添加碳酸氢钠配制的肿胀麻醉...静脉曲张射频消融术中的应用_李谈.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 109论证。综上可知，首发急性青年脑梗死患者血清 Hcy、HbA1c、UA 水平是病情进展及转归的相关因素，三者联合对评估预后具有较高参考价值，便于临床制定个体化治疗方案。参考文献 1 樊晓军.高血压患者并发脑梗死的危险因素分析及预防策略J.山西医药杂志,2018,47(22):2691-2692.2 孙文慧,李建彬,王松强,等.2015-2016 年郑州市居民脑卒中监测数据分析J.现代预防医学,2018,45(20):3807-3809,3840.3 赵宏.青年人群脑梗死的临床特点分析J.蚌埠医学院学报,2018,43(4):485-487.4 王颖.缺血性卒中在青年与老年患者中危险因素的临床比较J.山西医药杂志,2019,48(2):189-191.5 谢军,孙媛媛,余其贵.2 型糖尿病患者颈动脉中层内膜厚度与 hs-CRP、UAER 的相关性J.分子诊断与治疗杂志,2020,12(4):445-449.6 Li M,Huang Y,Lin H,et al.Association of uric acid with stenosis of intracranial and extracranial arteries in elderly patients with cerebral infarctionJ.Neurol Sci,2019,40(5):957-961.7 中国老年医学学会急诊医学分会,中华医学会急诊医学分会,卒中学组.急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018)J.临床急诊杂志,2018,19(6):351-359.8 Xu Y,Zhang N,Xu S,et al.Effects of phenytoin on serum levels of homocysteine,vita 分 B12,folate in patients with epilepsy:A systematic review and meta-analysis(PRISMA-compliant article)J.Medicine(Baltimore),2019,98(12):e14844.9 刘玲娇,李婧,闫妮,等.健康体检职业人群中同型半胱氨酸水平影响因素分析J.陕西医学杂志,2020,49(9):1082-1084.10 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110(113.110.9)毫米汞柱、(74.86.1)毫米汞柱和(92.75.6)次/分，两组比较差异具有统计学意义，P0.05。出血量比较，差异无统计学意义，P0.05。术中注射肿胀液时 II 组的 VAS 评分为(3.450.42)分，低于 I 组的(4.420.53)分；射频治疗时 II 组 VAS 为(1.710.32)分，低于 I 组的(1.930.48)分，两组比较差异具有统计学意义，P0.05。术后 4 小时及 8 小时，I 组的 VAS 评分显著高于 II 组，差异具有统计学意义，P0.05；术后 12 小时两组 VAS 评分比较，差异无统计学意义。I 组术前 VCSS 评分为(16.242.82)分、术后 3 个月为(4.450.46)分，与 II 组术前的(16.512.33)分和术后 3 个月的(4.650.55)分比较，差异无统计学意义，P0.05。结论 射频治疗大隐静脉曲张时，使用添加碳酸氢钠，将酸性肿胀液缓冲到生理 pH 值，可以在术中及术后明显减少患者的疼痛感，显著提升患者围手术期的舒适度，且不影响手术效果，可以作为一种安全可靠的肿胀麻药的配制方法。关键词 大隐静脉曲张；射频消融术；肿胀麻醉液；碳酸氢钠；利多卡因；VAS 评分；VCSS 评分 Application of Tumescent Solution Prepared with Sodium Bicarbonate in Radiofrequency Ablation of Varicose Application of Tumescent Solution Prepared with Sodium Bicarbonate in Radiofrequency Ablation of Varicose Li Tan,Zhang Yang,Liao Chuanjun,Song Shenghan,Zhang Wangde Abstract Abstract ObjectivesObjectives This study aims to investigate the safety and