右心室心脏起搏升级双心室起搏的临床应用进展.pdf

8 4 6 右心室心脏起搏升级双心室起搏的临床应用进展陶四明陈苗综述李易审校(云南省第二人民医院心脏内科，云南昆明6 5 0 0 2 1)A d v a n c e si nR e s e a r c ho fU p g r a d i n gf r o mR i g h tV e n t r i c u l a rP a c i n gt oB i v e n t r i c u l a rP a c i n gi nP a c e m a k e rP a t i e n t sw i t hC h r o n i cH e a r tF a i l u r eT A Os i-m i n g，C H E NM i a o，L IY i(D e p a r t m e n to fC a r d i o l o g y，T h eN O 2P e o p l e 名H o s p i t a lo，Y u n n a nP r o v i n c e，K u n m i n g6 5 0 0 2 1，C h i n a)文章编号：1 0 0 4-3 9 3 4(2 0 0 9)0 5-0 8 4 6-0 4中图分类号：R 3 2 2 1+1；R 3 1 8 1 1文献标识码：A摘要：心脏再同步化治疗是一项成熟应用于临床进展期心力衰竭合并左心收缩功能不全心脏失同步患者治疗方法。右心室心尖部起搏改变了正常心脏的激动收缩顺序从而导致心脏电机械失同步，心脏收缩功能下降最终发生心力衰竭。适时地将起搏患者右心室起搏系统升级为双心室起搏可以纠正右室起搏导致的心脏失同步，最大限度保持左、右双心室闻正常的电激动顺序和收缩同步性，有效地避免了起搏对血流动力学和心功能的不良影响。近来短期研究发现这种起搏系统升级可明显改善心脏活动的同步性，从而改善心功能、提高生活质量。文章综述了右室心尖部起搏的病理生理及升级右室起搏到双室起搏治疗的相关临床试验、显效机制度存在的问题。关键词：心脏起搏；右心室心尖部；双心室起搏A b s t r a c t：C a r d i a cr e s y n c h r o n i z a t i o nt h e r a p y(C R T)i sn o war e c o m m e n d o dt r e a t m e n ti np a t i e n t sw i t ha d v a n c o dh e a r tf a i l u r e R i g h tv e n t r i c u l a ra p i c a l(R V AJp a c i n ga l t e r sn o r m a la c t i v a t i o n，l e a d st or e m o d e l i n go fc a r d i a ce l e c t r o p h y s i o l o g ya n dm y o c a r d i a lt i s s u e-a n di m-p a i r sh e a r tf u n c t i o n A p p r o p r i a t eu p g r a d i n gf r o mr i g h tv e n t r i c u l a rp a c i n gt ob i v e n t r i c u l a rp a c i n gi np a c e m a k e rp a t i e n t sw i t hc h r o n i ch e a r tf a i l-u r ep r o d u c e ss y n c h r o n o u sc a r d i a cd e p o l a r i z a t i o nlp r e v e n t st h ed e l e t e r i o u se f f e c t so nh e m o d y n a m i c s，a n di m p r o v e sc a r d i a cf u n c t i o nr e l a t i v et ot h es o l eu g eo fR V Ap a c i n g As e r i e so fs h o r t t e r mc l i n i c a lt r i a l sh a v es u g g e s t e dt h a tu p g r a d i n gf r o m g h tv e n t r i c u l a rp a c i n gt ob i v e n t r i c u l a rp a c i n gi np a c e m a k e rp a t i e n t sw i t hc h r o n i ch e a r tf a i l u r ep a c i n gi sa ni d e a lc a r d i a cp a c i n gm e t h o dr e l a t i v et oR V Ap