从“脾实”论治早中期糖尿病肾病.pdf

1592摇环球中医药 2023 年 8 月第 16 卷第 8 期摇 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 8争鸣基金项目:国家自然科学基金(82174342,82274460,82004272);中医药传承与创新“百干万冶人才工程(岐黄工程)作者单位:100029摇北京中医药大学第一临床医学院艾思南(博士研究生)、陶嘉茵(博士研究生);北京中医药大学东直门医院肾病科(王耀献、刘玉宁、刘晴晴、魏宇、刘娜、王珍)作者简介:艾思南(1995-),2021 级在读博士研究生。研究方向:中医药防治肾脏疾病。E鄄mail:通信作者:王珍(1985-),博士,副主任医师。研究方向:中医药防治糖尿病肾脏疾病。E鄄mail:从“脾实冶论治早中期糖尿病肾病艾思南摇 王耀献摇 刘玉宁摇 陶嘉茵摇 刘晴晴摇 魏宇摇 刘娜摇 王珍揖摘要铱摇 基于2 型糖尿病的发病特点,其中医辨治早已不局限于“阴虚内热冶,“脾实冶与2 型糖尿病的关系被学界广泛认可。内经言“实则腹胀,泾溲不利冶以及“味过于甘,心气喘满,色黑,肾气不衡冶等论述明确提出脾实可以导致肾系疾病,现代人饮食不节,脾实致消,进一步脾实气涩,邪气入络,郁热丛生,最终导致肾络胀满,经气不利,形成癥瘕,促进糖尿病肾病发病和进展,治疗当泻其脾实,疏利中焦气机。本文提出清热泻脾、开郁泻脾、益气泻脾,以期为糖尿病肾病的辨治开拓思路,供同道参考。揖关键词铱摇 脾实;摇 糖尿病肾病;摇 辨治;摇 泻脾法;摇 内热;摇 癥瘕揖中图分类号铱摇 R249摇 揖文献标识码铱摇 A摇 doi:10.3969/j.issn.1674鄄1749.2023.08.018摇 摇 代谢性疾病大多与脾实相关1,糖尿病亦是如此。糖尿病肾病是在糖尿病的基础上继发的慢性肾脏病,是一种典型的代谢性原因导致的肾脏疾病。中医认为,糖尿病肾病的发病与脾、肾两脏密切相关,既往多囿于脾虚、肾虚的观点。然而,随着现代对 2 型糖尿病病机认识的不断深入,很多医家认为“中满内热冶及“壮火食气冶等脾实态存在于糖尿病患者中,同时不少肾病大家也提出肾病“肾脏非虚论冶,认为从虚论肾的误区在于一是认为肾病即肾虚,二是临床只见其虚,不见其实2。从糖尿病肾病微观病理上看,肾脏的病理多显示为微炎症状态、糖基化产物沉积、基底膜增厚、肾脏血管玻璃样变、肾间质纤维化等以邪实积聚为主要表现,当代国医大师吕仁和教授提出糖尿病肾病“肾络癥瘕冶的微观核心病机3,“脾虚冶与肾脏存在“实证冶不能一味用因虚致实的观点阐释;内经对糖尿病的发病早有“此肥美之所发也冶的论述,临床中不少糖尿病患者起病就存在早期或中期肾脏损伤,多具有能食而肥、形体丰腴、舌红苔黄腻等脾实证的表现,仅从脾虚解释糖尿病肾病难以解释病机全貌,探讨“脾实态冶的对糖尿病到糖尿病肾病的过度具有重要意义,因此本文从脾实角度探讨早中期糖尿病肾病的病机和治法,以期提供糖尿病肾病新视角。1摇“脾实冶为糖尿病病理状态1.1摇“脾实冶源流“脾实冶一词早已有之,如内经中就对于脾实的论述“脾气虚则四肢不用,脏不安;实则腹胀,泾溲不利冶,李东垣脾胃论中虽强调脾虚,但也并非不谈脾实,如脾胃论脾胃盛衰论中也有“脾实冶的描述:“脾胃俱旺,则能食而肥虽肥而四肢不举,盖脾实而邪盛也。