基于生物力学针刀同时松解腰膝部治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察.pdf

2023 年第 24 卷第 7 期815临床研究与经验815基于生物力学针刀同时松解腰膝部治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察韩 芳，刘书立（山西中医药大学第一附属医院针灸二科，山西 太原 030024）摘要 目的：观察针刀同时松解腰膝部病变组织治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。方法：90例受试者按照随机分配原则分为A、B、C3组，每组30例，A组针刀松解膝关节局部，B组针刀松解腰膝部，C组口服布洛芬缓释胶囊。观察指标为视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）、西安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数评分（WesternOntarioandMcMasterUniversitiesOstearthritisIndex，WOMAC）、Q角、血清白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、肿瘤坏死因子（tumournecrosisfactor-，TNF-），比较两组临床疗效。结果：A、B、C3组总有效率分别是70.00%、90.00%、53.33%。治疗后3组VAS评分、WOMAC评分及IL-1、TNF-水平均降低，Q角改变，差异有统计学意义（P0.05）。治疗后上述指标组间比较，差异有统计学意义，B组上述指标更低（P0.05）。结论：针刀同时松解腰部和膝部治疗膝关节骨性关节炎疗效确切。关键词 膝关节骨性关节炎；针刀；腰部中图分类号：R246.9 文献标识码：A DOI：10.19763/ki.2096-7403.2023.07.25Observation of the therapeutic effect of acupotomy relaxation of waist and knee based on biomechanics in the treatment of knee osteoarthritisHanFang，LiuShuli（SecondDepartmentofAcupunctureandMoxibustion，AffiliatedHospitalofShanxiUniversityofChineseMedicine，TaiyuanShanxi030024）Abstract Objective：Toobservetheclinicaleffectofacupotomyrelaxationofthepathologicaltissueofwaistandkneeinthetreatmentofkneeosteoarthritis.Methods：90subjectswererandomlydividedintogroupA，BandC，with30casesineachgroup.ThelocaltissueofkneejointwasrelaxedwithacupotomyingroupA，thetissueofwaistandkneewererelaxedwithacupotomyingroupB，andibuprofensustained-releasecapsulewasgivenorallyingroupC.Thevisualanaloguescale（VAS），WesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritisIndex（WOMAC），QAngle，seruminterleukin-1（IL-1）andtumornecrosisfactor-（TNF-）wereobserved.Results：ThetotaleffectiveratesofgroupA，BandC3were70.00%，90.00%and53.33%，respectively.Aftertreatment，VASscore，WOMACscore，IL-1，TNF-levelswerereducedin3groups，andQAnglewaschanged，withstatisticalsignificance（P0.05）.Aftertreatment，thedifferenceamongtheaboveindexeswasstatisticallysignificant，andtheaboveindexesingroupBwerelowest（P0.05），具有可比性（见表1）。