学术讨论—不稳定型心绞痛2013.11.ppt

不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛护理(hl)查房2013.11主讲:刘海娟第一页，共四十二页。病例(bngl)M4床:陈水行 入院时间：性别:男 年龄:55岁床位医师:郝颖 责任护士:刘海(li hi)娟入院诊断:1:冠心病,不稳定性心绞痛,心功能I级（NYHA）2:高血压3级（极高危组）既往史:年初诊断为高血压，最高230/100mmHg，未规律监测血压及服药治疗。第二页，共四十二页。病例(bngl)主诉:反复剑突下不适3月，加重1周。现病史(bn sh):患者3月前因劳累出现剑突下不适，每次持续约2-3分钟后缓解，按压后能缓解，无胸痛，无放射痛，时伴头晕不适，伴乏力，无心悸，无气急，无双下肢水肿，给予消化道药物治疗后症状能缓解。之后患者症状反复发作。本次入院前1周再次出现上述症状，为进一步诊治收住入院第三页，共四十二页。实验室检查实验室检查(jinch)及辅助检查及辅助检查(jinch)11.2211.2611.27BNP68肾功能肾功能肌酐:58肌酐:56心梗三项心梗三项CKMB:1.55TNT:0.008CKMB:0.69TNT:0.006CKMB:0.97TNT:0.015胸片胸片:两肺纹理增多，主动脉硬化，心影增大。两肺纹理增多，主动脉硬化，心影增大。心电图心电图:窦性心动过缓,ST-T改变(gibin),V1，V2T波双向，V3-V6T波倒置第四页，共四十二页。行冠脉造影术+左室造影术：左室射血分数：69%，冠脉未见明显狭窄。11.27床边心超：少量主动脉瓣反流，少量三尖瓣反流，左室收缩(shu su)功能正常。实验室检查实验室检查(jinch)及辅助检查及辅助检查(jinch)第五页，共四十二页。治疗(zhlio)方案心电监护吸氧PRN监测24h出入(chr)量完善相关检查抗血小板聚集:拜阿司匹林,波立维,博璞青扩冠：异乐定降脂:阿乐调节血压：雅施达、兰迪制酸:奥克第六页，共四十二页。护理(hl)诊断1.疼痛2.活动无耐力3.知识(zh shi)缺乏4.猝死还有那些？还有那些？第七页，共四十二页。心绞痛概念心绞痛概念(ginin)(ginin)在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的供血不足，导致心肌冠状动脉的供血不足，导致心肌(xnj)(xnj)(xnj)(xnj)短暂、短暂、急剧性缺血缺氧。急剧性缺血缺氧。第八页，共四十二页。临床表现临床表现 第九页，共四十二页。症状症状发作发作(fzu)(fzu)(fzu)(fzu)性胸痛性胸痛1 1、疼痛部位：、疼痛部位：胸骨体上或中段后，可偏左或右胸骨体上或中段后，可偏左或右放射放射至左肩、左臂内侧达无名至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或颈、咽、下颌部指和小指、或颈、咽、下颌部一般固定一般固定2 2、疼痛性质、疼痛性质(xngzh)(xngzh)典型：绞痛、紧缩或压迫性，典型：绞痛、紧缩或压迫性，常常伴有焦虑或濒死感伴有焦虑或濒死感不典型：堵塞感，烧灼感不典型：堵塞感，烧灼感第十页，共四十二页。症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)发作性胸痛发作性胸痛3 3、疼痛诱因、疼痛诱因体力活动、运动、脑力劳动、情体力活动、运动、脑力劳动、情绪激动（劳力时疼痛）绪激动（劳力时疼痛）饱餐（餐后饱餐（餐后20-30min20-30min）寒冷季节寒冷季节 大量大量(dling)(dling)吸烟吸烟4 4、疼痛发作持续时间、疼痛发作持续时间阵发性，每次不超过阵发性，每次不超过5min5min，很少，很少超过超过15min15min可数天发作一次，也可一天发可数天发作一次，也可一天发作多次作多次5 5、缓解方式：、缓解方式：多数发作经休息或硝酸多数发作经休息或硝酸甘油含服迅速缓解甘油含服迅速缓解第十一页，共四十二页。体征体征发作时：发作时：面色苍白，皮肤湿冷，面色苍白，皮肤湿冷，HRHR增快，增快，BPBP增高。增高。缓解缓解(hun ji)(hun ji)(hun ji)(hun ji)期：期：可无任何表现。可无任何表现。第十二页，共四十二页。病因和发病病因和发病(f bng)(f bng)机制机制 第十三页，共四十二页。病因与发病病因与发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄(xizhi)(xizhi)(xizhi)(xizhi)、痉挛、痉挛心肌心肌(xnj)(xnj)(xnj)(xnj)血氧供需矛血氧供需矛盾盾心绞痛心绞痛心肌血氧供应暂时减少心肌血氧供应暂时减少第十四页，共四十二页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)第十五页，共四十二页。