脂肪肝诊断标准更名后饮酒在临床分层管理中的价值_张志娇.pdf

现代消化及介入诊疗2022 年 第27 卷 第12 期Modern Interventional Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2022，Vol27，No121519论 著脂肪肝诊断标准更名后饮酒在临床分层管理中的价值张志娇，姜梓萌，陈宇航，黄华，赵公芳【摘要】目的本研究的目的是基于最近提出的 MAFLD 定义来描述患者，比较两种定义(NAFLD 和 MAFLD)的诊断能力，同时比较 MAFLD 合并饮酒情况下的基本特征及冠状动脉 CT 造影结果差异。方法选取2021 年3 月至2022 年1 月昆明医科大学第二附属医院收治的经超声检查诊断为脂肪肝，并接受冠状动脉 CT 血管造影(coronary computed tomography angiography，CCTA)的患者 680 例，收集基线资料、吸烟、饮酒、用药史、慢性疾病病史如高血压、2 型糖尿病(T2DM)实验室指标等，根据NAFLD 与 MAFLD 诊断标准进行分组，其中符合 NAFLD 诊断标准者作为 NAFLD 组(522 例)，符合 MAFLD 诊断标准者作为MAFLD 组(648 例)，再将 MAFLD 组患者分为有无饮酒组，比较各组基线资料及冠状动脉 CT 血管造影结果。结果本研究选取超声诊断为脂肪肝的患者 680 例，其中符合 NAFLD 诊断有 522 例(76.8%)，符合 MAFLD 诊断有 648 例(95.3%)。除性别及饮酒史外，其余特征差异无统计学意义。MAFLD 合并饮酒 118 例，不饮酒 530 例。MAFLD 合并饮酒组的男性、吸烟、甘油三酯及尿酸水平高于不饮酒组，差异有统计学意义(P 0.05)。高密度脂蛋白胆固醇和年龄低于不饮酒组，差异有统计学意义(P 0.05)。饮酒组冠状动脉 CT 血管造影发现非钙化斑和混合斑比例明显高于非饮酒组，差异有统计学意义(P 0.05)。与饮酒组相比，不饮酒组无冠脉动脉狭窄比例明显较高(7.63%vs 16.98%)，差异有统计学意义(P 0.05)。结论使用 MAFLD诊断标准基本可以涵盖 NAFLD，MAFLD 合并饮酒患者更易出现代谢异常及冠状动脉粥样硬化，应该对这一部分患者进行针对性的预防管理。【关键词】非酒精性脂肪肝;代谢相关脂肪性肝病;饮酒;冠状动脉粥样硬化中图分类号:575 5文献标志码:ADOI:10 3969/j issn 1672 2159 2022 12 006作者单位:650000 昆明医科大学第二附属医院消化内科通信作者:赵公芳，E-mail:zhaogongfangedu163 com基金项目:云南省“万人计划”名医人才专项(YNW MY 2019 074)Value analysis of alcohol drinking in clinical stratification management after the renaming of diagnostic criteria for fatty liverZHANG Zhi-jiao，CHEN Yu-hang，JIANG Zi-meng，HUANG Hua，ZHAO Gong-fangThe Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Department of Gastroenterology，Kunming city，650000，China【Abstract】ObjectiveThe aim of this study was to describe patients based on the recently proposed definition of MAFLD，tocompare the diagnostic power of the two definitions(NAFLD and MAFLD)，and compare the basic features of MAFLD in combinationwith alcohol consumption and differences in coronary CT findings MethodsA total of 680 patients admitted to the Second AffiliatedHospital of Kunming Medical University from March 2021 to January 2022 who were diagnosed with fatty liver by ultrasound examinationand completed coronary computed tomography angiography(CCTA)were enrolled，and laboratory indicators of baseline data，smoking，drinking，drug history，and chronic disease history hypertension，type 2 diabetes mellitus(T2DM)were collected According to thediagnostic criteria of NAFLD and