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51 心脑血管病防治 2023 年 2 月第 23 卷第 2 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,February 2023,Vol.23,No.2冠心病合并 2 型糖尿病患者血浆可溶性CD36 水平表达及其与预后的关系杨凯1 张秋实2 张萍萍3【摘要】目的 探讨冠心病合并 2 型糖尿病患者血浆可溶性 CD36（sCD36）水平表达及其与预后的关系。方法 回顾性分析杭州市第三人民医院 2019 年 1 月至 2021 年 5 月收治的 35 例冠心病合并 2 型糖尿病患者、35 例冠心病患者及 35 名体检正常的志愿者的临床资料，将其分为冠心病2 型糖尿病组、冠心病组和对照组，将 35 例冠心病合并 2 型糖尿病患者根据随访期间是否发生不良心血管事件分为预后良好（23 例）和预后不良（12 例）两组。比较三组性别、年龄、体质量指数、吸烟史、饮酒史、高血压史、脑卒中史、收缩压、舒张压、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、谷氨酰转肽酶、尿酸、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）及 sCD36，比较不同预后冠心病合并 2 型糖尿病患者 HbA1c 和 sCD36 水平。通过 ROC 分析 HbA1c、sCD36 预测冠心病合并 2 型糖尿病患者预后不良的价值；多因素 Logistic 回归性分析冠心病合并 2 型糖尿病患者预后不良的危险因素。结果 冠心病 2 型糖尿病组 HbA1c、sCD36 水平显著高于冠心病组、对照组，三组比较差异有统计学意义（F=13.545、276.293，P 0.05）。预后不良组 HbA1c、sCD36 水平显著高于预后良好组（t=6.353、2.305，P 0.05）。经 ROC 分析显示，HbA1c、sCD36 预测冠心病合并 2 型糖尿病患者预后不良的曲线下面积分别为 0.755、0.764（均 P 0.05），敏感度分别为 0.750、0.833，特异度分别为 0.739、0.696。经多因素 Logistic 回归分析显示，HbA1c6.640%、sCD3618.435 pg/mL 是冠心病合并 2 型糖尿病患者预后不良的危险因素 OR（95%CI）=3.513（1.6427.516）、3.377（1.7146.654），P 0.05），见表1。纳入标准：（1）冠心病诊断符合稳定性冠心病诊断与治疗指南5 中关于冠心病的诊断标准；（2）2 型糖尿病诊断符合中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）6中关于 2 型糖尿病的诊断标准；（3）对照组体检各项指标无异常，且与冠心病 2 型糖尿病组及冠心病组患者无血缘关系；（4）生存期 1 年；（5）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并血液系统疾病；（3）合并严重感染性疾病；（4）近期有外科手术史；（5）近期服用激素或其他免疫抑制药物等；（6）严重心律失常；（7）严重心肺肝肾功能障碍；（8）患有精神疾病。将 35 例冠心病合并 2 型糖尿病患者根据随访期间是否发生不良心血管事件分为预后良好组（23 例）和预后不良组（12 例）两组。本次研究获得我院医学伦理委员会批准（批号KL2019050）。诊治分析 52 心脑血管病防治 2023 年 2 月第 23 卷第 2 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,February 2023,Vol.23,No.2见表 3。表 1 三组一般资料比较项目冠心病 2 型糖尿病组（n=35）冠心病组（n=35）对照组（n=35）2/F 值P 值男 例（%）20（57.14）19（54.29）18（51.43）0.2300.05年龄（岁）68.029.7266.5210.3665.988.780.4210.05BMI（kg/m2）25.624.2324.912.8923.713.092.7340.05吸烟史 例（%）16（45.71）20（57.14）19（54.29）0.9930.05饮酒史 例（%）13（37.14）12（34.29）10（28.57）0.6000.05高血压史 例（%）18（51.43）17（48.57）15（42.86）0.5350.05脑卒中史 例（%）8（22.86）7（20.00）4（11.43）1.6710.05SBP（mmHg）131.238.52134.149.31130.148.311.9660.05DBP（mmHg）67.1312.5267.477.8270.228.521.0380.05 注：BMI：体质量指数；SBP：收缩压；DBP：舒张压1.2 方法（1）一般资料信息收集：记录三组性别、年龄、体质量指数（body mass index,BMI）、吸烟史、饮酒史、高血压史、脑卒中史、收缩压（systolic blood pressure,SBP）、舒张压（diastolic blood pressure,DBP）等一般资料。