肝功能衰竭诊疗指南.pdf

1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/中华传染病杂志年第卷第期,。,。指 南肝功能衰竭诊疗指南中华医学会感染病学分会肝功能 衰竭与人工肝学组中华医学会肝病学分会 重型肝病 与人工肝学组年月日肝功能衰竭。是临床常见的严重肝病症候群,病死率极高。多年来,各国学者对肝功能衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索,但迄今尚无一致意见。年美国肝病学 会发布了对急性肝 功能衰竭 处 理的建议川,国内迄今尚无肝功能衰竭 的诊 治指南。为了适应临床工作需要,规范我国 肝功能衰竭 的 诊断和治疗,中华医学会感染病学分会肝 功能衰竭与人工肝学组 和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组 组织 国内有 关专家 制订了我冈第一部肝功能 衰竭 诊疗指南以万简称指南。本指南的制定遵守 循证 医学原则,借鉴国内外最新研究成果,力求与国际接轨。其 中推荐意见所依据的证据共分为个级别个等级,文中以括号内罗马数字表示。本指南旨在指导医生对肝功能衰竭 的诊治作出比较合理 的决策,并非强制性标准。鉴于肝功能衰竭 是 由多种病因引起的复杂的病理生理过 程,本指南不 可能包括或解决肝功能衰竭诊治 中的所有问题。因此,在针对 某一具体患者时,临床医生应参照本指南,并充分了解本病的最佳临床证据和现有的医疗资源,在全面考虑患 者 的具体病情及其 意愿的基础上,制订合理的诊 治方案。随着对肝 功能衰竭诊断、治疗的研究逐渐加深 本指南将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。一、肝功能衰竭的定义和病因一定义肝功能衰竭是 多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生 物转化等功能发 生严 重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疽、肝性脑病、腹水等为主要表现 的一组 临床症候群。二病因在我国引起肝功能衰竭 的 主要病因是肝炎病毒主要是乙型肝 炎病毒,其次是药物及 肝毒性 物 质如乙醇、化学制剂等。在 欧美国家,药物是引 起急性、亚急性肝功能衰蝎 的主要 原 因酒精性肝 损害常导致 慢 性肝功能衰竭习了。儿童肝功 能衰蝎还 可见 于遗传代谢性疾 病,见表。二、肝功能衰竭 的分类和诊 断一分类根据病理组织学 特征 和病情发展速度肝功能衰竭可被分 为四类急性肝 功能 衰竭,、亚急性肝功能 衰竭。,才、慢 加急性急 性肝 功 能 衰 竭一,和慢性肝 功能 衰竭。飞盯。,。急性肝功能衰竭 的特征是起病急发病周内联合制订表肝功能衰竭 的病因常见或较常见少 见或丫见肝炎病毒甲型、乙型、内刑、丁型、戊划 肝炎病毒、其他病毒卜细 胞 病毒、病 毒、肠道病毒等药物及肝毒性 物质异烟麟、利福平、对乙酞氮从酚、抗代谢药、化疗药物等、乙醉、毒覃等代谢异常刀以状 核 变 们、遗传性掂代说障石子等缺血缺认休克、充血性心力衰竭等肝移植、部分月切除、飞川肿冲刹先人们圳道 闭锁七 他创伤、辆射等细菌及寄产几虫等病原休感染严重或持续感染如败血症、血吸虫病等妊娠急性脂肪肝自身免疫性肝病出现以度以肝性 脑病为特征 的肝 功能衰竭症 候群亚急性肝功能衰竭起病较急,发病日一周 内出现肝功能衰竭症候群 慢加急性亚急性肝 功能 衰竭是在慢 性肝病基础出现的急性 肝 功能失代偿慢 性肝功能衰竭 是 在肝硬化基础上肝功能进行性 减退 导致 的以腹水或 门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主 要表现的慢性肝 功 能失代偿川。表肝功能 衰竭 的 分类命名定义急性肝 功能衰竭亚急性川几功能衰竭慢 加急性、卜急性”功能衰竭慢性肝功能 衰竭急性起病,周以内出 现以度以肝 性脑病为特的肝功能 衰竭起病较急一周出 现肝功能 良竭的临床农现在慢性”病从 础卜,出 现急性 肝功 能 失代偿在硬 化 基础一,出现慢性”飞功能失代偿几分期根据临床表现 的严 重程度亚急性月功能衰竭和慢 加急性亚急性肝功能 衰竭可分 为早期、,期和晚期囚。早期极度乏力,并有明显 厌食、呕吐和腹胀等严 重消化 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/ 华传染病杂志年月第魂卷第期,道症状。黄疽进行性加深血清总胆红素妻拜子或每日上升妻拜。