学术讨论—丙肝可治愈(精).ppt

丙肝可治愈，规范治疗丙肝可治愈，规范治疗(zhlio)(zhlio)是关键是关键第一页，共二十七页。丙肝病毒丙肝病毒(bngd)70年代初年代初 丙肝病毒被描绘成一种丙肝病毒被描绘成一种“非甲非乙型非甲非乙型”肝炎病毒肝炎病毒80年代末年代末 丙肝病毒基因被克隆成功丙肝病毒基因被克隆成功(chnggng)丙肝抗体检测方法发明成功丙肝抗体检测方法发明成功90年代初年代初 丙肝病毒定量检查开始出现丙肝病毒定量检查开始出现2第二页，共二十七页。丙型肝炎的特点丙型肝炎的特点(tdin)我国是丙型肝炎的高发区我国是丙型肝炎的高发区l抗抗HCV抗体阳性率为抗体阳性率为3.2%l近年来有丙肝的发病率有上升近年来有丙肝的发病率有上升(shngshng)趋势趋势慢性化的危险高慢性化的危险高75%85%中国中国(zhn u)丙肝防治指南丙肝防治指南3第三页，共二十七页。丙肝为什么那么丙肝为什么那么(n me)可怕？可怕？正常肝脏正常肝脏(gnzng)组织组织轻度病变肝脏轻度病变肝脏(gnzng)组织组织中度病变肝脏组织中度病变肝脏组织重度病变肝脏组织重度病变肝脏组织（肝纤维化）（肝纤维化）4第四页，共二十七页。丙肝最重要的危险是发生丙肝最重要的危险是发生(fshng)肝硬化和肝癌肝硬化和肝癌肝肝硬硬化化肝肝癌癌(n i)感染感染(gnrn)后肝硬化发生率后肝硬化发生率20年内达年内达10%，在感染，在感染(gnrn)后后30年内达年内达20%1%4%的患者会发展为肝癌的患者会发展为肝癌5第五页，共二十七页。丙肝的自然史丙肝的自然史稳定定(wndng)85%to 90%HCC,肝功能衰竭肝功能衰竭(shuiji)25%(2%to 4%)缓慢慢(hunmn)进展展75%缓解解15%to 40%急性急性HCV肝硬化肝硬化10%to 15%慢性慢性HCV60%to 85%NIH Management of Hepatitis C Consensus Conference Statement.June 10-12,2002.Available at:http:/consensus.nih.gov/2002/2002HepatitisC2002116html.Accessed April 10,2007.n我国十五科技攻关的资料表明，感染10年和20年以上的肝硬化发生率分别达到9.20%和15.29%6第六页，共二十七页。丙肝位列全世界前丙肝位列全世界前10位传染病死亡位传染病死亡(swng)原因原因2000年全世界前年全世界前10位传染病死亡位传染病死亡(swng)例数例数7第七页，共二十七页。患了丙肝怎么办？患了丙肝怎么办？正确认识丙肝非常正确认识丙肝非常(fichng)重要重要丙肝的危害：丙肝的危害：丙肝抗体丙肝抗体(kngt)阳性率阳性率3%左右左右每年新发丙肝病近每年新发丙肝病近6万人万人感染后肝硬化发生率感染后肝硬化发生率20年内达年内达10%，在感染后，在感染后30年内达年内达20%1%4%：肝癌：肝癌8第八页，共二十七页。丙肝是如何丙肝是如何(rh)传播的？传播的？输血输血性传播性传播纹身、非正规纹身、非正规场所美容场所美容注射吸毒注射吸毒丙肝的传染途径(tjng)与艾滋病非常相似9第九页，共二十七页。确诊丙肝要做哪些确诊丙肝要做哪些(nxi)检查？检查？丙肝抗体（抗丙肝抗体（抗HCV）丙肝基因（丙肝基因（HCV-RNA）丙肝基因分型丙肝基因分型B超检查超检查(jinch)肝穿刺活检肝穿刺活检10第十页，共二十七页。