误诊为水痘的急性泛发性发疹性脓疱病1例_祝梦媛.pdf

2022 年 12 月第 44 卷第 6 期农垦医学Journal of Nongken MedicineDec.2022Vol.44No.6急性泛发性发疹性脓疱病（Acute GeneralizedExanthematous Pustulosis,AGEP）是一种服药后迅速发生的伴有全身中毒症状及严重皮肤表现的过敏性疾病。该疾病在临床少见，且表现常不典型，临床工作中易出现漏诊及误诊，本文报道 1 例病情较重被误诊为成人水痘的患者,病例报告如下。1 病史摘要患者，男性，31 岁，小学体育教师。因躯干散在分布红斑、水疱伴发热 2 天送至我院感染科。查体：T:38，一般情况差，伴腹泻，恶心呕吐，心、肺无异常，1 周内体重下降 2 公斤；胸背部、腋窝及大腿中上 1/3 处可见紫红色斑疹，对称性分布，其中胸、腰部可见串珠样水疱，疱液澄清，顶端无凹陷，尼氏征阴性，部分融合成片，下肢屈侧见少量紫癜样斑疹（见图 3），对称性分布，自觉瘙痒。实验室检查:白细胞、中性粒细胞计数、C 反应蛋白、心肌酶升高，电解质紊乱，尿蛋白 3+，肝、肾功能基本正常；疱液细误诊为水痘的急性泛发性发疹性脓疱病 1 例祝梦媛1，2朱世豪1，2曾佳2（1.石河子大学医学院，新疆石河子，832002；2.石河子大学医学院第一附属医院皮肤科，新疆石河子，832008）【摘要】报道 1 例被误诊为水痘的急性泛发性发疹性脓疱病患者。以 躯干散在红斑、水疱伴发热 2 天 为主诉收治我院感染科，诊断成人水痘，抗病毒治疗无效。症状逐渐加重，皮肤表面开始出现大疱、脓疱，后联合多学科会诊，仔细追问病史，结合多项检查，最后确诊为急性泛发性发疹性脓疱病。因该患者皮疹表现特殊，早期难以与其他疾病鉴别，因此本文拟就误诊的原因进行探讨，总结经验避免类似情况再出现。【关键词】发疹性脓疱病；泛发性；水痘；误诊中图分类号：R969.3文献标识码：AA Case of Acute Generalized Exanthematous Pustulosis Misdiagnosed asVaricellaZHU Meng-yuan1，ZHU Shi-hao1，ZENG Jia2（1.Shihezi University School of Medicine,Xinjiang Shihezi,832002;2.Department of Dermatology,the First AffiliatedHospital of Shihezi University School of Medicine,Xinjiang Shihezi,832008）【Abstract】A case of acute generalized exanthematous pustulosis disease misdiagnosed as varicella was reported.he was admitted to the infection department of our hospital with the chief complaint of scattered erythema andblisters on the trunk with fever for 2 days,and was diagnosed as adult varicella.Antiviral treatment wasineffective.The symptoms gradually worsened,and bullae and pustules began to appear on the skin surface.Aftermultidisciplinary consultation,careful questioning of medical history and multiple examinations,the patient was finallydiagnosed as acute generalized exellusive impetigo.Since the rash of this patient is special,it is difficult todistinguish it from other diseases in the early stage.Therefore,this paper will discuss the causes of misdiagnosisand summarize experience to avoid similar situations.【Key words】Exanthematous pustulosis;Generalized;Varicella;Misdiagnosis通讯作者：曾佳，女，主任医师，教授，硕士研究生导师，从事皮肤美容及相关疾病的研究。565 第 6 期农垦医学第 44 卷菌培养阴性。初步诊断“成人水痘？”，给予静滴阿昔洛韦注射液 0.25g，q8H、口服复方锌布颗粒退热、补液等对症治疗。3 天后，症状无缓解且原皮疹面积进行性扩大，体温持续升高伴寒战，最高约 42，原皮疹表面新增大量针尖大小脓疱、部分融合呈片状（见图 1、图 2）。联系皮肤科会诊，详细追问病史，患者曾于 1 周前口服头孢克圬片（仁和出厂）0.1g，bid，服药后当晚胸腹部即出现少量点状红斑，未予重视，次日红斑面积扩大伴发热乏力等全身症状。患者既往体健，否认银屑病病史及头孢克肟使用史，与患者同住人未见相似症状。根据临床表现、实验室检查及用药史等最终诊断为 AGEP。治疗上嘱患者禁止再服用头孢类药物，给予静滴注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg,qd、复方甘草酸苷注射液 60ml,qd治疗。