MAFLD，those who met the diagnostic criteria of NAFLD were grouped as the NAFLD group(522cases)，those who met the diagnostic criteria of MAFLD were used as the MAFLD group(648 cases)，Patients in the MAFLD groupwere divided into drinking and non-drinking groups，and baseline data and coronary CT angiography results were compared between thetwo groups esultsIn this study，680 patients with fatty liver diagnosed by ultrasound were selected，including 522(76.8%)withNAFLD and 648(95.3%)with MAFLD There was no significant difference in other characteristics except gender and drinkinghistory There were 118 cases of MAFLD combined with alcohol consumption and 530 cases of non-alcohol consumption The levels ofmale，smoking，triglyceride and uric acid in the MAFLD combined with alcohol drinking group were significantly higher than those inthe non-alcohol drinking group(P 0.05)High density lipoprotein cholesterol and age were significantly lower than those of the non-drinking group(P 0.05)The proportion of non-calcified plaque and mixed plaque found by coronary artery CT angiography indrinking group was significantly higher than that in non-drinking group(P 0.05)Compared with the drinking group，the proportion1520现代消化及介入诊疗2022 年 第27 卷 第12 期Modern Interventional Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2022，Vol27，No12of non-drinking group without coronary artery stenosis was significantly higher(7.63%vs 16.98%)，the difference was statisticallysignificant(P 0.05)ConclusionThe use of MAFLD diagnostic criteria can basically cover NAFLD Patients with MAFLDcombined with alcohol consumption are more prone to metabolic abnormalities and coronary atherosclerosis，and targeted prevention andmanagement should be carried out for these patients【Key words】NAFLD;MAFLD;Alcohol drinking;Coronary atherosclerosis2020 年，Eslam 等1 提出了代谢相关脂肪肝病(MAFLD，metabolic associated fatty liver disease)的定义，该定义的重要意义是 MAFLD 是一个“肯定性”的诊断标准。非酒精性脂肪性肝病(NAFLD，non-alcoholic fatty liver disease)是指无过量饮酒的肝脏脂肪沉积。NAFLD 诊断标准是“排他性”诊断标准，其要点为:影像学或组织病理学的提示肝脏脂肪样变、排除过量饮酒以外其他病因引起的肝脏脂肪沉积和其他慢性肝病。MAFLD 和 NAFLD 之间最重要和最显著的两个区别是MAFLD 诊断不需要排除酒精摄入患者或其他慢性肝病。根据这一新定义，代谢相关脂肪性肝病肝的诊断与饮酒量无关。事实上，酒精及其代谢产物对代谢相关异常有各种影响2。既往研究发现，饮酒与各类型的缺血性心血管疾病心3，如心肌梗死4、缺血性脑卒中相关5。缺血性 CVD 的病理生理基础是动脉斑块沉积血管，导致血管供应区的缺血缺氧，而NAFLD 是动脉粥样硬化的独立危险因素6。