（2）生化指标检测：取冠心病组及冠心病 2 型糖尿病组患者治疗前及对照组清晨空腹静脉血5 mL，分离血清，采用全自动生化分析仪（深圳市库贝尔生物科技有限公司，日立 7600 系列）检测谷草转氨酶（aspartate aminotransferase,AST）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、谷氨酰转肽酶（glutamyl transpeptidase,GGT）、尿酸（uric acid,UA），采用氧化酶法检测空腹血糖（fasting blood glucose,FBG），采用高速液体色层分析法检测糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1c），采用双抗体夹心法酶联免疫吸附试验检测 sCD36，试剂盒由江莱生物科技有限公司提供。（3）随访：采用门诊或电话的方式随访 1 年，记录冠心病合并 2 型糖尿病患者发生不良心血管事件的情况。不良心血管事件包括心肌梗死、心绞痛、心源性死亡、脑卒中、心力衰竭及再次血运重建等。1.3 统计学处理 应用 SPSS 22.0 版统计软件处理数据，计数资料例（%）表示，采用2检验，计量资料用 xs 表示，两两比较采用 t 检验，多组间行方差齐性检验，多组间两两比较采用LSD-t检验，通过ROC曲线分析 HbA1c、sCD36 预测冠心病 2 型糖尿病患者预后不良的价值；多因素分析采取非条件 Logistic 逐步回归分析。P 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 三组生化指标比较 冠心病 2 型糖尿病组HbA1c、sCD36 水平显著高于冠心病组及对照组，差异有统计学意义（P 0.05），见表2。2.2 不同预后冠心病合并 2 型糖尿病患者 HbA1c、sCD36 水平比较 预后不良组 HbA1c、sCD36 水平显著高于预后良好组，差异有统计学意义（P 0.05ALT（U/L）18.936.4418.675.2917.977.120.2150.05GGT（U/L）28.5417.2227.2316.1124.1315.210.6840.05UA（mol/L）253.6458.19246.8360.07237.5156.270.6780.05FBG（mmol/L）6.983.266.451.825.991.241.6650.05HbA1c（%）6.730.946.220.75a5.790.52a13.545 0.01sCD36（ng/mL）18.633.0416.572.60a5.721.51a276.293 0.01 注：AST：谷草转氨酶；ALT：谷丙转氨酶；GGT：谷氨酰转肽酶；UA：尿酸；FBG：空腹血糖；HbA1c：糖化血红蛋白；sCD36：可溶性 CD36；与冠心病 2 型糖尿病组比较aP 0.05表 3 不同预后冠心病合并 2 型糖尿病患者 HbA1c、sCD36水平比较（xs）组别例数HbA1c（%）sCD36（pg/mL）预后良好组236.120.4317.212.96预后不良组128.211.4819.753.16t 值6.3532.305P 值0.010.01 注：HbA1c：糖化血红蛋白；sCD36：可溶性 CD362.3 HbA1c、sCD36 预测冠心病合并 2 型糖尿病患者预后不良的 ROC 分析 ROC 分析显示，HbA1c、sCD36 预测冠心病合并 2 型糖尿病患者预后不良的曲线下面积分别为 0.755、0.764（均 P 0.05），敏感度分别为 0.750、0.833，特异度分别为 0.739、0.696，见表 4、图 1。表 4 HbA1c、sCD36 预测冠心病合并 2 型糖尿病患者预后不良的 ROC 分析指标曲线下面积 标准误 P 值95%CI最佳截断值 敏感度 特异度HbA1c0.7550.0940.05 0.5700.9406.640%0.7500.739sCD360.7640.0810.05 0.6060.923 18.435ng/mL0.8330.696 注：HbA1c：糖化血红蛋白；sCD36：可溶性 CD36图 1 HbA1c、sCD36 预测冠心病合并 2 型糖尿病患者预后不良的ROC 曲线（HbA1c、sCD36 注解见表 1）敏感度1-特异度HbA1csCD36参考线 53 心脑血管病防治 2023 年 2 月第 23 卷第 2 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,February 2023,Vol.23,No.2分析和多因素 Logistic 回归性分析，证实 HbA1c、sCD36 预测冠心病 2 型糖尿病患者预后不良的曲线下面积分别为 0.755、0.764，且敏感度和特异度均较高，HbA1c6.640%、sCD3618.435 pg/mL是冠心病2型 糖尿病患者预后不良的危险因素。