肝内胆管结石.ppt

肝内胆管结石肝内胆管结石黄山区人民医院外科 江武文 2016.10.12肝内胆管结石肝内胆管结石定义 病因、病理临床表现分型诊断治疗定义定义肝肝内内胆胆管管结结石石系系指指左左右右肝肝管管汇汇合合部部以以上上结结石石，可可广广泛泛分分布布肝肝内内胆胆管管系系统统，也也可可分分布布在在某某一一区区域域的的肝肝叶叶和和肝肝段段胆胆管管内内，但但以左肝外叶和右肝后叶为多见，以左肝外叶和右肝后叶为多见，这这与与此此处处胆胆管管弯弯曲曲度度大大而而引引流流不畅有关。不畅有关。多为胆色素结石。多为胆色素结石。肝肝内内胆胆管管结结石石常常合合并并肝肝外外胆胆管管结结石石，其其症症状状也也常常由由肝肝外外胆胆管管结石引起。结石引起。肝胆管结石的病因和基本病理改变肝胆管结石的病因和基本病理改变 肝胆管结石的形成与以下因素有关 胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 胆汁淤滞 营养不良胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素胆汁淤滞是结石形成的必要条件 狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变强化了肝胆管化了肝胆管结石早期治石早期治疗的重要性的重要性不不典典型型增增 生生单单纯纯性性增增 生生高高分分化化胆胆管管癌癌中中分分化化胆胆管管癌癌低低分分化化胆胆管管癌癌病理特征病理特征病理特征病理特征肝胆管结石病的临床表现肝胆管结石病的临床表现 静止型：静止型：静止型：静止型：病人无明病人无明病人无明病人无明显显症状或症状症状或症状症状或症状症状或症状轻轻微，微，微，微，仅仅有上腹有上腹有上腹有上腹隐隐痛不适，常在体痛不适，常在体痛不适，常在体痛不适，常在体检时检时才被才被才被才被发现发现 梗阻型：梗阻型：梗阻型：梗阻型：表表表表现为间现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持歇性黄疸、肝区和胸腹部持歇性黄疸、肝区和胸腹部持歇性黄疸、肝区和胸腹部持续续性疼痛不适、消化性疼痛不适、消化性疼痛不适、消化性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双功能减退等胆道梗阻的症状，双功能减退等胆道梗阻的症状，双功能减退等胆道梗阻的症状，双侧侧肝胆管肝胆管肝胆管肝胆管结结石伴有肝胆管狭窄石伴有肝胆管狭窄石伴有肝胆管狭窄石伴有肝胆管狭窄时时可呈可呈可呈可呈持持持持续续性黄疸性黄疸性黄疸性黄疸 胆管炎型：胆管炎型：胆管炎型：胆管炎型：表表表表现为现为反复反复反复反复发发作的急性化作的急性化作的急性化作的急性化脓脓性胆管炎。急性性胆管炎。急性性胆管炎。急性性胆管炎。急性发发作作作作时时出出出出现现阵发阵发性上腹性上腹性上腹性上腹绞绞痛或持痛或持痛或持痛或持续胀续胀痛、畏寒、痛、畏寒、痛、畏寒、痛、畏寒、发热发热、黄疸、黄疸、黄疸、黄疸肝胆管结石病的诊断肝胆管结石病的诊断肝胆管结石病的诊断肝胆管结石病的诊断术术前前前前应应明确明确明确明确结结石分布情况石分布情况石分布情况石分布情况,胆管系胆管系胆管系胆管系统统病病病病变变,肝肝肝肝实质实质的病的病的病的病变变B BB B超超超超是首是首是首是首选检查选检查方法，可作方法，可作方法，可作方法，可作为为临临床床床床诊诊断的断的断的断的线线索索索索，但不能作，但不能作，但不能作，但不能作为为外科手外科手外科手外科手术术的依据。在决定行外科手的依据。在决定行外科手的依据。在决定行外科手的依据。