本研究已通过山西中医药大学附属医院伦理委员会审核。1.1.2 诊断标准参照骨关节炎诊治指南（2007年版）4中膝关节骨性关节炎的诊断标准。1.2 方法1.2.1 治疗方法A组：针刀松解膝关节局部。取仰卧位，膝关节屈曲80 90，充分暴露膝关节周围（以膝关节为中心上下20cm），在内外膝眼、内侧副韧带中部、外侧副韧带中部、髌骨底部、局部压痛点进行定位，每次10个部位。用碘伏消毒，医师佩戴口罩、帽子、手套，铺洞巾，用4号针刀在标记点垂直进针，沿肌纤维行纵行、横行剥离34刀，如有出血用纱布按压止血，再用创可贴覆盖针眼，治疗部位3d内保持干燥。1次/周，4周为1个疗程，共2个疗程。B组：针刀同时松解腰膝部，在A组基础上配合松解腰部腰方肌、腰大肌。取俯卧位，充分暴露腰部，在腰方肌（第12肋缘近脊柱侧的下缘，第15腰椎横突尖、髂嵴上缘）、腰大肌（腰椎棘突间隙旁开2.53.5cm）进行定位，每次10个部位。碘伏消毒，医师佩戴口罩、帽子、手套，铺洞巾，用3号针刀在标记点垂直缓慢进针，在病变组织处进行缓慢松解34刀，如有出血用纱布按压止血，后用创可贴覆盖针眼，治疗部位3d内保持干燥。1次/周，4周为1个疗程，共2个疗程。奇数周治疗腰部，偶数周治疗膝部。在横突尖进行治疗时需对其上、下、外侧缘行半环形松解。C组：口服布洛芬缓释胶囊（华北制药股份有限公司，0.3g/次，2次/d。1.2.2 观察指标量表：视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）、西安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数（WesternOntarioandMcMasterUniversityOsteoar-thritisIndex，WOMAC）；放射学指标：Q角；炎性指标：血清白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF-）；观察时间节点：治疗前、治疗结束后进行评价。1.2.3 疗效标准依据中药新药临床研究指导原则5中的疗效标准，通过比较治疗前后WOMAC评分的变化进行疗效评价。积分减少率=（治疗前-治疗后）/治疗前100%。（1）临床痊愈：积分减少率95%；（2）显效：70%积分减少率95%；（3）有效：30%积分减少率70%；（4）无效：积分减少率30%。1.3 统计学方法采用统计学软件SPSS26.0进行数据分析，用2检验对计数资料进行统计；以均数标准差（xs）表示计量资料，用t检验进行组内、组间比较，以P0.05为差异有统计学意义。2 结 果2.1 3 组 KOA 患者治疗后总有效率比较B 组治疗总有效率为 90.00%，与 A 组、C 组比较，差异有统计学意义（P0.05，P=0.9910.05）；3组患者治疗后VAS、WOMAC评分降低，与治疗前比较差异有统计学意义（P0.05，P0.01），其中B组评分降低更明显（P0.05，P=0.5310.05）；表 1 3 组 KOA 患者一般资料比较组别例数男/女年龄病程病情程度（岁，xs）（年，xs）轻度（例）中度（例）重度（例）A 组3014/16 63.626.52 6.231.612226B 组3013/17 63.496.49 6.531.721209C 组3012/18 63.576.58 6.201.7112542值-0.2710.2010.3493.067P 值-0.8730.8180.9890.547表 2 3 组 KOA 患者治疗后总有效率比较（例）组别例数 临床痊愈显效有效无效总有效率（%）A 组30894970.001）B 组3010125390.00C 组3016101353.331）注：与 B 组比较，1）P0.012023 年第 24 卷第 7 期817临床研究与经验817治疗后IL-1、TNF-水平降低，与治疗前比较差异有统计学意义（P0.05，P0.01），其中B组降低更明显（P0.05）；3组患者治疗后Q角减小，与治疗前比较差异均有统计学意义（P0.05，P0.01）；3组患者治疗后Q角比较，差异有统计学意义（P=0.001），B组Q角减小更明显。结果见表5。