学术讨论—不明原因的贫血、.ppt

不明原因不明原因(yunyn)的贫血、胸腹腔积的贫血、胸腹腔积液、气胸被确诊为肺吸虫病液、气胸被确诊为肺吸虫病1例例宜昌市中心人民宜昌市中心人民(rnmn)医院感染科医院感染科谭宏祜谭宏祜第一页，共二十一页。病例病例(bngl)资料资料 患者，男，患者，男，46岁，因长期乏力、心悸、腹岁，因长期乏力、心悸、腹胀近胀近8个月，呼吸困难半月，于个月，呼吸困难半月，于2011年年10月月6日入院。患者日入院。患者8个月前出现乏力、心悸、个月前出现乏力、心悸、腹胀等症状，伴轻度咳嗽，咳嗽痰少而黏，腹胀等症状，伴轻度咳嗽，咳嗽痰少而黏，食欲下降，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，食欲下降，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无畏寒、发热，无胸闷、气喘等，曾在多无畏寒、发热，无胸闷、气喘等，曾在多家医院就诊家医院就诊(ji zhn)，诊断为贫血，慢性支气，诊断为贫血，慢性支气管炎管炎,第二页，共二十一页。病例病例(bngl)资料资料 但贫血病因不明，给予补血，输血及抗感但贫血病因不明，给予补血，输血及抗感染治疗，症状缓解后出院，出院后病情多染治疗，症状缓解后出院，出院后病情多次反复。半月前，患者渐进性呼吸困难，次反复。半月前，患者渐进性呼吸困难，喘气，遂来我院门诊就诊喘气，遂来我院门诊就诊,经胸片及经胸片及CT检查检查提示双侧气胸，肺组织受压约提示双侧气胸，肺组织受压约80%，慢性，慢性(mn xng)支气管炎，右侧胸腔积液，遂紧急收入支气管炎，右侧胸腔积液，遂紧急收入院治疗。院治疗。第三页，共二十一页。病例病例(bngl)资料资料 患者起病以来精神差，食欲下降，睡眠差，患者起病以来精神差，食欲下降，睡眠差，体重近半年来下降约体重近半年来下降约8 kg，体力下降，大，体力下降，大便便(dbin)黄软，小便淡黄。患者既往无肝炎、黄软，小便淡黄。患者既往无肝炎、肺结核等传染病史，无高血压、心脏病、肺结核等传染病史，无高血压、心脏病、糖尿病病史，无外伤手术史，糖尿病病史，无外伤手术史，第四页，共二十一页。病例病例(bngl)资料资料 入院时查体：意识清楚，精神差，贫血貌，入院时查体：意识清楚，精神差，贫血貌，消瘦，全身消瘦，全身(qun shn)皮肤无黄染，未触及皮下皮肤无黄染，未触及皮下结节，右侧第结节，右侧第7肋以下触诊语颤减弱，叩诊肋以下触诊语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音消失，腹隆，无明显呈浊音，听诊呼吸音消失，腹隆，无明显压痛，肝脾触及不满意，腹水征弱阳性，压痛，肝脾触及不满意，腹水征弱阳性，双下肢轻度浮肿。入院后给予心电监护，双下肢轻度浮肿。入院后给予心电监护，吸氧，胸腔闭式引流，抗感染等治疗，吸氧，胸腔闭式引流，抗感染等治疗，第五页，共二十一页。病例病例(bngl)资料资料 并完善相关检查，结果提示：血常规：白并完善相关检查，结果提示：血常规：白细胞细胞11.6109/L，血红蛋白，血红蛋白(xuhng dnbi)47 g/L，嗜酸性粒细胞，嗜酸性粒细胞0.28109/L；血沉；血沉50 mm/1h。痰涂片可见嗜酸性粒细胞。