慢性慢性(mn xng)丙肝的诊断标准丙肝的诊断标准丙肝抗体、丙肝基因均阳性，丙肝抗体、丙肝基因均阳性，6个月以上，即可确诊慢性丙个月以上，即可确诊慢性丙肝肝单纯丙肝抗体阳性，有两种可能：单纯丙肝抗体阳性，有两种可能：l感染过丙肝，已经痊愈感染过丙肝，已经痊愈l慢性丙肝，病毒处于低水平复制期，尚不能监测慢性丙肝，病毒处于低水平复制期，尚不能监测(jin c)到，到，因此需要因此需要定期随访定期随访或进行肝脏穿刺活检或进行肝脏穿刺活检11第十一页，共二十七页。丙肝基因丙肝基因(jyn)（HCV RNA）检测）检测HCV RNA定性检测（结果为：阳性或阴性）定性检测（结果为：阳性或阴性）l对抗对抗HCV阳性者需要通过阳性者需要通过HCV RNA定性试验确诊定性试验确诊lHCV RNA定性检测的准确性很高（定性检测的准确性很高（98%以上），只要一次病毒定性检测阳性即可确诊以上），只要一次病毒定性检测阳性即可确诊HCV感染感染l但一次检测阴性不能完全排除但一次检测阴性不能完全排除HCV感染，应重复检查感染，应重复检查 HCV RNA定量检测定量检测（结果为：（结果为：x10n）lHCV病毒载量的高低虽然可以作为抗病毒治疗疗效评估的观察指标，但与疾病病毒载量的高低虽然可以作为抗病毒治疗疗效评估的观察指标，但与疾病(jbng)的的严重程度和疾病严重程度和疾病(jbng)的进展并无绝对相关性的进展并无绝对相关性12第十二页，共二十七页。医生医生(yshng)为什么要我做基因分型？为什么要我做基因分型？基因基因(jyn)(jyn)1 1型型基因基因(jyn)(jyn)非非1 1型型指导判定治疗的难易程度以及制定抗病毒治疗的个体化方案指导判定治疗的难易程度以及制定抗病毒治疗的个体化方案中国基因中国基因1 1型为多，为丙肝中比较难治的一型，也是预后比较差的一型型为多，为丙肝中比较难治的一型，也是预后比较差的一型基因基因1 1型的患者在治疗上就需要进行加强，治疗的时间相对也会比较长型的患者在治疗上就需要进行加强，治疗的时间相对也会比较长13第十三页，共二十七页。为什么要做肝穿刺为什么要做肝穿刺(chunc)？对 丙肝患者(hunzh)行肝组织活检的意义临床临床(ln chun)诊断的确诊断的确认认评价纤维化与炎症坏死严评价纤维化与炎症坏死严重程度重程度1,2评价可能伴随的疾病过程评价可能伴随的疾病过程（例：酒精性肝病）（例：酒精性肝病）1,2疗效的评估疗效的评估11.NIH Consensus Statement Online.Management of hepatitis C.2.British Liver Trust Information Service.A guide to liver function tests.3.中国丙肝防治指南病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效、预后判断等至关重要维化程度、评估药物疗效、预后判断等至关重要3 314第十四页，共二十七页。丙肝可治愈，规范丙肝可治愈，规范(gufn)治疗是关键治疗是关键15第十五页，共二十七页。哪些人需要哪些人需要(xyo)治疗？治疗？丙肝丙肝l无论肝功能正常无论肝功能正常(zhngchng)与否所有慢性丙肝患者均需要接与否所有慢性丙肝患者均需要接受抗病毒治疗受抗病毒治疗l肝硬化失代偿期患者不能再进行抗病毒治疗肝硬化失代偿期患者不能再进行抗病毒治疗中国中国(zhn u)丙肝防治丙肝防治指南指南16第十六页，共二十七页。治疗治疗(zhlio)的目标的目标主要目标主要目标l清除病毒清除病毒持续病毒学应答持续病毒学应答 （治疗结束后随访（治疗结束后随访24周，丙肝病毒仍未阴性）周，丙肝病毒仍未阴性）次要目标次要目标l延缓延缓(ynhun)肝脏病变的进展肝脏病变的进展17第十七页，共二十七页。什么是规范什么是规范(gufn)的治疗？的治疗？