3 讨 论膝关节作为人体最大的负重关节，由髌骨、股骨、胫骨这些骨性结构及周围的肌肉、韧带、肌腱、关节囊等软组织构成。只有骨性结构与软组织保持正常力学平衡，膝关节才能顺利完成各种运动。比如在日常行走、跑步过程中，膝关节主要完成屈曲、伸展运动，某些特殊运动需要完成内旋、外旋等动作。在这些运动中骨性结构与周围表 4 3 组 KOA 患者治疗后 IL-1、TNF-水平比较（xs）组别 例数IL-1TNF-治疗前治疗后治疗前治疗后A 组30160.5720.99 108.3813.601）3）104.6110.79 55.309.401）3）B 组30155.7118.02 32.3012.992）101.2211.07 36.288.032）C 组30171.3516.90 60.8612.401）3）103.2013.10 73.749.231）3）t 值-5.485188.3620.637132.666P 值-0.0610.0000.5310.000注：与治疗前比较，1）P0.05，2）P0.01；治疗后与 B 组比较，3）P0.01表 5 3 组 KOA 患者治疗前后 Q 角比较（，xs）组别例数治疗前治疗后A 组3020.633.9114.433.551）3）B 组3021.273.3711.173.182）C 组3020.632.4718.102.161）3）t 值0.36739.536P 值0.6940.001注：与治疗前比较，1）P0.05，2）P0.01；治疗后与 B 组比较，3）P0.01软组织相辅相成，相互协作。有研究表明，膝关节骨性关节炎的物理损伤机制主要是因周围软组织肌力下降或肌张力过高，引发膝关节周围软组织不稳定，进一步使髌骨、股骨、胫骨对合不齐，最终导致膝关节生物对线不齐、关节内部及外周应力失衡2，6。人体为了自我保护进入代偿状态，使软组织附着处硬化、钙化、骨化，最终导致关节畸形7。髌骨、股骨、胫骨对合不齐会影响人体正常存在的一个生理角度Q角（指髂前上棘到髌骨中点连线与从髌骨中点到胫骨结节连线所形成的角度）8，在膝关节相关疾病的诊断和治疗中，具有重要意义，经常用于评估下肢力线失衡状态以及髌骨位移程度9。Q角正常范围一般认定为：男性为8 10，女性为10 2010。Q角的增大或减少都会导致髌股关节周围应力分布异常，破坏关节稳定性，损伤软骨11-12。Q角的大小既与髂骨、髌骨、胫骨骨性结构的正常对线有关，更与维持骨性结构稳定性的软组织息息相关。正常人体解剖结构中腰方肌位于脊柱两侧的腹后壁，上缘附着于第12肋内侧半，下缘附着于髂嵴内侧半，内侧缘位于腰1腰5横突尖上缘，外侧缘处于平滑游离状态。两侧同时收缩有助于第12肋的下降，一侧收缩时会造成脊柱侧屈。研究认为腰椎椎旁肌肉、韧带慢性劳损或长期痉挛易导致两侧肌群功能退化，使腰椎两侧各节段出现受力失衡，最终导致腰椎侧弯、腰椎间盘突出等病变13-14。腰椎侧弯及腰方肌长期挛缩使同侧髂缘较另一侧有所抬高，致同侧下肢短缩，髂嵴位置变化，影响下肢生物力学，改变Q角。腰大肌位于腰方肌前中部，是腰方肌的拮抗肌。腰大肌会因腰方肌的损伤由于联动效应而发生病变，刺激或挤压走行于肌间沟（腰大肌与腰方肌之间的间隙）的股神经。股神经发自L2L4神经，在腰椎的椎管外口发出，行走于腰方肌与腰大肌形成的肌间沟内，到盆腔走行于腰大肌与髂肌之间的肌间沟内，出骨盆在股骨小转子发出分支支配股四头肌及膝关节。股直肌、股中间肌、股外侧肌、股内侧肌构成了股四头肌，均与髌骨相连，共同负责完成膝关节的伸展运动，同时保持髌骨处于正常位置，以防髌骨内移、外移、过高或过低。当腰方肌、腰大肌病变时会刺激股神经，使表 3 3 组 KOA 患者治疗后 VAS、WOMAC 评分比较（分，xs）组别 例数VAS 评分WOMAC评分治疗前治疗后治疗前治疗后A 组307.470.82 3.030.811）3）99.235.48 46.3320.561）3）B 组307.430.83 2.070.692）99.305.01 32.3019.362）C 组307.410.78 4.400.931）3）99.133.79 60.8620.831）3）t 值0.01761.8140.00914.912P 值0.9840.0000.9910.000注：与本组治疗前比较，1）P0.05，2）P0.01；治疗后与 B 组比较，3）P0.012023 Vol.24 No.7818临床研究与经验818其处于持续性兴奋进而导致股四头肌损伤，从而影响Q角的度数15。本研究结果提示，B组疗效优于A组，A组疗效优于C组。