冶从此不难看出,脾旺为生理性,而脾实则为病理性病变,脾实则“能食而肥冶,精气为满,水谷为实,邪气盛为脾实。北宋圣济总录 对“脾实冶的临床表现有较为细致地阐述,曰“脾脏盛实,则生热,热气熏蒸,则令人舌本肿胀,语言謇涩,腹胁坚硬,泾溲不利,四肢不举,身体沉重,面目焦黄,不得安卧而唇口干燥也冶。进一步完善了脾实证的概念,即是由于脾脏或脾经邪气盛实所致的病证,多属湿热、瘀血、痰浊等湿邪困遏于脾而发病4,书中并针对“脾实舌本强直冶“脾实热冶“脾实腹胁坚胀,泾溲不利冶等诸证,记录有泻热汤方、半夏汤方、槟榔丸等方。普济方“脾脏门冶中论述脾实证的症候与方药较前更为全面,共计载有治疗脾实方 40 首,然而中医治疗多讲究因时因地治宜,古人多饥,久饥遇食饱则容易伤脾,故多言脾虚;而今人多饱,多频食肥甘厚味、辛辣刺激之品,容易产生痰、湿、热、瘀各种邪气,困遏脾气,因此呈现“脾实冶状态,导致肥胖,糖尿病以及肾脏病变的产生。1.2摇 肥胖 2 型糖尿病状态属中医“脾实冶范畴糖尿病的典型症状“三多一少冶,多强调阴虚为本,燥热为标,然而 2 型糖尿病发病隐匿,只有在血糖极度升高时表现为口渴,消瘦的表现也不突出,脾实态是糖尿病发病的重要因素,也是糖尿病阶段的机体的内在状态。早在素问奇病论篇便有详尽的描述:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。冶可见多食肥甘,内生膏脂,雍遏脾气而致脾实是环球中医药 2023 年 8 月第 16 卷第 8 期摇 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 81593摇糖尿病发病之关键。内经所言“中满内热冶即脾实证的具体表现。除此之外,现代医家仝小林等5提出糖尿病“郁、热、虚、损冶为四个阶段,其中“郁冶亦多指“土壅而郁冶,与脾实有异曲同工之意。2 型糖尿病“脾实冶除上述“中满内热冶“土壅而郁冶外,涉及全身气滞、血瘀、痰浊、水湿等多种病理因素。“脾主运化冶功能相当于现代医学的吸收、代谢及转化,脾实状态多与代谢性疾病相联系,如以肥胖、高血脂、高血糖、高血压为表现的代谢综合征4,现代人由于饮食多而运动少,容易滋生肥胖,成为糖尿病发病的高发人群。2 型糖尿病患者以胰岛素抵抗突出,由饮食吸收的血糖无法被组织细胞利用,导致游离的血糖升高,继而发生血糖、血脂的代谢紊乱,另外,肠道菌群紊乱与糖尿病发病密切相关,多表现腹胀、便秘等“脾实冶表现。因此肥胖型 2 型糖尿病发病类似于“脾实冶状态。2摇 糖尿病肾病“脾实伤肾冶病机探讨既往脾肾相关理论多言后天养先天、脾肾同调共治水,主要指脾虚和肾脏之间关系。然而脾实和肾的关系亦密切,素问中提到“五行之治,各有太过不及也冶,又曰:“脾为孤藏,中央土以灌四傍,其太过与不及,其病皆何如?冶脾实即为“脾之太过冶“岁土太过,雨湿流行,肾水受邪冶。提出了脾实伤肾,现代医家也提出“土实乘水冶之说6。在糖尿病肾病中亦有类似“脾实伤肾冶的描述,如素问生气通天论篇曰“味过于甘,心气喘满,色黑,肾气不衡冶,味过于甘则暗指“肥甘厚味冶而脾实,因 2 型糖尿病起病隐匿,起病时不少患者伴有肾脏损伤,故这种“脾实态冶也是早中期糖尿病肾病发病的重要因素。