前置胎盘与胎盘早剥专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/10/9,#,一、前置胎盘与胎盘早剥定义,二、前置胎盘与胎盘早剥分类,三、前置胎盘与胎盘早剥病因,四、前置胎盘与胎盘早剥临床表现,五、前置胎盘与胎盘早剥处理,前置胎盘与胎盘早剥专家讲座,第1页,定义,前置胎盘：妊娠,28,周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘到达或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。,胎盘早剥：妊娠,20,周后或分娩期，正常位置胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。,前置胎盘与胎盘早剥专家讲座,第2页,分类,前置胎盘：,1,、完全性前置胎盘或中央性前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖；,2,、部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖；,3,、边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，达子宫颈内口边缘，不超越宫颈内口。,前置胎盘与胎盘早剥专家讲座,第3页,胎盘早剥,1,显性剥离，表现为外出血，见阴道流血，量少，很快停顿；,2,、隐性剥离，为内出血，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，无阴道流血；,3,混合型出血：出血量少时不外流，到达一定程度后出现阴道流血。,前置胎盘与胎盘早剥专家讲座,第4页,病因,前置胎盘,1.,屡次妊娠、屡次人工流产、屡次刮宫操作及剖宫产手术等，均能够引发子宫内膜受损，当受精卵植入子宫蜕膜时，因血液供给不足，为了摄取足够营养而胎盘面积扩大，甚至伸展到子宫下段。,2.,当受精卵抵达子宫腔时，其滋养层发育迟缓，还未发育到能着床阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。,3.,有学者提出吸烟及毒品影响子宫胎盘供血，胎盘为获取更多氧供给而扩大面积，有可能覆盖子宫颈内口，形成前置胎盘。,4.,多胎妊娠因为胎盘面积大，延伸至子宫下段甚至到达宫颈内口。,前置胎盘与胎盘早剥专家讲座,第5页,胎盘早剥,1.,血管病变,胎盘早剥孕妇并发妊娠期高血压疾病、肾脏疾病，尤其已经有全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引发远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，造成胎盘自子宫壁剥离。,2.,机械性原因,外伤（尤其是腹部直接收撞击或摔倒腹部直接触地等）、胎位异常行外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降，均可能促使胎盘早剥。另外，双胎妊娠第一胎儿娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，也可造成胎盘自子宫壁剥离。,3.,子宫静脉压突然升高,妊娠晚期或临产后，孕产妇长时间仰卧位时，可发生仰卧位低血压综合征。此时因为巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量降低，血压下降，而子宫静脉却瘀血，静脉压升高，造成蜕膜静脉床淤血或破裂，造成部分或全部胎盘自子宫壁剥离。,4.,吸烟,近,10,年研究证实了吸烟与胎盘早剥相关性，有报道吸烟使胎盘早剥发生危险增加,90%,，并伴随天天吸烟数量增加胎盘早剥发生危险性也增加。吸烟使血管发生退行性变而增加了毛细血管脆性，而且尼古丁对血管收缩影响以及血清中一氧化碳结合蛋白浓度升高均可造成血管痉挛缺血，从而诱发胎盘早剥。,5.,胎膜早破,国内外很多研究报道了胎膜早破与胎盘早剥相关性。胎膜早破孕妇发生胎盘早剥危险性较无胎膜早破者增加,3,倍，其发生机制不明确，可能与胎膜早破后伴发绒毛膜羊膜炎相关。,6.,滥用可卡因,有报道指出，在妊娠期间滥用可卡因,50,例孕妇，其中,8,例死胎是因为胎盘早剥引发。另有报道,112,例孕妇在孕期滥用可卡因，结果发生胎盘早剥者占,13%,。,7.,孕妇年纪及产次,孕妇年纪与胎盘早剥发生相关，但有学者报道产次比年纪更倾向于与胎盘早剥相关。伴随产次增加，发生胎盘早剥危险性呈几何级数增加。