髋关节镜手术入路建立：髋臼眉弓中点标定法的应用.pdf

髋关节镜手术入路建立：髋臼眉弓中点标定法的应用吴毅东，于康康，张佳，李中耀，滕浩然，肇刚，安明扬，王明新，李春宝解放军总医院第四医学中心骨科医学部运动医学科，北京100048摘要：背景目前髋关节镜手术在建立入路时缺乏准确定位穿刺方向的方法。目的提出一种在建立髋关节镜手术入路时辅助定位穿刺方向的方法，验证其在建立前外侧(anterolateral，AL)入路、改良前方(modifiedanterior，MA)入路时定位穿刺方向的可行性和准确性。方法前瞻性招募 2021 年 1 月-2022 年 6 月于我科接受髋关节镜手术的患者。术中在透视下采用实心钢珠定位髋臼眉弓中点体表标志点，以其尾侧 5mm 处作为建立入路的穿刺定位点。建立 AL、MA 入路时按穿刺定位点方向穿刺，该方法称为髋臼眉弓中点标定法。计算此方法穿刺进入关节间隙的准确率。术中测量眉弓中点体表标志点与同侧髂前上棘最下缘之间的水平距离(X)和垂直距离(Y)，分析 X 和 Y 的离散程度。用多元线性回归方法分析 X、Y 与患者一般资料、骨盆正位 X 线片影像学参数的相关性。结果共招募 53 例髋关节镜手术病例，其中男 34 例，女 19 例；年龄(34.9112.26)岁；手术侧别左侧 25 例，右侧 28 例。髋臼眉弓中点标定法建立 AL 入路的穿刺准确率为 94.3%；建立MA 入路的穿刺准确率为 90.6%。水平距离(X)为(2.941.07)cm(95%CI：0.804.79cm)，服从正态分布；垂直距离(Y)为(1.641.02)cm(95%CI：03.76cm)，服从正态分布。距离 X 和 Y 与患者一般资料、骨盆正位 X 线片影像学参数均不存在显著相关性(P0.05)。结论建立 AL、MA 入路时，髋臼眉弓中点标定法可准确定位穿刺方向。建立入路前可通过水平距离(X)、垂直距离(Y)的均值和 95%CI 初步确定眉弓中点体表标定点的位置，有助于快速定位标定点。关键词：关节镜；髋；入路；髋臼；眉弓中图分类号：R687.4文献标志码：A文章编号：2095-5227(2023)06-0594-07DOI：10.3969/j.issn.2095-5227.2023.06.004引用本文：吴毅东，于康康，张佳，等.髋关节镜手术入路建立：髋臼眉弓中点标定法的应用J.解放军医学院学报，2023，44（6）：594-599,606.Establishment of hip arthroscopic portals:Application of acetabular sourcil midpoint calibrationWUYidong,YUKangkang,ZHANGJia,LIZhongyao,TENGHaoran,ZHAOGang,ANMingyang,WANGMingxin,LIChunbaoDepartmentofSportsMedicine,SeniorDepartmentofOrthopedics,theFourthMedicalCenter,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100048,ChinaCorrespondingauthor:LIChunbao.Email:Abstract:Background Currently,there is a lack of methods to accurately determine the direction of puncture whenestablishingthehiparthroscopyportals.ObjectiveToproposeamethodforassistingindeterminationofthedirectionofpuncturefor anterolateral(AL)and modified anterior(MA)portals for hip arthroscopy,and verify its feasibility and