典型心绞痛发作典型心绞痛发作(fzu)(fzu)(fzu)(fzu)史检查易患因素史检查易患因素第十六页，共四十二页。ECGECG（1 1）静息心电图：常正常，可有）静息心电图：常正常，可有ST-TST-T改变改变（2 2）发作时：心电图）发作时：心电图STST段及段及T T波缺血性改变，波缺血性改变，STST段压低，段压低，T T波低平或倒置波低平或倒置(dozh)(dozh)(dozh)(dozh)。（3 3）24h24h动态心电图（动态心电图（holter)holter)（4 4）运动负荷试验）运动负荷试验冠状动脉造影冠状动脉造影 是冠心病诊断的金标准。是冠心病诊断的金标准。第十七页，共四十二页。分型分型第十八页，共四十二页。劳累劳累(loli)(loli)(loli)(loli)性心绞性心绞痛痛 稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛初发型初发型初发型初发型(f xn)(f xn)(f xn)(f xn)心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛恶化恶化恶化恶化(hu)(hu)(hu)(hu)型心绞痛型心绞痛型心绞痛型心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛急性冠状动脉功能不急性冠状动脉功能不急性冠状动脉功能不急性冠状动脉功能不全全全全(中间综合征中间综合征中间综合征中间综合征)梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛()UA具有短暂ST 段抬高的特异的心电图变化劳力劳力性心性心绞痛绞痛以外以外的缺的缺血性血性胸痛胸痛第十九页，共四十二页。变异型心绞痛图变异型心绞痛图发作(fzu)时发作(fzu)后第二十页，共四十二页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)第二十一页，共四十二页。五个治疗方法五个治疗方法(fngf)(fngf)：一般治疗、运动疗一般治疗、运动疗法、药物疗法、机械疗法、介入法、药物疗法、机械疗法、介入(手术手术)疗法。疗法。五类治疗药物：五类治疗药物：降脂药、抗凝药、扩冠降脂药、抗凝药、扩冠药、减少心肌做功药、对症支持药药、减少心肌做功药、对症支持药(包包括中药括中药)五种给药途径：五种给药途径：静脉、喷雾、舌下、口静脉、喷雾、舌下、口服、帖剂。服、帖剂。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)原则原则治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)措施：措施：“555555疗法疗法”改善冠脉血供、减少心肌氧耗改善冠脉血供、减少心肌氧耗治疗动脉粥样硬化治疗动脉粥样硬化第二十二页，共四十二页。控制高血压控制高血压调节血脂调节血脂治疗糖尿病治疗糖尿病戒烟戒烟适当适当(shdng)(shdng)增加体力活动，避免过度劳累、增加体力活动，避免过度劳累、情绪激动，预防心肌梗死情绪激动，预防心肌梗死 一般一般(ybn)(ybn)治疗：治疗：避免诱因防治危险因素避免诱因防治危险因素第二十三页，共四十二页。硝酸硝酸(xio sun)(xio sun)酯制剂酯制剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂血小板抑制药血小板抑制药中医中药中医中药药物药物(yow)(yow)治疗治疗预防性治疗预防性治疗(zhlio)：避免诱因防治危险因素避免诱因防治危险因素 +药物治疗药物治疗第二十四页，共四十二页。介入介入(jir)(jir)治疗治疗经皮腔内冠状动脉经皮腔内冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)成形成形术（术（PTCAPTCA）冠脉内支架术冠脉内支架术球囊扩张术球囊扩张术支架植入术支架植入术动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块手术手术(shush)(shush)治疗：冠脉搭桥术治疗：冠脉搭桥术左冠状动脉主干病变；左冠状动脉主干病变；严重心绞痛病人，内科治疗效果严重心绞痛病人，内科治疗效果不理想不理想第二十五页，共四十二页。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛第二十六页，共四十二页。心绞痛发作性质不稳定，有加重心绞痛发作性质不稳定，有加重(jizhng)(jizhng)趋势，较易发展为急性心肌梗死和趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死猝死。