,前置胎盘与胎盘早剥专家讲座,第6页,临床表现,前置胎盘,1.,症状,妊娠晚期发生无诱因无痛性阴道出血是前置胎盘经典临床表现。其出血原因是因为随子宫增大，附着于子宫下段及宫颈部位胎盘不能对应伸展而引发错位分离造成出血。首次流血量普通不多，偶然亦有第一次出血量多病例。伴随子宫下段不停伸展，出血往往重复发生，且出血量亦越来越多。阴道流血发生时间早晚、重复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有很大关系。完全性前置胎盘往往首次出血时间早，约在妊娠,28,周左右，重复出血次数频繁，量较多，有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘首次出血发生较晚，多在妊娠,37,40,周或临产后，量也较少；部分性前置胎盘首次出血时间和出血量介于上述二者之间。部分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露对胎盘压迫，破膜后胎先露若能快速下降，直接压迫胎盘，流血能够停顿。因为重复屡次或大量阴道流血，患者可出现贫血，贫血程度与出血量成正比，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧，甚至胎死宫内。,2.,体征,大量出血时可有贫血貌、脉搏微弱增快、血压下降等出血性休克表现。腹部检验：子宫大小与停经月份相符，因为胎盘覆盖宫颈内口影响胎先露入盆，胎先露部多高浮。可在耻骨联合上方听到胎盘血管杂音。,前置胎盘与胎盘早剥专家讲座,第7页,胎盘早剥,1.,轻型胎盘早剥,以外出血为主，胎盘剥离面通常不超出胎盘,1/3,，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量普通较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不显著，贫血体征不显著。若发生于分娩期则产程进展较快。腹部检验：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多则胎心率可有改变，压痛不显著或仅有轻度局部（胎盘早剥处）压痛。产后检验胎盘，可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。有时症状与体征均不显著，只在产后检验胎盘时，胎盘母体面有凝血块及压迹，才发觉胎盘早剥。,2.,重型胎盘早剥,以内出血为主，胎盘剥离面超出胎盘,1/3,，同时有较大胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生连续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不一样，积血越多疼痛越猛烈。严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有少许阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。腹部检验：触诊子宫硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最显著。若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛多不显著。子宫比妊娠周数大，且随胎盘后血肿不停增大，宫底随之升高，压痛也更显著。偶见宫缩，子宫处于高张状态，间歇期不能很好放松，所以胎位触不清楚。若胎盘剥离面超出胎盘,1/2,或以上，胎儿多因严重缺氧而死亡，故重型患者胎心多已消失。,前置胎盘与胎盘早剥专家讲座,第8页,相关处理,前置胎盘,1.,终止妊娠方式,（,1,）剖宫产术,是前置胎盘终止妊娠主要方式。术前应主动纠正休克，输液、输血补充血容量，术中注意选择子宫切口位置，尽可能避开胎盘，胎盘打洞娩出胎儿往往会引发大出血，除非不得已情况下方可采纳。,（,2,）阴道分娩,阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘到达止血目标，此法仅适合用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血，但血量不多，产妇普通情况好，产程进展顺利，预计在短时间内能够结束分娩者。但需要提醒注意是胎盘附着于子宫后壁边缘型前置胎盘在产程胎头下降过程中因为胎盘受胎头及骶骨两个骨性器官挤压，易出现胎盘血流受压而引发胎儿缺氧，所以需要在产程中亲密加强监护。,2.,其它,剖宫产分娩后再次妊娠者，需要早期行超声检验以确定胎囊与子宫切口关系。