那么“脾实态冶如何导致肾脏损伤?我们从以下几点分析。2.1摇 脾实气滞,邪气入络吴以岭提出络脉学说,指出络脉易滞易瘀、易入难出、易积成形的主要的病变特点7,亦指出肾络“息以成积冶。由此可见,脾实态加之与肾络容易出现气机的郁滞,刘完素提出了玄府理论,他在素问玄机原病式中提到“玄府者,谓玄微府也。玄府者,无物不有乃气升降出入运行之道路门户也冶。指出玄府为人体全身各处微小的通道,是气机升降初入的道路,玄府不通,则邪气内闭,邪从中来,肾络亦是人体分清泌浊的重要结构,因此气机通畅在肾络尤为重要。糖尿病患者脾实,气机阻滞,脾之运化受阻,高血糖、高血脂等邪气病理产物内生,壅塞肾络玄府;气机阻滞则胃肠壅滞,内蕴湿热之邪,循经入肾。血糖血脂代谢紊乱是肾病发生的重要因素,除此之外,肾脏固有细胞中,胰岛素抵抗亦会导致脂质的沉积,导致尿蛋白的产生和肾纤维化9。现代研究证实高糖高脂饮食刺激下,肠道菌群失调,导致革兰氏阴性菌表达增多,进而导致肠促胰岛素的生成障碍,肠源性毒素释放入血会导致肾脏损伤10,由此可见,脾实气机不利,邪实阻络是肾脏病变的重要基础。2.2摇 脾实郁热,络胀络损济生方脾胃虚实论治中说:“脾实也,实则生热,热则心胸烦热其脉紧实者,是实热之候也。冶指出了脾实生热的病机。刘完素在玄府论的基础上提出“火热论冶,言外感六气皆能化火,而气机郁遏而化热是火热论的基本病机,然内伤亦可化火。糖尿病肾病早期肾脏表现为高灌注、高滤过。有研究表明,内热证与糖尿病肾病的发病密切相关,王珍等发现内热积分与早期的高滤过呈正相关11,刘玉宁教授等提出热邪伏藏肾络导致“络胀冶与早期糖尿病肾病高灌注高压力的病理过程相符12,王耀献也提出内热致癥的理论,强调热邪在糖尿病肾病发病的重要性。糖尿病转变为糖尿病肾病阶段病机为脾实所生邪实,加之于肾络,郁而化热,则肾络胀大,精微渗泄,久之灼伤血络,玄府不闭则湿热下注13。圣济总录言“脾脏盛实,则生热冶,记载了脾实生热的病机以及脾实生热的各种证候表现。内经曰:“有病口甘者,此五气之溢也,名曰脾瘅。冶瘅者,热也,脾瘅即为脾热,由此可见脾实态为热之源,而糖尿病肾病中,肾为热之靶。糖尿病肾病肾脏产热来源一者脾实生热入于肾络;二者脾实状态下肾络经气阻滞,痰浊郁而化热。所生热邪进一步导致肾络玄府开阖失常,灼伤肾络。胰岛素抵抗、高糖及糖基化产物肠毒素入血是糖尿病肾病的肾脏炎症来源,由于代谢通路受阻,高血糖弥漫全身血管,糖基化产物产生,进一步刺激肾脏细胞导致炎症;肾脏固有细胞胰岛素抵抗,糖脂代谢紊乱导致脂质在细胞内沉积,引起脂毒性炎症。另外菌群正常代谢受阻,肠毒素入血引起肾脏炎症相关通路激活,进一步导致炎症因子表达增加14,体现了糖尿病肾病脾实所生之热加之与肾络,导致络胀络损的病机基础。2.3摇 脾运过盛,痰浊内生糖尿病肾病多伴有血脂代谢异常,既往多言糖尿病多食肥甘厚味伤脾,导致“脾虚生痰冶,至于生痰之说,不唯脾虚可致,内经有云:“肥而泽者,气血有余。冶有医家指出现代高脂血症,从脾虚运化不足来论治存在争议,认为脾实亦可,脾实运化精微过剩,则壅滞脉道,聚而为痰1。