急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南--美国心脏协会美国卒中协会为医疗保健专业人员制定的指南(第四部分).pdf

661中国卒中杂志 2013年8月 第8卷 第8期急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南美国心脏协会/美国卒中协会为医疗保健专业人员制定的指南（第四部分）【摘要】背景与目的 本文作者全面回顾了成人急性缺血性卒中的现有证据及各类评估和诊疗建议。本文的目标读者为院前急救人员、内科医师、专职医疗人员和医院内参与卒中发病后最初48 h诊疗的有关人员。这一指南将取代此前的2007版和更新后的2009版指南。方法 编写委员会成员由美国心脏协会卒中委员会的科学声明监督委员会指定，各成员来自不同专业领域。共识编写的整个过程严格遵守美国心脏协会的利益冲突政策。小组成员被分配了 与自己专业领域相关的主题，重点回顾了前版指南发表之后的卒中文献，并按照美国心脏协会/美国卒中协会的证据分级方案起草建议。结果 指南的目的是降低卒中发病率和卒中相关死亡率。本指南既提倡卒中医疗系统的整体概念，又体现卒中医疗的各个细节，从患者的识别到急救医疗服务启动、转运、分诊，包括了整个在急诊室和卒中单元的最初几个小时内的救治过程。本指南讨论了卒中的早期评估和一般性治疗，以及缺血性卒中特殊的干预措施，如再灌注策略以及脑复苏的最优化措施。结论 由于很多建议基于有限的资料，急性缺血性卒中的治疗仍亟需进一步研究。【关键词】美国心脏协会科学声明；急性脑梗死；急救医疗服务；再灌注；卒中；组织型纤溶酶原激活剂鲍欢，胡晖，王选，徐霞红，张靖，张玥，李刚，黄东雅，王少石作者单位200120 上海同济大学附属东方医院神经内科通信作者王少石（接上期）5 急诊评估与急性缺血性卒中的诊断考虑到急性缺血性卒中的治疗时间窗较窄，及时进行急诊的评估并正确诊断急性缺血性卒中至关重要。医院与急诊部门应在急诊室及病房创建有效的流程与通道以管理卒中患者。这应该包括接诊、识别、评估、治疗和（或）转诊疑似卒中患者的能力，以及为了完善诊断或治疗，在必要时可获得卒中专家帮助的能力。由 美 国 国 家 神 经 疾 病 和 卒 中 研 究院（National Institutes of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）召集的一个专家共识研讨小组设立了一个目标时间框架用以对急诊的卒中患者进行评估。在此研讨会上，小组成员将“卒中生存链”提升为在急诊室识别、评估及治疗卒中患者的关键事件识别模板（表5）。通过使用这一模板及目标时间框架，医院和急诊室可以构建有效的管理系统以优化卒中患者的医疗。5.1 急诊分诊与首次评估 疑似急性卒中的急诊患者无论其神经功能缺陷严重性如何，在分诊时的重要程度应与急性心肌梗死或严重创伤的患者相同。尽管尚缺乏有关急诊分诊时所用指南与共识表5 基于急诊的医疗行动时间到院至医师接诊10 min到院至卒中团队接手15 min到院至初始CT检查25 min到院至CT判读45 min到院至应用药物60 min到院至入住卒中单元3 h注：CT：计算机断层扫描（computed tomography）662Chin J Stroke,Aug 2013,Vol 8,No.8卒中筛查工具及得分系统的有效性的具体数据，但在院前环境下使用这些工具所显示出的实用性，支持其在急诊的应用。一旦到达急诊室，即可应用有效的工具对急诊卒中患者进行识别。首次评估疑似卒中患者的方法与识别其他严重疾病的患者相同：立即稳定气道、呼吸和循环（airway，breathing，and circulation，ABCs）。此后应迅速地评价患者的神经功能缺陷与可能的并发症。