有出血倾向,凝血酶原 活动度毛。未出现肝性脑病或明显腹水。中期在肝功能衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者出现度以下肝性脑病和或明显腹水。出血倾向明显出血点或痕斑,且毛。晚期在肝功能衰竭中期表现基础上,病情进一步加重,出现以下三条之一者有难治性并发症,例如肝肾综合征、上消化道大 出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。出现度以上肝性脑病。有严重出血倾向注射部位癖斑等,簇。三诊断临床诊断肝功能衰竭 的临床诊断需要依据病史、临床表现 和实验室检查等综合分析而确定。急性 肝功能衰竭急性起病,周内出现度及以上肝性脑病按度分类法划分 并有以下表现者极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶 心、呕吐等严重消化道症状短期 内黄疽进行性加深出血倾 向明显,毛,且排除其他原因肝脏进行性缩小。亚急性肝 功能衰竭起病较急,日至周出现以下表现者极度乏力,有明显的消化道症 状黄疽迅速加 深,血清总胆红素大于正常值上限倍或每日上升拼凝血酶原时 间明显 延长,八毛并排除其他原 因者。慢加急性亚急性 肝功能衰竭在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的二要临床表现。慢性肝功能衰竭在肝硬化基础上肝 功能进行性 减退和失代偿。诊断要点为有腹水或其他 门脉高压表现可有肝 性脑病血清总 胆红素升高白蛋白明显降低有凝血功能障碍,八簇。组织病理学表现组 织病理学检查在肝功 能衰竭的诊断、分类及 预 后判定卜具有重要价值,但由于肝 功能衰竭患者的凝血功能严重降低,实施 肝穿刺具有一定的风险,在临床工作中应特别注意。肝功能衰竭 时 慢 性 肝 功 能衰竭 除外,肝 脏 组 织学可观察到广 泛 的肝细胞坏死,坏 死部位和范围因病因和病程不同而不同。按 照坏死 的范围程 度,可分为大块坏死 坏死范围超过肝实质的,亚大块坏死约 占肝实质的一,融合性坏死 相邻成片的肝细胞坏死及桥接坏死较广泛的融合性坏死并破 坏 肝实质结构。在不同病程肝功能衰竭肝组织中,可观察到一次性或多次性的新旧不的肝细胞坏死病变。目前,肝功能衰竭的病因、分类和分期 与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。鉴在我国乙型肝炎病毒感染所致 的肝功能衰竭最为多见,因此本指南以乙型肝炎病毒感染所致 的肝功能衰竭 为例,介绍各类肝功能衰竭的典型病理表现急性肝功能衰竭肝细胞呈一次性坏死,坏死 面积肝实质的或亚大块坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞 严 重变性,肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。亚急性肝功能衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块 坏 死或桥接坏死较陈川的坏死区网状纤维塌陷,或有胶原纤维沉 积 残 留肝细 胞 有程度不等的再生,并可 见细、小胆管增生和胆 汁淤积。慢加急性亚急性 肝功能衰竭在慢性肝病病理损害的基础上发 生新的程 度不等的肝细胞坏死性病变。慢性肝功能衰竭主要为弥漫性肝脏纤维 化以及异常结节形成,可伴有分布不均的肝细胞坏死。肝功能衰竭诊断格式肝功能衰竭不是一个独立的临床诊断,而是一种功能判断。在临床实际应用中,完整的诊断应包括病因、临床类型及分期,建议按照以下格式书写,例如药物性肝炎急性肝功能衰竭病毒性肝炎,急性,戊型亚急性肝功能衰竭中期病毒性肝 炎,慢性,乙型病毒性肝炎,急性,戊型慢加 急性亚急性肝 功能衰竭 早期肝硬化,血吸虫性慢性肝功能衰竭亚急性肝功能衰竭早期原 因待查人院诊断原 因未明出 院 诊断对可 疑原因写 出并打问号三、肝功能衰竭 的治疗一内科综合治疗目前肝 功能 衰竭的内科 治疗 尚缺乏特效药物和手段。原则上强 调早期诊断、早期治疗,乍十对不同病因采取相 应 的综合治疗措施,并积极 防治 各种并发症仁、。一般支持治疗卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担。加强病情监护。高碳水化合物、低脂、适 量蛋白饮食进食不足者每日静脉补给足够的 液体和维生素,保证每日 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/中华传染病杂志年月第卷第期一、。”