accuracy.MethodsPatientswhowereproposedtoundergohiparthroscopyinourdepartmentfromJanuary2021toJune2022wererecruitedprospectively.Intraoperatively,asolidsteelballwasusedunderfluoroscopytolocatetheacetabularsourcilmidpointbodymarker(SMBM),andapoint5mmcaudaltotheSMBMwasusedasthepuncturelocationpointforestablishingportals.WhenestablishingtheALandMAportals,thepuncturewasperformedinthedirectionofthepuncturelocationpoint,andthismethodwascalledtheacetabularsourcilmidpointcalibration.Theaccuracyofthepunctureintothejointspacewascalculated.Thehorizontaldistance(X)andverticaldistance(Y)betweentheSMBMandtheinferioredgeoftheanteriorsuperioriliacspine(ASIS)weremeasuredintraoperatively,andthedispersionofthesedistanceswasanalyzed.Multiplelinearregressionwasusedtoanalyzethecorrelationofthe horizontal(X)and vertical(Y)distances in relation to the patients general information and the imaging parameters ofanteroposteriorpelvisradiograph.ResultsAtotalof53hiparthroscopycaseswererecruited,including34malesand19females,withaverageageof34.9112.26years.Twenty-fivecaseswereontheleftsideand28caseswereontherightside.Thepunctureaccuracyratewas94.3%fortheestablishmentoftheALportaland90.6%fortheestablishmentoftheMAportal.Thehorizontaldistance(X)was2.941.07cm(95%CI:0.80-4.79cm),followinganormaldistribution;theverticaldistance(Y)was1.641.02cm(95%CI:0.00-3.76cm),followinganormaldistribution.Thehorizontal(X)andvertical(Y)distanceswerenotsignificantlycorrelated with the patients general information and the imaging parameters of anteroposterior pelvis radiograph(P 0.05).ConclusionWhileestablishingtheALandMAportals,theacetabularsourcilmidpointcalibrationcanlocatetheexactpuncture收稿日期：2023-02-10基金项目：基础加强计划重点基础研究项目(2020-JCJQ-ZD-264-1-8)作者简介：吴毅东，男，硕士。研究方向：运动医学。Email:通信作者：李春宝，男，博士，副主任医师，副教授。Email:594解放军医学院学报Acad J Chin PLA Med Sch Jun 2023，44（6）https:/direction.ThelocationoftheSMBMcanbeinitiallydeterminedbythemeanand95%confidenceintervalofthehorizontaldistance(X)andverticaldistance(Y)beforeestablishingportals.Keywords：arthroscopy;hip;portals;acetabulum;sourcilCited as：WuYD,YuKK,ZhangJ,etal.Establishmentofhiparthroscopicportals:ApplicationofacetabularsourcilmidpointcalibrationJ.AcadJChinPLAMedSch,2023,44（6）:594-599,606.近年来，髋关节镜技术飞速发展，已成为诊治髋关节疾病重要且有效的手段之一1-2。然而，由于髋关节位置深在，解剖结构复杂，使得髋关节镜手术操作难度大，技术要求高，学习曲线长3。