两种椎间融合术治疗单节段腰椎退行性疾病的疗效比较.pdf

：临床论著两种椎间融合术治疗单节段腰椎退行性疾病的疗效比较俞宇，贾其余，王林，郭万根，程晓东摘要：目的比较斜外侧腰椎椎间融合术（）与微创经椎间孔椎间融合术（）治疗单节段腰椎退行性疾病的疗效。方法将 例非手术治疗无效的单节段腰椎退行性疾病患者根据治疗方式不同分为 组（采用 治疗，例）和 组（采用 治疗，例）。记录两组手术情况，测量手术前后腰椎前凸角和椎间隙高度，采用 评分、疼痛 评分及 评估手术效果。结果患者均获得随访，时间 个月。手术时间、术中出血量 组短（少）于 组（）。椎间隙高度、腰椎前凸角、疼痛 评分、评分两组术后均较术前改善（），术后椎间隙高度、腰椎前凸角 组均优于 组（），术后疼痛 评分、评分两组比较差异均无统计学意义（）。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（）。结论 与 治疗单节段腰椎退行性疾病均能取得满意的疗效，术中出血量更少，在恢复腰椎前凸角及椎间隙高度方面更有优势。关键词：单节段腰椎退行性疾病；斜外侧腰椎椎间融合术；微创经椎间孔椎间融合术中图分类号：；文献标识码：文章编号：（），（，）：（）（）（）（），（）（），（）（），（）（），：；基金项目：安徽省合肥市科技局“借转补”项目（编号：）作者单位：合肥市第二人民医院骨科，安徽 合肥 作者简介：俞宇，男，副主任医师，主要从事脊柱外科研究，：腰椎椎间融合术是治疗腰椎退行性疾病的有效方法 。传统腰椎后路椎间融合术（）及经椎间孔椎间融合术（）需要广泛剥离双侧椎旁肌，可能会引起椎旁肌的萎缩与坏死，破坏后柱结构，有潜在硬脊膜及神经根损伤的风险。微创 （）经 改良而来，具有手术创伤小、出血少等优势。斜外侧腰椎椎间融合术（）通过腰大肌与腹部大血管间隙入路，并且结合通道技术，让术式更加微创化。但这种术式通过间接减压达到手术效果，手术适应证相对较窄，且手术学习曲线较长，并未在临床上广泛运用。年 月 年 月，我科采用 与 治疗 例单节段腰椎退行性疾病患者，本研究比较两种术式的疗效，报道如下。临床骨科杂志 ；（）材料与方法 病例资料本研究 例，影像学资料显示责任节段均有不同程度的椎间盘突出伴或不伴椎体滑脱；例腰椎间盘突出症患者影像学表现为责任间隙高度丢失和（或）责任间隙失稳和（或）终板炎，例腰椎间盘突出伴腰椎滑脱患者动力位 线片显示均有责任间隙失稳。患者均经非手术治疗 个月以上，症状未见明显改善。根据治疗方式不同将患者分为两组。组：采用 治疗，例，男 例，女例，年龄 （）岁。腰椎间盘突出症 例，其中 例、例；腰椎间盘突出症伴椎体滑脱 例，其中 例、例，滑脱 度例、度例。病程 个月。组：采用 治疗，例，男 例，女 例，年龄 （）岁。腰椎间盘突出症 例，均为 ；腰椎间盘突出症伴椎体滑脱 例，其中 例、例，滑脱 度 例、度 例。病程 个月。两组术前一般资料比较差异无统计学意义（）。两组手术均由同一医师主刀完成。两组术前 静脉滴注抗生素。手术方法 组全身麻醉。患者右侧卧位，臂机透视确定手术间隙并做体表标记，髂嵴高者需折叠腰桥，肩部及下肢用宽胶带固定。术者位于患者腹侧，于手术椎间隙水平腋中线前 沿腹外斜肌走行做 长切口，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，经腹膜后间隙钝性分离显露腰大肌与大血管鞘之间的间隙，向后牵开腰大肌，再次透视确认手术椎间隙，置入逐级扩张器，安装工作套管。侧前方切开纤维环，用刮匙和铰刀清除髓核及软骨终板，并保护骨性终板不受损伤。置入椎间隙试模，透视见大小、位置满意后，选择同型号融合器并填充同种异体骨后置入。再次透视确认融合器位置满意后，冲洗切口，双极电凝彻底止血，逐层缝合。改患者俯卧位，臂机透视定位目标椎弓根位置并标记。透视下置入穿刺针，更换导丝，置入逐级扩张套管，攻丝，拧入规格合适的椎弓根螺钉。预弯棒后安装锁定，最后透视内固定及融合器位置满意后折断钉尾，缝合切口。