,。,干卡以上总热量。积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并酌情补充凝血 因子。注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症 和碱中毒。注意消毒隔离,加强口腔护理,预防医院内感染发生。针对病因和发病机制的治疗针对病因治疗或特异性治疗对八阳性 的肝功能衰竭患者,在知情同意的基础上可尽早酌情使用核昔类似物如拉米夫定、阿德福韦醋、恩替卡韦等,但应注意后续治疗 中病毒变 异和停药后病情加重 的可能。对于药物性肝功能衰竭,应首先停用可能导致肝损害的药物对乙酞氨基酚 中毒所 致者,给予乙酞半 肤氨酸八治疗最好在肝 功能衰竭 出现前即口服活性炭加静脉滴注。毒曹中毒根据欧 美的临床经验可应 用水飞蓟素或青霉素尸。免疫调节治疗目前对于肾上腺皮质激素在肝功能衰竭治疗 中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝功 能衰竭,如 自身免疫性肝病及急性酒精中毒严 重酒精性肝炎 等是其适应证。其他原 因所致 的肝功能衰竭早期,若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情使用。为调节肝功能衰竭 患者机体的免疫功能、减少感染等并发症可酌情使用胸腺素。等免疫调节剂。促肝细胞生长治疗为减少肝细胞坏死促进肝细胞再生,可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素且脂质体等药物,但疗效尚需进一步确认。其他治疗可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减少肠道细菌或内毒素血 症酌情选 用 改善微循环药物及抗氧化剂,如八和还原型谷胧甘肚等治疗一。防治并发症肝性脑病祛除诱因,如严重感染、出血 及电解质紊乱等限制蛋 白饮食应用乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠,可酸化 肠道,促进氨的排出,减少肠源性毒素吸收视患者 的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸一门冬氨酸等降氨药物酌情使用支链氨基 酸或支链氨基酸、精氨酸 混合制剂以纠正氨基酸失衡人 工肝支持 治疗 参见本指南人工肝部分。脑水肿有颅 内压增 高者,给予高渗性脱 水 剂,如甘露醇或 甘油 果糖,但肝 肾综合征 患 者慎用棒利尿剂,一般选用吠塞米,可与渗透性脱水剂交替使用人工肝 支持治疗参见本指南人工肝部分。肝肾综合征大 剂量撑 利尿剂冲击,可用峡塞米持续泵人限制 液体人量,总人量不超 过尿量加一肾灌注压不足者可应用蛋扩容或加用 特利加压素等药物,但急性肝功能衰竭患者慎用特利加压素,以免因脑血流量增加 而加 重脑水肿人 工肝支持治 疗参见本指南人工肝部分。感染肝功能衰竭患者容易合并感染,常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠勃膜屏障作用降低及侵袭性操作较 多等肝功能衰竭 患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺 炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌一旦出现感染,应首先根据经验用药,选用强效抗生素或联合应用抗生素,同时可加服微生态调节剂。尽可能在应用抗生素前进行病原体 分离及药敏试验,并根据药敏 结果调 整 用药一。同时注意防治二重感染。出血对 门脉 高压性 出血患者,为降低门脉压力,首选生长抑素类似物,也 可使用垂体后叶素 或联合应用硝酸醋类药物可用三腔管压迫止血或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血内科保守治疗无效时,可急诊手术治疗。对弥漫性血管内凝血患者,可给卜新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋 白原等补充凝血因子血小板显著减少者可输注血小板,可酌情给补小剂 醚低分子肝素或普通肝素,对有纤溶亢进证据 者可应川氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。