学术讨论—不明原因消化道出血.pptx

LOGO不明原因不明原因(yunyn)的消化道出的消化道出血血 诊治流程诊治流程中南大学湘雅二院第一页，共二十页。ContentsOGIB的概念的概念1OGIB出血病灶不易发现的因素出血病灶不易发现的因素2OGIB病因与部位病因与部位34OGIB的诊断方法的诊断方法(fngf)及流程及流程5OGIB的治疗的治疗(zhlio)第二页，共二十页。不明原因消化道出血（不明原因消化道出血（Obsucre Gasrointestinal Obsucre Gasrointestinal BleedingBleeding，OGIBOGIB）概念：）概念：是指经过常规消化内镜检查（胃镜、结肠镜）和是指经过常规消化内镜检查（胃镜、结肠镜）和X X线小肠线小肠钡餐检查或小肠钡餐检查或小肠CTCT不能明确病因的持续或反复的发作不能明确病因的持续或反复的发作(fzu)(fzu)的消的消化道出血。化道出血。占消化道出血的占消化道出血的3%5%3%5%。OGIBOGIB分类：分类：隐性出血：反复发作的缺铁性贫血或大便隐血实验隐性出血：反复发作的缺铁性贫血或大便隐血实验（+）。）。显性出血：表现为黑便、便血或呕血等肉眼可见的显性出血：表现为黑便、便血或呕血等肉眼可见的出血。出血。不明原因消化道出血不明原因消化道出血(ch xi)(ch xi)的的概念概念第三页，共二十页。导致常规检查不能明确出血导致常规检查不能明确出血(ch xi)病灶的因素病灶的因素由于引起消化道出血的原因很多由于引起消化道出血的原因很多,包括炎症、机械损伤、血包括炎症、机械损伤、血管、肿瘤、全身疾病及邻近器官病变等因素管、肿瘤、全身疾病及邻近器官病变等因素,导致对其诊断导致对其诊断的困难的困难;病变可能位于内镜难以达到的部位病变可能位于内镜难以达到的部位,如如Treitz Treitz 韧带远端、空肠韧带远端、空肠及回肠近段的血管畸形及回肠近段的血管畸形(jxng)(jxng)、肿瘤、胆道出血、克罗恩病及憩、肿瘤、胆道出血、克罗恩病及憩室等室等;除非有活动性出血除非有活动性出血,某些病变的表现并不明显；某些病变的表现并不明显；在内镜检查时可能发现不止一处的出血在内镜检查时可能发现不止一处的出血;第四页，共二十页。导致导致(dozh)常规检查不能明确出血病灶的因素常规检查不能明确出血病灶的因素缺乏缺乏(quf)内镜的重复检查，如内镜检查时，病灶已停止出血，内镜的重复检查，如内镜检查时，病灶已停止出血，难以发现或易被忽略；难以发现或易被忽略；临床表现为呕血或黑便临床表现为呕血或黑便,但并非源于消化道出血但并非源于消化道出血,而是由于咽而是由于咽下鼻、口咽部或肺部疾患的出血所致。下鼻、口咽部或肺部疾患的出血所致。第五页，共二十页。OGIB病因病因(bngyn)与其他病与其他病史史v（一）上消化道来源：（一）上消化道来源：v1.1.食管食管/胃：反流性食管炎，糜烂性胃炎胃：反流性食管炎，糜烂性胃炎/溃疡溃疡/吻合口溃疡吻合口溃疡/食食管贲门粘膜管贲门粘膜(zhn m)(zhn m)撕裂症，卓撕裂症，卓-艾综合症，输入袢残端溃疡艾综合症，输入袢残端溃疡/糜烂，糜烂，食管食管/胃胃/十二指肠静脉曲张，十二指肠静脉曲张，DieulafoyDieulafoy病变（杜氏溃疡），胃病变（杜氏溃疡），胃窦血管扩张，门脉高压性胃病等。窦血管扩张，门脉高压性胃病等。v2.2.小肠：十二指肠炎，口炎性腹泻，小肠：十二指肠炎，口炎性腹泻，MeckelMeckel憩室，憩室，CrohnCrohn病等。病等。第六页，共二十页。（二）（二）下消化道来源(liyun)v1.