宫内转运在救治高危早产儿中的应用.pdf

316发育医学电子杂志 2023 年 7 月 第 11 卷 第 4 期 J Dev Med(Electronic Version),Jul.2023,Vol.11,No.4宫内转运在救治高危早产儿中的应用李磊1程莉萍1雷娜1 李婷1吴鸿雁2张艳平1（1.解放军总医院儿科医学部解放军总医院第七医学中心新生儿重症监护病房，北京100700；2.解放军总医院产科医学部，北京100700）综述自二孩、三孩政策放开以来，高龄、高危孕产妇的人数逐渐增多，母婴发生围产期并发症的风险明显升高，产儿健康安全面临严峻挑战。高危早产儿指胎龄 37 周，尤其是 32 周，并且出现了严重危象的早产儿1。高危早产儿可能会发生新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、颅内出血、肺出血等严重并发症2-3，但通过转运工作，将高危早产儿安全地转运到危重新生儿救治中心的新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）进行救治，可充分利用各类医疗资源，使其得到有效救治，明显降低早期并发症发生率及死亡率4。新生儿转运工作指南（2017 版）5指出，必须规范和优化转运工作，进行快速、安全地转运，其中鼓励对高危孕产妇进行宫内转运，此方式较为安全。但国内外研究显示，限于转运协作、产儿安全等问题，开展宫内转运工作的医疗机构并不多6-7。因此本文拟对宫内转运在救治高危早产儿中的应用进行综述，为高危早产儿的宫内转运和早期发展性救护提供参考。1宫内转运概述1.1宫内转运概念宫内转运，即产前/围产期转运，是指在胎儿娩出前，以救治为主要目的，将孕妇转运至设有NICU及器官支持治疗条件更好的医疗单位，包括计划性宫内转运和紧急性宫内转运8。研究显示，即使采用皮肤接触（skin-to-skin contact）保暖转运，低体温仍是早产儿转运低体温发生率、死亡率增加的重要危险因素9，尤其是在寒冷地区；转运颠簸可能导致早产儿颅内出血、肺出血等危急并发症，对需转运的高危早产儿来说，母亲是最好的“暖箱”，依据区域性三级转诊系统，进行主动转运，让高危早产儿在出生后就得到及时、有效的治疗，可提高早产儿的救治质量并改善长期预后。1.2指征Hankins等10研究团队认为，宫内转运的适应证为妊娠期高血压疾病及其他并发症（妊娠期糖尿病、肝炎等）、多胎妊娠、胎位不正、孕产妇创伤、产前出血、先兆早产、胎膜早破、先天畸形、胎儿宫内生长受限以及胎儿其他需高级监护的病情。禁忌证为孕母生命体征不稳定、意识不清、脑血管意外、严重的心肺功能损害、重型胎盘早剥、反复子痫、临产、胎儿病情不稳定及其他致命情况，以及其他不利于转运的病情及环境因素。Dupuis等11 对法国（欧盟）地区呼叫中心接到的所有早产电话进行了为期8个月的前瞻性研究，建议转运前应进行阴道内超声检查，宫颈扩张4 cm的早产妇女并不是宫内转运的绝对禁忌证。胡敏华12 对363份转诊的孕产妇资料进行分析，结果显示，转运指征中68.32%为胎儿因素（早产性胎膜早破、先兆早产、胎儿及其附属物异常等）；31.68%为母亲因素（子痫前DOI：10.3969/j.issn.2095-5340.2023.04.012基金项目：解放军总医院军事医学科研项目（QNF19047）通信作者：张艳平（Email：）发育医学电子杂志 2023 年 7 月 第 11 卷 第 4 期 J Dev Med(Electronic Version),Jul.2023,Vol.11,No.4317期、妊娠期糖尿病、产前出血等）。因此，合理把握转运指征，对先兆早产，尤其是胎龄2434周的胎儿进行宫内转运非常必要13。2宫内转运的开展2.1转运团队与设备宫内转运需要严密的产儿科协作，有能力的转运团队可配备产科医师、产科护士、新生儿科医师、新生儿科护士、救护车司机各1 名。医师及护士均经过专业培训，具体的培训内容包括高危妊娠、胎儿窘迫的评估及处理，紧急手术、就地分娩、窒息复苏、早产儿生命支持（监测、评估、干预等）14-15。宫内转运还应配备专业转运救护车，车上配有正常使用的活动担架、保暖设备、胎心监护仪、多功能心电监护仪（成人与新生儿）、输液泵（成人与新生儿）、氧气、复苏囊、T 组合复苏器、产包、急救药品箱等；并可依据孕妇病史，携带个性化设备与药品。2.2转运前协调与评估转运前，产儿医师需与产妇及家属进行充分的沟通，并签署转运告知书。加拿大一项对6名孕妇的质性访谈结果显示，虽然宫内转运通常是最安全的方案，但从一家医院转移到另一家医院的过程及不确定性会对孕妇及家属产生一定压力，也容易引起医患纠纷16。