老年不典型多发性骨髓瘤1例.pdf

老年医学研究2023 年第 4 卷第 4 期老年不典型多发性骨髓瘤1例邢明泉1，葛洪峰1，吴维霞21 亳州市人民医院血液内科，安徽亳州 236800；2 亳州市人民医院影像中心，安徽亳州236800摘要：1例72岁老年患者因胸痛发作多次就诊于亳州市人民医院心血管内科，病程持续4年余，多次行冠状动脉造影检查，提示存在冠状动脉狭窄，予植入支架，术后规则服用阿司匹林、氯吡格雷等药物，后胸痛再次发作，抗心绞痛效果差。胸部CT检查发现存在肋骨骨质破坏，考虑肿瘤转移，予肋骨穿刺活检发现异常浆细胞，后完善一系列相关检查最终确诊为多发性骨髓瘤。患者有经皮冠状动脉介入治疗术后多次胸痛发作病史，且无贫血、高钙血症、球蛋白增高等多发性骨髓瘤特点，漏诊风险较大。予硼替佐米、沙利度胺及地塞米松组成的VTD方案定期治疗后好转。关键词：多发性骨髓瘤；胸痛；急性心肌梗死；老年人doi：10.3969/j.issn.2096-9058.2023.04.011 中图分类号：R733.3 文献标志码：A 文章编号：2096-9058（2023）04-0049-04A case report of atypical multiple myeloma in the elderly XING Mingquan1，GE Hongfeng1，WU Weixia21 Department of Hematology，Bozhou Peoples Hospital，Bozhou 236800，China；2 Image Center，Bozhou Peoples Hospital，Bozhou 236800，ChinaCorresponding Author：GE Hongfeng（E-mail：）Abstract：A 72-year-old elderly patient visited the cardiovascular department of Bozhou Peoples Hospital for several times due to chest pain.The course of the disease lasted for more than 4 years.Multiple coronary angiography examinations indicated the presence of coronary artery stenosis，so stents were implanted and aspirin，clopidogrel and other drugs were taken regularly after surgery.The chest CT examination revealed the presence of rib bone destruction.Considering the tumor metastasis，the rib puncture biopsy revealed abnormal plasma cells，and a series of relevant examinations were completed to confirm the diagnosis of multiple myeloma.The patient had a history of multiple episodes of chest pain after percutaneous coronary interventional therapy，and no characteristics of multiple myeloma such as anemia，hypercalcemia，and increased globulin，so the risk of missed diagnosis was greater.The patient improved after regular treatment with VTD regimen consisting of bortezomib，thalidomide，and dexamethasone.Key words：multiple myeloma；chest pain；acute myocardial infarction；elderly多发性骨髓瘤（MM）是来源于浆细胞的常见血液系统恶性肿瘤，多见于老年人，其中位发病年龄为6575岁1。临床以球蛋白异常增高，白球比例倒置，贫血，肾功能异常，全身多发骨质破坏等为主要表现2。但有些患者临床及实验室指标可不典型，易误诊漏诊3。本文报告1例以胸痛就诊的72岁老年不典型MM患者，该患者多次发生急性心肌梗死，多次造影及支架植入后胸部CT无意中发现存在骨质破坏，最终确诊为MM。老年患者基础疾病很容易掩盖不典型MM临床特征，为提高临床医生对该疾病的诊治能力，现将其报告如下。1 病例资料 1.1基本资料患者男，72岁，主因“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后4年余，胸痛2月余”于2023年2月6日入住亳州市人民医院心血管内科。