如何帮助术者降低手术操作难度，熟练掌握手术技术，是保证手术效果、减少医源性损伤、降低术后并发症发生率的关键4。入路建立是髋关节镜手术需要首先攻克的技术难点。髋关节周围肌肉组织厚、血管神经多，杵臼关节匹配度高，导致穿刺针不易找到进入关节腔的正确路径，许多术者在此步骤耗费大量时间5。前外侧(anterolateral，AL)入路作为手术的初始入路，建立时常需在多次透视引导下反复调整穿刺方向才能确定路径6。改良前方(modifiedanterior，MA)入路的建立常在关节镜监视下使用三角会聚技术，但 MA 入路为穿刺提供的关节间隙较 AL 入路更为狭小，并且缺乏透视的引导，因此建立 MA 入路的难度明显大于 AL 入路7-8。为提高入路建立效率，许多术者在建立入路时应用了 Robertson 和 Kelly9报道的穿刺方向，经 AL 入路进入中央间室的大致穿刺角度是向头侧 15、向后侧 15，MA 入路大致穿刺角度是向头侧 35、向后侧 25。但该穿刺角度的变异度大，并不实用10。目前临床实践中缺乏帮助术者准确定位髋关节镜入路穿刺方向的方法。为此，本研究团队总结既往工作经验，提出了髋臼眉弓中点标定法，本研究旨在评估此方法建立 AL、MA 入路的可行性和准确性。资料与方法1研究对象前瞻性招募 2021 年 1 月-2022 年6 月于解放军总医院第四医学中心骨科医学部运动医学科准备接受髋关节镜手术的患者。纳入标准：(1)年龄 1575 岁；(2)诊断为髋部病变；(3)髋关节牵引后，经透视验证关节间隙可达 10mm。排除标准：(1)髋关节既往手术史、外伤史(包括骨折、脱位)；(2)严重的髋关节发育畸形，不包括临界型发育性髋关节发育不良；(3)髋关节炎 Tonnis分级2 级；(4)股骨头坏死2 期。本研究得到了解放军总医院医学伦理委员会批准(编号：2021KY031-HS001)，所有受试者均签署知情同意书。2主要测量指标及测量方式测量指标包括一般资料(性别、手术侧别、年龄、身高、体质量)和术前影像学测量参数 骨盆高度、骨盆宽度、术侧股骨颈干角、术侧髋关节外侧中心边缘角(lateralcenter-edgeangle，LCEA)，以及髂前上棘最下缘与眉弓中点体表标志点间在皮肤上的垂直距离(Y)和水平距离(X)。2.1术前髋关节影像学参数测量3 名独立观察者通过术前骨盆正位 X 线片测量骨盆高度、骨盆宽度、术侧股骨颈干角和 LCEA。LCEA 的测量方法：(1)根据股骨头内侧与下方的轮廓做一拟合圆，该拟合圆的圆心为股骨头中心；(2)做一条经过股骨头中心的直线，该线与双侧髋臼泪滴下缘的连线相垂直；(3)做一条连接股骨头中心与髋臼最外缘的直线；(4)上述两条线相交的锐角即为LCEA11。2.2术中髋臼眉弓中点体表标志点定位及相关指标测量所有术中测量的操作均由我科另外 3 名医师共同完成。髋关节镜手术均采用仰卧位。牵引床的会阴柱使用海绵垫等柔软物质包裹，使其直径不小于 15cm12。患者被固定于牵引床后，使健侧下肢外展 45，患侧下肢内收 15、前屈15、内旋 30。消毒铺单后，先给予健侧髋关节适度牵引，以便抵抗随后术侧牵引的力量，避免骨盆过度偏移。随后牵引术侧髋关节，通过透视观察关节间隙，需达到 10mm13。将带有无菌贴膜的实心钢珠(直径 3mm)贴于术区皮肤表面，在透视下通过调整使实心钢珠位于髋臼眉弓中点处，由此确定髋臼眉弓中点体表标志点(图 1)。透视时确保透视机的管球平行于床面。眉弓中点体表标志点确定后，使用无菌记号笔在皮肤上进行标记。确定并测量术侧髂前上棘最下缘和眉弓中点体表标志点间在皮肤上的垂直距离(Y)和水平距离(X)：触诊确定双侧髂前上棘最下缘的位置后，借助无菌钢直尺并用无菌记号笔在术区画出两点间的连线。将双侧髂前上棘最下缘的连线作为水平线，从眉弓中点体表标志点做与水平线相交的垂线，两线交点到眉弓中点体表标志点的距离即解放军医学院学报Acad J Chin PLA Med Sch Jun 2023，44（6）https:/595为 Y，两线交点到术侧髂前上棘最下缘的距离即为 X。眉弓中点体表标志点在水平线的尾侧时，垂直距离(Y)记为正数；在水平线的头侧时，垂直距离(Y)记为负数。眉弓中点体表标志点在术侧髂前上棘最下缘的内侧时，水平距离(X)记为正数；在术侧髂前上棘最下缘的外侧时，水平距离(X)记为负数。随后用无菌记号笔在眉弓中点体表标志点下方 5mm 的位置做穿刺定位点皮肤标记(图 2)。3髋臼眉弓中点标定法建立入路的操作技术所有髋关节镜手术入路建立的操作均由我科 1 名高级职称医师完成。建立 AL 入路时，穿刺针由大转子顶点与前缘的交界处，即 AL 入路点进针9。进针方向朝向穿刺定位点，后侧偏 15穿刺。