对于丙肝，唯一正规的治疗方法就是抗病毒治疗对于丙肝，唯一正规的治疗方法就是抗病毒治疗对于丙肝，抗病毒治疗就是干扰素治疗对于丙肝，抗病毒治疗就是干扰素治疗l如果不能耐受如果不能耐受(nai shu)利巴韦林，可单用干扰素利巴韦林，可单用干扰素干扰素首选长效干扰素联合利巴韦林干扰素首选长效干扰素联合利巴韦林发生失代偿肝硬化者发生失代偿肝硬化者l保守治疗或肝移植保守治疗或肝移植中国丙肝防治中国丙肝防治(fngzh)指南指南18第十八页，共二十七页。干扰素都有哪些干扰素都有哪些(nxi)选择？选择？普通普通(ptng)干干扰素扰素第一代长效干扰素第一代长效干扰素（聚乙二醇干扰素）（聚乙二醇干扰素）商品商品(shngpn)名：佩乐能名：佩乐能第二代长效干扰素第二代长效干扰素（聚乙二醇干扰素）（聚乙二醇干扰素）商品名：派罗欣商品名：派罗欣长效干扰素是病毒性肝炎治疗的趋势长效干扰素是病毒性肝炎治疗的趋势中国丙肝防治指南中国丙肝防治指南19第十九页，共二十七页。丙肝治疗的疗效丙肝治疗的疗效(lioxio)如何？如何？普通普通(ptng)干扰素联合利巴干扰素联合利巴韦林的韦林的SVR约为约为40左右左右PEG干扰素（派罗欣）干扰素（派罗欣）联合联合(linh)利巴韦利巴韦林的林的SVR约为约为60左左右右1.McHutchison JG et al.N Engl J Med.1998;339:1485-1492.2.Poynard T et al.Lancet.1998;352:1426-1432.3.Zeuzem S et al.N Engl J Med.2000;343:1666-1672.4.Lindsay KL et al.Hepatology.2001;34:395-403.5.Manns MP et al.Lancet.2001;358:958-965.6.Hadziyannis SJ.EASL Annual Meeting.2002.SVR(%)4161010203040506070干扰素干扰素+利巴韦林利巴韦林1998 年年1,2派罗欣派罗欣+利巴韦林利巴韦林2002 年年5,675派罗欣派罗欣+利巴韦林利巴韦林2002年年取得血清学转化并坚持全量的病人20第二十页，共二十七页。长效干扰素优越性在哪里长效干扰素优越性在哪里(n li)？普通干扰素普通干扰素l皮下注射后迅速吸收皮下注射后迅速吸收l血清半衰期短血清半衰期短(38小时小时(xiosh)l给药频繁，每周给药频繁，每周3次注射次注射l峰浓度和谷浓度相关性副作用峰浓度和谷浓度相关性副作用PEG干扰素（派罗欣）干扰素（派罗欣）l吸收缓慢吸收缓慢l半衰期长半衰期长l只要每周注射一次只要每周注射一次l血液浓度血液浓度(nngd)更稳定，副作用更稳定，副作用更少更少21第二十一页，共二十七页。何时治疗何时治疗(zhlio)比较好？比较好？一旦确诊，只要没有干扰素治疗一旦确诊，只要没有干扰素治疗(zhlio)的禁忌症就应积极治疗的禁忌症就应积极治疗(zhlio)选择无重大事件的时期进行治疗有选择无重大事件的时期进行治疗有助于度过适应期助于度过适应期l学生患者可以选择假期开始治疗学生患者可以选择假期开始治疗l避开有结婚、搬迁、频繁出差或旅游避开有结婚、搬迁、频繁出差或旅游等重大事件等重大事件22第二十二页，共二十七页。为什么肝功能正常也需要为什么肝功能正常也需要(xyo)抗病毒治疗？抗病毒治疗？肝功能在正常值范围并不一定说明肝功能在正常值范围并不一定说明“正常正常”丙肝病毒本身可以造成对肝细胞的损害，只要病毒存丙肝病毒本身可以造成对肝细胞的损害，只要病毒存在，这种损害就存在在，这种损害就存在近年来国内外研究发现肝功能正常患者的肝脏病变也近年来国内外研究发现肝功能正常患者的肝脏病变也会有进展，同样会有进展，同样(tngyng)会发生肝硬化会发生肝硬化经治疗经治疗HCV RNA转阴，可防止转阴，可防止HCV的传播的传播23第二十三页，共二十七页。