基于系统化整体护理理念的叙事护理实践.pdf

1本期关注叙事护理丨基于系统化整体护理理念的叙事护理实践钱红燕孙永芳唐丽芬姜美娟设文章编号：2 0 9 6-58 9 3（2 0 2 3）0 2-0 0 8 8-0 4【摘要】本研究尝试将叙事护理融入系统化整体护理，渗透到护理程序的评估、诊断、计划、实施与评价各阶段，通过责任护士与患者之间的叙事，充分看到患者的“价值认定”和多目标导向，实现关注、再现及最终的归属，做以患者的生理、心理、社会等多方面需求为目标导向的整体护理。【关键词】叙事护理；系统化整体护理；护理程序；人文关怀Narrative nursing practice based on the concept of systematic holistic nursing Qian Hongyan,Sun Yongfang,Tang Lifen,Jiang Meijuan,Shu Jing,Zhejiang Sian International Hospital,Jiaxing 314033,Zhejiang,ChinaAbstract This study attempts to integrate narrative nursing into the systematic holistic nursingand infiltrate into the nursing procedure,which includes evaluation,diagnosis,planning,implementationand evaluation.The patients“value identification and“multi-objective orientation can be fullyobserved through the narration between the responsible nurses and the patients,which can help thenurses to achieve attention,reproduction and fnal attribution.Thus the nurses can supply the holisticcare based on the patients needs of physiology,psychology,society and others.Key words Narrative nursing;Systematic holistic nursing;Nursing procedures;Humanisticcare20世纪9 0 年代，系统化整体护理被引人中国，该护理模式以系统理论为基础，以护理程序为核心，将护理临床业务与护理管理各环节系统化，以人的生理、心理、社会等多方面需求为目标导向，为患者提供最佳护理照护1-2 。基金项目：2 0 2 2 年嘉兴市市级科技计划项目（2 0 2 2 C014）作者单位：浙江新安国际医院作者简介：钱红燕（19 8 6-），女，本科，主管护师。通信作者：钱红燕电子邮箱：32 8 6 7 7 0 52 以循证医学为主导的医学模式重点强调科学化、精准化，对于患者的主观体验关注不足，忽视了患者疾病背后的潜在需求 3。近年来人文缺失、医患关系紧张都向我们发出了重新重视人文关怀的信号。叙事护理作为一种有效的临床照护活动，利用叙事手段，帮助患者抛弃过去的生活故事情节，构建新的、有积极意义的故事。叙事护理涵盖了叙事学、护理学、人类学、社会学、881叙事医学丨2 0 2 3年3月第6 卷第2 期|本期关注叙事护理丨心理学等领域的理论、方法和技术，要求护理人员强调身心一体，强调护患之间建立情感联系，关注患者的内心感受，关注疾病及治疗的意义 5。本研究尝试将叙事护理融人护理程序的各步骤，为叙事护理的发展提供更多临床实践功能。1叙事护理2001年，美国哥伦比亚大学内科学教授丽塔卡伦（RitaCharon）将叙事医学定义为具有叙事能力的临床工作者所实践的医学，叙事能力是指认识、吸收、解释，并被疾病的故事感动而采取行动的能力。关注、再现、归属是叙事医学的三要素 7 。