穿刺时将穿刺针扎入关节囊，但不穿透关节囊，透视下确认穿刺针的位置，如位于关节间隙内，则说明定位准确(图 3)；如偏离关节间隙则说明定位不准确，需在透视辅助下调整穿刺方向使穿刺针位于关节间隙内。待透视引导下，穿刺针穿入关节腔后，拔出穿刺针芯，释放腔内负压，通过穿刺针引入导丝。确认导丝触及髋臼底后，退出穿刺针，将交换棒通过导丝引入关节腔内，成功后取出导丝。最后将穿刺器通过交换棒引入关节腔内，退出交换棒，引入关节镜。记录髋臼眉弓中点标定法穿刺定位的准确情况。AL 入路建立完毕后，在关节镜监视关节囊前三角时建立 MA 入路7。从 MA 入路点进针，进针方向为向后侧 25，并朝向穿刺定位点方向穿刺。关节镜直视下确认穿刺针的位置，如能顺利从关节囊前三角穿入关节内，则说明定位准确(图 4)；如未能顺利穿入关节内，则说明定位不准确，需根据三角会聚技术重新进行穿刺，使穿刺针进入关节内。待穿刺针穿入关节腔后沿该路径通过导丝、交换棒、套管建立 MA 入路。记录髋臼眉弓中点标定法穿刺定位的准确情况。分别计算髋臼眉弓中点标定法分别建立 AL、MA 入路时穿刺定位的准确率。4样本量计算根据前期 10 例髋关节预实验结果所估计的术中垂直距离(Y)和水平距离(X)均值的总体标准差(S)分别为 0.80cm 和 1.08cm，绝对允许误差()设定为 0.3cm，=0.05，根据公式图 1 左髋臼眉弓中点体表标志点的定位A：将带有无菌贴膜(四边形虚线内)的实心钢珠(直径 3 mm)贴于术区皮肤表面；B：在透视下调整实心钢珠至眉弓中点处，实心钢珠在皮肤表面的位置即为眉弓中点体表标志点Fig.1 Location of the sourcil midpoint body marker in theleft hipA:Solid steel balls(diameter 3 mm)with a sterile sticker(inside the dashed line of the quadrilateral)were attached tothe skin surface of the surgical area;B:The solid steel ballwas adjusted to the sourcil midpoint under fluoroscopicguidance,and the position of the solid steel ball on the skin isthe sourcil midpoint body marker图 2 左侧髂前上棘最下缘和眉弓中点体表标志点间距的测量与穿刺定位点的确定A：线 1 连接双侧髂前上棘最下缘(星号)，作为水平线，线 2 经过眉弓中点体表标志点(圆点)并垂直于线 1；B：两线交点到眉弓中点体表标志点(圆点)的距离为垂直距离(Y)，两线交点到髂前上棘最下缘(星号)的距离为水平距离(X)，穿刺定位点(三角形)位于眉弓中点体表标志点尾侧 5 mm 处Fig.2 Measurement of the distance between the inferior edge of theanterior superior iliac spine and the sourcil midpoint bodymarker,and determination of the puncture location point inthe left hipA:Line 1 is the horizontal reference connecting the inferioredge of the ASIS (asterisk)bilaterally,and line 2 passesthrough the sourcil midpoint body marker(dot)and is per-pendicular to line 1;B:The distance between the sourcilmidpoint body marker(dot)and the intersection of the twolines was the vertical distance(Y).The distance between theintersection of the two lines and the inferior edge of the ASIS(asterisk)was the horizontal distance (X).The puncturelocation point (triangle)was 0.5 cm caudal to the sourcilmidpoint body marker图 3 透视下确认穿刺针的位置。