵妄迫血妄行多部位急性出血血热炽盛身体灼热，舌深绛阴血耗损脉细数卫气营血卫气营血病机示意图：卫气营血病机示意图：1、卫分证、卫分证 卫分证是温邪初袭人体，引起卫气卫外功能失调的一类证候类型 属于外感病表证的范畴。（1）卫分证的主要症状卫分证的主要症状：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数等。不同性质的温邪入侵卫分所产生的临床症状各具特点。卫分风热证：卫分燥热证：卫分湿热证：卫分风热证（卫分风热证（风热犯卫风热犯卫）：证见：发热，微恶风寒，鼻塞，流涕，咽痛或乳蛾红肿，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数等。其中以发热，微恶风寒，鼻塞流涕，头其中以发热，微恶风寒，鼻塞流涕，头痛等为痛等为卫分风热证卫分风热证的的辨证要点。辨证要点。卫分燥热证（卫分燥热证（燥燥热犯卫热犯卫）：其病理特征是燥热伤卫，津液被耗。证见：发热，微恶风寒，咳嗽少痰或无痰，鼻、咽干燥，口渴，舌红，苔薄白欠润，脉浮数等。其中其中以以咳嗽少痰，或咳嗽少痰，或干咳干咳无痰，鼻咽干燥无痰，鼻咽干燥为为卫分燥热证卫分燥热证的的辨证要点。辨证要点。卫分湿热证（卫分湿热证（湿湿热犯卫热犯卫）：病理特征是湿热阻遏卫气，脾胃气机失调。证见：恶寒发热，身热不扬，少汗，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡缓等。其中以身热不扬，头身其中以身热不扬，头身困困重，苔白腻为重，苔白腻为卫分卫分湿热证湿热证的的辨证要点。辨证要点。暑热病邪一般径犯阳明，不从表伤，故少见卫分表证。（2）卫分证的卫分证的辨证要点：辨证要点：确定病邪在卫分的主要依据确定病邪在卫分的主要依据是是发热与恶寒并见发热与恶寒并见，一般是发热重，恶寒轻。一般是发热重，恶寒轻。口渴与否，是判断卫分证寒热属性的重要症状之口渴与否，是判断卫分证寒热属性的重要症状之一。口渴，一。口渴，说明所感为温邪；说明所感为温邪；因此，将因此，将发热，微恶风寒，口微渴发热，微恶风寒，口微渴作为卫分证的作为卫分证的辨证要点。辨证要点。此外，此外，脉浮数说明病属热而非寒，病位在表而不脉浮数说明病属热而非寒，病位在表而不在里。在里。（3）卫分证的主要病机变化卫分证的主要病机变化：温温邪邪初初袭袭卫卫表表温邪温邪对人对人体的体的作用作用卫受邪郁，肌肤失于温煦卫受邪郁，肌肤失于温煦恶寒恶寒邪留肌表，卫气受阻，郁而不伸，腠理开合失司邪留肌表，卫气受阻，郁而不伸，腠理开合失司无汗或少汗无汗或少汗温邪袭表，阳热上扰清空温邪袭表，阳热上扰清空头痛头痛肺经郁热，清肃失司肺经郁热，清肃失司咳嗽咳嗽温邪伤津温邪伤津口渴口渴卫气卫气的抗的抗邪反邪反应应正气抗邪，邪正相争正气抗邪，邪正相争发热发热温邪抑郁卫阳温邪抑郁卫阳恶寒恶寒温邪属性为阳热之邪，故恶寒较轻而短暂温邪属性为阳热之邪，故恶寒较轻而短暂总之，卫分证的病理特点是：温邪袭表，肺卫温邪袭表，肺卫失宣；失宣；卫受卫受邪郁邪郁 +肺气失宣肺气失宣正气抗邪，邪正相争正气抗邪，邪正相争（4 4）卫分证的转归：）卫分证的转归：邪自表解：若正气未衰，加上及时确当的治疗，温邪受到顿挫，可以从表外解。自卫传气：若感邪过重，或治疗不及时或不恰当，温邪可从卫分传入气分。自卫内陷心营：如患者心阴素虚，温邪可由卫分不经气分而径传心营(血)，出现重险证候。