结肠：憩室，缺血性肠病，溃疡性结肠炎，其他结肠：憩室，缺血性肠病，溃疡性结肠炎，其他(qt)肠炎，感染肠炎，感染（寄生虫感染如钩虫等、结核性小肠结肠炎、阿米巴病、巨细胞病（寄生虫感染如钩虫等、结核性小肠结肠炎、阿米巴病、巨细胞病毒等）毒等）v2.直肠：肛裂、痔疮直肠：肛裂、痔疮第七页，共二十页。（三）（三）任何(rnh)胃肠道来源 v肿瘤（尤其小肠），血管扩张肿瘤（尤其小肠），血管扩张/血管发育不良，口服药物引血管发育不良，口服药物引起的出血（如起的出血（如NSAID，抗凝剂），血管炎，抗凝剂），血管炎/血管瘤，主动脉肠血管瘤，主动脉肠瘘，其他肿瘤（淋巴瘤、类癌瘤、黑色素瘤），息肉，毛细血管瘘，其他肿瘤（淋巴瘤、类癌瘤、黑色素瘤），息肉，毛细血管(mo x xu un)扩张，淀粉样变性病，肝肾等脏器衰竭，放射引起扩张，淀粉样变性病，肝肾等脏器衰竭，放射引起的粘膜损伤的粘膜损伤.第八页，共二十页。（四）肠道外来源(liyun)v胆道出血，胰腺胆道出血，胰腺(yxin)出血等：经胆管或胰腺出血等：经胆管或胰腺(yxin)管流入肠道。管流入肠道。第九页，共二十页。OGIB病因病因(bngyn)与年龄与年龄 年龄对于鉴别不明原因消化道出血的病因有一定年龄对于鉴别不明原因消化道出血的病因有一定的意义：的意义：v40岁的患者岁的患者:见于腺癌、间质瘤、血管性疾病（大概占见于腺癌、间质瘤、血管性疾病（大概占40%）、）、慢性肾功能衰竭，非甾体抗炎药引起的溃疡、大的食管裂孔疝慢性肾功能衰竭，非甾体抗炎药引起的溃疡、大的食管裂孔疝囊内糜烂（囊内糜烂（Cameron糜烂）、抗凝药物以及其他少见的病糜烂）、抗凝药物以及其他少见的病因，如主动脉肠瘘、胰源性出血、胆道出血、淀粉样变因，如主动脉肠瘘、胰源性出血、胆道出血、淀粉样变性等。性等。第十页，共二十页。OGIB与病变与病变(bngbin)的部位的部位整个消化道均可发生整个消化道均可发生(fshng)OGIB，有经验医师仔细的有经验医师仔细的重复检查是必要的。重复检查是必要的。v小肠和肠外来源的小肠和肠外来源的OGIB（如胰胆管）是内镜难以到达的部（如胰胆管）是内镜难以到达的部位，这些位，这些“特殊部位特殊部位”的病变常成为的病变常成为OGIB的病因。的病因。v2000年后胶囊内镜和双气囊小肠镜的应用使小肠出血的病因年后胶囊内镜和双气囊小肠镜的应用使小肠出血的病因诊断有了明显的提高，对小肠诊断有了明显的提高，对小肠OGIB的疾病谱有了新的经验的疾病谱有了新的经验和认识。和认识。第十一页，共二十页。OGIB与病变与病变(bngbin)的部位的部位v有文献报道，最常见引起有文献报道，最常见引起OGIB的小肠的小肠(xiochng)出血是肿瘤和出血是肿瘤和血管病变，它们的发生率与年龄相关，在血管病变，它们的发生率与年龄相关，在30-50岁的患者中肿瘤岁的患者中肿瘤是最常见，小于是最常见，小于30岁患者岁患者Meckel憩室最常见，老年人血管病变是憩室最常见，老年人血管病变是主要的出血原因。血管病变国外报道占主要的出血原因。血管病变国外报道占5-10，可见于慢性肾功，可见于慢性肾功能不全或肾功能衰竭、瓣膜性心脏病、充血性心力衰竭等能不全或肾功能衰竭、瓣膜性心脏病、充血性心力衰竭等第十二页，共二十页。肠外疾病肠外疾病(jbng)所致的所致的OGIB 一些较少见的一些较少见的OGIB病因可来源于胃肠道外，使诊断非常病因可来源于胃肠道外，使诊断非常困难。困难。v胰性出血、胆道出血、主动脉肠瘘以及食管外静脉曲张出血（胃、胰性出血、胆道出血、主动脉肠瘘以及食管外静脉曲张出血（胃、小肠和结肠）等。小肠和结肠）等。