明代王纶在明医杂著化痰九论中说“痰者,病名也,人之一身,气血清顺,则津液流通,何痰之有惟夫气血浊逆,则津液不清,熏蒸成聚而变为痰焉冶。亦指出气血浊逆,易聚而变为痰。现代病理表明,糖尿病肾病脂代谢异常会导致肾脏血管的损伤,加重了肾动脉的硬化,因此,在糖尿病肾病,脾运过盛,亦会导致精微过剩,入血若不能被机体完全利用,则循脉道而行,至于肾络,肾络为玄微之府,痰浊易滞生于此,导致肾脏病的进展。2.4摇 脾实络瘀,终致癥瘕现代病理研究,糖尿病肾病中期系膜基质增生,K鄄W 结节形成,从微观病机看,肾络瘀阻是糖尿病肾病发病的核心病机,国医大师吕仁和教授亦提出肾络癥瘕理论3,指出糖尿病日久,燥热伤及气血,导致气涩血瘀,发为肾络癥瘕,仝小林教授也提出“脾瘅冶病机“郁、虚、瘀、浊冶,以郁为先导,最终止于络脉瘀滞,为 2 型糖尿病肾病的基本病机4。由此不难发现,现代医家普遍认为肾络瘀阻是糖尿病肾病发病的共通病机15。素问有云“今脾病不能为胃行其津液1594摇环球中医药 2023 年 8 月第 16 卷第 8 期摇 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 8脉道不利故不用焉冶。脾病“脉道不利冶一言脾虚,脉道失于濡养,气血衰少,气虚不能行血,脉道不充而导致脉道不利;二者亦可言脾实,脾实所生邪实壅塞脉道16。在糖尿病肾病中,气滞、痰浊、热邪、湿热等阻滞于肾络,导致血流不畅,甚则脉道闭塞。王耀献等17提出肾络癥瘕聚散消长理论,指出癥瘕时刻处于形成和消散的动态过程中,一方面,脾实所生邪气雍遏于肾络,导致肾络血脉不利,另一方面,脾实气机雍遏,肾络堆积的实邪不能及时分消,加重病情进展。病理上糖基化产物、脂代谢异常以及肠毒素的刺激,导致基底膜增厚及系膜基质增生,最终导致 KW 结节形成,肾小球硬化;因此脾实气机不利,各种病理产物的堆积,以及脾实不能及时消导,最终导致肾络癥瘕。3摇 基于脾实态论治糖尿病肾病的基本思路自古以来治肾多为补法,而少泻肾,因肾为命门之火,不可直泻,备急千金要方 中记载有泻肾汤,主治“肾实热梦腰脊离解及伏水气急冶,其所用泻热之品主要为大黄、芒硝、茯苓、黄芩,而本草求真将大黄归为泻脾火之药。本文主要结合脾脏门中涉及的治脾实之法,针对早、中期糖尿病肾病中表现为实证的患者,根据脾肾相关理论,治肾之邪实壅塞,泻脾以“泻肾冶,泻脾并非局限于清脾热,应究其所因以疏利气机,虚实同治,使气机通畅,运化如常,则热随之而解,因此从泻脾角度提出清源抑脾法、开郁泻脾、清热泻脾、益气泻脾三法治疗糖尿病肾病。3.1摇 开郁泻脾法脾实者,实则气机不利,故首要的是调畅气机,因此,开郁很重要。在圣济总录脾脏门中亦注重开畅脾胃气机,如治脾实腹胁坚胀,泾溲不利;治以槟榔丸方,其中主要是槟榔、木香、枳壳、桂枝等行气破气之药,开畅脾胃气机。另多方载有升麻、柴胡、石膏、羚羊角的开散气机等药物以调畅脾胃气机。刘完素以玄府立论,强调气机升降出入的重要性,李东垣虽以“内伤脾胃,百病由生冶立论,其所用方药亦十分注重调畅脾胃气机,其著名方如补中益气汤、升阳散火汤、升阳益胃汤等均有调畅脾胃气机之药。李东垣调畅脾气主要体现在升举清阳、疏风散火,其中升清阳多用升麻、柴胡、黄芪,言升麻“引胃气上膈而复其本位,便是行春升之令冶,柴胡“引清气,性少阳之气上升冶,升麻,柴胡均有上升、引气、疏散之意,故用来疏理脾胃气机。