一般病变较轻持续时间较短（5）卫分证的治疗原则：卫分证由于病在肺卫肌表，治疗是以宣泄肺卫为法，辛凉透表为治。叶天士说：“在卫汗之可也”，即是此意。卫分证的治疗应注意以下几个问题：应辨清卫分证的临床类型，区分病邪性质，采用不同的解表法。慎用发散风寒之辛温解表剂。不宜早用、过用苦寒直折、清泄里热之品。温病卫分证一般较短暂，故汗法应适可而止。2、气分证气分证是温邪入里，以整体气机受郁，邪正剧争，里热蒸迫为特点的证候类型。气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫分，又未传入营(血)分，皆属气分范围。病变部位主要有：肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。（1）气分证的气分证的主主要要症症状状：由于由于病变部位不同，病变部位不同，其证候表现也各有区其证候表现也各有区别，其中别，其中以以热盛阳明热盛阳明常见。常见。主要症状主要症状:壮热，不恶寒，壮热，不恶寒，但恶热，但恶热，汗多，汗多，渴渴欲冷欲冷饮，舌红苔黄饮，舌红苔黄燥，脉洪大燥，脉洪大等。等。其他病变部位的临床证候，将在后面叙述。其他病变部位的临床证候，将在后面叙述。（2）气分证的辨证要点：既无发热恶寒的表证，又无斑疹、舌绛既无发热恶寒的表证，又无斑疹、舌绛等营（血）分症状。等营（血）分症状。以以但发热，不恶寒，口渴，苔黄但发热，不恶寒，口渴，苔黄为辨证为辨证要点。要点。风热病邪、暑热病邪、燥热病邪传入气风热病邪、暑热病邪、燥热病邪传入气分，病机变化和临床表现基本相似。分，病机变化和临床表现基本相似。湿热病邪（包括暑湿）深入气分，病机变化较复杂，临床症状特殊。其流连气分，涉及脾、膜原、胆腑、肠腑等病变部位。气分湿热的基本表现：发热、脘腹痞满、苔腻等。判断气分是否湿热内阻的标志湿重热轻，热为湿遏身热不扬；苔白腻；热重湿轻，湿热交蒸身热汗出，热虽盛而不为汗衰；苔黄腻或黄浊。湿热证提纲症：“始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”（3 3）气分证的形成途径：温邪温邪自自卫分卫分传传入入：即卫分温邪不解传入气分。：即卫分温邪不解传入气分。温邪温邪径径犯气分犯气分：例如暑热病邪例如暑热病邪径径犯阳明，湿热犯阳明，湿热病邪直病邪直入中道入中道等；等；气分伏热外发气分伏热外发：如如某些某些伏邪温病伏邪温病，伏邪伏邪始从始从气气分发分发出出；营分邪热转出气分营分邪热转出气分。（4）气分证的病机气分证的主要病机变化：整体的气机受郁，正气奋起抗邪，邪正剧争，热炽津伤。阳明为十二经脉之海，多气多血，抗邪力强邪入阳明，正邪抗争，里热蒸迫全身壮热。温邪在里不在表仅有发热而不伴恶寒里热亢盛，蒸腾，逼津外泄汗多 热炽津伤口渴喜凉饮热盛于里舌苔由白转黄里热沸腾脉洪大有力但发热，不恶寒，口渴，苔黄但发热，不恶寒，口渴，苔黄为为气分证的气分证的辨证要点。辨证要点。总之，气分阶段，是热邪亢盛，正气抗邪有力，邪正剧争阶段。其病理特点为：里热亢盛，津液受伤。主要病机：阳明热炽津伤。阳明热炽阳明热炽发热，不恶寒，苔黄 +津伤津伤口渴（5）气分证的转归:邪解气分：邪陷营血：正气抗邪有力治疗及时恰当正气抗邪不利失治、误治（6）气分证的临床类型：各种气分证的病机变化和临床表现虽大体相似，但因病变部位不同和病邪性质各异，各种气分证的临床表现不完全相同，除上述典型的共有症状外，还可见邪热盛于某一脏腑部位的症状表现。