患者2个月前再次胸痛发作，呈持续性疼痛伴胸闷，且夜间闷喘明显，前往附近医院治疗，具体诊疗方案不详，效果不佳。患者入院后初步诊断为：胸痛待查；冠状动脉粥样硬化性心脏病；PCI术后；原发性高血压。患者既往有高血压病史10余年。患者4年前因胸痛入住我院心血管内科，造影所见左冠状动脉主干（LM）正常；左前降支（LAD）自近段闭塞；左回旋通信作者：葛洪峰（E-mail：）49老年医学研究2023 年第 4 卷第 4 期支（LCX）中段偏心狭窄约80%左右，血流通畅；右冠状动脉（RCA）远段后三叉狭窄约90%左右，血流通畅，选用3.0 mm18 mm乐普支架植入病变处，后患者再次入院于右冠状动脉植入支架，术后仍有间断胸痛出现。后多次入住我院行冠状动脉造影检查，因急性心肌梗死于我院先后再次植入两枚支架，术后规则服用阿司匹林、氯吡格雷等，自觉胸痛症状稳定。既往无糖尿病，无乙肝等传染病病史。1.2入院查体及辅助检查患者入院时心率 70次/分，律齐，左侧胸部局部压痛阳性，无明显叩击痛。局部皮肤无色素沉着，无红肿。血压正常，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺未闻及明显干湿性啰音。肌钙蛋白I及NT-proBNP水平正常，血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等未见明显异常。1.3诊疗经过患者主要考虑心绞痛发作，不除外合并非心源性胸痛。入院后仍间断发作胸痛不适症状，治疗上予以抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、扩张冠状动脉、抑酸、控制血压等治疗。请疼痛科会诊考虑心绞痛发作，胸壁肌肉软组织神经放射痛，给予口服洛芬待因缓释片（24片/次，每12 h 1次）、普瑞巴林（75 mg/次，每日2次），外敷氟比洛芬巴布膏，局部热敷理疗等对症处理后好转。准备再次行冠状动脉造影检查并完善胸部CT。胸部CT显示：双侧部分肋骨骨质破坏伴软组织密度灶，除外转移性病变；两肺下叶少许纤维化灶；部分冠状动脉术后改变；左侧胸腔少许积液（图1）。考虑肿瘤性疾病不除外，遂请肿瘤科会诊。治疗上继续予以对症治疗。肿瘤内科会诊后建议行肋骨穿刺活检完善病理学检查。患者转入肿瘤内科治疗，完善男性肿瘤标志物等检查，未见异常。2023年2月13日行CT引导下肋骨穿刺取病理检查，（右侧肋骨）考虑浆细胞骨髓瘤，建议免疫组化标记（CD20、PAX5、EBER、CD38、CD138、MUM1、Ki-67、KAPPA、LAMBDA、CD3）进一步确诊。全身骨显像检查（ECT）提示：左侧第2前肋及右侧第6前肋骨代谢异常，考虑恶性病变，建议定期复查。患者考虑MM，遂转入血液科一步治疗。患者转入我科后予完善骨髓穿刺及活检等相关检查。骨髓病理（北京海斯特病理检验中心病理号G2302360）：此次送检物部分为骨组织，造血组织增生明显活跃，粒、红两系增生活跃，巨核细胞偏少，浆细胞散在或小簇分布，建议加做免疫组化（CD19、CD20、CD38、CD138、CD56、Kappa、Lambda）进一步确诊（图2）。游离-轻链（尿）2.79 mg/L，游离-轻链（尿）25.51 mg/L，两者比值（尿）为0.109。免疫分型可见异常浆细胞：在CD45/SSC点图上设门分析，髓系区域细胞约占有核细胞的77%，据免疫表型分析，其中可见约4%的CD38bri+细胞，同时表达CD138、cLambda，考虑为异常的浆细胞；单核细胞占有核细胞的3.5%，表型成熟；其余粒细胞约占有核细胞的69.5%，未见明显发育异常；原始区域细胞约占有核细胞的0.55%，分布散在，淋巴细胞约占有核细胞的9%，比例降低，各淋巴亚群分布大致正常。荧光原位杂交检查示1q21信号扩增，阳性率约为13%。异常免疫球蛋白综合诊断回报：IgA-LAM型M蛋白血症（血清M蛋白24.87 g/L，IgA 34.10 g/L）。免疫检验报告：2-微球蛋白 2.73 mg/L，免疫球蛋白 IgA8.6 g/L；尿蛋白电泳出现单个球蛋白条带。游离-轻链（血）7.46 mg/L，游离-轻链（血）94.82 mg/L，两者比值为0.079。血清免疫固定电泳结果分析：ELP上有一条M蛋白带，与抗IgA和抗L形成特异性反应沉淀带。尿本周蛋白电泳结果分析：ELP上有一条M 蛋白带，与抗 L和抗 Lf形成特异性反应沉淀带。依据中国多发性骨髓瘤诊治指南2022年修订版4，患者最终诊断：MM（IgA-A型DS分期期A组；ISS分期期）；病理性骨质破坏；冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠状动脉支架植入后状态；原发性高血压；胃溃疡。图1胸部CT图图2骨髓病理检查50老年医学研究2023 年第 4 卷第 4 期1.4治疗与预后患者于2023年2月22日行VTD方案化疗，具体方案：硼替佐米2.2 mg皮下注射（第1、4、8、11天）；沙利度胺50 mg口服（第121天）；地塞米松15 mg静脉滴注（第1、2、4、5、8、9、11、12天），同时予以抑酸等对症治疗。