该病例穿刺针位于关节间隙内，说明穿刺定位点定位准确Fig.3 The position of the spinal needle was confirmed under fluoro-scopy.In this case,the spinal needle was in the articularspace,indicating that the puncture location point was accur-ately located by the puncture direction596解放军医学院学报Acad J Chin PLA Med Sch Jun 2023，44（6）https:/n=(t/2S/)2，计算出所需样本量分别为 27 例和 50例，所以本研究计划的样本量至少为 50 例髋关节。xs5统计学分析使用 SPSS25.0 软件进行统计学分析。计算 3 名独立观察者所测量数据的组内相关系数(interclasscorrelationcoefficients，ICC)，以验证 3 名独立观察者测量结果的一致性。ICC0.40 表示一致性差，0.40ICC0.75 表示一致性一般，ICC0.75 表示一致性好。计量资料以最小值-最大值、表示。术中测量的水平距离(X)、垂直距离(Y)需分别得出 95%CI，并进行夏皮洛-威尔克(Shapiro-Wilk)正态性检验。采用多元线性回归分析术中测量的水平距离(X)与患者性别、手术侧别、年龄、身高、体质量、骨盆宽度、术侧股骨颈干角、术前术侧髋关节 LCEA 的关系；垂直距离(Y)与患者性别、手术侧别、年龄、身高、体质量、骨盆高度、术侧股骨颈干角、术前术侧髋关节LCEA 的关系。P0.05 为差异有统计学意义。结果1研究对象一般资料共纳入 50 例患者、53 个髋关节(其中 3 例患者纳入双侧髋关节)，男性 34例，女性 19 例，年龄 1671(34.9112.26)岁，身高 152184(171.326.85)cm，体质量 48100(67.3010.92)kg。手术侧别左髋关节 25 例，右髋关节 28 例。2术前骨盆正位 X 线片影像学参数骨盆高度为21.211.76(范围：17.624.6)cm，骨盆宽度为29.192.58(范围：22.435.1)cm，术侧股骨颈干角为 130.257.36(范围：117.7153.2)，术前术侧髋关节 LCEA 为 33.997.12(范围：18.751.7)。3 名独立观察者测量的骨盆高度、骨盆宽度、术侧股骨颈干角、术前术侧髋关节 LCEA 的ICC 值依次为 0.777、0.802、0.767、0.872，表示3 名独立观察者的测量结果均具有良好的一致性。3髂前上棘最下缘和眉弓中点体表标志点间的水平与垂直距离水平距离(X)为 2.941.07(范围：0.75.5)cm，95%CI 为 0.804.79cm；垂直距离(Y)为 1.641.02(-0.44.1)cm，95%CI 为 03.76cm。正态性检验中，水平距离(X)P=0.728，垂直距离(Y)P=0.513，两者均服从正态性。4髋臼眉弓中点标定法定位准确率53 个髋关节中，使用髋臼眉弓中点标定法建立 AL 入路时，50 个穿刺定位准确，3 个穿刺定位不准确，准确率为 94.3%；使用髋臼眉弓中点标定法建立 MA入路时，48 个穿刺定位准确，5 个穿刺定位不准确，准确率为 90.6%。5术中测量距离与患者一般资料、影像学参数的关系男性与女性相比，术中测量的水平距离(X)和垂直距离(Y)均无统计学差异(P0.05)；左侧术与右侧术相比，术中测量的垂直距离(Y)和水平距离(X)均无统计学差异(P0.05)；术中测量的水平距离(X)与年龄、身高、体质量、骨盆宽度、股骨颈干角、LCEA 均无相关性(P0.05)；术中测量的垂直距离(Y)与年龄、身高、体质量、骨盆高度、股骨颈干角、LCEA 均无相关性(P0.05)。见表 1。讨论髋关节镜手术中 AL 和 MA 入路是进入髋关节中央间室探查、磨除骨赘、缝合盂唇最重要且常用的通道。X 线透视是辅助术者建立 AL 入路的常用手段。建立入路前，将穿刺针放在髋部前方皮肤表面，通过透视调整穿刺针至正确的穿刺方向并做标记，随后根据该方向进行穿刺14。此方法准确可靠，但需要反复透视直到调整至正确的穿刺方向，增加了医护人员和患者在电离辐射下的暴露时间，延长了牵引时间。此外，还可在超声引导下辅助建立 AL 入路15。但与透视相比，超声引导下建立 AL 入路与更多的穿刺失败次数、更高的医源性盂唇损伤概率和更长的入路建立时间有关16。MA 入路常在关节镜监视下，向着AL 入路中穿刺器尖端的大致方向穿刺建立。