a c i n g T h i sa r t i c l er e v i e w st h ep a t h o p h y s i o l o g yo fR V Ap a c i n g，t h ec l i n i c a lt r i a l s-m e c h a n i s m s，a n du n s o l v e di s s u eo fu p g r a d i n gf r o mr i g h tv e n t r i c u l a rp a c i n gt ob i v e n t r i c u l a rp a c i n g K e yw o r d s：c a r d i a cp a c i n g；r i g h tv e n t r i c u l a ra p i c a l；b i v e n t r i c u l a rp a c i n g人工心脏起搏技术已成为心动过缓唯一有效的治疗方法。右室心尖部由于其解剖位置稳定，定位容易等优点使其成为目前临床上最常采用的起搏部位。研究发现长期的右心室心尖部起搏可造成心脏收缩功能下降，尤其是已经合并心功能不全的患者。探索新的生理性心脏起搏方法，改善心室同步性则成为目前生理性心脏起搏研究的热点。随着双心室起搏技术的日益成熟，关于适时将右心室起搏升级到双心室起搏成为日常医疗实践中的一个重要问题。本文综述了从右心室起搏升级到双心室起搏的必要性和潜在临床应用价值。1正常心脏电激动的重要性房室同步、正常心室激动顺序和频率应答为心脏电机械活动的三个生理特点。正常心动周期不但要保持心房与心室的顺序收缩(房室同步功能)，而且心室激动顺序必须是由自身的希氏束下传并保持着左右心室的快速协调、同步激动及机械活动。因此，正常的心室激动顺序是保持心室收缩和舒张功能的先决条件。2 右室心尖部起搏的危害早在1 9 2 5 年W i g g e r 就记录到与心房起源的激动相比，心脏其他部位起源的激动引起的机械收缩活动皆导致左室收缩峰压降低，压力积分(d p d t)降低，因此，他认为正常的心脏电激动顺序及之后规律的心脏收缩模式对维持最佳的心功能是必要的。在心室的任何部位起搏都改变了心脏正常的电活动从而改变收缩结果，影响心脏功能嵋1。一般来说，右心室起搏常规于右室心尖部放置一个起搏导线来实现，其在电生理上是安全有效的。但是现在有越来越多的证据表明右心室心尖部起搏，会改变心脏传导的同步性，引起左束支传导阻滞，在组织万方数据：坠鱼笪痘堂进星2 唑生簋Q 鲞筮i 翅4 坐鱼型地堡：星唑里堑!塑，型：垫：些：及分子水平上对整个心脏带来不利的结果【3 剖。心室起搏常规采用右室心尖部起搏状态下心室激动顺序源于右室心尖部，激动自右室心尖部沿室间隔及周围心肌组织逆行向心底部传布，使右、左心室除极，因此，其电激动不是经希一浦氏传导系统下传。这种异于正常激动顺序的起搏脉冲刺激局部心内膜，并经心肌细胞传布，因此，传布速度要比经希氏一浦肯野传导系统缓慢且不均匀，导致整个心室收缩及舒张同步性丧失而影响心脏泵血功能。这种影响在心功能处于边缘状态的患者中更为明显。3心脏再同步化治疗及适应证的拓展充血性心力衰竭是心脏病治疗学上的难题。近年来，在药物治疗基础上，器械治疗的推陈出新，尤其是心脏再同步化治疗(c a r d i a cr e s y n c h r o n i z a t i o nt h e r a p y，C R T)以其卓越的疗效已成为心力衰竭的有效治疗手段。C R T 通过在传统右心房、右心室双腔起搏的基础上增加左心室起搏，遵照一定的起搏间期顺序发放刺激，能够恢复心脏运动的同步性，改善心脏功能。关于C R T 的诸多大型循证医学研究证实C R T 是慢性心力衰竭治疗史上一次最令人瞩目的突破，其不仅改善心功能、提高生活质量，还可降低住院率和病死率旧J。使心力衰竭治疗从单一药物治疗，发展到结合介入干预的多元化治疗阶段。自2 0 0 2 年一2 0 0 5 年期间，C R T 适应证经历了由相对适应证(I Ia 类)至绝对适应证(I 类)的发展历程7 8 。2 0 0 8 年A C C A H A H R S 9 1 再次公布的C R T治疗指南同样肯定了C R T 的疗效。相对以往指南，此指南在C R T1 Ia 类适应证方面提升了C R T 在一类特定人群的治疗地位，具体表述如下：左室射血分数(L V E F)3 5、左室扩张，N Y H A 心功能一级症状性心力衰竭患者，同时符合永久心脏起搏的适应证(首次植入或起搏器升级)为C R TI Ia 类适应证、证据级别c。其直接意义有两方面：(1)同时符合普通起搏和C R T 适应证的患者应推荐C R T 治疗；(2)过去已植入普通右室心尖起搏，且心室起搏依赖(比例较高)合并心功能不全患者或“起搏诱导心肌病”，应适时升级为C R T。4 右心室起搏升级到双心室起搏的潜在的理论依据4 1右心室起搏对血流动力学的不利影响及不良的临床预后右心室心尖部起搏人为造成室内传导阻滞的电生理结果和伴有心律失常及电机械活动延迟的自发左束支传导阻滞相似，同时这种人造异常电活动不仅可造成不良的血流动力学后果，且可导致心肌细胞结构破坏【1 0 1。