缺血性 CVD 是目前全球范围内最主要死亡原因7，也是 NAFLD 患者最主要的死亡原因8。饮酒、NAFLD 都可能导致 CVD 的发生发展，这些危险因素合并在同一患者是否会加重动脉斑块的发生尚无结论。基于此，我们试图研究 MAFLD 在是否存在饮酒情况下的冠状动脉发生斑块和狭窄有无差异。1一般资料与方法1 1一般资料选取 2021 年 3 月至 2022 年 1 月昆明医科大学第二附属医院住院期间完善腹部超声及冠状动脉 CT 血管 造影(coronary computed tomography angiography，CCTA)检查，经腹部超声诊断为脂肪肝的 680 例患者。根据 MAFLD 及 NAFLD的诊断标准将研究对象分为 2 组。即 NAFLD 组(522 例)及MAFLD(648)组。该研究通过昆明医科大学第二附属医院伦理委员会审批。1 2诊断标准1 2 1脂肪肝诊断标准以 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2018 年版)9 为依据行腹部超声诊断，符合以下两点即可诊断为脂肪肝:肝脏近场回声增强;肝内管道结构不清;肝脏远场回声减弱。1 2 2NAFLD 诊断标准行肝脏影像学或肝脏活检，诊断结果符合肝脂肪变，并除外酒精性肝病、病毒性肝病及药物性肝病等可导致肝脂肪变的疾病2。1 2 3MAFLD 诊断标准以影像学、肝脏活检或血清标志物诊断脂肪肝为基础，并符合以下三项中的任意一项:超重/肥胖(BMI 23)、T2DM、代 谢 功 能 障 碍，即 可 诊 断 为MAFLD1。代谢功能障碍需符合至少两项下列代谢异常风险因素:腰围男性90 cm，女性 80 cm;血压130/85mmHg 或正接受特异性药物治疗;血浆三酰甘油1.70mmol/L 或正接受特异性药物治疗;血浆高密度脂蛋白胆固醇男性 1.0 mmol/L，女性 1.3 mmol/L 或正接受特异性药物治疗;糖尿病前期:空腹血糖 5.6 6.9 mmol/L，或餐后 2h 血糖 7.8 11.0 mmol/L 或糖化血红蛋白 5.7%6.4%;稳态模型评估胰岛素抵抗指数2.5;血浆超敏 C 反应蛋白 2 mg/L。1 3CCTA 检查CCTA 使用佳能公司极速320 层 CT 机(分辨率为1024 1024)，对冠状动脉进行计算机断层扫描。使用前瞻性心电图触发的扫描采集以 间隔的 50%在 100 kV 及 120 mAs下进行 4 2.5 mm 的切片准直，在整个冠状动脉区域的 3.0mm 切片中采集图像。选取冠脉造影最好的一组序列并导入数坤工作站，所有 CCTA 扫描均由经验丰富的心血管放射科医生进行分析。冠状动脉 CT 血管造影分析是根据美国心血管 CT 协会指南评估斑块类型和冠状动脉管腔狭窄程度10，冠状动脉段的狭窄程度分级为(轻微狭窄 1%29%;轻度狭窄30%49%;中度狭窄50%69%;重度狭窄70%99%;闭塞 100%)11。斑块类型分成钙化斑块(CT 值350 HU)和非钙化斑块(CT 值 350 HU)混合斑是指包含以上2 种类型的斑块。1 4收集指标收集记录患者的基本资料包括:性别、年龄、体质量指数(BMI)饮酒史、吸烟史、糖尿病史、高血压病史、肝病史及用药史。实验室指标:三酰甘油(triglycerides，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、谷丙转 氨 酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷 草 转 氨 酶(aspartate aminotransferase，AST)、空腹血糖、血尿酸、血尿素等指标。1 5统计学处理数据采用 SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量资料以珋x s 或 M(Q1，Q3)表示，组间比较采用 t 检验或秩和检验。计数资料以例(%)表示，组间比较采用2检验或 Fisher 确切概率法。P 0.05 为差异有统计学意义。2结果2 1MAFLD 组与 NAFLD 组基线资料比较NAFLD 组男性比例高于 MAFLD 组，差异有统计学意义，相反 NAFLD 组吸烟比例较 MAFLD 组低。MAFLD 组高血压、T2DM 患病率高于 NAFLD 组，降脂使用率也高于 NAFLD 组，MAFLD 组三酰甘油、空腹血糖、ALT、AST、尿素、尿酸值均高于 NAFLD 组，高密度脂蛋白胆固醇低于 NAFLD 组(表 1)，但差异无统计学意义。现代消化及介入诊疗2022 年 第27 卷 第12 期Modern Interventional Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2022，Vol27，No121521表 1MAFLD 组与 NAFLD 组基线资料比较 n(%)特征MAFLD(n=649)NAFLD(n=522)P 值性别0 001男性349(53 77)229(57 27)女性300(46 23)293(42 73)年龄60 63 105561 30 10540273BMI(kg/m2)2647 3 5026 40 3540728吸烟n(%)188(28 96)80(15 33)0 001收缩压(mmHg)12943 15 9012960 15 860855舒张压(mmHg)79 58 