总体的目标为不仅应识别出可能的卒中患者，还应排除卒中疑似疾病（出现卒中样症状的疾病）、识别其他需要立即干预的合并情况，并判断卒中的可能原因而进行早期二级预防。非常重要的是，此时应尽早进入卒中绿色通道和（或）通知卒中团队。5.1.1 患者的既往史 患者既往信息中最为重要的一条即症状出现的时间。这被定义为患者的基线状态或没有出现症状的时间。对于无法提供这一信息或醒后出现卒中症状的患者，发作时间被定义为患者最后清醒或没有症状或最后看起来“正常”的时间。确立发作时间需要询问患者、旁观者，或通过急救系统（emergency medical system，EMS）人员的首次评估。创造性的提问以确定可能的时间转折点可为那些最初被判定为“发病时间不明”的患者带来治疗机会。这包括询问卒中前或卒中后的电话使用情况（并查看相应的电话时间记录）或根据当时电视节目的时间判断发病时间。“醒后”卒中的患者应确定一个时间点，类似当时其独自去浴室或厨房的时间。患者在出现目前症状之前，常会有相似的症状出现而随后缓解。对于神经症状完全缓解的患者，治疗时间应重新设定，症状出现的时间应重新计算。然而，短暂的神经功能缺损持续时间越长，在弥散加权像和表观弥散像上出现与神经解剖相符合的局部病灶的可能性就越大。这是否会增加溶栓治疗后出血仍不明确。其他的既往史信息包括与神经症状发展相关的情况，以及提示其他可能原因的特征。尽管并非百分之百准确，但是一些早期的既往史信息和临床发现可能会指引医师对患者的症状原因作出其他诊断（表6）。询问患者是否有动脉粥样硬化和心源性疾病的危险因素十分重要，还包括药物滥用史、偏头痛、癫痫、感染、外伤或妊娠。与急性缺血性卒中患者是否能够进行治疗干预相关的既往信息同样至关重要。也应向旁观者或家庭目击者询问患者的发病时间与既往病史，鼓励并要求EMS工作人员寻找目击者并将其与患者一同运送至医院。这在患者无法提供病史时尤为重要。5.1.2 体格检查 对气道、呼吸和循环评估完毕后且对重要的生命体征如血压、心率、氧饱和度和体温测量完成后，应进行更为详细的体格检查。具体的体格检查可由急诊医师或卒中专家或两者同时操作。一般检查对于发现引起表6 卒中疑似疾病的临床特征心因性缺乏客观的颅神经异常，神经系统症状不符合血管分布，与查体不符痫性发作癫痫病史，可观察到癫痫活动，发作后期症状低血糖糖尿病病史，血糖水平低，意识水平下降先兆性偏头痛（复杂性偏头痛）既往有相似事件，此前有先兆，头痛高血压性脑病头痛，谵妄，显著高血压，皮质盲，脑水肿，痫性发作Wernicke脑病酒精滥用史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊CNS脓肿药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入后发热CNS肿瘤症状逐渐进展，其他原发性肿瘤，发病时存在癫痫药物中毒锂，苯妥英，卡马西平注：CNS：中枢神经系统663中国卒中杂志 2013年8月 第8卷 第8期表7 美国国立卫生研究院卒中量表检查项目标题反应与得分1A意识水平0-清醒1-嗜睡2-昏睡3-昏迷或无反应1B意识水平提问（2）0-都正确1-正确回答一个2-两个都不正确1C意识水平指令（2）0-都正确1-正确完成一个2-都不正确2凝视0-正常1-部分凝视麻痹2-完全凝视麻痹3视野0-无视野缺失1-部分偏盲2-完全偏盲3-双侧偏盲4面瘫0-正常1-轻微面肌无力2-部分面肌无力3-完全单侧瘫痪5上肢运动0-无漂移a左1-不到5 s即漂移b右2-不到10 s即下落3-不能抗重力4-无运动6下肢运动0-无漂移a左1-不到5 s即漂移b右2-不到5 s即下落3-不能抗重力4-无运动7肢体共济失调0-无共济失调1-一个肢体有2-两个及两个以上肢体有8感觉0-无感觉缺失1-轻度感觉缺失2-重度感觉缺失9语言0-正常1-轻度失语2-重度失语3-缄默或完全失语10构音障碍0-正常1-轻度构音障碍2-重度构音障碍11忽视症0-无1-轻度（丧失一种感觉形式）2-重度（丧失两种感觉形式）注：美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）患者症状的其他可能原因、引起缺血性卒中的可能原因以及共存的并发症或可能影响缺血性卒中的管理问题十分重要。