这些组织病理学的改变加重了心肌物质和能8 4 7 量代谢异常。组织儿茶酚胺浓度增加导致心室心肌的组织学异常和心室重塑，最终导致心功能衰竭，此即所谓的“起搏诱导性心肌病”。右室心尖起搏所致整个Q R S 波形畸变致室内传导阻滞与心室功能下降有关，同样与心力衰竭患者的病死率也明显相关，B a l d a s s e r o n i 等叫发现各种原因所致完全性左束支传导阻滞与1 年内各种原因病死率及猝死率皆明显相关。研究2 1 同时发现这种相关性在低左室射血分数(L V E F 3 0)的患者中更明显。故人们认为左束支传导阻滞是已合并心力衰竭的心脏起搏患者预后不佳的独立危险因素。4 2 双心室起搏可纠正右心室起搏的所致心脏的失同步双心室起搏通过在传统右心房、右心室双腔起搏的基础上增加左心室起搏，遵照一定的起搏间期顺序发放刺激，能够恢复心脏运动的同步性，改善心脏功能。这种起搏系统升级的临床价值已得到两个随机性试验证实【1 3,1 4 。这些价值包括：改善左室同步性；改善心力衰竭患者症状(N Y H A 心功能分级)；提高心功能，改善活动耐量；减低因心力衰竭住院率；对心力衰竭合并的心律失常有中性或有益影响；有逆转左心室重塑趋势。5 右心室起搏升级为双心室起搏临床效益及相关研究欧洲心力衰竭调查纠从2 4 个欧洲国家的1 1 5 家医院中筛选了1 10 0 0 多名怀疑或确诊有超过6 周心力衰竭病史的病人。在所调查的人群中有8 的病人因为一般适应证植入过起搏器。T h a c k r a y【t 6 等对长期使用起搏器的心力衰竭和无症状性心脏收缩功能不全的患者的流行病学进行了评估。在筛选出的3 0 7 名患者中，2 7 的患者有心力衰竭的症状(N Y H A 功能分级级)，伴L V E F 4 0，2 0 的患者有心力衰竭的症状(N Y H A 功能分级一级)，伴L V E F 3 5，据目前的C R T 指南，他们都是升级C R T 治疗潜在的候选人群。意大利的I n S y n c 注册研究m 1 囊括了3 0 0多名植入了C R T 或是I C D 的患者，2 0 的患者过去曾经植入过永久性起搏器，这揭示了临床实践中从右心室起搏升级到双心室起搏的潜在的重要性。多项小规模研究评估了从右心室起搏升级到双心室起搏对心功能和心脏同步活动潜在的益处。L a u 8 1等报道了1 1 个病例观察结果并最先证实了起搏系统升级后有逆转左心室重构作用，随访3 个月，平均L V E F 从2 2 提高到3 5 5(P 0 0 1)，左室收缩末期容积由2 1 0m l 缩小到1 8 5m l(P 0 0 1)，二尖瓣反流也明显改善。同样的结果由H o r w i c 等 1 引对1 5 例万方数据8 4 8 及W i t t e 等啪1 对3 2 例升级患者的临床研究中再次得到证实。有趣的是，多普勒组织成像技术也观察到升级双心室起搏患者心脏同步性明显的改善，这与临床效果有一致性。升级到双心室起搏的临床益处在多个观察研究中已做过评估。法兰西小规模研究是最早证实关于升级到双心室起搏临床益处，曾经行右心室起搏治疗的2 0 个病例在双心室起搏后临床症状和运动耐量都明显改善。2 年后，B a k e r 等旧1 报道了一组由6 0 例曾行右室起搏的患者，所有的患者都是N Y H A 分级一级，平均L V E F 2 1，其中2 0 例患者有持续性房性心律失常，在7 个月的随访中，这些患者中的幸存者在平均N Y H A 分级改善(3 5v s2 4，P 0 0 0 01)，在生活质量上(明尼苏达生存质量心力衰竭量表改善3 1，P 0 0 0 01)，平均L V E F 提高(2 3 v s2 9，P 0 0 0 01)。最近W i t t e 等1 报道了升级到双心室起搏不仅明显改善了临床症状，而且减少了利尿剂的用量。2 项随机性临床试验评估了升级到双心室起搏临床效果o1 3,1 4 。最先一项是研究仅入选l O 例早先行过右心室起搏的患者，植入平均时间为5 7 年。这一双盲，交叉对照试验进行了两期，为期两个月，观察到6 分钟步行距离和生存质量都有明显地改善。有趣的是，双心室起搏使脑钠肽水平明显降低平均4 0。但短期随访中并未观察到两种起搏模式对逆转心脏重构效果的明显差别。R D C H F 研究是一项多中心前瞻性随机性研究，是用来评估升级到双心室起搏对已经植入起搏器患者的临床价值。5 6 例需要行起搏器更换患者纳入了这项交叉对照试验，进行两期为期三个月的观察。入选标准为：优化药物治疗后N Y H Am I V 级，L V E F 4 0m s 的室间机械延迟和左室射血前间期延迟 1 4 0m s。入选研究的5 6 例患者，有4 4 例进入交互期。1 0 例患者因左室电极植入失败而排除研究。4 4 例患者中，有3 2 名完成了双期的交叉对照。结果显示与右心室起搏相比，双心室起搏Q R S 间期显著缩短(2 0 0m sv s1 5 3m s，P 0 0 0 01)。