气分证的临床类型较多，最常见的有：邪热壅肺：邪热壅肺：常见症状有：身热，汗出，口渴，咳喘，或胸痛，苔黄，脉滑数；以身热，口渴，咳喘，苔黄为辨证要点。以身热，口渴，咳喘，苔黄为辨证要点。阳明热炽阳明热炽（热盛阳明证）：热盛阳明证）：壮热，不恶寒反恶热，多汗或大汗，口壮热，不恶寒反恶热，多汗或大汗，口渴甚或大渴饮冷，脉洪数或洪大等。渴甚或大渴饮冷，脉洪数或洪大等。薛生白说：薛生白说：“热渴自汗，阳明之热也”。此可作为辨证要点。此可作为辨证要点。热结肠道热结肠道：日晡潮热，便秘或稀水旁流，臭秽异常，日晡潮热，便秘或稀水旁流，臭秽异常，或腹胀满疼痛拒按，烦躁不安，甚或谵语，或腹胀满疼痛拒按，烦躁不安，甚或谵语，舌苔黄厚干燥或灰黑起刺，脉沉有力。舌苔黄厚干燥或灰黑起刺，脉沉有力。以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉有力以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉有力为辨证要点。为辨证要点。热郁胸膈：身热，心烦懊恼，坐卧不安，不眠，苔微黄，脉数。以身热，心烦懊恼为辨证要点以身热，心烦懊恼为辨证要点。热扰胸膈：发热不退，烦躁不安，胸膈灼热如焚，唇焦咽燥，口渴，便秘，苔黄，脉滑数。以发热，胸膈灼热如焚，口渴，苔黄为辨以发热，胸膈灼热如焚，口渴，苔黄为辨证要点。证要点。热郁胆腑：身热口苦，干呕心烦，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数等。以身热口苦，干呕心烦为辨证要点。以身热口苦，干呕心烦为辨证要点。湿热困脾：发热，脘腹痞满，苔腻。发热，脘腹痞满，苔腻。其发热的类型随湿热偏盛程度而异：其发热的类型随湿热偏盛程度而异：湿偏盛者湿偏盛者:热为湿遏而多表现为身热不扬；热为湿遏而多表现为身热不扬；热偏盛者热偏盛者:因湿热交蒸，身热较盛而不为汗衰。因湿热交蒸，身热较盛而不为汗衰。脘腹痞满为湿热郁阻气机的表现；脘腹痞满为湿热郁阻气机的表现；苔腻为湿热征象。苔腻为湿热征象。湿热初入气分，湿邪偏盛者多为湿热初入气分，湿邪偏盛者多为白腻苔白腻苔；湿邪化热，热重湿轻或湿热俱盛时则变为湿邪化热，热重湿轻或湿热俱盛时则变为黄黄腻苔或黄浊苔腻苔或黄浊苔。（7）气分证的治疗原则：邪入气分，热炽津伤清气逐邪，泄热保津清气的基础上，配合宣肺，清胃，攻下，解毒，祛湿等。3、营分证、营分证（1 1）概念：）概念：温邪温邪深入深入营分，以营分，以实质损害为主。实质损害为主。以以营阴耗伤（热营阴耗伤（热灼营阴灼营阴），心神受扰），心神受扰为主为主要要病机变化及证候特点。病机变化及证候特点。（2）主要）主要证候证候：临床主症：身热夜甚，口干不甚渴饮，临床主症：身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，或斑疹隐隐，舌质心烦不寐，时有谵语，或斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。红绛，脉细数等。其中以其中以身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛为辨证要点。为辨证要点。即诊断营分证须要具备的即诊断营分证须要具备的三大特征三大特征：特征性的热型特征性的热型身热夜甚身热夜甚，它不同于卫分的发，它不同于卫分的发热与微恶风寒并见，也不同于气分的但恶热不热与微恶风寒并见，也不同于气分的但恶热不恶寒，而是身灼热夜间更甚。