组全身麻醉。患者俯卧位，腹部悬空，臂机透视并标记目标椎间隙及其上下椎体椎弓根体表投影。椎弓根穿刺置入导丝后用血管钳将导丝两侧固定在洞巾上。以椎间隙为中心在椎弓根外侧做 长切口，钝性分离到关节突关节，置入逐级扩张套管，安装可扩张工作通道。再次透视确认目标椎间隙无误后，固定蛇形臂，安装光源，撑开工作通道，清理通道内软组织，切除下关节突及部分上关节突，切除黄韧带，显露神经根并向对侧牵开，显露椎间盘，切开纤维环，铰刀清除髓核及软骨终板，冲洗椎间隙，植入术中所得到的自体骨粒并夯实，选择规格合适的融合器并置入。拆除工作通道，经导丝置入螺钉工作套管，攻丝，拧入尺寸合适的椎弓根螺钉，预弯棒后加压固定。再次冲洗切口，放置负压引流管，逐层缝合。术后处理两组均追加静脉滴注 次抗生素。组：术后第 天指导患者进行双下肢直腿抬高、下肢踝泵、五点支撑法功能锻炼，术后第 天指导患者佩带腰围下地活动。组：术后第 天指导患者进行双下肢直腿抬高、下肢踝泵、五点支撑法功能锻炼，第 天引流量 时拔除引流管，指导患者佩带腰围下地活动。观察指标及疗效评价 手术时间，术中出血量，并发症发生情况。测量并比较腰椎前凸角和椎间隙高度。采用 评分、疼痛 评分及 评估手术效果。统计学处理采用 软件进行统计学分析。计量资料以珋 表示，比较采用 检验；计数资料比较采用 检验。结果患者均获得随访，时间 （）个月。两组手术情况比较手术时间：组 （），组 （）；术中出血量：组 （），组 （）；两项指标 组短（少）于 组，差异均有统计学意义（）。术后第 天，两组患者主诉腰腿痛症状均较术前明显缓解；查体见双下肢感觉正常（组 例患者左侧大腿前外侧出现短暂浅感觉减退），双下肢直腿抬高试验阴性，肌力级；组 例患者需要助行器辅助行走、例患者术中出现骨性终板损伤需卧床，两组其余患者均能正常下地行走。两组临床疗效比较见表 。椎间隙高度、腰椎前凸角、疼痛 评分、评分两组术后临床骨科杂志 ；（）均较术前改善，差异均有统计学意义（）。术后椎间隙高度、腰椎前凸角 组均优于 组，差异均有统计学意义（）；术后疼痛 评分、评分两组比较差异均无统计学意义（）。两组并发症发生率比较 组 例（）术中出现骨性终板损伤，卧床 周后下地，末次随访时椎间隙骨性融合，椎间隙高度无明显丢失；例（）术后左大腿麻木，对症治疗 周后恢复正常。组 例（）切口渗出，未培养出细菌，经加强换药及延长抗生素使用时间，切口顺利愈合。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（）。两组典型病例见图 。表 两组临床疗效比较 ，（珋 ）项目 组 组 值值椎间隙高度（）术前 （）（）术后 （）（）腰椎前凸角（）术前 （）（）术后 （）（）疼痛 评分（分）术前 （）（）术后 （）（）（）术前 （）（）术后 （）（）评分（分）术前 （）（）术后 （）（）与术前比较：图 患者，女，岁，椎间盘突出，采用 治疗 术前 线片，显示腰椎退行性改变；术前 ，显示 椎间盘突出、椎管狭窄；术后 线片，显示内固定位置及椎间隙高度满意；术后第 个月 ，显示椎间隙高度及腰椎前凸角维持满意，椎间隙骨性融合图 患者，女，岁，椎间盘突出，采用 治疗 术前 线片，显示腰椎退行性改变；术前 ，显示 椎间盘突出、椎管狭窄；术后 线片，显示内固定位置及椎间隙高度满意；术后第 个月 ，显示椎间隙高度及腰椎前凸角维持满意，椎间隙骨性融合图 患者，女，岁，椎间盘突出伴椎体滑脱，度，采用 治疗 术前 线片，显示腰椎退行性改变，滑脱；术前 ，显示 椎间盘向左突出、椎管狭窄；术后 线片，显示内固定位置及椎间隙高度满意；术后第 个月 ，显示椎间隙高度及腰椎前凸角维持满意，椎间隙骨性融合临床骨科杂志 ；（）图 患 者，男，岁，椎间盘突出，采用 治 疗 术前 线片，显示腰椎退行性改变；术前 ，显 示 椎间盘突出、椎管狭窄；术前 ，显示 椎管狭窄；术后 线片，显示内固定位置及椎间隙高度满意；术后第 个月 ，显示椎间隙高度及腰椎前凸角维持满意，椎间隙骨性融合图 