analgesic effect of tumescent combined with sodium bicarbonate in radiofrequency ablation of varicose.MethodsMethods In this study,61 patients who were admitted to the Department of Vascular Surgery in a certain hospital from January 1,2018 to December 31,2022 with the main diagnosis of saphenous varicose veins with the International Classification of Diseases code I83.9 were selected as the research objects.Group I consisted of lidocaine+adrenalin with 29 cases;group II consisted of lidocaine+adrenalin+sodium bicarbonate with 32 cases.The intraoperative vital signs,intraoperative and postoperative visual analogue pain scores(VAS)were compared between the groups.The long-term efficacy of each group was evaluated by clinical presentation severity scores(VCSS).Results Results There were no significant differences in sex,average age,BMI,and operation time between the two groups(P0.05).During the intraoperative monitoring,the mean systolic blood pressure of patients in group I was 123.79.5 mmHg,the mean diastolic blood pressure was 81.211.6 mmHg,and the average heart rate was 96.16.1 beats/min,which were all higher than 113.110.9 mmHg,74.86.1 mmHg and 92.75.6 beats/min of group II.The difference between the two groups was statistically significant(P0.05).There was no statistically significant difference in the amount of blood loss(P0.05).The VAS score of group II was 3.450.42 points when the tumescent solution was injected during the operation,which was lower than that of group I,4.420.53 points.During radiofrequency treatment,the VAS score of group II was 1.710.32,lower than that of group I 1.930.48,and the difference between the two groups was statistically significant(P0.05).At 4 hours and 8 hours after operation,the VAS score of group I was significantly higher than that of group II,and the difference was statistically significant(P0.05).There was no statistically significant difference in VAS scores between the two groups 12 hours after operation.ConclusionsConclusions During radiofrequency treatment of saphenous