恶寒，而是身灼热夜间更甚。有不同程度的神志变化有不同程度的神志变化，轻则心烦不寐，重则，轻则心烦不寐，重则时有谵语。时有谵语。舌红绛，一般无苔垢舌红绛，一般无苔垢。正如叶天士所说：。正如叶天士所说：“其热传营，舌色必绛。”舌质红绛是营分证的特舌质红绛是营分证的特异变化，是判断温邪传入营分的重要标志。异变化，是判断温邪传入营分的重要标志。但是，营分病变在现代中西医结合治疗中，如抗感染，或因失水或电解质紊乱被纠正，其邪热虽在营分，而舌质并不红绛，故应注意结合现代临床实际加以鉴别。（3 3）营分证的形成营分证的形成:气分邪热失于清泄，或湿热病邪化燥化火，气分邪热失于清泄，或湿热病邪化燥化火，而传入营分；而传入营分；肺卫之邪肺卫之邪径陷营分；径陷营分；伏邪自营分发出；伏邪自营分发出；温邪直入温邪直入心心营，而不经卫气分营，而不经卫气分。（4 4）营分证的病理：）营分证的病理：营阴具有滋润、营养脏腑组织，平衡阴阳，增强人体抵抗力等功能，是人体重要的营养物质。而营气又通于心，为心所主，故当温邪进入营分后，则营为热伤，阴液被耗而见营分证。营分证的主要病机:营分热盛，扰及心神不同程度的神志异常，如心神不安，夜甚不寐，或时有谵语营热窜络斑疹隐隐营热蒸腾口干反不甚渴饮，舌质红绛热灼营阴身热夜甚，脉细数营热阴伤，扰神窜络营热阴伤，扰神窜络（5 5）营分证的转归：）营分证的转归：营分邪热转出气分营分邪热转出气分营分邪热深入血分营分邪热深入血分营热内陷手足厥阴营热内陷手足厥阴 主要取决于营热阴伤的主要取决于营热阴伤的程度及治疗是否得当。程度及治疗是否得当。因营气通于心，所以营因营气通于心，所以营热可进一步发展而形成热可进一步发展而形成热闭心包热闭心包证，出现神昏证，出现神昏谵语等症状，或引起谵语等症状，或引起肝肝风内动风内动而出现痉厥。而出现痉厥。（6）营分证的临床类型：）营分证的临床类型：临床类型以热灼营阴和热闭心包为主。这两证的区别主要取决于邪热是否侵犯心包及侵犯的程度。只有营热而无神志变化或神志变化轻微者 营热证（热灼营阴证）；神志变化明显或严重者热闭心包证。热灼营阴：身热夜甚，口不渴或，口不甚渴，或口干不喜饮，烦躁不安，斑疹隐隐，舌质红绛等。热闭心包：除了具有较重的热灼营阴见症外，主要表现在神志的改变上，出现神昏谵语或昏愦不语，舌蹇肢厥。（）营分证的治疗原则：）营分证的治疗原则：以清营透热清营透热为主。清营的药物适当配用辛透气机的药物清泄营分邪热使热邪外出从气分而解“入营犹可透热转气入营犹可透热转气”配以养阴生津之品配以养阴生津之品热闭心包者热闭心包者重点应清心开重点应清心开窍窍4 4、血分证、血分证（1 1）概念：）概念：血血分分证证是是温温邪邪深深入入血血分分，引引起起以以血血热热亢亢盛盛、动血耗血动血耗血为主要病理变化的一类证候为主要病理变化的一类证候。温温邪邪深深入入血血分分，病病变变已已属属极极期期，亦亦多多昏昏、痉痉、厥、脱之变，病情较为危重。厥、脱之变，病情较为危重。血分证的形成主要有以下几个原因：血分证的形成主要有以下几个原因：一是营分邪热未解，营热羁留，病情进一是营分邪热未解，营热羁留，病情进一步发展而传入血分；一步发展而传入血分；二是卫分或气分的病邪直接传入血分；二是卫分或气分的病邪直接传入血分；三是血分的伏邪自里而发，直接出现血三是血分的伏邪自里而发，直接出现血分证。分证。