基于经皮骨成形术的微创技术治疗椎外骨转移研究进展.pdf

基于经皮骨成形术的微创技术治疗椎外骨转移研究进展刘 哲于 凌刘训伟刘 锴.潍坊医学院医学影像学院 山东 潍坊.中国人民解放军联勤保障部队第九六医院放射诊断科 山东 济南 【摘 要】骨是恶性肿瘤最常见的转移部位骨转移通常会引发病理性骨折顽固性疼痛以及运动障碍等一系列并发症 骨转移分为椎体转移与椎外转移由于椎外骨转移较为少见发生部位分散针对不同的发生部位在对患者的预后、生活质量、术后功能和术后并发症风险等进行综合考量后需要选择不同的治疗方式因此疼痛性椎外骨转移的治疗是姑息治疗中一个新的、隐蔽的、具有挑战性的领域 经皮骨成形术、肿瘤消融术、动脉化疗栓塞治疗、放射性粒子植入术等作为椎外骨转移治疗的常规微创手段在骨肿瘤的局部治疗中发挥着越来越重要的作用其中尤以经皮骨成形术为基础彼此之间相互联合可以产生不同的效应叠加能够协同治疗、相互弥补进一步提高椎外骨转移治疗的安全性与疗效为椎外骨转移治疗提供了更佳选择【关键词】椎外骨转移经皮骨成形术动脉化疗栓塞治疗肿瘤消融术放射性粒子植入术中图分类号:文献标识码:文章编号:().【】.【】恶性肿瘤由于其较高的致残率骨转移的发生率也在不断提高根据骨转移发生部位不同可分为椎体骨转移与椎外骨转移 椎外骨转移较为少见发生部位分散疼痛性椎外骨转移的治疗是姑息治疗中一个新的、隐蔽的、具有挑战性的领域 椎外骨转移多发生于骨盆、髂骨、肋骨、肩胛骨等可导致严重的疼痛、病理性骨折甚至残疾 治疗椎基金项 目:山 东 省 医 药 卫 生 科 技 发 展 计 划 项 目(编 号:)作者简介:刘哲()男潍坊医学院在读硕士研究生主要从事医学影像学诊断工作通信作者:刘锴:.外骨转移的首要目的是缓解疼痛、重建髋臼骨性结构、增强骨缺损区的稳定、维护关节功能以提高患者的生命质量 椎外经皮骨成形术()治疗椎外骨转移已经得到了很好的证实而且患者对其耐受能力很强 它可以立即缓解疼痛恢复患者功能和活动能力但也存在骨水泥分布不均、未能有效杀死骨肿瘤细胞、骨皮质破裂导致骨水泥泄漏等弊端本文将围绕椎外骨肿瘤转移的微创治疗手段及其进展进行对比与分析进一步明确椎外骨转移瘤的治疗方案以期在临床治疗中根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案医学影像学杂志 年第 卷第 期 .椎外骨转移的微创治疗方法.椎外经皮骨成形术()泛指经皮骨水泥灌注治疗全身各部位骨骼疾病的技术 通过透视设备的引导经皮将骨水泥注入病变部位自 年首次引入经皮椎体成形术()治疗疼痛性血管瘤后它已广泛用于骨质疏松性压缩骨折、转移性溶骨性压缩骨折和多发性骨髓瘤 等进行的椎外经皮成形术治疗疼痛性骨转移研究中 例(男/女 /)患者在注射后 天疼痛测量的 中位评分及中位 评分在 后显著降低局部转移性疼痛从严重程度减轻到轻微程度这项研究中有意义的数据是 后的平均预期寿命:的患者在 治疗后存活超过 个月(平均寿命)他们认为在缓解由骨转移引起的持续性和偶发的突破性疼痛方面没有任何止痛剂可以取代 的作用 在 的实际临床治疗中其抗肿瘤能力明显不及其他微创治疗方法且易出现骨水泥渗漏()与病理性骨折两大并发症 