二人工肝支持治疗治疗机制和方法人工肝 是指通过体外的机械、理化或生物装置清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝脏的部分功能的治疗 方法,能 为肝细胞再生 及肝功能恢 复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型 和混合型二种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有定疗效一钊。目前应用的非生物型 人工肝方法包括血浆置换,、血液灌流飞卜,、血浆胆红素吸附、,、弓、血液滤过、,、血液透析,、白蛋 白透析。,、血浆滤过 透析、,和持续性血液净化疗法,等。由于各种人肝的原理不同,因此应根据患者的具体情况 选择不同方法单独或联合作用伴有脑水肿或肾功能衰竭时 可选用联合,、或伴有高胆红素血症时可选用,多八或伴有水、电解质紊乱时,可选用或八。应 注意人肝治疗操作的规范化。生物型 及混合生物型人工肝不仅具 有解毒功 能而 仕还具备部分合成和代谢功能 几,是人 工肝发展的方向现正处 于临床研究阶段。适应证”各种 原 因引起 的 肝 功能 衰 竭早、中 期 八在之间和 血小板火“的患 者 为宜 晚 期 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/,华传染病杂志年月第魂卷第期,几肝功能衰竭 患者也 可进行 治疗,但并发症 多见,应慎重未达到肝功能衰竭诊断标准,但有肝功能衰竭倾向者,也可考虑早期干预。晚期肝 功能 衰竭 肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。相对禁忌证”严重活动性 出血或弥漫性血管内凝血者。对治疗过程中所 用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。循环功能衰竭者。心脑梗死非稳定期者。妊娠晚期。并发症”人工肝治疗的并发症 有过敏反应、低血压、继 发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓 塞、水、电解质及 酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展,并发症 发生率逐渐下降,一旦出现,可根据具体情况给予相应处理。三肝移植肝移植 是治疗 晚期肝功能衰竭 最 有效的治疗手段卜。肝移植有多种手 术 方式,本指南指的是同种异体原位肝移植。适应证各种原 因所致 的中晚期肝功 能衰竭,经 积极内科和 人工肝治疗效果欠佳。各种类型的终末期肝硬化。禁忌证绝 对禁忌证难以控制的全身性感染肝外有难以根治的恶 性肿瘤难以戒除的酗酒或吸毒合并严重的心、脑、肺等重要器官器质性病变难以控制的精神疾病。相对禁忌证年龄大于岁肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移合并糖尿病、心肌病等预 后 不佳的疾病胆道感染所 致 的 败血症等严重感染人类 免疫缺 陷 病毒感染明显门静脉血栓形成等解剖学异常。移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗再感染再感染的预防方案是术前拉米夫定、阿德福韦醋或恩替卡韦等核昔类 抗病毒药使用个月以上,术 中和术后较长时 间应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白与核昔类抗病毒药物。、再感染目前对于感 染患者肝移植术后 肝炎复发,尚无有效 的预防方法。移植后 可酌情给予干扰素和利巴韦林联合抗病毒治疗。参 考文献,。一。一一奋矛,只艺,。,一,、。,、。、,弓几,。、。一、一、一、,一,一一,一一、找,。,一,一一,、一一王宇明,陈耀凯,顾长海,等重型肝炎命名和诊断分型的于认识一附例临床分析 中华肝脏病杂志,。,病毒性肝炎防治方案 中华传染病杂志,。,一了叩一,一,一奋 一一、“,一孙艳玲,赵景民,周光德,等重型肝炎发病时相及临床病理特征的研究中华实验与临床病毒学杂志,许家璋重 型肝炎诊断分型 和治 疗 研 究 的进展泪苏伙药,一拉米夫定临床应用专家组。年拉米 夫定 临沫应 川专家共识中华传染病杂志,一李梦东,聂青和糖皮质激素治疗重型肝炎的 临床 与实 骏研究 实用肝脏病杂志,一陈从新,郭顺明,刘波,等糖皮质激素阻断慢性乙 型肝炎川二功能衰竭发生的临床对照 观察 中华肝脏病 杂志,。,行,一、,一。飞一奋恤,、,、,、王一,一 于,一人工肝支持系统治疗 指 征、标准及技 术 指 南中华传染病杂志,一郑树森,徐晓积极推进中国肝移植 的发展中华肝朋外科杂志,一收稿王期整理者李兰娟黄建荣王宇明