（2）主要证候：）主要证候：身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛。布，舌质深绛。其中其中以斑疹密布、出血及舌质深绛以斑疹密布、出血及舌质深绛为辨证要点。为辨证要点。u血分证与营分证的主要区别有二：血分证与营分证的主要区别有二：一是血分证有明显的一是血分证有明显的“动血动血”症状症状，即表现，即表现为急性多部位、多窍道（腔道）出血，斑疹大量为急性多部位、多窍道（腔道）出血，斑疹大量透发，而营分证只表现为营热窜络而引起的斑疹透发，而营分证只表现为营热窜络而引起的斑疹隐隐，并未有明显隐隐，并未有明显“动血动血”现象；现象；二是血分证的舌象多表现为舌色深绛，而营二是血分证的舌象多表现为舌色深绛，而营分证多表现为红绛分证多表现为红绛。因此因此，急性多部位、多窍道（腔道）急性多部位、多窍道（腔道）出血出血、斑疹密布斑疹密布及及舌质深绛舌质深绛为为血分证的辨证要点血分证的辨证要点。（3 3）病机分析：）病机分析：血分证的病机变化，血分证的病机变化，血热是其基础血热是其基础，由此而，由此而引起其他一系列的病理变化：引起其他一系列的病理变化：一是由于一是由于血分热毒过盛，经血沸腾，血络血分热毒过盛，经血沸腾，血络损伤，造成血液离经妄行损伤，造成血液离经妄行，出现，出现多窍道（腔道）多窍道（腔道）的急性出血的急性出血，如呕血、咯血、鼻衄、便血、尿，如呕血、咯血、鼻衄、便血、尿血、阴道出血等，如血溢于肌肤则出现斑疹或血、阴道出血等，如血溢于肌肤则出现斑疹或肌衄等。肌衄等。二是由于血热炽盛，煎熬和浓缩血液，加上二是由于血热炽盛，煎熬和浓缩血液，加上邪热耗伤血液，导致邪热耗伤血液，导致血行不畅血行不畅，同时又有，同时又有离经之离经之血血，都会造成，都会造成瘀血瘀血，并与邪热互结而形成，并与邪热互结而形成热瘀热瘀，有的则在脉络内形成广泛的有的则在脉络内形成广泛的瘀血阻滞瘀血阻滞，如何廉臣，如何廉臣说：说：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。”表表现为斑疹色紫，舌色深绛等。现为斑疹色紫，舌色深绛等。三是由于三是由于“心主血心主血”，血分瘀热易扰于心，血分瘀热易扰于心，从而逼乱心神而见严重的从而逼乱心神而见严重的神志异常神志异常症状，如躁扰症状，如躁扰不安，神昏谵语等。不安，神昏谵语等。“肝藏血肝藏血”，血热也易波及，血热也易波及到肝经而引起肝风内动，出现到肝经而引起肝风内动，出现痉厥痉厥。综上所述，血分证的病理特点是：综上所述，血分证的病理特点是：动血动血耗血，瘀热内阻耗血，瘀热内阻(胶结胶结)。（）血分证的转归：）血分证的转归：邪热渐衰，正气渐复正气不支，脏气衰竭急性失血，气随血脱血分热毒渐衰，肝肾阴伤（）血分证的临床类型）血分证的临床类型：热盛迫血：主要由血分热毒炽盛，迫血妄行所致。主要症状：灼热躁扰，甚或昏狂谵妄，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹紫黑成块或成片，舌质深绛或紫绛。气血两燔：主要由热毒亢盛，充斥气血所致。主要症状：壮热口渴，苔黄脉数，烦躁舌绛，发斑，吐衄便血等。本型的特点是，既有气分证之表现，又有血分证的表现。血热动风：主要由血热炽盛，引动肝风之变。主要症状：灼热神昏，手足抽搐，颈项强直，甚则角弓反张，两目上视，牙关紧闭，舌绛或紫，脉弦数。或兼见斑疹、出血。本证以肝风内动为主，同时可兼见神昏肢厥。热瘀交结：主要由热毒内陷血分，热瘀交结，阻于下焦而致。