综合分析原因：一是膝关节的疼痛、肿胀、畸形均与局部软组织应力失衡有关，针刀治疗疾病是以软组织为切入点，通过对病变组织进行纵行、横行剥离缓解高张力状态从而减轻疼痛。现代医学中软组织的功能结构和骨的连接与中医之经筋非常相似16。素问 脉要精微论云“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”，素问 痿论 云“宗筋主束骨而利关节也”。有现代研究表明经筋受损（即肌肉、韧带、肌腱、关节囊等）是膝关节骨性关节炎发病的主要因素17-18。在膝关节运动过程中股骨、髌骨、胫骨为其提供了支撑结构，附着于骨性结构上的经筋则对关节的活动具有约束、主导作用。骨正筋柔体现了骨与筋处于良好运行状态，若经筋受损会因其挛缩或松弛导致骨性结构受到不正常的牵拉而发生偏移或扭转19，导致局部应力改变及下肢力线失衡，最终因筋骨不平衡而形成膝关节骨性关节炎，即中医学之“膝痹”。A组通过松解膝关节局部病变软组织可以减轻其高张力，平衡膝关节内部应力，加快血液流动，改变炎症因子生长环境，加速其代谢，进而减轻膝关节疼痛。B组从整体生物力线出发寻找发病根源，在A组基础上松解腰部腰方肌、腰大肌，改变其肌肉痉挛状态，逐渐恢复软组织正常做功能力，腰椎侧弯随之纠正，进而调整了髂嵴的位置；同样也解除了病变软组织对股神经的刺激，降低了股神经兴奋度，减轻了股四头肌的损伤，维护了髌骨的位置，最终调整了下肢力学，促进正常Q角的恢复。A组、B组以“筋”为治疗点，通过松解病变的软组织（经筋）帮助机体恢复到骨正筋柔状态，使机体进入良性循环。大量的科学研究显示骨性关节炎尤其是膝关节骨性关节炎与IL-1、白细胞介素-6（IL-6）、TNF-等炎症因子的影响有着一定的关联性，因其会引起膝关节周围组织渗出、粘连，并加速软骨破坏20。布洛芬通过抑制前列腺素的合成，减少其增敏作用，从而达到抗炎、止痛作用。C组通过口服布洛芬缓释胶囊，虽具有一定的疗效，但未从生物力学的角度出发，需长期服药才能达到止痛效果，而长期的购药费用及不良反应使患者不能连续用药。布洛芬只是通过减少炎症因子释放来缓解疼痛，并没有从根本上解除疼痛产生的原因，这样不仅疗效不佳，还有可能会进一步加重病情。本研究证实从整体生物力学出发治疗膝关节骨性关节炎疗效优于单纯从局部治疗，这一治疗思路与中医学整体观念相符。本研究从腰部肌群出发来改善下肢生物力学、Q角，达到了治疗膝关节骨性关节炎的目的，且疗效显著，针刀同时松解腰膝部作为一种安全有效的治疗方法值得临床推广。参考文献1 阮家诚，蒯声政，王大平.步态及影像学在膝骨性关节炎严重程度评估中的应用进展J.中国康复医学杂志，2020，35（10）：1274-1279.2 陆艳红，石晓兵.膝骨关节炎国内外流行病学研究现状及进展J.中国中医骨伤科杂志，2012，20（6）：81-84.3 HunterDJ，SchofieldD，CallanderE.Theindividualandsocioec-onomicimpactofosteoarthritisJ.NatureReviewsRheumatology，2014，10（7）：437-441.4 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007 年版）J.中国矫形外科杂志，2014，22（3）：287-288.5 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）M.北京：中国医药科技出版社，2002.6 胡浩宇.神经肌肉训练技术对髌股疼痛综合症（PFPS）患者的疗效及其影响研究D.上海：上海体育学院，2019.7 朱言静.基于“经筋理论”针刀治疗早中期膝关节骨性关节炎的临床疗效观察D.天津：天津中医药大学，2021：24.8 王志杰.不同状态下 Q 角测量对复发性髌骨脱位的临床意义D.长沙：中南大学，2013：8.9 刘晓东.Q 角的研究进展及临床应用J.山东中医药杂志，2018，3（7）：194-195.10 CanaleST，BeatyJH.坎贝尔骨科手术学M.11 版.王岩，译.北京：人民军医出版社，2011：2076-2090.11 陈世益，白玉龙，袁旬华，等.Q 角对髌股关节接触力学的影响J.中国运动医学杂志，1996，15（4）：245.12 张峻，侯筱魁.髌股关节紊乱的影像学诊断进展J.国外医学（骨科学分册），2004，41（1）：9-12.13 王苗苗，马淑丽，杨丽霞，等.艾灸疗法对慢性疲劳综合征患者干预效果的 Meta 分析J.