112579 21 11240576高血压473(72 88)373(71 45)0 588T2DM248(38 21)192(36 78)0 615降脂药535(82 43)428(81 99)0 844甘油三酯(mmol/L)2 46 217236 2170461低密度脂蛋白(mmol/L)2 94 092294 0940988高密度脂蛋白(mmol/L)1 08 026109 0270224空腹血糖(mmol/L)6 52 249646 2470670ALT(U/L)29 33 225328 52 21270529AST(U/L)25 75 246725 40 26260819尿素(mmol/L)5 50 163552 1660826尿酸(mol/L)40833 98 6539971 97 1201352 2饮酒组与不饮酒组 MAFLD 患者基线资料比较饮酒组男性比例明显高于不饮酒组，且饮酒组年龄明显低于不饮酒组，差异有统计学意义。在实验室指标比较方面，饮酒组三酰甘油、ALT、尿酸明显高于不饮酒组，高密度脂蛋白胆固醇低于不饮酒组，差异有统计学意义(表 2)。表 2饮酒与不饮酒 MAFLD 患者临床资料比较 n(%)特征饮酒组(n=118)不饮酒组(n=530)P 值性别0 000男性118(100)231(43 58)女性0(0)299(5642)年龄57 67 101861 25 10510001BMI(kg/m2)2681 3 4226 40 3520245吸烟107(90 67)81(15 28)0 000收缩压(mmHg)12878 16 0912958 15 890620舒张压(mmHg)81 16 113079 24 11230094高血压90(7627)382(72 08)0 354T2DM51(4322)196(36 98)0 207降脂药n(%)97(8220)431(81 32)0 823甘油三酯(mmol/L)2 93 218235 2160009低密度脂蛋白(mmol/L)2 94 085293 0930954高密度脂蛋白(mmol/L)1 00 023109 0270001空腹血糖(mmol/L)6 79 260645 2460181ALT(U/L)32 89 275128 54 21230058AST(U/L)26 94 165725 49 26160564尿酸(mol/L)44461 99 7640022 96 75000023饮酒组与不饮酒组 MAFLD 患者冠状动脉 CT 血管造影结果比较饮酒组非钙化斑、混合斑发生率明显高于不饮酒组，差异有统计学意义。在冠状动脉狭窄比例比较中，不饮酒组无冠脉动脉狭窄比例明显高于饮酒组，差异有统计学意义。表 3饮酒组与不饮酒组 MAFLD 患者冠状动脉CT 血管造影结果比较 n(%)特征总数(n=648)饮酒组(n=118)不饮酒组(n=530)P 值钙化斑298(45 99)59(50)239(4509)0 334非钙化斑134(20 67)33(2797)101(195)0 031混合斑162(25 00)39(3305)123(2320)0 026无狭窄99(1528)9(763)90(1698)0 011非梗阻性狭窄374(57 72)73(6186)301(5679)0 313梗阻性狭窄175(27 01)36(3051)139(2622)0 3433讨论非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是全球最常见的慢性肝病，患病率为 25%30%11，1980 年 Ludwig 等12 首次描述以来，NAFLD 被认为是与酒精相关脂肪肝(ALD)有着明显的区别，但是这两种疾病在病理生理学上有重叠，并且经常共存。两种疾病都具有相同的组织学特征，即从脂肪变性到脂肪性肝炎和肝硬化。随着全球发病率的不断增加，对 NAFLD的认识越来越全面，它被认为与肥胖、代谢综合征、糖尿病、心血管疾病等多种代谢异常疾病密切相关13，NAFLD 的命名之初没有考虑和体现这部分患者广泛合并的代谢紊乱特征。越来越多的研究认为 NAFLD 是代谢综合征的肝脏表现14，因此 2020 年由国际知名肝病专家将 NAFLD 更名为代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)，从而突出代谢因素在这类疾病中导致肝脏脂肪沉积的核心地位。MAFLD 的肝脏脂肪变是一个非常复杂的病理生理过程，除了代谢异常因素之外，与遗传因素、年龄、性别、饮食结构、少至中等量酒精摄入、肠道菌群等已知因素密切相关15，这些因素可能共同参与了肝脏脂肪变的发生发展。胰岛素抵抗和代谢异常被认为是 MAFLD 发生的主要机制16。有研究发现，代谢综合征合并饮酒是肝脂肪变性患者死亡的危险因素，代谢综合征患者即使少量饮酒患者也会加重肝脏损害，在大量饮酒合并代谢综合征时同样加重肝脏损害17。由于MAFLD 诊断标准不需要排除饮酒和其他肝病，该更名后有一部分 MAFLD 患者合并饮酒，本研究发现，MAFLD 合并饮酒组代谢异常较不饮酒组更明显，饮酒组患者的甘油三酯、尿酸明显高于非饮酒组患者，高密度脂蛋白胆固醇明显低于不饮酒组，且差异存在统计学意义。高密度脂蛋白胆固醇血脂异常被认为是动脉粥样硬化性心血管疾病的主要独立危险因素，因为它可以增加抗氧化能力和胆固醇外流能力，防止血管壁脂质沉积，降低 CVD 的风险18 19。