主要症状：少腹坚满，按之疼痛，小便自利，神志如狂，或昏或乱，舌紫绛色暗或有瘀斑，脉沉实或涩等。（）血分证的治疗原则）血分证的治疗原则：病理特点：热盛迫血，血脉瘀滞治疗原则：清热凉血，化瘀散血清热凉血，化瘀散血“凉血散血凉血散血”卫气营血病机示意图：卫气营血病机示意图：（二）卫气营血的相互传变（二）卫气营血的相互传变（1 1）影响传变的因素）影响传变的因素:感邪性质：如风热、暑热、湿热病邪感邪多少：“毒气所钟有厚薄”体质因素：素体阴虚火旺者、阳虚者治疗情况：是否及时、恰当（2）卫气营血的传变类型:自自表表入入里里：多多见见于于新新感感温温病病。“大大凡凡看看法法，卫之后方言气，营之后方言血卫之后方言气，营之后方言血”由里达表：由里达表：多见于伏气温病。多见于伏气温病。传变不分表里渐次：传变不分表里渐次：越期或重叠变化。如越期或重叠变化。如卫气同病，气营（血）两燔，卫营（血）卫气同病，气营（血）两燔，卫营（血）同病等。同病等。卫气营血传变示意图 温病的传变除以上所述外，尚有一种情况是不温病的传变除以上所述外，尚有一种情况是不传。传。所谓不传，是指邪在卫分或气分，经治疗后邪所谓不传，是指邪在卫分或气分，经治疗后邪从外解而病愈。从外解而病愈。如风温病，初起表现为卫分证，经适当的治疗如风温病，初起表现为卫分证，经适当的治疗后，正胜邪退，疾病不传气分而中止在卫分阶段；后，正胜邪退，疾病不传气分而中止在卫分阶段；或在气分时，经治疗后不传营血而病愈。或在气分时，经治疗后不传营血而病愈。因此，温病的传变规律虽有卫气营血的传因此，温病的传变规律虽有卫气营血的传变顺序，但并不是固定不变的，也不是所有的变顺序，但并不是固定不变的，也不是所有的温病均有卫气营血四个层次的传变形式。温病均有卫气营血四个层次的传变形式。.温病常见症状温病常见症状 一、发热：一、发热：发热是贯穿于温病始终的最主要症发热是贯穿于温病始终的最主要症状之一，也是温病的必具症状。然而由于状之一，也是温病的必具症状。然而由于温病不同的阶段的不同，则发热的机理亦温病不同的阶段的不同，则发热的机理亦不同。热势又各具特点。不同。热势又各具特点。（1）发热恶寒）发热恶寒发热与恶寒并见，发热时伴有恶寒。发热与恶寒并见，发热时伴有恶寒。主病主病温病初起邪在肺卫。温病初起邪在肺卫。（2）寒热往来）寒热往来恶寒与发热交替出现，定时或不定时恶寒与发热交替出现，定时或不定时发作。发作。主病主病温病中湿热秽浊郁闭膜原之象。温病中湿热秽浊郁闭膜原之象。（伤寒病中，为热郁半表半里，少阳枢机不利的表现。）（伤寒病中，为热郁半表半里，少阳枢机不利的表现。）（3）壮热）壮热热势炽盛，多表现为但热，不恶寒，反恶热势炽盛，多表现为但热，不恶寒，反恶热。热。主病主病热入阳明，气分热盛。热入阳明，气分热盛。（4）日晡潮热）日晡潮热发热于下午益盛，热势发热于下午益盛，热势起伏如潮水状。起伏如潮水状。主病主病阳明腑实。阳明腑实。（5）身热不扬）身热不扬身热稽留而热象不显，身热稽留而热象不显，扪久始觉灼手。扪久始觉灼手。主病主病湿中蕴热，湿热郁蒸。湿中蕴热，湿热郁蒸。（6）身热夜甚）身热夜甚发热以夜间为甚。发热以夜间为甚。主病主病邪热入营，营阴耗损。邪热入营，营阴耗损。（7）身热肢厥）身热肢厥指胸腹灼热，手足厥冷。指胸腹灼热，手足厥冷。主病主病多见于营、血分，也可见于气分腑多见于营、血分，也可见于气分腑实内结，邪热闭郁。实内结，邪热闭郁。