患者化疗过程中出现发热，最高体温38.5，抗感染补液等对症治疗后好转出院。患者定期返院化疗，目前随访中。2 讨论 MM是浆细胞克隆性无节制增殖从而产生大量单克隆免疫球蛋白沉积在全身多个组织和器官，致使多个器官系统受累出现相应的症状5。因此，MM患者不仅会发生骨质破坏、骨质疏松等骨骼病变，贫血、血小板等下降的造血异常，高钙血症肾功能不全以及神经系统病变，也可导致患者出现多种心血管疾病6。其发生机制为异常增生的骨髓浆细胞产生单克隆轻链（或链），其沉积作用可能破坏冠状动脉、心肌以及心脏瓣膜，造成急性心肌梗死、肺动脉高压、心肌病、心律失常、充血性心力衰竭等。其中心肌间质中的轻链沉积作用可能会直接导致心肌细胞损伤，但是有关直接影响心脏毒性作用的精确分子机制目前仍在研究中7。除此之外，约 30%的MM患者会发生系统样变性，其为蛋白质折叠障碍性系统性疾病，其机制为免疫球蛋白尤其是轻链型在细胞外沉积累积心脏、肾脏、肝脏等部位造成损伤，其中心脏受累预后最差，其为MM致心血管疾病的另一个重要因素8。该患者为老年男性，4年前发生急性心肌梗死，植入支架治疗后多次发生心绞痛，先后植入支架4枚，既往有原发性高血压多年，以上均是心血管事件发生的高危因素。患者多次发生心肌梗死是否与隐藏的进展中的异常克隆浆细胞有关，或者异常浆细胞沉积是否为患者多次发生心肌梗死的一个独立危险因素值得进一步探讨。患者多次因胸痛住院治疗，当再次因胸痛住院治疗，尤其是患者无明显贫血、球蛋白增高、高钙血症等表现，很容易考虑心绞痛发作，导致不典型MM被漏诊。老年人发生胸痛最常见的因素根据病因分类主要有心源性胸痛和非心源性胸痛（NCCP）。临床上往往表现为胸骨后疼痛或不适，常作为老年患者就医的常见主诉9。临床医生针对老年胸痛疾病首先应排除可能危及生命的严重疾病，但由于老年人身体机能减退，通常胸痛症状不典型，缺乏疾病的典型特征，且老年患者基础疾病较多，容易合并多系统疾病，极易造成漏诊而贻误治疗。因此需熟悉常见因素，及时完善相关检查准确诊断10。心源性胸痛一般病情较重，进展较快，较容易引起死亡，需要临床快速诊断和处理。这类疾病主要包括急性肺栓塞、急性冠状动脉综合征（ACS）、主动脉夹层等。其中，ACS的老年人往往存在高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，临床需及时识别并快速处理挽救生命11。NCCP指除心血管疾病外，极易与缺血性胸痛相混淆的胸痛病。老年人NCCP最常见的疾病有胃食管反流病、嗜酸性食管炎、食管裂孔疝、神经性胸痛、精神心理因素、药物不良反应、外伤、肿瘤细胞浸润侵犯组织、感染性食管炎以及滞留异物等12。通过本例患者的诊治过程对老年MM易漏诊因素总结如下。一是老年人不仅自身各项生理机能退化、激素水平下降，而且存在各种基础性疾病如高血压、冠心病、糖尿病、高血脂、骨质疏松、贫血、老年性蛋白尿等，很容易掩盖MM病情，尤其是在MM早期以及不典型MM。如患者首次就诊于非血液科室，其他科室医生往往专研于本科疾病表现和诊断，很难联想到MM的诊断。一些医生忽略一些指标或对实验室结果不能准确敏感把握很容易造成漏诊。二是MM起病隐匿，有些患者进展缓慢，有些从意义未明的单克隆免疫球蛋白血症等发展而来，演变过程复杂，往往需要很多年13。有些老年患者半年甚至更长时间才可能出现比较典型的临床症状。有些老年患者症状非常不典型，比如头晕乏力、腰腿疼痛、骨质疏松等14，且这些症状和疾病严重程度不对等，异常克隆浆细胞出现器官沉积而早期不易被发现或者被其他基础疾病掩盖，增加诊断难度。在MM所对应的实验室检查中，贫血及血小板减少等均不特异，肾功能损害也可不明显，球蛋白有些患者可无明显升高；骨髓穿刺和免疫固定电泳等检查为非常规检查，且MM骨髓瘤细胞可灶性分布，存在穿刺不到的可能，且大多数老年患者本身就存在骨质疏松等情况，从而更加影响医生判断。对于存在胸痛症状的老年患者尤其是自身存在心血管基础疾病的老年患者需警惕MM，胸部CT检查具有一定意义15。因此，老年胸痛患者需警惕MM的发生，在临床工作中不断总结老年MM的临床特点、及时全面的检查、多学科联合会诊均有助于MM的诊断。利益声明 所有作者声明不存在利益冲突作者贡献声明 邢明泉：提出研究命题，撰写论文；葛洪峰：审核确定论文观点；吴维霞：提供并审查影像学资料参考文献：1COWAN A J，GREEN D J，KWOK M，et al.Diagnosis and management of multiple myeloma：A review J.JAMA，2022，327（5）：464-477.51老年医学研究2023 年第 4 卷第 4 期2LEE S B，PARK C Y，LEE H J，et al.Non-secretory multiple myeloma expressed as multiple extramedullary plasmacytoma with an endobronchial lesion mimicking metastatic cancer：A case report J.World J Clin Cases，2022，10（22）：7899-7905.3BRECZKO W，LEMANCEWICZ D，DZICIO J，et al.High immunoproteasome concentration in the plasma of patients with newly diagnosed multiple myeloma treated with bortezomib is predictive of longer OS J.Adv Med Sci，2021，66（1）：21-27.4中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液学分会.