临床亦有医家提出脾实从肝论治,提出“繁木泻土冶治疗脾实证18,临床上亦证实疏肝、开郁法治疗糖尿病肾病有较好的疗效19鄄20。另外,李东垣多用羌活、防风、桔梗、鼠妇、蝉蜕等风药以开脾郁,张完素以气味厚薄与药物升降浮沉相结合,总结出风升生一类药,此类药为“味之薄者,阴中之阳,味薄则通,酸、苦、咸、平是也冶,李东垣法张完素,将风药用于调理脾胃气机,认为“味薄风药,升发以伸阳气冶,因此,临床上亦有医家用风药可治疗糖尿病肾病19,22,有异曲同工之妙。3.2摇 清热泻脾法清热泻脾法有两层含义,一者言生理性脾旺,脾旺则人易多食肥胖,在糖尿病肾病患者中,此类患者腹型肥胖,平素饮食不节,喜食肥甘厚腻之品,体内脂肪含量高,容易产生胰岛素抵抗,治疗当泻脾火,目的是降低患者食欲,减少胃肠道对于饮食物的吸收,常用苦寒之品,脾火消则人自饮食节制,身体渐瘦,胰岛素抵抗减轻,脾实易消;二者言,因脾实生热,热与脾实紧密关联,相互促进,脾实郁闭气机,火热内生,热与体内湿邪、痰饮、瘀血博结,阻滞气机,导致脾实。泻脾法可降低血糖,减少糖基化产物产生,调节肠道菌群稳态,减少肠源性内毒素,减轻肾脏的炎症反应。常见的药物泻脾药物有黄连、黄芩、黄柏、黄蜀葵花、大黄等。泻脾法圣济总录中脾脏门中脾实一篇记载最多,其中如治脾实热,头痛胁满,烦闷或渴,唇口干燥,予泻脾大黄汤方,以大黄、黄芩为泻脾的主药,主治脾实导致腹胁雍肿。现代医家及临床也多用泻脾法治疗糖尿病肾病,如王耀献认为热邪贯穿糖尿肾病始终,多用黄连、黄芩、黄蜀葵花清热之法治疗早中期糖尿病肾病13;仝小林治疗糖尿病肾病的核心药物多有大黄、黄连、黄芩等药物23;多项临床研究亦证实清脾胃之热法治疗早中期糖尿病肾病取得较好的疗效24鄄25。3.3摇 益气泻脾法纵观脾实证的用药,虽多清法、泻法,然并非一味清泻之品,然还有补益之品,益气不单指补脾,强调补气以通脾实,其代表的药物为黄芪,黄芪归肺脾二经,走脾以通脾实。凡气虚者,容易出现气机郁闭,如杂病源流犀烛诸郁源流论曰:“诸郁,脏气病也。其原本于思虑过深,更兼脏气弱,故六郁之病生焉。冶气机郁闭则脾实,因此泻脾中常加入补气升提之品。然益气泻脾与健脾区别在于何处,人常言“中药不传之秘在于剂量冶。金匮要略对黄芪的用量有着明显变化,其以小剂量治疗虚劳不足,中剂量治疗血痹、肌肤不仁,大剂量治疗黄汗、水气、水肿26;由此可见,黄芪小剂量是用于补虚,而随着剂量的增加,对于气血痹阻之证有通达之效,大剂量则可以治疗水液代谢病变,以及水湿郁遏肌表之黄汗。本经言黄芪“主痈疽,久败疮,排脓止痛,大风癞疾冶,黄芪亦能治疮疡托毒外达,所以黄芪能推陈出新,开通气机。李东垣脾胃论中补脾胃泻阴火升清阳一方,亦是其理,补脾胃之气,升脾胃清阳,同时兼顾泻阴火,方中则用黄芪、人参大补元气,以通脾气。在糖尿病肾病中,大剂量黄芪治疗糖尿病肾病可以获得显著疗效。现代医家临床上用大剂量黄芪治疗糖尿病肾病可以显著减少蛋白尿,改善肾功能27鄄28。一项70 例患者的临床研究提示黄芪注射液治疗糖尿病肾病患者可以改善肾功能,总有效率达 60%29。由此可见,除了传统的辨证认为,脾肾气虚不能固摄,那么运用小剂量黄芪健脾即可,那么大剂量应用黄芪的案例也提示我们还存在益气以泻脾的作用。