患者，男，岁，椎间盘突出伴椎体滑脱，度，采用 治疗 术前 线片，显示腰椎退行性改变，滑脱；术前 ，显示 椎管狭窄；术后 线片，显示内固定位置及椎间隙高度满意；术后第 个月 ，显示椎间隙高度及腰椎前凸角维持满意，椎间隙骨性融合图 患者，男，岁，椎间盘突出伴椎体滑脱，度，采用 治疗 术前 线片，显示腰椎退行性改变，滑脱；术前 ，显示 滑脱、椎管狭窄；术后 线片，显示内固定位置及椎间隙高度满意；术后第 个月 ，显示椎间隙高度及腰椎前凸角维持满意，椎间隙骨性融合图 患者，女，岁，椎间盘突出伴椎体滑脱，度，采用 治疗 术前 线片，显示腰椎退行性改变，滑脱；术前 ，显示 椎管狭窄；术后 线片，显示内固定位置及椎间隙高度满意；术后第 个月 ，显示椎间隙高度及腰椎前凸角维持满意，椎间隙骨性融合 讨论 腰椎退行性疾病的治疗随着老龄化社会的到来，越来越多的腰椎退行性疾病患者经非手术治疗无效后需要手术治疗，手术的核心目标即减压、融合、固定。可以在直视下彻底去除后方骨性结构及软组织后完成直接减压，一直被视为金标准 ；但术中对椎体后方骨性结构及软组织破坏较临床骨科杂志 ；（）多，导致椎旁肌的失神经支配及肌肉萎缩，造成腰椎术后综合征的发生及邻近节段的退变 。是在 基础上的改良，但无论是 还是 都存在着椎旁肌的医源性损伤问题，对纠正冠状位失衡及恢复腰椎前凸的作用有限。（年）首次报道了 ，通过应用管状通道技术，在达到充分减压、椎间融合及内固定目的的同时，最大程度地减少手术操作对腰椎后路软组织的损伤破坏，有效地保护了椎旁肌，降低了术后腰背痛、腰肌无力及邻近节段退变的发生率，有利于患者早期下地活动，减少长期卧床带来的深静脉血栓及坠积性肺炎等并发症的发生 。是 在 年首次报道并命名，其沿腹部肌肉的肌纤维方向钝性分离进入腹膜后，通过腰大肌与腹主动脉的自然间隙作为手术入路，减少了医源性损害。通过增加椎间隙及椎间孔高度，恢复黄韧带及椎管周围韧带的紧张度，部分还纳突出的椎间盘，达到间接减压的效果 ，其手术适应证包括腰椎间盘突出、腰椎退行性滑脱、腰椎管狭窄症、腰椎退行性侧凸畸形、盘源性腰痛、腰椎不稳、腰椎术后邻椎病及翻修等，禁忌证包括腰椎间盘脱出、严重腰椎中央管及侧隐窝骨性狭窄、腰椎严重骨质疏松及有腹部手术史等。与后路手术比较，可以置入更大的融合器，增加载重面积，前中柱更加稳定；同时大的融合器可以容纳更多的同种异体骨，而且与骨性终板的接触面积增加也提高了融合率 。与 的临床疗效比较本研究采用 与 治疗单节段腰椎退行性疾病患者，手术均由同一医师主刀完成。手术时间、术中出血量 组短（少）于 组（）。两组各发生 例（）并发症，并发症发生率明显低于文献 报道，可能跟样本量较小有关。腰椎前凸角及椎间隙高度的丢失是腰椎退行性改变的主要影像学表现 ，也是引起患者下腰痛的原因之一。通过恢复腰椎前凸角及椎间隙高度，增加中央椎管及神经根管的容积，可改善患者的腰痛及神经根压迫。本研究结果显示，椎间隙高度、腰椎前凸角、疼痛 评分、评分两组术后均较术前改善（），术后疼痛 评分、评分两组比较差异均无统计学意义（），但术后椎间隙高度、腰椎前凸角 组优于 组（）。提示 与 治疗单节段腰椎退行性疾病均能取得满意的临床疗效，在减少术中出血量、恢复腰椎前凸角及椎间隙高度方面更有优势。但本研究样本少，后续需要更多的样本、多方位来验证两种手术方式对腰椎退行性疾病的临床疗效。参考文献：赵星毅，沙卫平，黄群，等 微创通道经椎间孔减压融合结合椎弓根螺钉固定治疗腰椎病变 临床骨科杂志，（）：，（）：，（）：李赛，朱文辉，段晓青，等 斜外侧腰椎椎体间融合术治疗退变性腰椎滑脱症的疗效 临床骨科杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：朱世杰，毛威，叶志炜，等 多节段斜外侧椎间融合术矫正退行性腰椎侧凸的短期临床疗效 中国骨与关节杂志，（）：张宇轩，王洪立，马晓生，等 斜外侧腰椎椎间融合术并发症的研究进展 中华骨科杂志，（）：，（）：（接收日期：）临床骨科杂志 ；（）