山西中医药大学学报，2021，22（1）：19-23.14 赵定麟.脊柱外科学M.上海：上海科学技术文献出版社，（下转第 826 页）2023 Vol.24 No.7826中医学教学研究826件或解决问题的过程中自主地理解知识、建构意义5。情景剧是情境教学的主要手段之一，其主要方法是通过创建与教学内容相适应的场景，将认知活动与情感活动相结合，让知识由“静”变为“动”，让“死板”的知识变得“鲜活”，让同学们在一种真实而自然的情境中，潜移默化中运用所学知识，并将其内化为自己的知识体系。演绎中医经典知识情景剧，不仅能够调动学生的学习积极性、激发学生的学习热情，而且还能让学生真正参与进来，培养其独立思考的能力，真正实现“要我学”变成“我要学”，让学生在真实情境中学会辨证、爱上中医。尹璐等6在诊断学 问诊教学中应用情景模拟教学，采用剧本表演模拟问诊及以讨论的方式来分析问诊过程中的问题，以促进学生临床沟通能力的提高，经过一段时间的实践获得了较为满意的效果。如果能够利用中医经典课程设置中的讨论课时间，指导学生自编、自导、自演中医经典知识情景剧，将课程中相关知识通过表演的形式呈现出来。可以分4步完成，第1步，撰写情景剧：在课程进行到第4周以后，着手布置情景剧的撰写任务。由于本科生初次接触经典，因此要求教学内容自己选题，自行组织团队成员，每组8个人左右。剧本完成后，在任课老师指导下，最终定稿，然后由学生自行分工并组织排练。研究生则由教师命题，在任课老师的指导下完成。第2步，演绎情景剧：利用课堂上的讨论课时间，组织学生表演，可以通过提前录视频，也可以现场演绎，最好现场演绎，现场演绎要进行录像。第3步，点评情景剧：演绎结束后，组织学生对表演进行点评，这样可以提高学生对演绎内容的理解和把握，最后由教师进行点评。第4步，填写调查问卷：在专家咨询的基础上事先编制调查问卷，让所有学生参与填写，并随机进行访谈，最后分析总结情景剧教学法引入经典课堂的教学效果及实施方法。每个学期都组织不同学生进行情景剧，将较好的剧本和录像留存，经过一段的时间后，可以将整本书都进行演绎，做为教学成果，供后面的学生观看。总之，情景剧教学法突破了传统的“教师台上讲、学生台下学”的授课方式，不仅可以帮助学生掌握中医经典理论、掌握中医辨证方法、培养中医辨证思维，而且可以培养学生的团队合作及沟通能力，树立中医药文化自信，真正实现中医知识的内化。其研究成果可以辐射到全校乃至全国中医专业、中西医结合专业、针灸专业、护理专业以及西医的其他课程中。参考文献1 刘铁钢，白辰，于河，等.中医经典课程学习现状调查分析J.中医教育，2020，39（4）：50-52.2 BrownJS，CollinsA，DuguidP.SituatedcognitionandthecultureoflearningJ.EducationalResearcher，1989，21（1）：18.3 DanielDruckman.Onstageorbehindthescenes?Relativelearningbenefitsofsimulationrole-playanddesignJ.SAGEJournals，2008，39（4）：465-497.4 顾明远.教育大辞典M.上海：上海教育出版社，1999.5 方剑锋，李赛美.基于个性化学习理念的中医经典课程教学方法探讨J.中国中医药现代远程教育，2017，15（23）：36-37.6 尹璐，赵宇，康晓新，等.情景模拟教学法在诊断学问诊教学中的应用研究J.医药教育，2012，19（31）：143-144.（编辑：翟春涛）1996：543.15 潘喜忠，高雨，孙永强，等.高雨针刀理念M.天津：天津科学技术出版社，2020：853，858.16 何海军.经筋理论对针刀治疗膝骨关节炎的指导意义J.中国医药导报，2016，13（33）：165-168.17 金晓飞，郭长青，刘福水.针刀治疗膝骨关节炎力学信号传导机制探讨J.中国中医基础医学杂志，2011，17（12）：1363-1364，1370.18 岳建兴，陈莉秋，张春侠，等.膝骨关节炎经筋病变分布规律的临床研究J.上海针灸杂志，2016，35（4）：457-459.19 黄水话，施嘉健，许金森，等.艾灸对不同人群胃经五输穴微循环血流灌注量的影响J.山西中医药大学学报，2021，22（2）：119-121.20 侯德才，刘元禄，邰东旭，等.骨性关节炎的病因与机制研究进展J.中医正骨，2006，18（7）：73-74.（编辑：郝 娟）（上接第 818 页）