中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022 年修订）J.中华内科杂志，2022，61（5）：480-487.5NING X，WEI X，CHEN B，et al.CD43 is an adverse prognostic factor in newly diagnosed multiple myelomaJ.Leuk Lymphoma，2022，63（11）：2573-2578.6李诗文，刘卓刚，胡荣.多发性骨髓瘤相关心血管事件研究进展 J.中国实验血液学杂志，2019，27（6）：2035-2038.7CALLANDER N S，BALJEVIC M，ADEKOLA K，et al.NCCN guidelines insights：multiple myeloma，version 3.2022J.J Natl Compr Canc Netw，2022，20（1）：8-19.8VAXMAN I，GERTZ M A.Measurable residual disease in multiple myeloma and light chain amyloidosis：more than meets the eyeJ.Leuk Lymphoma，2021，62（7）：1544-1553.9李玥，冯玉萍，黄茵，等.575例老年与非老年急性心肌梗死患者应用替格瑞洛或氯吡格雷的回顾分析 J.老年医学研究，2021，2（3）：6-9.10PUSHKIN A S.Personified monitoring of acute coronary syndrome and its outcomes in elderly patients.Angina.Heart failure（overview）J.Adv Gerontol，2020，33（1）：92-98.11GULATI M，LEVY P D，MUKHERJEE D，et al.2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain：A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice GuidelinesJ.Circulation，2021，144（22）：e368-e454.12易渝佳，卢一品，刘宏生.心脏医源性异物1例报告 J.老年医学研究，2020，1（2）：40-41.13邢明泉，葛洪峰，吴维霞，等.1例老年骨髓增生异常综合征合并意义未明的单克隆免疫球蛋白血症并文献复习 J.老年医学研究，2022，3（3）：27-30.14牛建明，杜志锋.中医药治疗骨质疏松症的研究进展 J.老年医学研究，2021，2（2）：53-56.15王娟，陈飞雪，左秀丽.老年人胸骨后疼痛或不适的鉴别和应对 J.中国临床保健杂志，2022，25（2）：153-156.（收稿日期：2023-03-16）老年医学研究 启用“作者贡献声明”为明确论文作者对学术研究及论文的具体贡献与责任，加强在作者署名方面的学术规范要求，防范不当署名、署名纠纷等学术不端问题，本刊自2021年第2卷第1期始，在刊载论文中启用作者贡献声明，在所有论文文末列出作者贡献声明。今后作者向本刊投稿时，亦需在论文文末注明作者贡献声明，列出每位署名作者的贡献。作者对学术研究及论文的实质性学术贡献，总体而言需包括但不限于以下工作：为研究工作的概念、思路、选题、设计、实施及数据的获取、分析或解释做出重要贡献；撰写论文或对其关键内容进行修改；对最终发表的论文进行全面审核与把关，并作最终定稿；同意对研究工作各个方面负责，保证对论文任何部分的准确性或科研诚信问题进行调查和解决。向本刊投稿的作者，需结合具体的研究内容，以每位作者的贡献为单位，在论文文末列出作者贡献，可参照以下项目撰写（包括但不限于以下项目）：设计研究思路、设计研究方案、研究方案可行性分析；文献调研与整理；实施研究过程；提出概念/基本框架、提出研究方向、设计论文框架；收集病例、开展临床治疗及临床试验；开展动物/细胞实验；指标检测；原始结果收集、整理与分析；数据收集、整理与统计分析；起草论文、修订论文、审核论文；参与撰写论文、修订论文；等。示例：王某某：设计研究方案、开展动物实验；赵某某：研究方案可行性分析、修订论文；张某某，马某某：指标检测、原始结果的整理与分析；李某某：文献整理、参与撰写论文。老年医学研究 编辑部 启事 52