定义定义(dngy)(dngy)贫血、感染、甲亢、心贫血、感染、甲亢、心律失常等原因律失常等原因(yunyn)(yunyn)诱发的心诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛心绞痛第二十七页，共四十二页。机制机制(jzh)(jzh)冠脉内不稳定冠脉内不稳定(wndng)(wndng)(wndng)(wndng)的粥样斑块继发病理改变的粥样斑块继发病理改变局部心肌局部心肌(xnj)(xnj)血流量明显下降血流量明显下降冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛缺血性心绞痛缺血性心绞痛斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板聚集及(或)刺激导致可因劳力负荷诱发,但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。第二十八页，共四十二页。胸痛的部位、性质胸痛的部位、性质(xngzh)(xngzh)与稳定型心绞痛相与稳定型心绞痛相似似,但具有以下特点：但具有以下特点：临床表现临床表现原为稳定型心绞痛，在原为稳定型心绞痛，在1 1个月内恶化个月内恶化1 1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发所诱发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动休息状态下发作心绞痛或较轻微活动(hu dng)(hu dng)即即可诱发，发作时表现有可诱发，发作时表现有STST段抬高的变异型心段抬高的变异型心绞痛也属此列绞痛也属此列第二十九页，共四十二页。低危组中危组高危组新发的或是新发的或是原有劳力性原有劳力性心绞痛恶化心绞痛恶化加重加重诊前一个月内（但诊前一个月内（但48 48 小时内未发）发作小时内未发）发作1 1 次或数次，静息心绞次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛痛及梗死后心绞痛就诊前就诊前48 48 小时小时内反复发作，静内反复发作，静息心绞痛息心绞痛发作时发作时ST ST 段下段下移移1mm1mm lmm lmm lmmlmm持续时持续时间间20 20 分钟分钟20 20 分钟分钟20 20 分钟分钟第三十页，共四十二页。处理处理(chl)(chl)第三十一页，共四十二页。一般治疗：一般治疗：休息、监护休息、监护(jinh)(jinh)。抗血小板：抗血小板：阿司匹林、阿司匹林、波立维。波立维。抗凝：抗凝：肝素、低分子肝素。肝素、低分子肝素。扩冠：扩冠：硝酸酯制剂。硝酸酯制剂。降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：-B-B。预防冠脉痉挛：预防冠脉痉挛：钙拮抗剂。钙拮抗剂。调脂：调脂：他汀类，稳定斑块。他汀类，稳定斑块。及早行及早行PCIPCI术术第三十二页，共四十二页。护理护理(hl)(hl)第三十三页，共四十二页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)活动与休息活动与休息 发作时立即停止活动发作时立即停止活动心理护理心理护理 给氧给氧 疼痛的观察疼痛的观察 部位、性质、程度、持部位、性质、程度、持续时间，观察血压、心率、心律变化，续时间，观察血压、心率、心律变化，面色改变、大汗、恶心面色改变、大汗、恶心(xn)(xn)、呕吐等。、呕吐等。嘱病人疼痛发作或加重时告诉护士，嘱病人疼痛发作或加重时告诉护士，警惕心肌梗死警惕心肌梗死与心肌缺血、缺氧与心肌缺血、缺氧(qu yn)(qu yn)有关有关第三十四页，共四十二页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)用药护理：用药护理：硝酸酯类舌下含服、静滴硝酸酯类舌下含服、静滴 监测血压及心率，滴速，病人及家属监测血压及心率，滴速，病人及家属不可擅自调节不可擅自调节 副作用：副作用：面部潮红、头部胀痛、头面部潮红、头部胀痛、头昏、心动过速、心悸等不适，第一昏、心动过速、心悸等不适，第一次用药病人宜平卧片刻。青光眼、次用药病人宜平卧片刻。青光眼、低血压时忌用低血压时忌用减少或避免诱因：减少或避免诱因：避免过劳、过分激避免过劳、过分激动悲伤、寒风动悲伤、寒风(hn fn)(hn fn)刺激；进食不应刺激；进食不应过饱；大便通畅；禁烟酒；心境平过饱；大便通畅；禁烟酒；心境平和，改变急躁易怒、争强好胜的性和，改变急躁易怒、争强好胜的性格等格等与心肌缺血、缺氧与心肌缺血、缺氧(qu yn)(qu yn)有关有关第三十五页，共四十二页。