头面部检查可能会发现外伤或癫痫活动的征象。颈部听诊可能会发现颈动脉杂音。触诊、听诊、视诊可能会发现充血性心力衰竭的征象。同样，胸部听诊可能会发现心脏杂音、心律失常及肺部啰音。对皮肤的一般检查可能会发现由凝血障碍、血小板功能异常引起的出血斑，外伤征象或栓塞损伤（Janeway损伤，Osler结节）。通过全面查体可发现急性并发症和可能影响治疗选择的情况，故十分重要。5.1.3 神经科查体与卒中量表/得分 首次神经科查体应精简而全面。若首次病史与简单的查体提示存在卒中，开始启动卒中代码活动（则应启用卒中评估细则）。采用标准化的神经系统检查，以确保及时并规范地完成主要的神经系统检查项目。正规的卒中评分或量表，如美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）或加拿大神经科量表，可用以对病情的快速评估并显示出其实用性，广大的医疗工作者均可使用（表7）。使用标准的评估与卒中量表可帮助量化神经功能缺损程度、便于沟通、发现闭塞血管位置并可预测早期的预后，帮助选择适于患者的干预措施，并发现可能的并发症。尽管卒中是新发局灶性神经功能缺损的最常见原因，但在急性发作时也要考虑到其他原因。在两项接受溶栓治疗的病例系列的患者中，约有3%被发现患有卒中疑似病例，其中以痫性发作和转换障碍最为常见。但没有证据显示这些患者接受溶栓治疗的风险增加。最近Chernyshev等报道，其登记研究共入组了512例在症状出现后3 h内接受静脉重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）治疗的缺血性卒中患者，其中21%在其后被证664Chin J Stroke,Aug 2013,Vol 8,No.8（各种紧急救助管理的启用）会造成死亡率、脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）发生率的增加或功能恢复比例的下降。这些病例来自9年间4家医院95名急诊医师在没有急性卒中溶栓治疗团队的情况下对患者施以治疗。治疗时并未咨询神经科医生、仅电话咨询或现场咨询的病例各占1/3。正在进行的美国国立卫生研究院支持的研究项目 通过干预行为改变策略增进卒中治疗研究（Increasing Stroke Treatment Through Interventional Behavior Change Tactics，INSTINCT）预计纳入密西根24家医院的500多例患者，展开随机接受静脉rt-PA的队列研究，有望对社区急诊环境中进行静脉rt-PA治疗的安全性进行更为全面的评估。因此，目前的数据支持在治疗急性卒中时，如有需要，应通过多种方法取得相关专家的咨询建议。这包括咨询接受委托义务的当地医师，使用电话和远程医疗（整合远程视听评估），获得当地或地区专家的帮助，启动急性卒中团队。完善当地的卒中诊治流程以促进本地与地区资源应用的最大化，同时准确地寻求神经科专家的帮助，可使患者得以最优化的急性期治疗。5.1.5 辅助检查 对可疑缺血性卒中的患者，应常规紧急进行多项检查，主要是为了排除其他重要的诊断（特别是ICH），并评价严重的合并疾病，从而有助于选择治疗方案，并探查卒中的急性内科或神经系统并发症（表8）。