合并饮酒组 MAFLD 患者的高密度脂蛋白胆固醇低于不饮酒组，这可能增加其心血管疾病风险。我们的研究发现，MAFLD 合并饮酒组患者发生冠状动脉粥样斑块较非饮酒组高，尤其是非钙化斑和混合斑，且差异有统计学意义。既往研究发现，混合斑块 3 年内发生重大心血管事件的概率明显高于钙化斑和非钙化斑20，非钙1522现代消化及介入诊疗2022 年 第27 卷 第12 期Modern Interventional Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2022，Vol27，No12化斑块称为不稳定斑块，不稳定性斑块破裂易导致更大的急性冠状动脉综合征事件风险21。饮酒与代谢功能异常在同一个人身上共存，这两种相互交织的疾病的是否会加重肝损伤或 CVD 风险有待进一步研究。新的定义将超重和肥胖纳入诊断 MAFLD 的三大标准之一。饮酒也不再是诊断标准的纳入和排除因素，这一“肯定性”的诊断标准从流行病学角度来说覆盖面更广，饮酒和肥胖都是全球性的公共卫生问题并且经常合并存在，两者在脂肪肝的发生发展中不是互相独立互为排斥的因素22。一项横断面研究显示，肥胖合并饮酒患者脂肪肝变性与对照组相比患病率更高23。既往研究发现肝脏脂肪变性可导致氧化应激和抗炎因子的失调24，氧化应激和炎性标志物在动脉粥样硬化发生机制中具有重要作用25。动脉粥样斑块沉积血管是导致动脉狭窄的病理基础，我们的研究发现，无饮酒组患者无冠状动脉狭窄人数明显高于饮酒组，饮酒组 MAFLD 患者更易出现冠状动脉粥样斑块。这可能由于 MAFLD 饮酒合并双重病因下加重肝脏脂肪沉积产生一系列炎症反应进一步促进动脉斑块形成的结果。综上所述，饮酒和肥胖都是全球性的公共卫生问题，双重或多重病因脂肪性肝病将成为日益常见的趋势，在 MAFLD合并饮酒的情况下可能加重冠状动脉粥样斑块的发生。冠状动脉粥样硬化会导致心肌梗死、急性冠脉综合征及心脏衰竭等不良心血管疾病事件的发生。这部分患者的自然病程和对治疗的反应可能与单一病因的肝病有所患者不同，因此需要针对风险患者予有效预防管理和针对性的治疗策略来改善其长期预后。参考文献 1Eslam M，Newsome PN，Sarin SK，et al A new definition formetabolicdysfunction-associatedfattyliverdisease:aninternational expert consensus statementJ J Hepatol，2020，73(1):202-209 2berg F，Frkkil M，Mnnist V Interaction Between AlcoholUse and Metabolic isk Factors for Liver Disease:A Criticaleview of Epidemiological StudiesJ Alcohol Clin Exp es，2020，44(2):384-403 3Wood AM，Kaptoge S，Butterworth AS，et al isk thresholds foralcohol consumption:combined analysis of individual-participantdata for 599 912 current drinkers in 83 prospective studiesJ Lancet，2018，391(10129):1513-1523 4oy A，Prabhakaran D，Jeemon P，et al Impact of alcohol oncoronary heart disease in Indian menJ Atherosclerosis，2010，210(2):531-535 5Duan Y，WangA，WangY，etalCumulativealcoholconsumption and stroke risk in men J J Neurol，2019，266(9):2112-2119 6Hsu PF，Wang YW，Lin CC，et al The association of the steatosisseverity in fatty liver disease with coronary plaque pattern in generalpopulationJ Liver Int，2021，41(1):81-90 7Lozano，Naghavi M，Foreman K，et al Global and regionalmortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study2010 J Lancet，2016，380(9859):2095-2128 8Kozakova M，Palombo C，Eng MP，et alFatty liver index，gamma-glutamyltransferase，andearlycarotidplaques J Hepatology，2012，55(5):1406-1415 9非酒精性肝病防治指南(2018 年更新版)J 临床肝胆病杂志，2018，34(5):34-41 10 Shaw LJ，Blankstein，Bax JJ，et al