心功能指标显著改善(N Y H A 分级3 1v s2 1，P 0 0 1；6r a i n 步行试验3 2 4mv s3 8 6m，P 0 O l；生活质量评分从5 0v s2 8，P 0 0 0 01)。总心力衰竭住院率亦显著降低。随访6 月中，病死率为1 3 5，双心室起搏显著改善心脏再同步，表现为显著缩短的左室射血前延迟和心室间机械延迟。因为随访时间相对短，虽观察到升级双心室起搏后对左室重构有改善趋势，但未见显著差别；最后，两交叉组之间的室性心律失常的发生率也无明显的差别。但最近的研究翔1 显示升级到双心室起搏后，心室颤动发生频率降低及电击次数减少，结果提示从单腔心室起搏(V V I)或者双腔起搏(D D D)I C D 升级到C R T I C D 可能潜在的临床益处。6 存在的问题及应用前景尽管有关C R T 的大型临床试验及单纯右室起搏升级C R T 的小规模研究结果均证实了双心室起搏比起单纯的右心室起搏可以明显地改善血流动力学，运动耐量和心功能。但是否将V V l 或者D D D 起搏器升级到双心室起搏器或者合并心力衰竭又有传统起搏器的适应证的患者直接使用双心室起搏器仍成为1 3 常临床实践中的一个有争议的问题。因为日前对于这些治疗的潜在优越性证据仍然不多，尤其是对病死率的影响，需要进一步长期大规模前瞻性随机化的对照研究来证实。参考文献】1】C a z e a uS，B o r d a c h a rP，J a u v e r tG e la 1 E e h n e a r d i n g r a p h i em o d e l i n go fc a r d i a cd y s s y n c h r o n yb e f o r ea n dd u r i n gm u l t i a l t es t i m u l a t i o n：ap r o s p e c t i v es t u d y【J】P A C E，2 0 0 3，2 6(P t)：1 3 7 1 4 3 2 V a r m ac P a c ef o rh e a r tf a i l u r e【J】L u n c e t，2 0 0 1，3 5 7：1 2 7 7 1 2 8 3 3】H a n s h uH S h u k l aH H，H e l l k a m pS，e la 1 H e a r tf a i l u r eh o s p i t a l i z a t i o ni sr mc o n l n l o ni np a c e m a k e rp a t i e n t sw i t hs i n u sn o d ed y s f u n c t i o na n dnp r o l o n g e dP a c e dQ a Sd u r a t i o n J H e a r tR h y t h m 2 0 0 5，2(3)：2 4 5 2 5 1 4】H a y e sJ，S h a r m aA，L o v eJ，e ta 1 A b n o r m a lc o n d u c t i o ni n c r e er i s k o fa d v e r s eo u t c o m ef r o m 啦蛳v e n t r i e u l a rp a c i n g J JA mC o i lC a r d i o l。2 0 0 6，4 8：1 6 2 8-1 6 3 3 5 S w e e n e yM，E l l e n b o g e nK，C a s a v a n tD，e ta 1 M u l f i c e n t e rp r o s p e c t i v er a n d o m i z e dg a i e t ya n de f f i c a c ys t u d yo far 忙wa t r i a lb a s e dm a n a g e dv e n t r i e u l a rp a c i n gm o d e(M V P)i nd u a lc h a m b e rI C D J 1 JC a r d i o v a a cE l e c t r o p h y s i 0 1 2 0 0 5 1 6：8 1 I 8 1 7 6 C l e l a n dJ G，D a hJ c，E r d m a n nE，e la 1 e f f e c to fc a r d i a cr e s y n c h m d i z a-f i o no nm o r b i d i t ya n dm o r t a l i t yi nh e a r tf a i l u r e J NE I l g lJM e d。