varicose veins,adding sodium bicarbonate to buffer the acidic tumescent solution to physiological pH can significantly reduce the pain of patients during and after the operation and significantly improve the comfort of patients during the perioperative period without affecting the surgical effect.Therefore,this can be used as a safe and reliable preparation method for swelling anesthetics.KeywordsKeywords Saphenous varicose veins;Radiofrequency ablation;Tumescent solution;Sodium bicarbonate;Lidocaine;VAS;VCSS FirstFirst-autauthorhors addresss address Department of Vascular Surgery,Beijing Chaoyang Hospital,Capital Medical University,Beijing 100020,China Corresponding authorCorresponding author Zhang Wangde 大隐静脉曲张是一种极为常见的临床疾病，我国有超过 1 亿人患有不同程度的静脉曲张。随着技术的进步，微创的腔内治疗已取代高位结扎剥脱，逐渐成为主流的治疗方式1-2。腔内治疗需要在大隐静脉主干周围注射肿胀液，将主干与周围组织隔绝开以防止被烫伤，同时可压迫静脉与腔内的热源更加贴合，也有镇痛、止血的作用，因此肿胀液的注射是腔内治疗成功的关键3-4。对于肿胀液的成分目前文献报道的差异很大，并没统一的标准。经典的肿胀液是将利多卡因与肾上腺素添加入生理盐水中配制而成5，临床常见患者在非全麻状态下注射肿胀液时，经常会有明显的疼痛感。推测疼痛可能是肿胀液中的酸性成分对组织所产生的刺激6-7。有研究表明，将酸性局麻药溶液缓冲到生理 pH 值，可以减少浸润疼痛。通过添加碳酸氢钠来调整利多卡因溶液的 pH 值，可显著降低患者在皮肤浸润时的视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue Pain Scores,VAS)评分，这种效果在含有肾上腺素的溶液中更加明显8。目前国内针对使用碳酸氢钠调节肿胀麻醉液的 PH 值，从而改善静脉曲张腔内治疗手术疼痛的报道仍较少。本研究分别配制利多卡因+肾上腺素、利多卡因+肾上腺素+碳酸氢钠两种不同 PH 值的肿胀液，选择目前应用较广泛的射频消融术作为手术方式，比较不同 PH 的肿胀液对患者术中、术后疼痛程度及恢复情况的影响。1 资料与方法 1.1 资料来源 某院血管外科 2018 年 1 月 1 日-2022年12月31日收治主要诊断为大隐静脉曲张，国际疾病分类编码 I83.9，并进行射频手术的患者共计 79 例。根据纳入标准：使用静脉曲张临床严重程度分级(Clinic Etiology Anatomy Pathophysiologic,CEAP)进行临床评估9，诊断为 CEAP 24 级的大隐静脉曲张，同时下肢静脉彩超提示大隐静脉主干直径大于 3mm。排除标准：下肢静脉彩超提示深中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 111静脉血栓形成；大隐静脉主干不通畅；妊娠期妇女；肌酐清除率60 ml/min、肝炎或肝硬化史、凝血功能障碍；同侧患肢存在动脉缺血性疾病，踝肱指数(Ankle-Brachial Index,ABI)小于 0.8；合并其它器官的严重基础病。最终排除 18 例患者，61 例患者纳入研究，其中男性 32 人，女性 29 人，年龄 2866 岁，身体质量指数(Body Mass Index，BMI)：17.226.9。按照随机数字表法将患者分为2 组，I 组为利多卡因+肾上腺素组，29 人；II 组为利多卡因+肾上腺素+碳酸氢钠组，32 人。1.2 方法 室温下配置两种肿胀液，I 组：0.9%生理盐水2000毫升，2%利多卡因60毫升，(1:200000)肾上腺素 2 毫升；II 组：0.9%生理盐水 2000 毫升，2%利多卡因 60 毫升，5%碳酸氢钠 40 毫升，(1:200000)肾 上 腺 素 2 毫 升。