针对这一弊端文献报道在最新的研究中针对存在骨皮质裂口的病例采用靶点穿刺分次调配骨水泥的方法对裂口进行封堵在防止骨水泥泄露方面取得了满意的效果近年来有研究显示在数字减影血管造影的 臂 应用引导下行 可避免穿刺及骨水泥灌注观察不到位的情况发生提高手术安全性从而降低骨水泥渗漏的风险 为解决病理性骨折这一并发症 等采用支架和 结合技术证明其可以有效减少日常生活活动中反复骨折的发生率 等将骨折固定的机械强度通过峰值失效载荷、刚度、骨折所做的功和四点弯曲疲劳试验来量化 支架、钢丝和骨水泥增强的经皮强化骨成形术可改善恢复骨的机械强度但经干预后的整体机械强度远低于原生骨因此这些支架需要进一步开发.动脉化疗栓塞术()通过向肿瘤供血靶动脉注入适量的栓塞剂使靶动脉闭塞阻断肿瘤血液供应从而引起肿瘤组织缺血坏死自 年首次应用 治疗骨肿瘤以来越来越多的研究证明 治疗原发性肿瘤及骨转移疗效明确 在 过程中聚甲基丙烯酸甲酯()骨水泥凝固释放的热量和 水泥的单体毒性对肿瘤细胞有杀伤作用 但由于 杀伤肿瘤细胞的时间可能较短其杀伤肿瘤细胞的能力并不理想 文献报道证明 联合 治疗骨转移不仅可以加固椎体同时对肿瘤细胞的杀灭作用优于单一应用 治疗 等在 例骨盆转移瘤研究中发现 与 治疗组 评分、差异无统计学意义(.)认为 联合 与 单独治疗在缓解疼痛和功能恢复方面具有显著的相似能力但与 单独治疗相比 治疗具有更显著的抗肿瘤能力 此外还发现对于难治的高血管性骨转移患者 可以起到有效止痛的作用两者的联合应用是治疗该类患者的有效方法 术前经导管动脉栓塞可能导致肿瘤附近组织发生缺血性改变理论上可能会干扰骨愈合 然而在之前报道的一系列研究中没有证据表明术后骨愈合延迟或骨不连.射频消融术()射频消融术是指通过电极针将高频交流电插入肿瘤组织破坏肿瘤及其临近组织的神经纤维从而抑制骨痛传感与骨质破坏同时在病灶局部组织产生高温、干燥的环境致使肿瘤组织坏死的微创技术 许多研究证明射频消融可以有效减少转移性骨痛在各种消融方法中 的疗效显著、并发症少、结果准确且重复性好应用最为广泛 但一些研究证明 对缓解骨转移疼痛具有一定的局限性术中及术后早期止痛效果不理想部分患者甚至出现短暂的疼痛加剧其机制可能与热消融引起局部炎症反应有关导致术后并发症发生率高且有可能造成一定的创伤 在 与 的联合治疗中 形成的消融屏障可以抑制肿瘤细胞的移位和扩散并且使骨水泥的分布更加均匀因为射频消融能够通过加热改变肿瘤的稠度从而减小肿瘤体积并破坏肿瘤细胞之间的黏附 还可引发静脉丛血栓从而降低骨水泥渗漏的风险 两者联合应用治疗在缓解疼痛的同时降低了并发症的发生率在治疗骨转移方面取得了突破性进展关于骨成形术和射频消融联合治疗脊柱溶骨性病变的研究非常少关于两种疗法联合治疗椎外溶骨性骨转移瘤的报道更少 文献报道中 和骨成形术联合治疗疼痛性骨转移瘤的另一个好处是手术是在局麻下进行的这意味着与全麻下的手术治疗相比姑息性患者的身体素质要求更低.