Society of CardiovascularComputed Tomography/North American Society of CardiovascularImaging-Expert Consensus Document on Coronary CT Imaging ofAtherosclerotic PlaqueJ J Cardiovasc Comput Tomogr，15(2):93-109 11 Stefan N，Hring HU，Cusi K Non-alcoholic fatty liver disease:causes，diagnosis，cardiometabolic consequences，and treatmentstrategies J Lancet Diabetes Endo，2019，7(4):313-324 12 Ludwig J，ViggianoT，McgillDB，etalNonalcoholicsteatohepatitis:Mayo Clinic experiences with a hitherto unnameddisease J Mayo Clin Proc，1980，55(7):434-438 13 Asrih M，Jornayvaz F Metabolic syndrome and nonalcoholic fattyliver disease:Is insulin resistance the link?J Mol CellEndocrinol，2015:55-65 14 曹海霞，范建高 酒精性肝病合并非酒精性脂肪性肝病和肥胖 J 临床肝胆病杂志，2019，35(3):478-480 15 张爽，刘晓慧，王罡，等 基于社区老年人群比较代谢相关脂肪性肝病与非酒精性脂肪性肝病的人群差异 J 临床肝胆病杂志，2022，38(3):547-522 16 Younossi ZM，Stepanova M，Ong J，et al Effects of AlcoholConsumption and Metabolic Syndrome on Mortality in Patients WithNonalcoholic and Alcohol-elated Fatty Liver DiseaseJ ClinGastroenterol Hepatol，2018，17(8):1625-1633 17 Padro T，Muoz-Garca N，Vilahur G，et al Moderate beer intakeand cardiovascular health in overweight individualsJ Nutrients，2018，10(9):1237 18 Hou ZH，Lu B，Yang G，et al Prognostic Value of Coronary CTAngiography and Calcium Score for Major Adverse Cardiac Eventsin OutpatientsJ JACC Cardiovasc Imaging，2012，5(10):990-999 19 Camilla，Thomsen，Jawdat，et alCharacteristics of high-riskcoronary plaques identified by computed tomographic angiographyand associated prognosis:a systematic review and meta-analysisJ Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2016，17(2):120-129 20 berg F，Puukka P，Salomaa V，et alisks of Light andModerate Alcohol Use in Fatty Liver Disease:Follow-Up ofPopulation Cohorts J Hepatology，2019，71(3):835-848 21 Bellentani S，Saccoccio G，Masutti F，et al Prevalence of andrisk factors for hepatic steatosis in Northern ItalyJ Ann InternMed，2000，132(2):112-117 22 Vita T，Murphy DJ，Osborne MT，et alAssociation betweenNonalcoholic Fatty Liver Disease at CT and Coronary MicrovascularDysfunction at Myocardial Perfusion PET/CTJadiology，2019，291(2):330-337 23 Bouki KP，Katsafados MG，Chatzopoulos DN，et al Inflammatorymarkers and plaque morphology:An optical coherence tomographystudyJ Int J Cardiol，2012，154(3):287-292(收稿日期:2022-09-22)(本文编辑:秘文婷)