在决定行外科手术术治治治治疗疗前需要作其他影像学前需要作其他影像学前需要作其他影像学前需要作其他影像学检查检查CTCT可全面可全面可全面可全面显显示示示示结结石分布、胆管系石分布、胆管系石分布、胆管系石分布、胆管系统扩张统扩张、肝、肝、肝、肝脏实质脏实质病病病病变变，与与与与B BB B超超超超联联合合合合应应用，一般提供可靠的依据用，一般提供可靠的依据用，一般提供可靠的依据用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCPMRI+MRCP可全面可全面可全面可全面显显示示示示结结石的分布、肝石的分布、肝石的分布、肝石的分布、肝实质实质的病的病的病的病变变、胆管狭窄及、胆管狭窄及、胆管狭窄及、胆管狭窄及扩张扩张，是无，是无，是无，是无创创性胆道影像性胆道影像性胆道影像性胆道影像诊诊断方法，断方法，断方法，断方法，兼具断兼具断兼具断兼具断层扫层扫描及胆道成像的描及胆道成像的描及胆道成像的描及胆道成像的优优点点点点 胆道直接显像（胆道直接显像（胆道直接显像（胆道直接显像（胆道直接显像（胆道直接显像（ERCPERCPERCPERCPERCPERCP、PTCPTCPTCPTCPTCPTC及胆道引流管造影）及胆道引流管造影）及胆道引流管造影）及胆道引流管造影）及胆道引流管造影）及胆道引流管造影），为有创检查，可清晰显示，为有创检查，可清晰显示，为有创检查，可清晰显示，为有创检查，可清晰显示，为有创检查，可清晰显示，为有创检查，可清晰显示“胆管树胆管树胆管树胆管树胆管树胆管树”影像，有诱影像，有诱影像，有诱影像，有诱影像，有诱影像，有诱发急性胆管炎的危险发急性胆管炎的危险发急性胆管炎的危险发急性胆管炎的危险发急性胆管炎的危险发急性胆管炎的危险 当前当前当前当前当前当前,肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以B B B B B B超、超、超、超、超、超、CTCTCTCTCTCT和和和和和和/或或或或或或MRCPMRCPMRCPMRCPMRCPMRCP为主，为主，为主，为主，为主，为主，ERCPERCPERCPERCPERCPERCP和和和和和和/或或或或或或PTCPTCPTCPTCPTCPTC等侵入性直接胆道影像检查等侵入性直接胆道影像检查等侵入性直接胆道影像检查等侵入性直接胆道影像检查等侵入性直接胆道影像检查等侵入性直接胆道影像检查已非必须已非必须已非必须已非必须已非必须已非必须ERCPERCP PTC PTC根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型：型：即局限型结石局限于某一肝段或亚肝段,受累肝脏及胆管病变轻微.临床表现多属于静止型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为三个亚型：aa型：型：型：型：弥漫型不伴有明弥漫型不伴有明弥漫型不伴有明弥漫型不伴有明显显的肝的肝的肝的肝实质实质纤维纤维化和萎化和萎化和萎化和萎缩缩肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型b b型型型型：弥弥弥弥漫漫漫漫型型型型伴伴伴伴区区区区域域域域性性性性肝肝肝肝实实质质纤纤维维化化化化和和和和萎萎萎萎缩缩，通通通通常常常常合合合合并并并并萎萎萎萎缩缩肝肝肝肝脏脏区区区区段段段段主主主主肝肝肝肝管管管管的的的的狭狭狭狭窄窄窄窄肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型c c型型型型：即即即即弥弥弥弥漫漫漫漫型型型型伴伴伴伴肝肝肝肝实实质质广广广广泛泛泛泛纤纤维维化化化化而而而而形形形形成成成成继继发发性性性性胆胆胆胆汁汁汁汁性性性性肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化和和和和门门脉脉脉脉高高高高压压症症症症，通通通通常常常常伴伴伴伴有有有有左左左左右右右右肝肝肝肝管管管管或或或或汇汇合合合合部部部部以以以以下下下下胆胆胆胆管管管管的的的的严严重重重重狭狭狭狭窄窄窄窄 Ea：胆管下端正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭E EE E型：型：型：型：附加型，指合并肝外胆管附加型，指合并肝外胆管附加型，指合并肝外胆管附加型，指合并肝外胆管结结石。