因此，转运前，应在综合考虑孕妇及胎儿的病情下，让家属参与制定转运方案，选择合适的、距离近的上级医院，以方便家属照顾产妇和早产儿。国外进行宫内转运，一般由社区医院转至专科或区域医疗中心，我国则是从基层医院转至具有危重症孕产妇和新生儿救治能力的三级综合医院，这也是产科和儿科专家的共识。基层医院在宫内转运前，先通过电话与上级医院沟通孕妇和胎儿病情，符合宫内转运指征后，制定周密的转运计划（包括转运时间、产儿床位、医护保障等）。对于孕周34周的胎儿，应提前给予促进胎儿肺成熟的治疗，选择合适时机行宫内转运，以降低出生后危重早产儿NRDS的发生率17-18。宫内转运前应了解孕母妊娠史、家族史、孕期检查、并发症等情况。同时，在开展转运前评估母体和胎儿两个方面。母体评估：生命体征（包括血压、心率以及血氧饱和度等）和体格检查（包括产科专科检查），转运前需观察意识状态，必要时给予吸氧。胎儿评估：倾听母体胎动主诉，进行脐血流检测及胎心监护，早期识别胎儿窘迫，必要时给予宫内复苏19。对无法满足上述转运条件者，如转出医疗机构未能与转诊医疗机构联系妥当，或预计短时间内产程可能有变化时，则应就地积极实施治疗及抢救，必要时提前沟通剖宫产手术时间，邀请危重新生儿救治中心医护远程会诊或前往所在医院实施现场急救。2.3转运中的监测及应急处理宫内转运过程中，孕妇可能发生循环、呼吸等危急事件20。因此，在转运过程中，医护人员一方面应加强对孕妇的全程监护，密切关注其生命体征、面色、意识、血氧饱和度、是否出血等相关指标；另一方面要注意监测胎心情况（尤其是先天性心脏病胎儿），了解胎儿宫内情况，避免宫内缺氧等不良事件的发生21。同时，转运过程中，要注意观察孕妇的情绪，保护好隐私，增强舒适感。如孕妇或家属出现紧张、恐惧、烦躁等，要及时给予心理疏导或使用镇静药物。宫内转运中，尤其是对于紧急宫内转运，应加强突发事件及应急预案的管理。紧急处理心律失常、子痫发作、出血等产科急症，先兆早产者尽量选择抑制宫缩，并嘱司机避免颠簸、尽快平稳转运。如不可避免地出现途中分娩，应做好手术准备，并重点对早产儿进行“黄金60 min”干预，包括脐带延迟结扎、预防低体温、呼吸和心血管系统支持、预防败血症、营养支持、发育支持护理，以及与家属的合理沟通。Sharma22提供的证据表明，“黄金60 min”干预可以减少体温过低、低血糖、脑室内出血、视网膜病变和肺部疾病等并发症，并可有效改善长期预后，特别是超早产儿、极低出生体质量儿。2.4转运后分娩与救治到达目的医院前，提前半小时通知相应科室做好准备，并经绿色通道进入，以缩短时间。新生儿科医护人员在胎儿娩出318发育医学电子杂志 2023 年 7 月 第 11 卷 第 4 期 J Dev Med(Electronic Version),Jul.2023,Vol.11,No.4前进入分娩室，确保危重早产儿一出生就得到专业的救护。对住院危重早产儿均建议实施发展性照顾模式，行母婴早期皮肤接触，不仅可促进产妇乳汁分泌，还可刺激早产儿的感觉神经，升高体温，利于发育23。世界卫生组织推荐，应尽可能行母婴皮肤接触，不限出生体质量及胎龄24。因为发展性照顾可以缓解早产儿的早期压力或疼痛刺激，减少高频率应激源暴露对早产儿神经行为结局的影响25-26。2.5转运相关资料交接记录与存档宫内转运前、中、后的医疗和护理记录表、转运同意书等资料的记录与存档十分重要，可以起到规范医护交接过程、明确交接内容的作用。陈雄等27自行设计转运记录表，经千余例危重新生儿临床应用验证，转运途中无死亡，无差错事故发生。该记录表涵盖了医护档案、生命体征、仪器、皮肤情况、管道情况、特殊用药及其他重点记录与交接内容。但宫内转运在危重新生儿转运基础之上，还应重点记录危重症孕产妇治疗期间的详细病历以及转运中的意识状态等重点指标数据，已临产者应详细记录胎心、宫缩甚至先露下降、宫口开大等产程的进展状态等。2020年美国母胎医学协会（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）特别声明：产妇标准化表单等认知辅助工具可以帮助团队为转运做准备，并为医护人员之间的交接简报提供一致的框架，以确保每组转运的2名患者（产妇和宫内胎儿）的运输关键要素都得到了沟通28。这种规范、简洁的书面交接，降低了转运医院间医护人员电话沟通及信息传递的不准确性，做到了交接内容清楚，避免了医疗纠纷的发生。3宫内转运的应用效果3.1降低低体温发生率早产儿的体温调节中枢发育不完善，体内所含棕色脂肪等能源物质少，从母体娩出后易受环境和疾病因素影响出现低体温，进而发生代谢性酸中毒及呼吸窘迫，加重病情。