然而，由于在髋关节前方穿刺时无法使用透视准确定位穿刺针在关节囊外的具体位置，无法使用透视确定准确的穿刺方向，并且关节囊前三角区域较髋关节外侧的关节间隙区域更为狭小，导致建图 4 关节镜监视下确认穿刺针的位置A：关节镜视角下的关节囊前三角；B：穿刺针经关节囊前三角顺利穿入关节内Fig.4 Confirming the position of the spinal needle by arthroscopicsurveillanceA:Arthroscopic view of the anterior triangle of the capsule;B:The spinal needle was successfully penetrated into thejoint from the anterior triangle of the capsule解放军医学院学报Acad J Chin PLA Med Sch Jun 2023，44（6）https:/597立入路的难度增加。此外，反复穿刺寻找正确入路方向还可能导致髋关节周围的血管、神经、肌肉组织医源性损伤9。Robertson 和 Kelly9报道了髋关节镜手术中建立各个入路的大致穿刺角度。其中 AL 入路进入中央间室的大致穿刺角度是向头侧 15、向后侧 15，MA 入路的大致穿刺角度是向头侧 35、向后侧 25。许多术者使用透视和在关节镜监视下辅助建立入路前，采用这一角度确定穿刺方向，希望能够减少不必要的透视和穿刺次数。但 Mikula 等10研究发现，AL 入路和 MA入路的穿刺角度变异度大，应用该方法并不能准确定位穿刺方向，无法减少透视和穿刺次数。经过文献调研，目前无其他帮助术者准确定位穿刺方向的方法。我们在 X 线透视下辅助建立髋关节镜手术入路时发现，髋臼眉弓中点下方 0.5cm 处往往位于牵引后的髋关节间隙中央，AL、MA 入路的路径常指向该点，该点的体表定位点有望成为髋关节镜入路建立的穿刺定位点。为此，我们创新提出了髋臼眉弓中点标定法并开展了本研究。在本研究中，通过术中透视下实心钢珠定位确定了髋臼眉弓中点体表标志点的位置，验证了髋臼眉弓中点标定法建立入路的准确性。还分析了髋臼眉弓中点体表标志点的离散程度，寻找影响其位置改变的因素。研究结果表明，在建立 AL、MA 入路时，髋臼眉弓中点标定法定位穿刺方向的准确性良好，髋臼眉弓中点体表标志点可作为引导穿刺的解剖标志点。髋臼眉弓中点体表标志点位置相对固定，离散程度较小，可以在透视前初步确认该点所在的范围。髋臼眉弓中点标定法首先在透视下定位髋臼眉弓中点体表标志点，其下方 0.5cm 处的穿刺定位点可作为 AL、MA 入路在冠状面上的方向定位，再与 Robertson 和 Kelly9描述的向后侧倾斜的角度结合，即 AL 入路的穿刺向后侧偏 15，MA 入路的穿刺向后侧偏 25，最终确定出三维的穿刺方向。结果显示，使用髋臼眉弓中点标定法建立 AL、MA 入路的穿刺定位准确率均在 90%以上，说明眉弓中点体表标志点下方 0.5cm 处作为建立 AL、MA 入路的穿刺定位点具有良好的准确性。此外，眉弓中点体表标志点还可作为解剖结构参考点，有助于术者判断髋关节的空间结构。快速定位眉弓中点体表标志点是应用髋臼眉弓中点标定法的前提。为此，我们探究了眉弓中点体表标志点的位置。髂前上棘是髋关节周围重要且可靠的体表骨性标志17。与大转子不同，髂前上棘为固定的骨性结构，位置不受下肢活动的影响，在体表容易触及，非常适合作为定位眉弓中点体表标志点的标志。我们在术中测量了所有纳入病例眉弓中点体表标志点与同侧髂前上棘最下缘之间的水平距离(X)和垂直距离(Y)。结果表明，绝大多数眉弓中点体表标志点位于同侧髂前上棘最下缘的内下方，平均水平距离(X)(2.941.07)cm，平均垂直距离(Y)(1.641.02)cm，纳入病例的水平距离(X)和垂直距离(Y)均呈现正态分布。根据水平距离(X)和垂直距离(Y)的 95%CI 可知，95%的眉弓中点体表标志点位于大小为3.99cm3.76cm 的矩形中，矩形的中心点距离同侧髂前上棘最下缘的水平距离(X)为 2.94cm，垂直距离(Y)为 1.64cm。所以眉弓中点体表标志点的位置相对固定，离散程度较小，可以在透视前初步确认该点所在的范围。在应用髋臼眉弓中点标定法之前，先初步确定眉弓中点体表标定点的位置，使用金属器械标记后进行透视，根据透视图像微调后即可准确定位眉弓中点体表标定点的位置，这样可以有效减少不必要的透视次数。