v胰腺炎形成的假性囊肿，可压迫胃肠壁形成糜烂、溃疡或瘘胰腺炎形成的假性囊肿，可压迫胃肠壁形成糜烂、溃疡或瘘引起出血。引起出血。v急性和慢性胰腺炎可形成假性动脉瘤及破裂出血，有急性和慢性胰腺炎可形成假性动脉瘤及破裂出血，有12-57致死率，血管造影致死率，血管造影(zoyng)是诊断的金标准，而增强是诊断的金标准，而增强CT扫描和彩扫描和彩色超声检查是辅助的检查手段。色超声检查是辅助的检查手段。第十三页，共二十页。肠外疾病肠外疾病(jbng)所致的所致的OGIB肝胆疾病：肝胆疾病：v胆道梗阻伴胆道内高压、胆道严重感染以及肝胆外伤或医源性损伤胆道梗阻伴胆道内高压、胆道严重感染以及肝胆外伤或医源性损伤（逆行胰胆管造影（逆行胰胆管造影(zoyng)、腹腔镜、胆囊切除术、经皮肝穿剌胆道、腹腔镜、胆囊切除术、经皮肝穿剌胆道造影造影(zoyng)、活检、经颈静脉肝内门体分流术等）后出现上消化道、活检、经颈静脉肝内门体分流术等）后出现上消化道出血者，均应考虑胆道出血的可能性。出血者，均应考虑胆道出血的可能性。第十四页，共二十页。罕见罕见(hn jin)的的OGIB出血病因：出血病因：v如遗传性出血性毛细血管扩张症（如遗传性出血性毛细血管扩张症（Osler病）、肠道淀粉样病）、肠道淀粉样变性等。变性等。肠外疾病肠外疾病(jbng)所致的所致的OGIB第十五页，共二十页。OGIB的诊断的诊断(zhndun)流程流程不明原因不明原因(yunyn)消化道消化道出血出血隐形隐形(yn xn)出血出血显性出血显性出血大出血大出血重复常规胃肠镜重复常规胃肠镜+-血管造影血管造影小肠小肠CT、小肠镜、胶囊内镜、小肠镜、胶囊内镜按病因处理按病因处理按病因处理按病因处理随访；外科或术中胃肠镜；重复检查随访；外科或术中胃肠镜；重复检查+-第十六页，共二十页。v1.支持治疗：支持治疗：尤其是急性大出血患者，首先根据患者临床状尤其是急性大出血患者，首先根据患者临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄及并发症情况适当补液态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄及并发症情况适当补液及输血治疗，创造条件进行病因诊断。及输血治疗，创造条件进行病因诊断。v2.药物治疗：药物治疗：病变部位病变部位(bwi)不明、病变弥漫，不适用不明、病变弥漫，不适用内镜治疗、手术治疗、血管栓塞治疗及治疗无效者，可内镜治疗、手术治疗、血管栓塞治疗及治疗无效者，可考虑药物治疗。考虑药物治疗。v 如：生长抑素及其类似物如：生长抑素及其类似物OGIB的治疗的治疗(zhlio)第十七页，共二十页。v3.内镜下治疗内镜下治疗v4.血管造影下栓塞血管造影下栓塞(shuns)等治疗：等治疗：主要用于主要用于OGIB急性急性大出血大出血v5.病因治疗：病因治疗：一旦病因明确，即针对病因进行治疗。一旦病因明确，即针对病因进行治疗。OGIB的治疗的治疗(zhlio)第十八页，共二十页。LOGOCompany Logo第十九页，共二十页。内容(nirng)总结不明原因的消化道出血 诊治流程。不明原因的消化道出血 诊治流程。不明原因消化道出血（Obsucre Gasrointestinal Bleeding，OGIB）概念：。显性出血：表现为黑便、便血或呕血等肉眼可见(kjin)的出血。年龄对于鉴别不明原因消化道出血的病因有一定的意义：。整个消化道均可发生OGIB，有经验医师仔细的重复检查是必要的。胰腺炎形成的假性囊肿，可压迫胃肠壁形成糜烂、溃疡或瘘引起出血第二十页，共二十页。