儿童肾活检指征个人建议.pdf

专家笔谈儿童肾活检指征个人建议张宏文北京大学第一医院儿科,北京100034通信作者：张宏文，Email：开放科学（资源服务）标识码（OSID）【摘要】肾活检是肾脏专业最常见的侵袭性检查手段之一，对于多种肾脏疾病的明确诊断、指导治疗及判定预后有重要意义。随着医学的进步、对各种肾脏疾病认知的增加和明确以及多种非侵袭性检查手段、方法的出现，特别是基因诊断技术的兴起和成熟，对于肾活检指征的选择也在不断演变，不同肾脏专科医师理解和标准不同。笔者结合国内外现状，就儿童肾活检的指征提出自己的见解，特别指出在对临床诊断和治疗无明确帮助的情况下，还是应该谨慎对待肾活检，虽然并发症不严重，但作为一种侵袭性诊断技术仍然对患儿生理和心理造成一定的创伤。【关键词】儿童；肾活检；适应证DOI：10.3969/j.issn.1671-2390.2023.08.001Personal opinions on the indications of renal biopsy in childrenZhang Hong-wenDepartment of Pediatrics,Peking University First Hospital,Beijing 100034,ChinaCorresponding author：Zhang Hong-wen,Email:【Abstract】Asoneofthemostcommoninvasivediagnosticmethods,renalbiopsyisessentialforconfirmingapathologicaldiagnosis,guidingtreatmentandestimatingprognosisinmanykidneydiseases.Theindicationsofrenalbiopsyareoftenambiguousorconfusingbetweendifferentspecialistsorunits.Theauthorproposedhisownopinionsontheindicationsofrenalbiopsyinchildren.Andrenalbiopsyshouldproceedcautiouslyintheabsenceofaclearaidforclinicaldiagnosisandtreatment.Asaninvasivediag-nostictechnique,renalbiopsymaycausesomephysiologicalandpsychologicaltraumatochildren.【Key words】Child；Renalbiopsy；IndicationDOI：10.3969/j.issn.1671-2390.2023.08.001肾活检是肾脏专业最常见的侵袭性检查手段之一，通常采用超声引导下经皮肾穿刺活检术，操作相对简单、安全1-2。肾活检组织肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃，对于多种肾脏疾病的明确诊断、指导治疗及判定预后有重要意义。通过肾活检超过三分之一患者的临床诊断得到修正，将近三分之一患者的临床治疗方案得到修改，可以更为准确的评价肾脏病患者的预后，这对于某些肾脏疾病肾脏病理检查结果已经成为诊断的金指标3-5。随着医学的进步、对各种肾脏疾病认知的增加和明确以及多种非侵袭性检查手段、方法的出现，特别是基因诊断技术的兴起和成熟，肾活检的指征也在不断演变。不同肾脏专科医师理解和标准不同，对其主要取决于临床表现，但更多是临床医生的主观判断。笔者结合国内外现状，就如何选择儿童肾活检的指征提出自己的见解，特别指出在对临床诊断和治疗无明确帮助的情况下，还是应该谨慎对待肾活检，虽然其并发症不严重，但作为一种侵袭性诊断技术仍然会对患儿生理和心理造成一定的创伤。一、儿童肾活检的国外推荐指征1.孤立性血尿在排除高钙尿症、家族性和其他泌尿系疾病的情况下，肾小球来源的持续性孤立性血尿，对于不伴蛋白尿、肾功能正常者，肾活检也许有助于明确病因。1/4 至 1/2 孤立性血尿患儿的肾脏病理无异常，其他常见的病理改变，包括系膜增生性疾病、IgA 肾病、薄基底膜肾病和 Al-临床肾脏病杂志2023年8月第23卷第8期JClinNephrol，August2023，Vol.23，No.8617port 综合征（二者与肾活检年龄有关，部分年幼儿童可能无阳性发现）6-8。虽然对一些孤立性血尿患儿进行肾活检可能能明确肾脏病理、判断预后或者确诊潜在的遗传性疾病，但亦可能不会改变其治疗和预后。因此，不建议仅为了明确具体诊断而对这一类患儿行常规肾活检。2.孤立性蛋白尿（非肾病水平）在排除肾小管间质、非泌尿系疾病、生理性蛋白尿包括功能性蛋白尿（热性和运动性）和体位性蛋白尿后可以考虑肾活检。多种肾小球疾病都可以仅表现为轻到中度蛋白尿，肾活检也许有助于早期明确病因6。3.