根据胆管下端石。根据胆管下端石。根据胆管下端石。根据胆管下端OddiOddi括括括括约约肌功能状肌功能状肌功能状肌功能状态态，又分，又分，又分，又分为为三个三个三个三个亚亚型：型：型：型：肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的治疗肝胆管结石病的治疗 外科治疗原则外科治疗原则 去除病灶去除病灶 取尽结石取尽结石 矫正狭窄矫正狭窄 通畅胆流通畅胆流 防治复发防治复发个体化的治疗方案个体化的治疗方案肝内胆管结石病的手术方法肝内胆管结石病的手术方法肝内胆管结石病的手术方法肝内胆管结石病的手术方法1.肝胆管切开取石术2.肝部分切除术3.肝门部胆管狭窄修复重建术4.原位肝脏移植术常需多术式联用 选择手术方法应遵循的准则选择手术方法应遵循的准则 肝胆管肝胆管肝胆管肝胆管结结石病的外科治石病的外科治石病的外科治石病的外科治疗应疗应以根治性清除病灶以根治性清除病灶以根治性清除病灶以根治性清除病灶为为主要目主要目主要目主要目标标 对对于于于于、型肝胆管型肝胆管型肝胆管型肝胆管结结石，石，石，石，应应首首首首选规则选规则性病性病性病性病变变肝段切除以达肝段切除以达肝段切除以达肝段切除以达到治愈的目的到治愈的目的到治愈的目的到治愈的目的 对对于于于于a a和和和和b b型型型型结结石常需石常需石常需石常需联联合多种合多种合多种合多种术术式和式和式和式和辅辅助方法助方法助方法助方法进进行治行治行治行治疗疗，但充分切除区段性病灶也是保但充分切除区段性病灶也是保但充分切除区段性病灶也是保但充分切除区段性病灶也是保证联证联合手合手合手合手术术治治治治疗疗效果的前提条件效果的前提条件效果的前提条件效果的前提条件 选择手术方法应遵循的准则选择手术方法应遵循的准则 对对于合并胆汁性肝硬于合并胆汁性肝硬于合并胆汁性肝硬于合并胆汁性肝硬变变但肝功能仍但肝功能仍但肝功能仍但肝功能仍处处于代于代于代于代偿偿状状状状态态的的的的cc型型型型结结石石石石应应根据胆道病根据胆道病根据胆道病根据胆道病变变的复的复的复的复杂杂性、肝硬化及性、肝硬化及性、肝硬化及性、肝硬化及门门脉高脉高脉高脉高压压症症症症严严重程度等重程度等重程度等重程度等选择选择同期或分期胆道手同期或分期胆道手同期或分期胆道手同期或分期胆道手术术与与与与门门脉减脉减脉减脉减压压手手手手术术 对对于肝功能陷于失代于肝功能陷于失代于肝功能陷于失代于肝功能陷于失代偿偿的的的的cc型型型型结结石肝移植石肝移植石肝移植石肝移植术术是唯一有效的治是唯一有效的治是唯一有效的治是唯一有效的治疗疗方法方法方法方法 胆管空胆管空胆管空胆管空肠肠Roux-YRoux-Y吻合吻合吻合吻合术术和胆管和胆管和胆管和胆管-游离空游离空游离空游离空肠肠段吻合段吻合段吻合段吻合术术的适的适的适的适应证应严应证应严格掌握格掌握格掌握格掌握 对对于于于于结结石残留或有复石残留或有复石残留或有复石残留或有复发发可能的病例，可在可能的病例，可在可能的病例，可在可能的病例，可在术术中中中中设设置置置置连连通胆道的空通胆道的空通胆道的空通胆道的空肠肠皮下盲襻，作皮下盲襻，作皮下盲襻，作皮下盲襻，作为术为术后胆道后胆道后胆道后胆道镜镜取石的取石的取石的取石的通路通路通路通路残留结石/复发结石经皮下盲袢/经皮经肝胆道镜取石型II型III型abc临床观察，经皮经肝胆镜取石，胆管切开取石，肝段切除肝段切除取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢肝段切除，取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢，门脉减压术E型EbEaEc取除结石取除结石，胆管横断胆肠吻合取除结石，胆肠吻合肝胆管结石病肝移植术肝肝胆胆管管结结石石病病各各种种类类型型治治疗疗方方法法 谢谢！谢谢！