如何如何(rh)评估治疗的疗效好坏？评估治疗的疗效好坏？几个常用的评估手段几个常用的评估手段l治疗结束时病毒学应答：在治疗结束检测不到病毒基因治疗结束时病毒学应答：在治疗结束检测不到病毒基因 l持续性病毒学应答：治疗结束后再随访持续性病毒学应答：治疗结束后再随访24周检测不到病毒基因周检测不到病毒基因 l生化应答：肝功能复常生化应答：肝功能复常l组织学应答：在随访期（治疗结束后组织学应答：在随访期（治疗结束后 24 周）结束时整个组织学活性指数（周）结束时整个组织学活性指数（HAI）评分）评分（Knodell评分系统评分系统2）改善）改善 2 分分其他常用术语其他常用术语l无应答：在治疗结束时仍能检测到病毒基因无应答：在治疗结束时仍能检测到病毒基因 l反跳：治疗期间反跳：治疗期间(qjin)检测不到病毒检测不到病毒，在随访过程中又检测到病毒，在随访过程中又检测到病毒 l复发：治疗结束时转阴，在治疗结束后随访期又检测到病毒复发：治疗结束时转阴，在治疗结束后随访期又检测到病毒24第二十四页，共二十七页。从治疗从治疗(zhlio)目标看治疗目标看治疗(zhlio)结果结果主要目标主要目标=治愈治愈(zh y)无病毒无病毒1阻止疾病进展阻止疾病进展（坏死（坏死/纤维化）纤维化）无症状无症状次要目标次要目标=延缓延缓/预防预防减少减少(jinsho)肝脏纤维化的进展肝脏纤维化的进展1减少延缓肝硬化的发生减少延缓肝硬化的发生2防止失代偿的发生防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生防止肝细胞癌的发生2改善患者生存质量改善患者生存质量1.Worman HJ.Hepatitis C:current treatment.2.Peters MG et al.Medscape HIV/AIDS eJournal.2002;8(1).3.Nishiguchi S et al.Lancet.1995;346:1051-1055.只要积极治疗，即便不能达到清除病毒对延缓病变进展也是非常有利的只要积极治疗，即便不能达到清除病毒对延缓病变进展也是非常有利的25第二十五页，共二十七页。长效干扰素治疗长效干扰素治疗(zhlio)肝功能正常丙肝的疗效肝功能正常丙肝的疗效病毒学应答病毒学应答(yngd)率率(%患者）患者）10080604020030%72%70%52%0%0%治疗治疗(zhlio)24周周(N=212)治疗治疗48周周(N=210)不治疗不治疗(N=69)组间比较组间比较:A vs C:P001;B vs C:P001;B vs A:P001;(Odds Ratio 3.13)治疗结束治疗结束持续应答率持续应答率S Zeuzem et al.Gastroenterology 2004肝功能正常的慢性丙肝病人，聚乙肝功能正常的慢性丙肝病人，聚乙二醇干扰素二醇干扰素-2a联合利巴韦林治疗联合利巴韦林治疗24或或48周均优于未治疗的病人，而周均优于未治疗的病人，而且治疗且治疗48周的疗效优于治疗周的疗效优于治疗24周者。周者。26第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结丙肝可治愈，规范治疗是关键。近年来有丙肝的发病率有上升趋势。慢性化的危险高75%85%。感染后肝硬化发生率20年内达10%，在感染后30年内达20%。感染后肝硬化发生率20年内达10%，在感染后30年内达20%。对抗HCV阳性者需要通过HCV RNA定性试验确诊(quzhn)。HCV RNA定性检测的准确性很高（98%以上），只要一次病毒定性检测阳性即可确诊(quzhn)HCV感染。HCV RNA定量检测（结果为：x10n）第二十七页，共二十七页。