糖尿病肾病蛋白尿的产生其源头是脾,其靶标为肾,脾实所生郁热,与肾脏下焦湿邪相合,湿热下行故容易出现蛋白尿,从气虚脾实生热病机角度则为我们带来一种新的视角,因此益气与泻脾、清湿热本就是相辅相成的治法,益气后气方得以行,脾窍通畅则邪热自消。环球中医药 2023 年 8 月第 16 卷第 8 期摇 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 81595摇4摇 小结糖尿病肾病为典型的代谢因素继发肾脏疾病,与脾的关系密切相关,虽脾虚的在糖尿病肾病中十分关键,但亦不能忽视脾实证的存在,故本文基于 2 型糖尿病“脾实冶的病理状态认识的基础上,重点阐释脾实如何导致糖尿病肾病的发病和进展,脾实则气机郁滞,邪实入络;脾实则火热丛生,络胀络损;脾实则气涩血瘀,肾络癥瘕,造成一系列病理改变,治疗上要强调开郁、清热、益气泻脾,从泻脾治肾探讨了糖尿病肾病治法,希望为临床提供一定的参考。参考文献1摇 潘祥宾,刘影哲.“脾实证冶 在高脂血症成因中作用的探讨J.中医药信息,2007,135(3):63.2摇 彭建中.赵绍琴教授辨治慢性肾病的学术经验 J.北京中医药大学学报,1994,17(5):39鄄41.3摇 刘尚建,王翚,王耀献,等.“肾络微型癥瘕冶理论初探 J.中国中医基础医学杂志,2009,15(9):649鄄650.4摇 程引,张治国.“脾实冶与“泻脾冶探讨 J.中国中医基础医学杂志,2021,27(4):533鄄535.5摇仝小林,周强,赵林华,等.糖尿病肾病的中医辨治经验J.中华中医药杂志,2014,29(1):144鄄146.6摇 陈静.运用“土实乘水冶理论进行辨证论治的临床研究 D.石家庄:河北医科大学,2011.7摇 吴以岭,魏聪,贾振华,朱昭明.从络病学说探讨糖尿病肾病的病机C/.世界中医药学会联合会络病专业委员会成立大会暨第一届学术年会论文汇编,2012:108鄄110.8摇 刘玉宁,方敬爱,余仁欢,等.从肾络六态辨治肾小球疾病的思路与方法 J.中国中西医结合肾病杂志,2021,22(1):1鄄3.9摇 Artunc F,Schleicher E,Weigert C,et al.The impact of insulinresistance on the kidney and vasculatureJ.Nat Rev Nephrol,2016,12(12):721鄄37.10摇 Mosterd C M,Kanbay M,van den Born B J H,et al.Intestinalmicrobiota and diabetic kidney diseases:the Role of microbiotaand derived metabolites inmodulation of renal inflammation anddisease progression J.Best Pract&Res Cl.En,2021,35(3):101484.11摇 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