活动活动(hu dng)(hu dng)无耐无耐力力评估活动受限的程度：评估活动受限的程度：评估心绞痛的发作过评估心绞痛的发作过程，找出诱发疼痛的体力活动类型与活动量。程，找出诱发疼痛的体力活动类型与活动量。制定活动原则：制定活动原则：鼓励病人参加适当的体力劳动鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不致发生疼痛症状和体育锻炼，最大活动量以不致发生疼痛症状为度，一般为度，一般(ybn)(ybn)不需卧床休息。不需卧床休息。疑为心肌梗死前疑为心肌梗死前奏的病人应予以卧床休息奏的病人应予以卧床休息活动中不良反应的观察与处理活动中不良反应的观察与处理 活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等反应，活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等反应，一旦出现上述症状，应立即停止活动，给予积一旦出现上述症状，应立即停止活动，给予积极处理，如含服硝酸甘油、吸氧。极处理，如含服硝酸甘油、吸氧。与心肌与心肌(xnj)(xnj)氧的供需失调有关氧的供需失调有关 第三十六页，共四十二页。劳力劳力(lol)(lol)型心绞痛分级（型心绞痛分级（CCSCCCSC）级：级：一般日常体力活动一般日常体力活动例如走路、登楼不引例如走路、登楼不引起心绞痛起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时；间的体力活动或运动时；级：级：日常体力活动日常体力活动轻度受限，心绞痛发生在轻度受限，心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷风中行走、逆快步行走、登楼、餐后行走、冷风中行走、逆风行走或情绪波动后活动风行走或情绪波动后活动级：级：日常体力活动明显受限，日常体力活动明显受限，心绞痛发生在心绞痛发生在平路平路一般速度一般速度行走时行走时级：级：轻微活动即可轻微活动即可诱发诱发心绞痛，心绞痛，患者不能作患者不能作任何体力活动，但休息任何体力活动，但休息(xi xi)(xi xi)时无心绞痛发作时无心绞痛发作附：引自加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级(fn j)标准第三十七页，共四十二页。健康健康(jinkng)(jinkng)教育教育第三十八页，共四十二页。1 1告诉病人应注意饮食，保持大便通畅，戒告诉病人应注意饮食，保持大便通畅，戒烟酒，肥胖者控制体重烟酒，肥胖者控制体重2 2指指导导病人避免病人避免诱发诱发心心绞绞痛的因素及痛的因素及发发作作时时应应采取的方法采取的方法 3 3坚坚持按医嘱服持按医嘱服药药(f yo)(f yo)自我自我监测药监测药物副作用物副作用 硝酸甘油硝酸甘油应应放在棕色瓶中，放在棕色瓶中，6 6个月更个月更换换1 1次次 外出外出时时随身携随身携带带，平时，平时应应放在易取之放在易取之处处4 4定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。治疗高血压、糖尿病、高脂血症。第三十九页，共四十二页。5 5告诉病人洗澡时应让家属知道，且不宜告诉病人洗澡时应让家属知道，且不宜 在饱餐或饥饿在饱餐或饥饿(j)(j)时进行，水温勿过冷过热，时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生时间不宜过长，门不要上锁，以防发生 意外。意外。6 6嘱病人如疼痛比以往频繁、程度加重、嘱病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，服用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应即刻由家属护送到医院就诊，警惕心应即刻由家属护送到医院就诊，警惕心 肌梗死的发生肌梗死的发生 第四十页，共四十二页。第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结不稳定型心绞痛。本次入院前1周再次出现上述症状，为进一步诊治收住入院。抗血小板聚集:拜阿司匹林,波立维,博璞青。症状发作性胸痛。典型：绞痛、紧缩或压迫性，常伴有焦虑或濒死(bn s)感。5、缓解方式：多数发作经休息或硝酸甘油含服迅速缓解。典型心绞痛发作史检查易患因素。（3）24h动态心电图（holter)。可因劳力负荷诱发,但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。与心肌缺血、缺氧有关。与心肌氧的供需失调有关。肌梗死的发生第四十二页，共四十二页。