骨髓。痰涂片可见嗜酸性粒细胞。骨髓穿刺细胞学检查示：增生性骨髓象，除嗜穿刺细胞学检查示：增生性骨髓象，除嗜酸性粒细胞增多外，其他未见异常。酸性粒细胞增多外，其他未见异常。第六页，共二十一页。病例病例(bngl)资料资料 肝功能提示转氨酶轻度异常。肝胆脾超声：肝功能提示转氨酶轻度异常。肝胆脾超声：肝质不均，少量腹水。肝炎病毒标志物均肝质不均，少量腹水。肝炎病毒标志物均阴性。尿常规、便常规、肾功能、血糖、阴性。尿常规、便常规、肾功能、血糖、血电解质以及心电图等均未见异常。结核血电解质以及心电图等均未见异常。结核菌素纯蛋白衍化物试验阴性，肿瘤标志物菌素纯蛋白衍化物试验阴性，肿瘤标志物甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类(tn li)抗原抗原199均均正常。正常。第七页，共二十一页。病例病例(bngl)资料资料 抗可提取性核抗原（抗可提取性核抗原（ENA）抗体的检测均）抗体的检测均正常。甲状腺功能均正常。血清免疫球蛋正常。甲状腺功能均正常。血清免疫球蛋白提示：白提示：IgG 32.10g/L、IgM 3.02g/L，IgG、IgM均升高均升高(shn o)，余正常。补体，余正常。补体C3、C4均正常。血清铁：均正常。血清铁：5.1mol/L。连续。连续3次次痰培养均无致病菌生长。入院诊断为贫血，痰培养均无致病菌生长。入院诊断为贫血，多浆膜腔积液原因待查，气胸，慢性支气多浆膜腔积液原因待查，气胸，慢性支气管炎。管炎。第八页，共二十一页。病例病例(bngl)资料资料 住院期间多次请血液科、风湿免疫科、呼住院期间多次请血液科、风湿免疫科、呼吸内科会诊，排除了风湿免疫类疾病的可吸内科会诊，排除了风湿免疫类疾病的可能，排除了肝硬化腹水、心源性、肾源性能，排除了肝硬化腹水、心源性、肾源性胸腹水、甲状腺疾病的可能、排除了各类胸腹水、甲状腺疾病的可能、排除了各类肿瘤的可能，排除了肺结核、特发性嗜酸肿瘤的可能，排除了肺结核、特发性嗜酸性粒细胞增多症的可能。患者肝功能异常，性粒细胞增多症的可能。患者肝功能异常，病因不明病因不明(b mn)。多浆膜腔积液原因不明。多浆膜腔积液原因不明(b mn)。患者无慢性失血史，但严重贫血，给。患者无慢性失血史，但严重贫血，给予铁剂等治疗效果又不显。予铁剂等治疗效果又不显。第九页，共二十一页。病例病例(bngl)资料资料 一般来说，气胸多为单侧，患者双侧气胸，一般来说，气胸多为单侧，患者双侧气胸，实属罕见。入院治疗实属罕见。入院治疗1周后复查胸部周后复查胸部CT，结，结果提示双侧气胸明显吸收，压迫肺组织约果提示双侧气胸明显吸收，压迫肺组织约20%，右侧胸腔积液基本吸收。经抗感染，右侧胸腔积液基本吸收。经抗感染，胸腔闭式引流，输血，及对症支持治疗，胸腔闭式引流，输血，及对症支持治疗，患者病情明显好转，精神患者病情明显好转，精神(jngshn)好转。好转。第十页，共二十一页。病例病例(bngl)资料资料 由于患者严重贫血，为明确贫血的原因，由于患者严重贫血，为明确贫血的原因，请血液科会诊后转入血液科进一步诊治。请血液科会诊后转入血液科进一步诊治。