肾病综合征绝大多数儿童肾病综合征是肾脏病理为微小病变，糖皮质激素治疗多有效。17 岁儿童典型肾病综合征可先应用激素治疗而不用肾活检。婴儿（1 岁）、年长儿（12 岁）或伴有高血压、血尿、低补体血症、肾功能下降、肾外其他表现以及糖皮质激素耐药者，常需要肾活检，此时其他肾脏病理如局灶性节段性肾小球硬化症、膜增生性肾小球肾炎、IgA 肾病、膜性肾病、C3 肾小球病、弥漫性系膜硬化等较为常见。儿童激素耐药型肾病综合征病理为局灶性节段性肾小球硬化症者，遗传因素较为常见，有 10%30%或更多，病理通常没有特异性改变6-7,9-10。2021 年 KDI-GO 指南指出12 岁的肾病综合征患儿不推荐肾活检8。4.肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎如果临床过程不典型或者尿检异常持续存在多需要肾活检。对于系统性疾病如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、慢性或复发性溶血尿毒综合征等，虽然诊断明确，但常规推荐肾活检以评估肾脏损害的严重程度、指导治疗和判断预后。对于一些特殊类型的增生性病变如系膜增生性肾小球肾炎，肾活检也许有助于明确诊断，如 C3 肾小球病，包括致密物沉积病和 C3 肾小球肾炎6-7。2021 年 KDI-GO 指南指出急性链球菌感染后肾小球肾炎不推荐肾活检，对于诊断明确的继发、系统或遗传性疾病等可不行肾活检，如果期望肾脏病理能指导如何调整治疗方案或者判断预后时可行肾活检8。5.急、慢性肾损伤或肾脏病急性肾损伤，除外肾前性和肾后性因素者，可以考虑肾活检。当肾小球肾炎、肾病综合征、血管性或系统性疾病伴急性肾损伤者通常需要肾活检。其他常见原因包括急性肾小管坏死或损伤（多见于药物或缺血）、血管性疾病和间质性肾炎，通常无须肾活检也可以明确诊断，但如果全面评估后仍然诊断不清者需要肾活检6-7。不明原因的慢性肾脏病患者推荐肾活检。虽然肾脏可能体积小、出血风险高，但对于原发病的诊断可能较为重要。不过实际临床中对于肾脏体积小者或多年缓慢进展的慢性肾脏病患儿，肾活检几乎不可能发现原发疾病或对病因诊断无太多帮助，因此一般不需肾活检。6.其他疾病随访，如治疗效果评估、药物毒性评估特别是长期应用钙调磷酸酶抑制剂（环孢素 A 或他克莫司）者，需要肾活检甚至是多次肾活检。移植肾功能异常考虑排斥反应、出现血尿/蛋白尿考虑原发病复发等需要肾活检6-7。二、儿童肾活检的国内推荐指征国内尚没有统一的儿童肾活检指征指南，诸福棠实用儿科学推荐的儿童肾活检适应证11，与国外指征基本相似。1.原发性肾脏疾病孤立性肾小球源性血尿，持续性孤立性蛋白尿，婴儿或年长儿起病、肾炎型或激素耐药型肾病综合征，非链球菌感染后急性肾小球肾炎或尿检异常持续存在，急进性肾小球肾炎，除外肾前、肾后梗阻性病因考虑肾实质因素的急性肾衰竭但无法确定病因者，不明病因的慢性肾衰竭特别是准备行肾移植者，各种继发或遗传性肾脏病。其中中华医学会儿科学分会肾脏病学组对于儿童肾病综合征的肾活检指征推荐为：迟发激素耐药者；高度怀疑病理为非微小病变者；钙调磷酸酶抑制剂治疗过程中出现肾功能下降并除外其他原因者12。2.随访治疗效果评价，药物不良反应观察。3.肾移植排异，不明原因的肾功能下降，原发疾病复发、感染、药物毒性。三、国内儿童肾活检现状因为没有统一的儿童肾活检指征指南，所以总体来说国内儿童肾活检现状较为混乱，主要取决于患儿临床表现、不同级别医院不同肾脏专业医师建议和家长意愿等。基于肾活检指征的不统一，国内多个大宗儿童肾活检结果病理类型也是不一致，当然不同时间段、地域疾病谱的不同可能也是影响因素之一。如 Nie 等13对 20042014 年间71151 例儿童肾活检研究的结果显示，儿童肾活检指征中最常见的是肾病综合征（50%），其次为肾小球肾炎（26%）、孤立性蛋白尿（10%）和孤立性血尿（8%）。容丽萍等14的 28 年间对 1313 例患儿肾活618临床肾脏病杂志2023年8月第23卷第8期JClinNephrol，August2023，Vol.23，No.8检的研究结果显示，原发性肾小球疾病 921 例（70.1%），临床主要为肾病综合征（44.4%）、肾小球肾炎（31.4%）、孤立性血尿（22.9%）、孤立性蛋白尿（1.3%）；继发性肾小球疾病 312 例（23.8%），临床主要为狼疮肾炎（40.7%）、紫癜性肾炎（34.3%）和乙肝病毒相关性肾炎（19.6%）等。其他几个关于儿童肾活检结果的单中心、大样本研究只给出了病理结果，而无原发病诊断15。四、儿童肾活检指征的个人建议1.儿童肾活检的基本原则首先，肾活检的目的不要仅限于为了明确诊断，更重要的是指导/调整临床治疗或判断预后；其次，对于诊断和治疗方案已经确定的疾病，不要单纯为了明确肾脏病理而进行肾活检；再次，肾活检病理改变具有非特异性、动态变化性等，需结合临床过程特别是治疗反应等进行综合考虑，而不能单纯依靠病理结果进行诊断；最后，任何时候切记肾活检是一种侵袭性操作，对患儿生理和心理均有一定的创伤，应该谨慎对待和实施，特别是重复肾活检。