使 用 PH 计(pHG-2081Pro)对两种溶液的 PH 进行测定，I 组的PH 值为 4.59，II 组的 PH 值为 7.42。手术均由同一组经验丰富的血管外科医师进行，术前在站立状态对曲张静脉进行标记。术中于患者患侧膝关节内侧上方穿刺点处进行利多卡因局部麻醉。在超声引导下，于大隐静脉主干周围注射肿胀液，使肿胀液包绕大隐静脉主干，并与周围组织形成一定的间隔。开启射频同时缓慢回退射频导管，速度为每 20秒回退 7 厘米。最后，使用 Trivex 处理小腿曲张的分支。即刻为患者穿上压力为 2130 毫米汞柱的弹力袜，术后患者即可下地行走。术中在注射肿胀液时，记录患者的收缩压、舒张压、心率，术中出血量。分别在注射肿胀液 0 小时，射频治疗 0.5 小时、术后 2 小时、术后 4 小时、术后 8 小时及术后 12 小时对患者进行 VAS 评分。术前及术后 3 个月时使用临床表现严重程度评分(Venous Clinical Severity Score,VCSS)对静脉曲张的严重程度进行评分。所有患者及家属均签署知情同意书，并获得医院伦理委员会审批。1.3 统计方法 所有计量资料使用(x?s)表示，使用 GraphPad Prism 8.0 软件对数据进行分析，组间计量资料比较采用t检验，计数资料以 n(%)表示，比较采用卡方检验，P0.05 为差异具有统计学意义。2 结果 2.1 一般资料比较 I 组 29 人，患者男/女为 15/14，平均年龄(4613)岁，BMI(21.56.1)kg/m2，手术时长(38.49.6)分钟；II 组 32 人，男/女为 17/15，平均年龄(4215)岁，BMI(22.05.9)kg/m2，手术时长(39.610.8)分钟。两组一般情况比较差异无统计学意义，P0.05，见表 1。表 1 两组间性别、年龄、BMI、手术时长比较n(%)项目 I 组(n=29)II 组(n=32)P 性别(n)男 15(46.9)17(53.1)0.9129 女 14(48.3)15(51.7)年龄(岁)4613 4215 0.2725 BMI(kg/m2)21.56.1 22.05.9 0.7461 手术时长(分钟)38.49.6 39.610.8 0.6495 2.2 术中监测值比较 术中监测 I 组患者平均收缩压为(123.79.5)毫米汞柱、平均舒张压为(81.211.6)毫米汞柱，平均心率为(96.16.1)次/分，均高于 II 组的(113.110.9)毫米汞柱、(74.86.1)毫米汞柱 和(92.75.6)次/分，两组比较差异具有统计学意义，P0.05。I 组术中出血量为(19.04.7)毫升，II 组为(18.64.9)毫升，差异无统计学意义，P0.05，见表 2。表 2 术中两组患者各项临床指标监测情况 组别 术中监测项目 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率(次/分)出血量(mL)I 组 123.79.5 81.211.6 96.16.1 19.04.7 II 组 113.110.9 74.86.1 92.75.6 18.64.9 P值 0.0002 0.0083 0.0269 0.7466 2.3 术中及术后 VAS 评分比较 术中注射肿胀液时 II 组的 VAS 评分为(3.450.42)分，低于 I 组的(4.420.53)分，差异具有统计学意义，P0.05；射频治疗时 II 组为(1.710.32)分，低于 I 组的(1.930.48)分，差异具有统计学意义，P0.05。术后 4 小时及 8 小时，I 组的 VAS 评分显著高于 II组，两组比较差异具有统计学意义，P0.05；术后 12 小时两组 VAS 评分比较，两组差异无统计学意义，P0.05，见表 3。表 3 两组术中及术后 VAS 评分比较 组别 注射肿胀液 射频治疗 术后 4 小时 术后 8 小时 术后 12 小时 I 组 4.420.53 1.930.48 2.420.45 2.850.59 2.610.48 II 组 3.450.42 1.710.32 2.180.36 2.510.42 2.530.33 P值 0.0001 0.0378 0.0244 0.0114 0.4476 2.4 术前术后 VCSS 评分比较 I 组术前 VCSS 评分为(16.242.82)分、术后 3 个月为(4.450.46)分，与 II 组术前的(16.512.33)分和术后 3 个月的(4.650.55)分比较，差异均无统计学意义，P0.05，见表 4。表 4 两组术前术后 VCSS 评分比较 组别 术前评分 术后 3 个月评分 I 组 16.242.82 4.450.46 II 组 16.512.33 4.650.55 P值 0.6839 0.1309 3 讨论 疼痛是患者对于手术主要的恐惧之一10，这也阻碍着患者选择通过非全麻的方式治疗静脉曲张，因此如何更好的减少非全麻手术术中及术后疼痛一直都是研究热点。