假如是原剖宫产切口部位妊娠者需要到医疗条件好医院终止妊娠。对于中晚期发觉胎盘附着于切口部位孕妇发生穿透性胎盘植入风险很高，需要在三甲医院建立高危门诊卡，早期做好术前讨论、手术方式选择，依据植入面积大小能够采取按摩子宫及宫缩剂应用、局部,8,字缝扎止血、子宫动脉上下行支或髂内动脉结扎、宫腔填塞纱布或水囊压迫止血、植入部分行部分切除再行修补术、胎盘留滞原位、栓塞、米非司酮或,MTX,等、术前髂内动脉置管、必要时术中介入等手术方式，最大程度降低出血及输血量。但因为出血汹涌难以防止，需要准备大量血源，为挽救产妇生命安全时需要行子宫切除术甚至切除胎盘侵及膀胱部位切除术等。,前置胎盘与胎盘早剥专家讲座,第9页,胎盘早剥,1.,纠正休克,患者入院时，情况危重、处于休克状态者，应主动补充血容量，纠正休克，尽快改进患者情况。输血必须及时，尽可能输新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子。,2.,及时终止妊娠,胎盘早剥危及母儿生命安全，母儿预后与处理是否及时有亲密关系。胎儿未娩出前，胎盘可能继续剥离，难以控制出血，连续时间越长，病情越严重，并发凝血功效障碍等合并症可能性也越大。所以，一旦确诊，必须及时终止妊娠。终止妊娠方法依据胎次、早剥严重程度，胎儿宫内情况及宫口开大等情况而定。,（,1,）经阴道分娩,经产妇普通情况很好，出血以显性为主，宫口已开大，预计短时间内能快速分娩者，可经阴道分娩，先行破膜，使羊水迟缓流出，缩减子宫容积，必要时配合静脉滴注催产素缩短产程。分娩过程中，亲密观察患者血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心等改变。,（,2,）剖宫产,重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情严重凝血功效障碍，多脏器功效不全。术中取出胎儿、胎盘后，应及时行宫体肌注宫缩剂、按摩子宫，普通均可使子宫收缩良好，控制出血。若发觉为子宫胎盘卒中，一样经注射宫缩剂及按摩等主动处理后，宫缩多可好转，出血亦可得到控制。若子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，则应在输入新鲜血同时行子宫切除术。,前置胎盘与胎盘早剥专家讲座,第10页,3.,预防产后出血,胎盘早剥患者轻易发生产后出血，故在分娩后应及时应用子宫收缩剂如催产素、麦角新碱等，并按摩子宫。若经各种办法仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，须及时作子宫切除术。若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功效障碍，并按凝血功效障碍处理。,（,1,）输新鲜血,及时、足量输入新鲜血液是补充血容量及凝血因子有效办法。库存血若超出,4,小时，血小板功效即受破坏，效果差。,（,2,）输纤维蛋白原,若血纤维蛋白原低，同时伴有活动出血，且血不凝，经输入新鲜血等效果不佳时，可静脉滴注纤维蛋白原。通常给予,3,6g,纤维蛋白原即可收到很好效果。,（,3,）输新鲜血浆,新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血，尽管缺乏红细胞，但含有凝血因子，普通,1L,新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原,3g,，且可将,、,因子提升到最低有效水平。,（,4,）肝素,适合用于,DIC,高凝阶段及不能直接去除病因者。胎盘早剥患者,DIC,处理主要是终止妊娠以中止凝血活酶继续进入血内。对于处于凝血障碍活动性出血阶段，应用肝素可加出血，故普通不主张应用肝素治疗。,（,5,）抗纤溶剂,6-,氨基已酸等能抑制纤溶系统活动，若仍有进行性血管内凝血时，用这类药品可加重血管内凝血，故不宜使用。若病因已去除，,DIC,处于纤溶亢进阶段，,功效衰竭,在处理过程中，应随时注意尿量，若每小时尿量少于,30mL,，应出血不止时则可应用。,4.,预防肾,重及时补充血容量；少于,17mL,或无尿时，应考虑有肾功效衰竭可能，可用,20%,甘露醇快速静脉滴注，或速尿静脉推注，必要时可重复使用，普通多能于,1,2,日内恢复。经处理尿量在短期内不见增加，血尿素氮、肌酐、血钾等显著增高，,CO,2,结协力下降，提醒肾功效衰竭情况严重，出现尿毒症，此时应进行透析疗法，以抢救产妇生命。,前置胎盘与胎盘早剥专家讲座,第11页,谢谢观看！,前置胎盘与胎盘早剥专家讲座,第12页,