2.儿童肾活检指征的个人建议基于以上原则，肾小球源性孤立性血尿，建议优先行家系尿常规筛查，对有阳性家族史如果非要明确诊断首选基因检测，因不需要治疗即使诊断不明确也不推荐肾活检16。肾小球源性孤立性蛋白尿，也是建议优先基因检测，必要时肾活检。原发性肾病综合征激素或激素联合免疫抑制剂敏感者无肾活检指征，激素或激素联合免疫抑制剂耐药者首选基因检测，必要时肾活检；长期使用钙调磷酸酶抑制剂合并肾功能异常考虑药物不良反应相关者，建议首选更换治疗方案而不是进行肾活检；继发性肾病综合征多原发病因诊断明确酌情肾活检。原发性肾小球肾炎中急性链球菌感染后肾小球肾炎如果临床过程不典型需肾活检除外补体相关疾病如 C3 肾小球病，且以保证电镜检查为重点17；而 IgA 肾病是基于肾脏病理免疫荧光的临床、病理和病因诊断，理论上需要肾活检，但如果临床病情轻微也是可拟诊 IgA 进行试验性治疗18。各种继发性肾小球肾炎，因为临床诊断明确，根据治疗需要酌情肾活检。遗传性肾小球肾炎首选基因检测。对于肾小球疾病合并急性肾功能异常，除外肾前性、肾后性因素且常规经验性治疗无明确效果者需要肾活检。原因不明的慢性肾脏病特别是终末期肾病，遗传因素仍为主要病因，肾活检结果多为硬化/纤维化性病变，对原发病因或判定预后多无任何价值，且出血等危险性高，优先考虑基因检测，不推荐肾活检19。其他如急性肾小管间质性肾炎、肾移植后功能异常考虑排斥反应或尿检异常（血尿和/或蛋白尿）考虑原发病复发，建议肾活检。（表 1）总之，儿童肾活检没有绝对适应证，应该结合临床表现、诊断、治疗需求及患儿/家属意愿，综合评估其利弊，不能仅以明确诊断为目的，更重要的是要有助于临床制订合理、精确的治疗方案，从而尽可能改善肾脏预后。随着各种诊断技术的成熟和疾病谱的演变，肾活检指征和理念也需要相应改变，我们应该避免不必要的或者过度的肾活检。虽然超声引导下经皮肾穿刺活检术相对较为简单、安全，但作为一种侵袭性诊断技术仍然对患儿生理和心理有一定的创伤，还是应该谨慎对待和实施。利益冲突所有作者均声明没有利益冲突参考文献TiewsohK，NadaR，PilaniaRK.Renalbiopsyinchildreneffecton treatment decisions:a single-center experience:authorsreplyJ.IndianJPediatr，2022，89（7）：740.DOI：10.1007/s12098-021-04040-9.1BuxKI，MooraniKN，QureshiH，etal.Safetyandadequacyoful-trasound-guided percutaneous renal biopsy in children:a single-center experienceJ.Cureus，2022，14（4）：1-6.DOI：10.7759/2表 1儿童肾活检指征个人建议临床表现检查及建议孤立性血尿首先需除外非肾脏疾病因素如高钙尿症等，如果是遗传因素为主，且不需要治疗，不建议肾活检孤立性蛋白尿 首先需除外非肾脏疾病因素如生理性蛋白尿包括功能性蛋白尿（热性和运动性）和体位性蛋白尿等，如果是遗传因素为主，首选基因检测，必要时肾活检肾病综合征激素和免疫抑制剂治疗有效包括频复发、激素依赖，不建议肾活检；初始激素、免疫抑制剂耐药，多考虑遗传因素，首选基因检测，必要时肾活检继发性，原发病多诊断明确，酌情肾活检肾小球肾炎原发性：不典型急性链球菌感染后肾小球肾炎、IgA 肾病，建议肾活检但非必须继发性：诊断多明确，酌情肾活检；遗传性：首选基因检测，必要时肾活检急性肾衰竭临床常规经验性治疗无效者，建议肾活检慢性肾脏病遗传因素为主，肾脏多已硬化、纤维化，首选基因检测，不建议肾活检其他急性肾小管间质性肾炎、肾移植后肾功能或尿检异常，建议肾活检临床肾脏病杂志2023年8月第23卷第8期JClinNephrol，August2023，Vol.23，No.8619cureus.24452.梅长林,陈惠萍,周新津.临床肾脏病理学M/陈惠萍.肾活检适应证、禁忌证及病理诊断意义.北京;人民卫生出版社.2021:33.Mei CL,Chen HP,Zhou XJ.Clinical renal pathologyM/ChenHP.Indications,contraindicationsandpathologicaldiagnosticsig-nificanceofrenalneedlebiopsy;Beijing;PeoplesMedicalPublish-ingHouse.2021:33.3WalkerPD，CavalloT，BonsibSM.Practiceguidelinesforthere-nal biopsyJ.Mod 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