2 0 0 5 3 5 2：1 5 3 9 1 5 4 9 7 G r e g o r a t o sG，A b r a m sJ，E p s t e i nA E，e ta 1 A C C A H A N A S P E2 0 0 2g u i d e l i n eu p d a l ef o ri m p l a n t a t i o no fc a r d i a cp a c e m a k e r sa n da n t i a r r b y l h m i ad e v i c e s：s u m m a r ya r t i c l e Ar e p o no f t h eA m e r i c a nC o l l e g eo fC a r d i o l o g y A m e r i c a nH e a r tA s-s o c i a t i o nT a B kF o r c eo nP r a c t i c eG u i d e l i n e s(A C C A H A N A S P EC o m m i t t e eg oU p d a t et h e1 9 9 8P a c e m a k e rG u i d e l i n e s)J C i r c u l a t i o n，2 0 0 2，1 0 6：2 1 4 5 2 1 6 1 8 H u n tS A，A b r a h a mW T C h i nM H，e la 1 A C C A H A2 0 0 5G u i d e l i n eU p d a t eht h eD i a g n o s i sa n dM m m g B m e n to fC h r o n i cH e a r tF a i l u r ei nt h eA d u l t S u u n n m yA r t i c l e：AR e p o r to ft h eA m e r i c a nC o l l e g eo fC a r d i o l o g y A m e r i c a nH e a r tA s t,o c i-a t i o nT a s kF o r c eo nP r a c t i c eG u i d e l i n e s(W r i t i n gC o m m i t t e eg ob p d a kt h e2 0 0 1G u i d e l i n e sf o rt h eE v a l u a t i o na n dM a n a g e m e n to fH e a r tF a i l u m)J】C i r c 山-t i o n，2 0 0 5，1 1 2：1 8 2 5 1 8 5 2 9 c c A H A H 飚2 0 0 8G u i d e l i n e sf o rD e v i c e B a dT h e r a p ydC a r d i a cR h y t hA b n o r m a l i t i e s：ar e p o r to f t h eA m e r i c a nC o l l e g eo f C a r d i o l o g y A m e r i c a nH e a r tA s s o c i a f i o uT a s kF o r c eo nP r a c t i c eG u i d e h n e s(W r i t i n gC o m a n t t e et oR e v i s et h eA C C A H A N A S P E2 0 0 2G u i d e l i n eU p d a t ef o rI m p l a n t a t i o no fC a r d i a cP a c e-m a l t e ma n dA n t i a r r b y t h m i aD e v i c e s)：d e v e l o p e di nc o l l a b o r a t i o nw i t ht h eA m e r i A s s o c i a t i o nf o rT h o r n e i eS u r g e r ya n dS o c i e t yo fT h o r a c i cS u r g e o n s J e u l i l“o n，2 0 0 8 1 1 7(2 1)：e 3 5 0-4 0 5 1 0 慨D，L e c l e r c qC L n g l I l l m n iM，e ta 1 R e g i o n a la l t e r a t i o n si np r o e me x p r e s-s o ni nt h ed y s s y n e h r o n e u sh a t i r 唱h e a r t J C i r c u l a t i o n，2 0 0 3 1 0 8：9 2 9-9 3 2 1 1 B a l d a s s e n m iS O p a i c hC G o r i n iM e t a l L e f tb u n d l e b r a n c hb l，c k i sa s s c e i-a t e dw i t hi n e r e s s e d1 y e a rs u d d e na n dt o t a lm o n a l i t yr a t e i n55 1 7m a-p a n e n t tw i t hc o n g e s t i v eh e a r tf a i l u r e ar e p o r tf r o mt h el t 8 l i u nn e t w o r k c o n g e s t i v eh e a r tf a i l a r e J】A mH e a r tJ 2 0 0 2，1 4 3：3 9 8-4 0 5 万方数据!