主管医生反复追问患者病史，患者无生食主管医生反复追问患者病史，患者无生食溪蟹史，由于血常规检查结果提示嗜酸性溪蟹史，由于血常规检查结果提示嗜酸性粒细胞升高粒细胞升高(shn o)，不排除寄生虫感染的可，不排除寄生虫感染的可能性，进一步送检寄生虫全套，结果提示：能性，进一步送检寄生虫全套，结果提示：肺吸虫皮内试验肺吸虫皮内试验(+)，肺吸虫抗体酶联免疫，肺吸虫抗体酶联免疫吸附试验吸附试验(+)，最终确诊为肺吸虫病。，最终确诊为肺吸虫病。第十一页，共二十一页。病例病例(bngl)资料资料 确诊后转至疾控中心治疗，给予吡喹酮治确诊后转至疾控中心治疗，给予吡喹酮治疗，疗，2个月后症状完全消失。复查胸部个月后症状完全消失。复查胸部CT，提示右侧提示右侧(yu c)胸膜轻度肥厚，双肺未见异常。胸膜轻度肥厚，双肺未见异常。血嗜酸粒细胞逐步降至血嗜酸粒细胞逐步降至0.08109/L，血红，血红蛋白为蛋白为88 g/L。肝功能完全正常。肝胆脾。肝功能完全正常。肝胆脾B超未见异常，未见腹腔积液。超未见异常，未见腹腔积液。第十二页，共二十一页。讨论讨论(toln)肺吸虫病由卫氏并殖吸虫、斯氏并殖吸虫肺吸虫病由卫氏并殖吸虫、斯氏并殖吸虫等寄生人体引起等寄生人体引起(ynq)。患者常因生食或半生。患者常因生食或半生食含囊蚴的溪蟹或喇蛄感染。但由于吸虫食含囊蚴的溪蟹或喇蛄感染。但由于吸虫种别、寄生部位、发育情况以及宿主反应种别、寄生部位、发育情况以及宿主反应性不同，临床表现亦不一致。肺吸虫病是性不同，临床表现亦不一致。肺吸虫病是一种全身性疾病，表现复杂多样。一种全身性疾病，表现复杂多样。第十三页，共二十一页。讨论讨论(toln)卫氏并殖吸虫寄生肺部后主要病理改变为囊卫氏并殖吸虫寄生肺部后主要病理改变为囊肿形成，肺吸虫最易侵犯两肺下叶、靠近肿形成，肺吸虫最易侵犯两肺下叶、靠近纵隔面和膈肌处。早期胸片提示密度不均，纵隔面和膈肌处。早期胸片提示密度不均，边缘模糊的圆形或椭圆形浸润阴影，病灶边缘模糊的圆形或椭圆形浸润阴影，病灶多变迁。临床表现为咳嗽多变迁。临床表现为咳嗽(k su)、胸痛、咳铁、胸痛、咳铁锈色痰等。锈色痰等。第十四页，共二十一页。讨论讨论(toln)中期所显示病灶边缘较清晰的单房或多房中期所显示病灶边缘较清晰的单房或多房的囊状阴影。晚期有瘢痕形成，呈点状、的囊状阴影。晚期有瘢痕形成，呈点状、索条状阴影或双轨征，局部可出现斑点状索条状阴影或双轨征，局部可出现斑点状钙化钙化(gihu)影，偶见肺大疱、自发性气胸、肺影，偶见肺大疱、自发性气胸、肺不张等。查阅有关文献，肺吸虫病引起气不张等。查阅有关文献，肺吸虫病引起气胸较少见，临床报道病例不多。胸较少见，临床报道病例不多。第十五页，共二十一页。讨论讨论(toln)并殖吸虫在腹腔内移行时，可引起广泛的并殖吸虫在腹腔内移行时，可引起广泛的炎性反应和粘连，同时形成囊肿，使腹腔炎性反应和粘连，同时形成囊肿，使腹腔表面粗糙不平，充血和粘连，偶可见腹水表面粗糙不平，充血和粘连，偶可见腹水形成。侵犯肝脏使肝有营养不良的改变形成。侵犯肝脏使肝有营养不良的改变(gibin)，纤维增生，肝功能异常，偶有肝脓，纤维增生，肝功能异常，偶有肝脓肿形成。肿形成。侵犯胸膜可常引起渗出性胸膜炎的改变，侵犯胸膜可常引起渗出性胸膜炎的改变，久之则胸膜增厚。久之则胸膜增厚。第十六页，共二十一页。讨论讨论(toln)脑及脊髓也可被侵及，可有相应的病理脑及脊髓也可被侵及，可有相应的病理(bngl)改变，临床表现为头痛、呕吐、意识迟钝、改变，临床表现为头痛、呕吐、意识迟钝、瘫痪、失语、偏盲、癫痫发作和感觉异常瘫痪、失语、偏盲、癫痫发作和感觉异常等。