该患者皮肤创面大，屏障功能破坏严重，极易发生创面感染，也可采用天疱疮患者的集束化皮肤换药模式1，清理创面后外涂复方多黏菌素 B 软膏联合大剂量卤米松软膏封包，每晚一次。10 天后患者皮疹基本消退，部分可见大量脱屑(见图 1b)，尿蛋白转阴，实验室指标复查结果正常后出院。一年半后随访该患者，预后良好，皮肤未遗留瘢痕及明显色沉。图 1患者胸部皮损表现注：图 1a 为患者胸部密集分布针尖至米粒大浅表性脓疱，腹部红斑、水疱；图 1b 为治疗后皮损处出现特征性、广泛性的浅表脱屑。图 2患者腋窝及腋下皮损表现注：图 2a 为患者腋窝受累出现大量红斑、水疱；图 2b 为治疗 10 天时腋窝皮疹消退情况。566 2022 年 12 月第 44 卷第 6 期农垦医学Journal of Nongken MedicineDec.2022Vol.44No.62 讨论AGEP 又称中毒性脓疱性皮病、脓疱性药疹，是一种临床上少见的药物反应，发病率为每年(15)/1000 000，90%的原因由药物所致，致敏药物除大多数非甾体抗炎药，常见的还包括头孢菌素类、氨苄西林/阿莫西林、喹诺酮类、磺胺类抗生素、羟氯喹、特拉唑嗪等，还有些抗癫痫药及抗真菌药物也可引起该病2。AGEP 主要致病机制不明确，多数专家认为其可能是由 T 细胞介导的 CD4+、CD8+T 淋巴细胞活化，释放穿孔素、颗粒酶 B 等物质诱导组织破坏、水疱形成，再分泌趋化因子 CXCL8、粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）吸引中性粒细胞到表皮内聚集从而形成脓疱3。AGEP 的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和病理学表现，但 2001 年修订的EuroSCAR 评分对 AGEP 的精确诊断有一定帮助4。此次将 AGEP 误诊为水痘的原因较多，首先，二者早期临床表现高度相似，水痘由水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染导致，虽一般好发于儿童，但成人一旦患病后症状往往更重，多篇报道指出成人大疱型泛发性水痘可伴高热,全身中毒症状5,6，临床表现类似 AGEP,水痘的皮疹常分批出现,皮损以疱疹为主,大小不一,疱壁紧张,周围可见红晕,部分疱顶呈脐窝样凹陷,尼氏征阴性，多累及黏膜。下肢出现紫癜时不除外罕见的症状性血小板减少症7。AGEP 的典型皮疹表现为：红斑基础上的泛发性、浅表性、非毛囊性的无菌性小脓疱，可伴有其他皮损，如水疱、大疱、紫癜或靶形皮损8；全身以皱褶处明显，皮温稍高，黏膜可受累，在皮疹消退后会出现特征性的、广泛性的浅表脱屑；其次，实验室检查不能完全排除水痘。单核细胞比例多为升高是成人水痘的检查特征中的重要特点。在一项研究中提到，病毒感染时机体产生免疫应答，外周血象中单核细胞的动态变化有助于与其他非病毒性疾病相鉴别9，该患者实验室检查提示除中性粒细胞、白细胞计数和 C 反应蛋白升高外，单核细胞比例也明显升高。因患者自发病来持续高热乏力、精神欠佳，故拒绝行病理检查，只能依靠用药史、临床表现及激素治疗有效辅助诊断。在治疗上，成人水痘发病期间禁用皮质类固醇激素等免疫抑制剂，否则可导致水痘泛发,病情加重,故治疗上以核苷类抗病毒药效果较好10，但应排除未足量足疗程抗病毒给药情况。本例患者采用激素治疗后迅速起效，全身症状缓解，皮疹在一周内逐渐消退，无复发。在一篇关于成人水痘的 43 例临床研究中提到头孢克肟引起的 AGEP 应当与饮酒后服用头孢类药物发生的双硫仑样反应相鉴别11，后者也可出现恶心呕吐，发热及全身皮疹情况，本例患者否认发病前大量饮酒史。若服用抗生素类药物是诊断的主要线索,应当考虑变态反应性药物性皮炎，常见的变态反应性药疹常有潜伏期，首次接触抗生素，一般会在 420 天后出现皮疹，但若患者急性发病，不排除出现急性局限性发疹性脓疱病(ALEP)的可能，表现为使用抗生素后急性出现的一种痤疮样发疹2，与本例患者发病时腰部、腹部的皮疹特点极为相似。除此之外，AGEP 还与脓疱型银屑病，特别是妊娠期脓疱型银屑病难以分辨12，二者均属于无菌性脓疱病，妊娠患者更易复发，故治疗上更注重积极寻找诱因，同时避免使用明显生殖毒性类药物。综上，通过报道本例误诊为水痘的 AGEP 患者，为临床上早期识别并精准治疗该类疾病发挥了图 3患者下肢屈侧皮损表现注：图 3a 为下肢屈侧出现紫癜；图 3b 为治疗 10 天时下肢紫癜基本消退。567 第 6 期农垦医学第 44 卷（上接第 560 页）应用与实践J.中国继续医学教育,2020,12(36):16-193韩玉兰,韦冰梅,谭丽琴,等.CBL 结合 PBL 教学模式在儿童心肺复苏技能培训中的应用J.教育教学论坛,2019(26):153-1544秦娟娟,杨政,罗臻,等.新型教学方法在心血管内科临床教学中的应用J.现代职业教育,2021(15):140-1425朱凌云,李晓军,朱余蓉,等.案例教学法在内分泌临床诊疗思维培养中的探讨J.农垦医学,2021,43(1):90-926陈琳,苏桃.标准化病人在我院临床教学及考核中的建设与应用研究J.课程教育研究,2019(31):2487张芡,李仁喜,李勇,等.CBL 结合标准化病人在乳腺外科见习教学中的应用J.科技资讯,2020,18(33):179-1828王科,汪国生,陆华,等.医务工作者标准化病人结合病例库教学的实践J.中国继续医学教育,2020,12(35):31-359文丹丹,罗飞,芦伟,等.探讨医学生模拟的标准化病人在实习生临床教学中应用的效果J.卫生职业教育,2020,38(14):114-11610岳彩芳,何穆涵,陈哲.CBL 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