垒应筐痘堂迸屋2 塑篷筮Q 鲞签期墨坐鱼型迪堕：咝生!堂：堕!：Q：丝：1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 S w e e n e yM O H e U I m m pA S E l l e n b o g e nK A e ta 1 A d v e r s ee f f e c to fv e n C l e u l a rp a c i n go nh e a r tf a i l u r ea n da a i a lf i b r i l l a t i o na m o n gp a t i e n t sw i t hn o l m a lb a s e-l i n eQ R sd u r a t i o ni nac l i n i c a lt r i a lo fp a c e m a k e rt h e r a p yf o rs i n u sn o d ed y s-f u n c t i o n J】C i r c u l a t i o n 2 0 0 3，1 0 7(2 3)：2 9 3 2-2 9 3 7 L e e l e r c qC，C a z e a uS，L e l l u u c h eD。e ta 1 U p g r a d i n gf r o ms i n g l ec h a m b e rr i g h tv e n u i e u l a rt ob i v e n t r i c u l a rp a c i n gi np e r m a n e n t l yp a c e dp a t i e n mw i t hw o r s e n i n gb e a r lf a i l u r e，n eR D C H Fs t u d y J P a c i n gC l nE J e c l m p b y s i n l 2 0 0 7，3 0；s 2 3-3 0 H o i j e rC M e u r l i n gC B r a n&J U p g r a d et ob i v e n t r i c u l a rp a c i n gi np a t i e n t sw i t hc o n v e n t i o n a lp a c e m a k e r sa n dh e a r tf a i l t u ad o u b l eb l i n d r a n d o m i z e dc o-o v e rs t u d y J E u r o p a c e，2 0 0 6，1：5 l-5 5 C l e l a n dJ，S w e d b e r gK F o l l a t hF，o ta 1 T h eE t oh e a r tf a i l u r es u r v e yp r o g r a m u l e ras u r v e yo nt h eq u a l i t yo fe j L e ea m o n gp a t i e n t sw i t hh e a r tf 越l a r e i nE m o t e J E u rH e a r tJ，2 0 0 3，2 4：4 4 2-4 6 3 T h a c k r a yS，W i t t eK N i k i t i nN e ta 1 n 8p r e v a l e n c eo fh e mf a i l u r ea n d0 y m p-t o m a t i cs y s t o l i cd y s f u n c t i o ni na t y p i c a l 咄1 a l p a c e m a k e rp o p u l a t i o n J E a rH e a r tJ 2 0 0 3 M：1 1 4 3-1 1 5 2 G a s p a r i n iM。L u n“M，S a n t i n iM e la 1 L o n gt e r ms u r v i v a li np a t i e n t sa e n t e dw i t hc a r d i a cr e s y n c h r o n i z a t i o nt h e r a p y：a3-y e a rf o U w-u ps t u d yf r o mL h e h 卜S y r w l n S y n cI C DI t a l i a nm 豳t r y j P a c i n gC l i nE l e c t r o p h y s i 0 1 2 0 0 6。