等。全身可见皮下结节和包块，特点是呈游走全身可见皮下结节和包块，特点是呈游走性，此起彼伏，局部皮肤隆起，以胸腹部性，此起彼伏，局部皮肤隆起，以胸腹部较多。较多。斯氏狸殖吸虫病可有轻至中度贫血的临床斯氏狸殖吸虫病可有轻至中度贫血的临床表现表现 第十七页，共二十一页。讨论讨论(toln)回顾本病例之所以诊断困难，肺吸虫病未回顾本病例之所以诊断困难，肺吸虫病未引起我们足够引起我们足够(zgu)重视，有以下几个方面的重视，有以下几个方面的原因，值得我们思考。其一，肺吸虫病在原因，值得我们思考。其一，肺吸虫病在我们湖北宜昌地区较少见，临床所见病例我们湖北宜昌地区较少见，临床所见病例不多，对该疾病没有较深刻的认识，诊断不多，对该疾病没有较深刻的认识，诊断经验不足。其二，在既往史方面，患者虽经验不足。其二，在既往史方面，患者虽无明确生食或半生食含囊蚴的溪蟹或喇蛄无明确生食或半生食含囊蚴的溪蟹或喇蛄的经历，但未考虑到饮用被尾蚴或囊蚴污的经历，但未考虑到饮用被尾蚴或囊蚴污染的生水，特别是农村，直接饮用被污染染的生水，特别是农村，直接饮用被污染的井水也可以导致感染的发生。的井水也可以导致感染的发生。第十八页，共二十一页。讨论讨论(toln)其三，本病例缺乏特异性的临床表现，患其三，本病例缺乏特异性的临床表现，患者没有明显的呼吸道症状，如咳嗽、咳铁者没有明显的呼吸道症状，如咳嗽、咳铁锈色痰等，没有典型的游走性病灶等胸片锈色痰等，没有典型的游走性病灶等胸片特征，没有游走性皮下结节或包块等。患特征，没有游走性皮下结节或包块等。患者有重度贫血，除斯氏狸殖吸虫病本身者有重度贫血，除斯氏狸殖吸虫病本身(bnshn)可引起轻至中度贫血外，患者长期营可引起轻至中度贫血外，患者长期营养不良造成缺铁性贫血也是导致重度贫血养不良造成缺铁性贫血也是导致重度贫血的原因之一。的原因之一。第十九页，共二十一页。讨论讨论(toln)患者以贫血、胸腹腔积液、气胸为主要的患者以贫血、胸腹腔积液、气胸为主要的临床表现混淆了我们的视线临床表现混淆了我们的视线(shxin)，造成了，造成了我们认识的不足和片面性。李彦等研究结我们认识的不足和片面性。李彦等研究结果显示肺吸虫病误诊率为果显示肺吸虫病误诊率为67.23%。肺吸虫。肺吸虫病缺乏特异性临床表现是导致误诊重要原病缺乏特异性临床表现是导致误诊重要原因之一。疾病早期症状与肺结核相似，易因之一。疾病早期症状与肺结核相似，易误诊为肺结核病；以胸腔积液为主要表现误诊为肺结核病；以胸腔积液为主要表现者又易与结核性胸膜炎相混淆，造成临床者又易与结核性胸膜炎相混淆，造成临床上的诊断有一定困难。上的诊断有一定困难。第二十页，共二十一页。内容(nirng)总结不明原因的贫血、胸腹腔积液、气胸被确诊为肺吸虫病1例。尿常规、便常规、肾功能、血糖、血电解质以及心电图等均未见异常。住院(zh yun)期间多次请血液科、风湿免疫科、呼吸内科会诊，排除了风湿免疫类疾病的可能，排除了肝硬化腹水、心源性、肾源性胸腹水、甲状腺疾病的可能、排除了各类肿瘤的可能，排除了肺结核、特发性嗜酸性粒细胞增多症的可能。由于患者严重贫血，为明确贫血的原因，请血液科会诊后转入血液科进一步诊治第二十一页，共二十一页。