表 1 术中测量距离与一般资料、影像学参数的关系Tab.1 Intraoperative measurement of distances in relation to general information and imaging parameters指标水平距离(X)垂直距离(Y)B值t值P值B值t值P值性别0.0010.0011.000-0.638-1.2490.218手术侧别-0.137-0.4170.6790.1030.3360.739年龄0.0120.8190.417-0.012-0.8870.380身高-0.012-0.3220.749-0.004-0.1030.918体质量0.0120.5790.566-0.025-1.2890.204骨盆高度-0.0630.6710.506骨盆宽度0.0420.6450.522-股骨颈干角-0.003-0.1250.901-0.020-0.9380.353LCEA0.0130.5300.5990.0261.1140.271因变量为术中测量的水平距离(X)、垂直距离(Y)，自变量为患者的一般资料和术前影像学测量参数。598解放军医学院学报Acad J Chin PLA Med Sch Jun 2023，44（6）https:/我们还探究了可能影响眉弓中点体表标定点位置变化的因素，包括性别、手术侧别、年龄、身高、体质量、骨盆高度或宽度、股骨颈干角、LCEA。由于股骨颈干角、LCEA 与髋臼眉弓的形态、长度相关，所以我们此前认为股骨颈干角、LCEA 的变化可能会影响眉弓中点体表标定点的位置18-19。本研究结果表明，眉弓中点体表标定点的位置与这些因素的变化均没有相关性，说明眉弓中点体表标定点的位置相对固定，不易受到这些常见因素的影响。既往研究表明，髋关节无法通过牵引得到足够的关节间隙，股骨髋臼撞击综合征中严重的钳夹畸形导致的髋臼过度覆盖，是建立 AL、MA 等髋关节镜手术中央间室入路的相对禁忌证20。钳夹畸形的严重程度常在骨盆正位 X 线片中测量LCEA 进行评价，LCEA40的钳夹畸形尤为严重，被称为全局钳夹畸形21。本研究纳入的病例中，13 例病例的 LCEA40，最大为 51.7，这些病例的关节间隙在牵引后均可达到 10mm。这些全局钳夹畸形的病例采用髋臼眉弓中点标定法建立 AL、MA 入路分别仅有 2 例和 3 例失败，经过透视和关节镜辅助调整穿刺针的位置后，失败病例均能顺利建立入路。所以我们认为，髋关节牵引后关节间隙达 10mm 但髋臼过度覆盖者仍可建立中央间室入路，这类病例可以使用髋臼眉弓中点标定法建立 AL、MA 入路。本研究仍存在一定的局限性。首先，术中髋臼眉弓中点的体表标定点的定位是由术者在 X 线透视辅助下手动调整皮肤表面放置的直径 3mm 实心钢珠所确定，控制其移动距离的精度受限，使研究存在一定的信息偏倚，导致横向、纵向距离(X，Y)的标准差较大。所以在估算样本量时，为了符合临床的操作精确程度，我们将绝对允许误差设定为 0.3cm。未来还需改进为更加精确的定位方法，减小标准差，降低绝对允许误差的设定值，增加样本量，进一步验证试验结果的准确性。其次，本研究的不可控制变量是牵引张力的大小。将关节间隙牵引至 10mm 的牵引张力大小因人而异，不同大小的牵引张力引起骨盆的倾斜、旋转程度不同，导致测量的距离产生偏倚。我们没有研究初学者应用髋臼眉弓中点标定法建立手术入路的成功率，是否能够有效缩短完成学习曲线的时间，未来需做进一步研究。作者贡献作者贡献吴毅东：论文撰写，术中测量操作；于康康、张佳：术中测量操作，数据整理，统计分析；李中耀、滕浩然、肇刚：术前测量独立观察者；安明扬：课题设计，研究指导；王明新：课题设计，论文修改；李春宝：入路建立操作，论文修改，经费支持。利益冲突利益冲突所有作者声明无利益冲突。数据共享声明数据共享声明本篇论文相关数据可依据合理理由从作者处获取，Email：。参考文献Kyin C，Maldonado DR，Go CC，et al.Mid-to long-termoutcomesofhiparthroscopy：asystematicreviewJ.ArthroscJArthroscRelatSurg，2021，37（3）：1011-1025.1吴毅东，于康康，李春宝，等.髋关节镜手术适应证的选择与禁忌证J.中国矫形外科杂志，2022，30（5）：431-435.2DumontGD，CohnRM，GrossMM，etal.Thelearningcurveinhip arthroscopy：effect on surgical times in a single-surgeoncohortJ.Arthrosc J Arthrosc Relat Surg，2020，36（5）：1293-1298.3GoCC，KyinC，MaldonadoDR，etal.Surgeonexperienceinhip arthroscopy affects surgical 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NJ，McClincy MP.Evaluation and treat