（8）夜热早凉）夜热早凉夜间发热，清晨热退身夜间发热，清晨热退身凉而无汗。凉而无汗。主病主病温病后期，邪热未尽，留伏阴分。温病后期，邪热未尽，留伏阴分。（9）低热）低热热势不高而持续不退。热势不高而持续不退。主病主病温病后期，邪少虚多，肝肾阴虚，温病后期，邪少虚多，肝肾阴虚，内生虚热。内生虚热。二、汗出异常二、汗出异常无汗无汗 温病初期温病初期邪遏肌表，腠理闭塞。邪遏肌表，腠理闭塞。（兼发热恶寒，口微渴。）（兼发热恶寒，口微渴。）温病中期温病中期热入营，营阴伤，无作汗之源。热入营，营阴伤，无作汗之源。（兼灼热、烦躁、舌绛。）（兼灼热、烦躁、舌绛。）温病未期温病未期液亏里虚，阳弱阴衰。液亏里虚，阳弱阴衰。（兼肢厥、肌肤甲错，脉细。）（兼肢厥、肌肤甲错，脉细。）表虚不固表虚不固发热，恶风，脉虚发热，恶风，脉虚 。时有汗出时有汗出 湿热郁蒸湿热郁蒸汗出热减，继而复汗出热减，继而复热，脉濡数。热，脉濡数。实证实证阳明热炽，迫津外泄。阳明热炽，迫津外泄。（兼高热烦渴）（兼高热烦渴）大汗大汗 亡阴亡阴津气外泄，亡阴脱变。津气外泄，亡阴脱变。（兼神志恍惚，口干，舌红无（兼神志恍惚，口干，舌红无津，脉数大）津，脉数大）虚证虚证 亡阳亡阳阳气外亡，阴不内守，阳气外亡，阴不内守，气脱亡阳气脱亡阳 。（兼肢冷脉伏舌淡）（兼肢冷脉伏舌淡）、战汗：在温病过程中突见肢冷爪青，脉沉伏。全身、战汗：在温病过程中突见肢冷爪青，脉沉伏。全身战粟，甚或肢冷脉伏，继而全身大汗淋漓战粟，甚或肢冷脉伏，继而全身大汗淋漓.机理：邪留气分，正不甚衰，正邪相争，正逐邪出。机理：邪留气分，正不甚衰，正邪相争，正逐邪出。战汗转归：战汗转归：病愈病愈战汗后神清而静，脉静身凉，为正胜邪却，病战汗后神清而静，脉静身凉，为正胜邪却，病情向愈。情向愈。邪陷邪陷战汗后身热不退，烦躁不安，气粗而短，脉躁战汗后身热不退，烦躁不安，气粗而短，脉躁急为正不胜邪，邪热内陷。急为正不胜邪，邪热内陷。战而无汗战而无汗全身战栗而无汗出，为正气亏虚，不能托全身战栗而无汗出，为正气亏虚，不能托邪外达。邪外达。（二）口渴（二）口渴 温邪袭表，津液未伤温邪袭表，津液未伤一般口不一般口不渴。渴。卫分卫分 邪犯肺卫，微伤津液邪犯肺卫，微伤津液咽干，口咽干，口微渴。微渴。大渴引大渴引饮，喜冷饮。饮，喜冷饮。气分气分 热热重于湿重于湿 口渴口渴饮饮不多。不多。湿重于湿重于热热口渴不欲口渴不欲饮饮 或喜或喜热饮热饮。n热热盛盛伤伤津津n气分湿气分湿热热，n气机受阻，气机受阻，n津液不布津液不布营血分营血分邪热入营，热蒸营阴上承邪热入营，热蒸营阴上承口干不甚渴饮。口干不甚渴饮。温病兼挟痰饮温病兼挟痰饮渴不欲饮，或渴喜热饮，渴不欲饮，或渴喜热饮，但所饮不多，或饮下不舒。但所饮不多，或饮下不舒。胆火内炽，津液受伤胆火内炽，津液受伤口苦而渴，常并口苦而渴，常并见寒热如疟，心烦，脉弦数等症。见寒热如疟，心烦，脉弦数等症。（四）神志异常（四）神志异常1.烦躁不安烦躁不安心中烦热，坐卧不安，但神心中烦热，坐卧不安，但神志尚清。志尚清。原因：热扰心神。原因：热扰心神。2神昏谵语神昏谵语神志不清，意识丧失，语无伦次。神志不清，意识丧失，语无伦次。营热扰心营热扰心舌绛无苔，心烦不安，时有谵语。舌绛无苔，心烦不安，时有谵语。血热扰心血热扰心斑疹，吐血，便血，昏谵似狂。斑疹，吐血，便血，昏谵似狂。热陷心包热陷心包体热肢厥，不语，舌绛，神昏。体热肢厥，不语，舌绛，神昏。热结肠腑热结肠腑潮热，便秘，舌苔黄燥，神昏谵妄。潮热，便秘，舌苔黄燥，神昏谵妄。