叙事护理由叙事医学派生而来，作为叙事医学的分支和延伸，至今尚未有国内学者对此给出明确具体的定义8。尽管如此，大家对于叙事护理的一些具体方法，如倾听、共情、反思性写作、叙事护理核心技术等均有较一致的认识，特别是外化、解构、改写、外部见证及治疗文件这五大核心技术，护理人员根据不同的患者及患者的不同阶段选择运用合适的叙事技术，实现帮助患者寻找生命力量的目标9。2护理程序护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，具有目标性、个体性、系统性、科学性、动态性、互动性及普遍性等特点。护理程序由评估、诊断、计划、实施和评价5个步骤组成，即系统地收集患者的生理、心理、社会等方面的健康资料并进行归纳整理；在评估的基础上确定患者的健康问题；决策制订如何解决这些健康问题的计划；按照护理计划，护患共同执行护理措施的实践活动；最后将患者对护理的反应、效果与预期目标进行比较，根据评定结果决策是否需要重新评估患者的健康状况，引人护理程序的下一个循环。3将叙事护理运用到护理程序中3.1评估阶段评估阶段的主要工作内容是护士通过观察、访谈、测量等方法全方位采集信息。护士通过倾听、开放性提问，引导患者及其家属表达担忧、期望和感受，讲述疾病的进程、患病的经历，自己的社会、经济、文化因素对疾病的影响，护士给予共情和情感互动。这个过程就是叙事医学的关注，关注患者本身、其特定的社会特征、实验室影像学信息之外的主观信息以及他的情绪。同时通过语言和肢体动作的互动建立关系，即实现归属。本阶段可以建议护士以平行病历的形式书写叙事日志。例1“小猪”其人小朱，是个既可怜又可悲的孤独青年，双亲早故，除一套老得不能再老的房子外，父母什么都没给他留下。小朱姐姐靠自己的努力成了一名人民教师，留在了上海。小朱早年因无人监管走上了糊涂路，在最好的年华里因闹事进了看守所，后来又接二连三地遭遇病魔缠身，成了需要靠每周3次透析来维持生命的血透患者。姐姐一直凭一己之力维持着他的生活和治疗。3.2诊断阶段护理诊断是在评估的基础上确定患者的健康问题及其原因，这一步骤也是叙事医学的再现。护理人员通过整理患者提供的资料获得疾病的全貌，理解疾病过程对特定患者及其家2023年3月第6 卷第2 期1叙事医学1889【本期关注叙事护理丨庭的意义，感知和发现异常的情况、患者的需求，再以护理诊断的陈述方式即问题、病因、症状和体征（problem，e t i o l o g y，s y mp t o msandsigns，PE S）三要素公式进行患者健康问题的表达，如睡眠形态紊乱(P)、失眠（S)与患者住院后环境改变有关（E）10 。例2我遇见他时，他需要靠每周3次的透析来维持生命，对他的初印象不坏，一副嬉皮中带点蠢萌的样子，偶尔也会对医生护士无礼，像叛逆的孩子一样乱发脾气，骑着车到处乱窜，不听劝非在透析前喝上两罐牛奶虽然他会时不时地闹腾一下，但是医护人员都明白那是他又在寻求关爱了，因为他太孤独、寂寞了，希望通这些小动作获得关注，哪怕是被我们呵斥，他都会开心地傻笑着回应，或许这种热闹的感觉对他来说就是一种幸福。获取患者混乱繁杂的叙事后，护理人员展开分析、反思、提炼，作出护理诊断：有水电解质失衡的危险（P），与自我饮食管理依从性差有关；有孤独的危险（P），与失去亲人的陪伴，独自生活有关（E）。3.3计划阶段护理计划是对患者的健康问题、护理目标及护士所采取的护理措施的说明，包括排列护理诊断的顺序、确定预期计划、制订护理措施、护理计划整理成文四方面内容 9。在排列护理诊断的顺序时，对生命威胁最大的问题应该位于优先级别，然后是对躯体和精神造成极大痛苦的问题，接着是患者认为最为迫切的问题。护士与患者之间是平等的，应从共同面对疾病的伙伴关系的角度，提出最适合患者的方案。患者或家属参与其中，表达自己的看法与要求，双方讨论、调整方案，最后护患共同决策，达成共识，一起签署护理计划单。例3老潘是重症监护病房里为数不多意识清醒的患者，和其他患者一样，也需要靠呼吸机和肠内营养来维持生命。气管切开的患者，早已丧失了语言功能，也不能经口进食。经医生“审核”后，老潘拥有了一项特权：他被允许“喝”最喜欢的牛奶。