国内一篇Meta分析显示，早产儿体温越低，重度视网膜病变、坏死性小肠结肠炎、败血症等的发生率越高，死亡风险也越高29。朱孝红等30运用模拟宫内环境法转运对低出生体质量儿的生理指标进行监测后发现，模拟宫内环境法可降低低体温的发生率，稳定进入NICU前 10 min内的心率和脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。宫内转运避免了外界环境干扰，到达目的医院后直接入住适于胎龄的、预设好温度及湿度的暖箱，避免了低体温的发生。3.2降低机械通气比例危重早产儿呼吸系统发育不完善，加之疾病因素，大部分需要机械通气辅助治疗。胡敏华12的研究显示，宫内转运组新生儿机械通气比例低于出生后转运组（10.8%与27.9%，P0.01）。早产儿宫内转运至具备新生儿重症监护的产科中心，可减少窒息、NRDS的发生率31。宫内转运，一方面可避免因无专业救治团队及设施而错过最佳治疗时机，另一方面不携带气管插管进行转运，降低了堵管、脱管、人机对抗的发生率，从而降低了机械通气比例。相反，危重早产儿娩出后转运，若转运途中肺泡受到破坏，影响了肺血管发育，则患儿即使入住NICU，也可能出现脱机困难，增加了呼吸机相关性肺炎以及支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的风险32。因此，宫内转运可能会降低危重早产儿机械通气比例，进而降低相关并发症的发生。3.3降低脑损伤发生率刘艳会等33对473例脑损伤早产儿进行了回顾性分析，发现重度妊娠期高血压疾病及机械通气为脑室内出血及中重度脑白质损伤的共同高危因素。也有研究显示，与同时期新生儿相比较，宫内转运儿缺血缺氧性脑病的发生率明显下降34。宫内转运时，胎儿在子宫内，羊水可以对路途颠簸起到缓冲震荡的作用，保护早产儿薄弱的脑血管；娩出后NICU实施以神经保护为目标的质量改善，并在早期开展家庭护理模式，可减少早产儿脑损伤的发生并改善远期预后。3.4降低父母焦虑、增强救治信心越来越多的证据表明，父母的心理健康在塑造高危早产儿长发育医学电子杂志 2023 年 7 月 第 11 卷 第 4 期 J Dev Med(Electronic Version),Jul.2023,Vol.11,No.4319期神经发育中的作用中具有长期的优势2。Lee等35对危重早产儿的父母焦虑情况进行了调查，显示父母对早产儿呼吸系统相关疾病的焦虑最高。而宫内转运可以使危重早产儿第一时间得到有效的呼吸系统辅助及保护治疗，从而降低呼吸系统相关疾病发病率，降低父母焦虑情绪。国内的研究目前重在观察宫内转运患儿的结局情况，对于父母的焦虑及救治意愿调查较少。但有研究显示，安全宫内转运后，子痫前期患者的产科并发症及医疗费用无明显增加34，这就减轻了家庭的负担，减少了焦虑因素。宫内及时、安全、有效地转运，可以明显降低孕产妇和围产儿的病死率，改善高风险胎儿的预后36，提高救治意愿。早产儿进入NICU的经历破坏了早期的亲子关系，并引发了父母的心理压力，因此宫内转运至有条件的三级医院后，可尝试以家庭为中心的治疗模式37或基于移动技术的家庭综合治疗与护理38，减轻家属的分离焦虑，并有利于改善患儿长期发育结局。4宫内转运开展的局限宫内转运对转运人员技能、设备等的要求较高。Li等39对中国大陆不同地区新生儿科的规模、设施、人员、技术、交通系统和早产儿结局进行调查，发现44.4%具有进行早产儿宫内转运的能力，新生儿科分布不合理，还面临着人员短缺、设施不足、交通不完善等问题。为提高医疗资源的利用率、改善危重儿的预后，迫切需要建立新生儿保健分级系统。Chioukh等40对北非突尼斯7个NICU中239例转运早产儿进行了一项多中心前瞻性队列研究，5例（8.4%）婴儿尽管进行了复苏，但也在到达时死亡。在发展中国家开展转运，尤其是宫内转运是一项挑战。有学者提出，基于物联网构建区域协同救治模式，可将危重早产儿的救治时间提前至孕产妇宫内，提高危重早产儿的救治和随访效果41。因此，在高危妊娠或胎儿危重的情况下，应尽早实施宫内转运。5小结随着危重早产儿救治需求的增加，新生儿转运工作需不断优化，宫内转运可使高危早产儿转运至治疗条件更好的NICU，降低低体温、机械通气、脑损伤等并发症的发生率并改善预后，减轻患儿父母焦虑情绪，利于配合治疗。但宫内转运应加强产儿协作，严格判定转运指征，充分进行转运前评估，转运中严密监测，转运后准确交接，尽早接受专科治疗及发展性救护，以期得到更理想的效果。参考文献1 RODRIGUES J,GASPARDO C M,LINHARES 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