2 9：s 2 S I O L a uC Y uC C h a aE，e ta 1 R e v e m a lo f l e f tv e n t r i c n i a rr e n m d e l i n gb ys y n e h r o-1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 8 4 9 n o c A sb i v e n t r i e u l a rr a c i n g i nh e a r t f a i l u r e J P a c i n s C l i nE l e c t r o p h y s i 0 1 2 0 0 3 2 3：1 7 2 2 1 7 2 5 H o r w i cT，F o s t e rE d eM a r c oT o ta 1 E f f e c t so fr e s y n c h m n i z a t i e nt h e r a p yO l lc a r d i a cf u n c t i o ni np a c e m a k e rp a t i e n t s“u p g r a d e d”t ob i v e n t r i e u l a rd e v i c e s J JC a r d i o v a s cE l e c t r o p h y s i 0 1 2 0 0 4 1 5：1 2 8 4 1 2 8 9 W i t t eK，P i p i e sR，N a n t h a k u m a rK，e ta 1 B i v e n e u l a rp a c e m a k e ru p g r a d ei np r e v i o u s l yp a c e dh 删f a i l u r ep a t i e n t s 1 m p r o v e n k n t si nv e n t r i c u l a rd y s s y n e h r o-n y J JC a r d 附I，2 0 0 6，1 2：1 9 9 2 0 4 L e c l e r c qC C a F M I US B i t t e rP da 1 Ap i l o te x p e r i e n c ew i t hp e r m a n e n tb i v e n-t r i c u l a r p i 唱t oL r e a ta d v a n c e dh e a r t f a i l u r e【J A m H e a r tJ 2 0 0 0 1 4 0：8 6 2-8 7 0 B a k k e rP C h r i s t o p h e rT S m i t hP。e ta 1 A d d i t i o no fal e f tv e n t r i e u l a rl c a dt oc a n v e n t i o n a p a c i n gs y s t e m si np a t i e n t sw i t hc o n g e s t i v eh e a r tf a i l u r e J P a c i n gC t i nE l e c t r o p h y s i 0 1 2 0 0 2，2 5：1 1 6 6 一1 1 7 1 E r m i sC，S e u H e rR Z h uA，e ta 1 I m p a c to fu p g r a d et oc a r 妇r e s y n c h r o n i z a f i o nt h e r a p yo nv e h i c u l a r 赫灿谊f r e q u e n c yi np a t i e n t sw i t hi m p l a n t a b l ec a r d i o-v e r t e r-d e f i h f i l l a t o m J JA mC o i lC a n l i 0 1 2 0 0 5 4 6：2 2 5 8-2 2 6 3 E l d a d a hZ R o s e nB，H a y1 e ta 1 1 1 1 eb e n e f i to fu p g r a d i n gc h r o n i c a l l y 咄I nv e n t r i c l e-p a c e dh e a r tf a i l u r ep a t i e n t st ov e s y n c h m m z a t i o nt h e r a p yd e m o n s t r a t e db ys L t-d l ll a t ei m