经皮冷冻消融术()用极冷来破坏病变组织是一种有效缓解骨转移疼痛的治疗手段 多项 治疗疼痛性骨转移的单中心前瞻性临床试验术后随访显示 的研究患者疼痛显著减轻麻醉剂使用量显著减少 在各项消融治疗中疼痛评分最低 与其他方法相比 的关键优势在于:)产生的冰球在 与 引导下更易识别方便仔细监测消融边缘从而精确定位病变避免对重要邻近组织造成损伤可用在很关键的细微结构附近进行)同时激活多个冷冻探针使冰球可以根据肿瘤的形态“成形”从而可以治疗较大病变)与其他消融方式不同 不受热岛效应影响可以更全面、更彻底地治疗疼痛性溶骨性骨转移同时避免了热损伤而冰球固有的麻醉特性使手术更简单但冷冻消融术后局部麻醉效果的持续时间尚无研究)可以减缓神经传导减少肌肉痉挛并防止创伤后水肿相比射频消融患者术后疼痛不会加重)治疗过程中形成的冰球能够将探针固定到位防止呼吸运动造成干扰)有助于固定长骨尤其对负重骨骼优势显著 不足之处在于 操作时间长成本高术前如何设计合理的布针策略等问题有待进一步探讨.微波消融术()微波消融通过偶极子高频振动产生热能将肿瘤细胞杀灭从而达到消除肿瘤的目的 治疗后病理性骨折风险上升这与放疗后肿瘤消退的结果相类似可导致空洞和医学影像学杂志 年第 卷第 期 .骨细胞减少 而 与 的联合效应可以相互叠加并具有协同作用 根据文献报道显示在 与 联合治疗的骨转移患者中 评分和吗啡等阿片类药物消耗量显著降低同时病理性骨折的发生率也大大降低 这与文献结果相印证而后者的研究表明 和 联合治疗见效快具有协同止痛和增强骨稳定性的作用 与 相比 的热穿透能力更强导致肿瘤内温度更高消融区域更大、更均匀加热更迅速并且可以同时使用多探针治疗多个病变部位具有升温快、热场均匀、消融范围大、时间短、患者耐受度高等优势 但不足之处在于 操作要求较高对操作者的个人经验依赖性大恶性骨肿瘤形态多不规则若消融不彻底极易导致肿瘤复发.放射性粒子植入术恶性骨肿瘤患者往往伴有高复发率与死亡率而经过常规手术治疗后大多数患者身体无法承受二次手术此外传统化疗药物的治疗窗口狭窄难以增加肿瘤内药物浓度从而无法很好的控制并改善局部肿瘤情况 粒子植入术将 粒子永久性的植入到肿瘤内部粒子持续释放射线杀伤肿瘤 作为近距离的局部放射治疗便很好的弥补了这一治疗空当 作为合成的低能辐射源具有半衰期长、安全可靠、低污染等优点并通过多种机制产生抗肿瘤作用:)诱导肿瘤细胞凋亡)促进肿瘤细胞周期阻滞)干扰肿瘤细胞信号转导)预防肿瘤组织血管生成 近年来研究表明 粒子植入可显著缩小骨肿瘤大小减轻疼痛对骨转移瘤治疗效果良好且并发症发生率低与传统放疗相比 粒子植入术的优势在于:近距离放射治疗的一个关键特征是局部照射这大大降低了对周围健康组织造成不必要损害的可能性 粒子的辐射持续时间相对较长且 粒子的辐射半径较小可以最大限度地减少对邻近组织和器官的毒性伤害 但 粒子植入术也存在着造成放射性损伤与粒子发生迁移的风险综上所述疼痛性椎外骨转移的治疗是骨转移微创治疗具有挑战性针对椎外骨转移不同的发生部位椎外骨转移瘤的治疗方案呈现多元化以两种或多种微创治疗方法的联合治疗为主要发展方向参考文献:.:.():.:.():.:.():.:.():.():.:.():.():.巩庆雷 刘训伟 周遵伟 等.经皮骨成形术联合动脉化疗栓塞治疗骨盆骨转移瘤.医学影像学杂志 ():.谢志勇 崔锡范 刘长瑞等.臂 引导穿刺灌注骨水泥治疗扁骨转移的临床研究.医学影像学杂志 ():.():.:.():.():.:.():.:.():.():.:.():.():.张宏涛刘士锋王从晓等.关于 放射性粒子放射物理学等问题的思考.医学影像学杂志():.:.():.(收稿日期:)医学影像学杂志 年第 卷第 期 .