分析原因如下：（1）有研究表明，高血糖能加快动脉粥样硬化的进程，损伤内皮细胞，合并 2 型糖尿病的患者内皮细胞释放一氧化氮减少，会促进动脉粥样硬化的形成15。同时，高血糖对于炎症反应有增强作用，能聚集并活化炎症因子，刺激单核细胞、巨噬细胞分泌炎症因子，而受炎症因子的影响，单核细胞、巨噬细胞粘附血管壁又使炎症反应增强，形成恶性循环，增加心肌梗死等不良心血管事件风险16-17。（2）有学者认为，sCD36 升高是冠心病疾病进展的重要因素18。巨噬细胞、单核细胞、血小板等细胞被刺激后释放一种可溶性物质sCD36 进入血液循环，能和氧化低密度脂蛋白相结合并沉积，转移信号给巨噬细胞，造成氧化低密度脂蛋白内化及形成泡沫细胞，影响动脉粥样硬化等进程。另外，sCD36 具有促进炎症反应的作用，其本质是激活机体病原体免疫反应和慢性炎症的过程，与带负电荷的甘油三酯配体结合后可能会加速动脉粥样硬化等的进展，增加不良心血管事件风险19。综上所述，冠心病合并 2 型糖尿病患者血浆sCD36水平表达较高，高 sCD36表达可反映其不良预后，监测 sCD36 水平可尽早对患者病情及严重程度做出判断，有助于改善预后。参考文献1 Rabizadeh S,Rajab A,Mechanick JI,et al.LDL/Apo B ratio predict coronary heart disease in type2 diabetes independent of ASCVD risk score:A case-cohort studyJ.Nutr Metab Cardiovasc Dis,2021,31(5):1477-1485.2 Honda-Kohmo K,Hutcheson R,Innes 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pg/mL=0）为自变量，多因素 Logistic 回归分析显示，HbA1c6.640%、sCD3618.435 pg/mL是冠心病合并 2 型糖尿病患者预后不良的危险因素（P 0.05），见表 5。3 讨论有研究表明，冠心病合并2 型糖尿病的患者发生不良心血管事件的比例是无冠心病及无糖尿病患者的十几倍，不良心血管事件是其主要死亡原因7-8。本次研究显示共 12 例出现不良预后，这一发生率较高，考虑与纳入患者年龄较大有关。研究证实，CD36 在血液中的可溶性成分即为 sCD36，反映的是巨噬细胞膜表面 CD36 的水平，sCD36 水平升高会增加动脉粥样硬化风险9。本研究结果显示，冠心病 2 型糖尿病组 HbA1c、sCD36水平显著高于冠心病组、对照组，提示 HbA1c、sCD36 在冠心病及 2 型糖尿病的疾病发展中可能具有重要作用。HbA1c 反映患者血糖控制不佳，高血糖可使多种蛋白质糖基化，形成糖基化终产物，这过程中产生的氧自由基会对血管内皮细胞造成损伤；糖基化终产物调控细胞因子增殖还能使血管壁基质增生，进一步促进斑块和动脉粥样硬化形成10-11。sCD36 大部分来自于血小板中的单核巨噬细胞和内皮细胞，2 型糖尿病患者的炎症反应能够活化巨噬细胞，并释放其表面的 CD36 进入血液成为 sCD3612。有研究指出，2 型糖尿病患者 sCD36 表达较高，并与白介素-6 等炎症因子呈明显正相关，炎症因子含量可以间接反映sCD36 水平13。国外研究发现，冠心病、糖尿病患者的 sCD36 水平均高于健康人群，高血脂、高血糖都会使 sCD36 水平升高，而 sCD36 水平升高是冠心病等发生发展的重要因素14。本次研究显示，冠心病 2 型糖尿病患者预后不良组 HbA1c、sCD36 水平显著高于预后良好组，提示HbA1c、sCD36 可能是冠心病合并 2 型糖尿病患者预后不良的危险因素。为探讨 HbA1c、sCD36 预测冠心病 2 型糖尿病患者预后不良的价值，本研究行 ROC 54 心脑血管病防治 2023 年 2 月第 23 卷第 2 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,February 2023,Vol.23,No.2J.中华糖尿病杂志，2018，10(1):4-67.7 Gil-Terrn 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