3神志昏蒙神志昏蒙表现意识模糊，时明时昧，表现意识模糊，时明时昧，似清似昧，呼之能应，如呆如痴，时有谵似清似昧，呼之能应，如呆如痴，时有谵语等。语等。原因：气分湿热，酿蒸痰浊，蒙蔽心包，原因：气分湿热，酿蒸痰浊，蒙蔽心包，扰及心神。扰及心神。4昏聩不语昏聩不语意识完全丧失，沉迷不语，意识完全丧失，沉迷不语，属神志异常中最严重的。属神志异常中最严重的。原因：多因热闭心包而致。原因：多因热闭心包而致。5神志如狂神志如狂表现昏谵躁扰，妄为如狂。表现昏谵躁扰，妄为如狂。原因：多为下焦蓄血，瘀热扰心所致。原因：多为下焦蓄血，瘀热扰心所致。（五）痉（五）痉（1）热盛动风（实风）热盛动风（实风）来势急剧，抽来势急剧，抽搐频繁有力，颈项强直，牙关紧闭，甚至搐频繁有力，颈项强直，牙关紧闭，甚至角弓反张，两目上视，肢厥昏谵，脉弦数角弓反张，两目上视，肢厥昏谵，脉弦数或弦数有力，舌红绛。或弦数有力，舌红绛。（2）阴虚动风（虚风）阴虚动风（虚风）手足徐徐蠕动，手足徐徐蠕动，或口角颤动，心中憺憺大动，伴见低热，或口角颤动，心中憺憺大动，伴见低热，颧红，手足心热甚于手足背，形体消瘦，颧红，手足心热甚于手足背，形体消瘦，口干舌燥，盗汗神疲，舌红少苔，脉虚数口干舌燥，盗汗神疲，舌红少苔，脉虚数等等（六）出血（六）出血温病过程中发生出血，一般为邪热深入营血，迫温病过程中发生出血，一般为邪热深入营血，迫血妄行所致。血妄行所致。温病出血的特点：温病出血的特点：多为突然发生的多部位的出血，即广泛出血，多为突然发生的多部位的出血，即广泛出血，病情重。病情重。或以一个部位出血为主而兼有其他部位的出血，或以一个部位出血为主而兼有其他部位的出血，与内科之血证表现局部出血，时出时止为主者不与内科之血证表现局部出血，时出时止为主者不同。同。病案1患者，女，15岁，2010年4月3日因“发热5天”为主诉来诊。患者6天前出现发热，微恶寒，口微渴，无汗。自服“感冒灵”后出汗，恶寒消失，但身热更甚，口渴而欲饮，大汗，舌质红，苔薄黄干燥，脉数。病案2张某，男，2岁，2009年3月10日因发热3天住某医院。住院检查摘要：血化验：白细胞总数27.4*109/L，中性76%，淋巴24%，体温39.9，听诊两肺水泡音。诊断：腺病毒肺炎。病程与治疗：住院后，曾用青、链、合霉素等抗生素药物治疗。会诊时仍高烧无汗，神昏嗜睡，咳嗽，微喘，口渴，会诊时仍高烧无汗，神昏嗜睡，咳嗽，微喘，口渴，舌质红，苔微黄，脉数。舌质红，苔微黄，脉数。病案3王某，男性，54岁，干部。住某医院传染病房，住院后曾以抗生素治疗不效，第7天邀中医会诊。初诊：2008年9月29日症状：发热，体温39-41，昼轻暮重，高热时伴有憎寒，精神淡漠，气急胸闷，咳痰粘稠，腹胀满，按之微硬，大便已6日未行，腿膝酸疼，入夜更甚，但无红肿。舌质绛，舌根及中部苔黑黄而干，脉象滑数。化验：血象：白细胞13000/立方毫米，中性82%，淋巴17%，嗜酸1%，血培养为金黄色葡萄球菌。X线摄片：右肺有炎症灶。西医诊断：败血症伴发肺炎。病案4王某，男，50岁，2010年1月入院患者发烧五、六日，由外地转入我院。入院后以发烧待查治疗四日，用过的中药有生石膏（三两）、知母，瓜蒌、连翘、生地、元参、花粉、芦根、生牡蛎、犀角、羚羊粉、安宫牛黄丸、紫雪丹等，先后共进数剂而效不显著。用过的西药有青霉素、链霉素、卡那霉素、四环素等，效果亦不明显，遂请会诊。患者神志不清，热势不退，两目不睁，唇焦色深，前板齿燥，舌瘦质绛，舌上裂纹无液