每次家属把蘸了牛奶的棉棒放到他嘴里时，他小小的眼晴里写满了满足。在对疾病的认知、治疗及护理措施的承受度与耐受性等方面，护士和患者之间天然存在认知上的差距。因此，按照计划实行护患共同决策，充分看到患者的“价值认定”，以其在生理、心理、社会等多方面需求为目标导向，才能最终获得和谐的护患关系，从而提高患者的依从性。3.4实施阶段这是护理人员采用改写技术重构患者故事，实现护患归属的重要阶段。责任护士在了解患者的困境后，实施护理操作、健康教育、康复指导、心理护理等。护理人员通过良好的沟通，协调家属、医生、营养师等资源，帮助患者走出困境，确保各个环节向预期的方向发展。疾病给患者带来恐惧、焦虑、负担、绝望、痛苦、惶恐不安等隐喻，护士识别这些隐喻并采取行动，帮助患者建立积极的隐喻来设想康复 12 例4护士对脑卒中患者的疾病宣教：脑部的血管就好比一条水渠，现在水渠被淤泥堵塞了，901叙事医学丨2 0 2 3年3月第6 卷第2 期|本期关注叙事护理丨导致水流过不去，稻田里没有水。我们现在要做的是一起把水渠疏通，让水流过去，还要防止淤泥再次堵塞。3.5评价阶段护理评价贯穿护理程序的各个阶段。护理人员按预期目标设定的时间，将护理后患者的生理指标、社会需求、心理需求等与预期目标进行比较并做出评定，调整护理计划。这是反复对标和调整的过程，也可以在与患者深入接触后，重新构建目标和价值导向。我们护理服务的对象一一人是由生理、心理、社会、精神、文化组成的统一体。当机体某一组织或器官发生病变时，不仅需要疾病护理，还需要包括心理、社会、文化等方面的整体照护，系统化整体护理模式应运而生。2022年，国家卫生健康委员会印发了全国护理事业发展规划(2 0 2 1-2 0 2 5年），明确提出二级及以上医疗机构实现优质护理服务全覆盖，做实责任制整体护理，强化护理人文关怀，有效提升患者获得感。同时，护士队伍数量相对不足、分布不均，素质和服务能力与群众多样化、差异化的需求存在一定差距的现状，给护理人文关怀的落地带来了困难。叙事护理强调人本观、整体观，是整体护理过程中非常重要的内容，实现了护理人文的真正落地。一直以来，叙事就被认为是一种可以改善医患关系的新方法，而良好的医患关系在治疗过程中起着至关重要的作用，甚至影响到患者是否进行和继续治疗的决定 3-14。目前我国的叙事医学、叙事护理都处于探索阶段，本研究尝试将叙事护理融人系统化整体护理，通过责任护士与患者之间的叙事，不断提升护理人文服务供给侧的有效供给，做实整体护理，推动护理服务高质量发展。参考文献1袁剑云，金乔，杜新柱，等.论系统化整体护理与“模式病房”建设.中华护理杂志，19 9 6,31(2)：118-120.2刘艳.现代护理在整体护理中的重要作用.国际护理学杂志，2 0 15,34(17):2 38 9-2 39 0.3闫媛媛，王磊，王梦瑶，等.叙事循证医学模式在护理中的应用D).解放军护理杂志,2 0 2 1,38(7):7 8-8 1.4ALOI J A.The nurse and the use of narrative:an approach to caringUJ.J Psychiatr Ment HealthNurs,2009,16(8):711-715.5于海容，姜安丽，叙事护理学课程知识体系的构建研究).中华护理杂志，2 0 16,51(7):8 32-8 35.6郭莉萍.叙事医学 M.北京：人民卫生出版社，2020:12.7郭莉萍.什么是叙事医学.浙江大学学报（医学版）,2 0 19,48(5):46 7-47 3.8成玲，陶月仙.叙事护理在临床和教学应用中的研究进展 .护理实践与研究，2 0 2 1,18(16):2 42 7-2430.9曹新妹.叙事护理临床应用的核心技术.上海护理,2 0 2 2,2 2(4):7 3-7 5.10李小妹，冯先琼，护理学导论 M.北京：人民卫生出版社,2 0 17:159-18 9.11CHARON R.Narrative medicine:a model forempathy,reflection,profession,and 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