局部肿胀麻醉于上世纪首次被Klein 创造并使用后11，被广泛应用于外科的很多领域，已被证明可以有效缓解术中及术后疼痛，但到目前仍没有对于肿胀液配比的金标准12。在临床工作中发现在注射肿胀液时患者往往会出现较明显的疼痛感，这种疼痛甚至可能导致患者拒绝接受进一步的射频消融手术13。中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 112研究表明14，1%的利多卡因 PH 值为 6.46，同时肿胀液中加入了肾上腺素，肾上腺素可以收缩局部血管，从而达到减少出血和延缓局麻药入血的作用，例如皮下输注 300 毫克罗哌卡因含肾上腺素溶液约 7 小时后，循环系统中的罗哌卡因达到最大中位峰值0.4毫克，远晚于不加肾上腺素的肿胀液15-16。但加入肾上腺素后，肿胀液的 PH 值可下降至 4.38，这种酸性溶液在注射入组织时，就会引起强烈的刺痛17。疼痛多与溶液中高浓度的氢离子有关，C 纤维痛觉感受器受到刺激会产生明显的疼痛18。本研究通过向肿胀液中加入碳酸氢钠，从而升高肿胀液的 PH 值至生理范围内。由结果可见，术中监测 I 组患者平均收缩压为(123.79.5)毫米汞柱、平均舒张压为(81.211.6)毫米汞柱，平均心率为(96.16.1)次/分；II 组分别为(113.110.9)毫米汞柱、(74.86.1)毫米汞柱 和(92.75.6)次/分，两组患者术中生命体征均平稳，说明以上两种麻药配比的肿胀液均安全有效。McKay 等人19首先描述了通过调节 pH 值以减轻疼痛的理念。肿胀麻醉液的先驱 Klein 也曾描述可以通过向利多卡因溶液中加入碳酸氢钠(10 mEq/L)消除与利多卡因酸性pH值相关的灼痛。一项Cochrane综述报道1%利多卡因配制的肿胀液经8.4%碳酸氢钠缓冲后 PH 值可达到 7.3，说明碳酸氢钠可有效提高肿胀液的 PH 值8。之后有更多的研究报道碳酸氢钠可被用于多种医疗和外科手术，且没有发现严重的并发症20-21，这与本研究的结果相一致。在术中的两个节点，即注射肿胀液和射频治疗时对两组患者进行了疼痛评分，结果显示，加入碳酸氢钠的 II 组肿胀液在注射时的 VAS 评分(3.450.42)分，要显著低于 I 组(4.420.53)分，P0.05，差异具有统计学意义。而射频治疗时，II组 VAS 评分为(1.710.32)分，I 组为(1.930.48)分差异有所减小，且疼痛较前明显缓解，但两组比较，P0.05，差异具有统计学意义。术后 4小时及术后 8 小时含有碳酸氢钠组的疼痛较另一组轻，而在术后 12 小时两组间的疼痛评分未见显著差异。Roos 等人的研究表明22，对于大隐静脉曲张行射频消融术的患者，若注射以利多卡因为局麻成分的肿胀液 300 毫升，则术后 24 小时的平均 VAS评分为 2.0，这与本研究中的评分结果接近。早期未使用碳酸氢钠时(500毫升生理盐水+20毫升 1%利多卡因+肾上腺素)，围术期平均 VAS 评分为4/10，五分之二的患者记录 VAS 评分4.38。Pronk等人23的研究表明，注射肿胀液时的平均 VAS 值为(4.692.48)分。另一项使用缓冲剂肿胀液(1 升生理盐水、50 毫升 1%利多卡因、1 毫克肾上腺素和 10 毫升 8.4%碳酸氢钠)的研究则报告在手术过程中平均 VAS 评分为 3.124-25。同样在以罗哌卡因配成的肿胀液中，加入碳酸氢钠后可以明显减少患者术后服用止疼药的次数26。结合本研究的结果，考虑术中注射肿胀液时，由于 II 组的 PH 值在生理范围内，H+对周围组织刺激小，所以 VAS 评分低，且心率、血压值相较 I 组也更平稳。当进行射频治疗时，由于利多卡因麻醉起效，因此两组 VAS 评分相近。术后 4 小时及 8 小时，利多卡因逐渐代谢后，由于肿胀液中残留的 H+对组织液的刺激，I 组的VAS 评分仍较 II 组高，在术后 12 小时随着肿胀液的逐渐代谢，两组数据逐渐相近。本研究通过 VCSS 评分对大隐静脉的临床症状进行评估，术前评估的 VCSS 评分，各组之间未见差异。术后 3 个月时各组间的 VCSS 评分无显著差异，但相较术前时的 VCSS 评分均显著改善，这与其它研究的结果类似27。同时两组之间术后出血量、手术时间等均无显著差异，说明不同配比的肿胀麻醉液仅影响围手术期的疼痛程度，而对手术的远期效果没有影响。综上所述，射频治疗大隐静脉曲张时，使用添加碳酸氢钠的肿胀液，可以在术中及术后明显减少患者的疼痛感，显著提升患者围手术期的舒适度，且不影响手术效果，可以作为一种安全可靠的肿胀麻药的配制方法。参考文献 1 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