所有患者均需进行的实验室检查包括血糖、电解质、肾功能、包括血小板计数的全血细胞计数、心肌标志物、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）和活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，aPTT）。低血糖症可能会引起类似卒中的局灶性体征与症状，而高血糖症与结局不良有关。了解患者的血小板数目十分重要，对服用华法林实为卒中疑似病例。这一队列主要包含了（许多）癫痫、复杂性偏头痛及转换障碍的患者，但无一例患者发生自发性脑出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH），其中87%的患者在出院时可生活自理。可表现为卒中临床特征的重要疑似疾病被列于表6。尽管卒中疑似病例接受rt-PA静脉治疗并无明显危害，但随附的一篇评论指出经验丰富的治疗中心应在仅应用非增强CT的情况下，使其卒中疑似病例的治疗比例3%。如何在迅速治疗与准确诊断间寻求一个平衡点，仍需进一步探索。5.1.4 寻求神经病学专家帮助 许多医院的患者寻求卒中专家帮助的机会有限。尽管有大量的证据支持急性卒中团队与远程卒中系统的效用，但其可实现性仍依赖于当地的资源。在没有神经卒中专家亲自到场时或通过远程医疗来实施溶栓治疗，支持其安全性的证据仍然不是特别充分。尽管急诊医师对卒中患者的判别表现出了极高的敏感性与阳性预测价值，但仅有6项研究提及了由急诊或初级保健医师（单独进行或电话咨询神经科医师）对急性卒中患者实施溶栓治疗的实例。这些研究中由非神经科医师治疗的患者数目很小，从6例至53例不等。另有两项研究报告了应该谨慎的（令人警戒的）问题，即所谓的急性卒中医疗的“社区模式”，这种模式是由急性卒中团队之外的人员实施诊疗。一项研究提及，在一项由社区神经科医生救治的70例患者的病例中，其sICH的发生率有所增加，两项研究均发现接受静脉rt-PA治疗的患者其院内死亡率增加。而来自俄亥俄州克利夫兰的实例，上述不良经验结果促使其探索卒中医疗质量的改善，结果使sICH的整体发生率由15.7%降至6.4%。然而近期更为大型的试验对美国273例连续入组的接受溶栓治疗的卒中患者进行了研究，并未发现有证据证明各种急诊反应处置665中国卒中杂志 2013年8月 第8卷 第8期或存在肝功能异常的患者，PT/INR也十分关键。急性缺血性卒中患者中有5%34%其心肌标志物会升高，而这种升高对判断预后具有重要意义。肌钙蛋白T升高与卒中严重性和死亡风险增加相关，也预示着较差的临床结局。对某些特定的患者还应考虑进行其他的实验室检查。随着直接凝血酶抑制剂如达比加群，以及直接a因子抑制剂如利伐沙班和阿哌沙班的广泛应用，了解应该采用何种实验检查能帮助定性地判断是否这些药物已经发挥了抗凝效应十分重要。PT/INR无法帮助判定达比加群的抗凝效应是否存在。有足够高血药浓度的患者可能并无PT/INR的变化。而凝血酶时间（thrombin time，TT）是判断达比加群活性的敏感指标，若TT值正常可除外其活性显著；但TT值可受到使用其他抗凝剂的影响。蛇静脉酶凝血时间法（ecarin clotting time，ECT）的结果显示与直接凝血酶抑制剂水平呈线性关系，ECT值正常，一般可排除显著的直接凝血酶抑制剂效用，而且不会受到其他抗凝剂的影响；但这一实验并非所有医院均可完成。随着更加新型的抗凝剂的使用，例如直接a因子抑制剂，则需要更特异的实验以检验其活性。除新型抗凝剂外，特定的实验室检查还可帮助判断是否存在药物滥用的情况，特别是青年卒中患者。在这种情况下，对患者进行毒物检验以筛查其是否曾应用过拟交感类药物（可卡因、安非他命等），可发现患者卒中的潜在原因。尽管并不常见，但育龄期的女性急性卒中患者可能怀有身孕，妊娠试验的结果可能会影响患者的整个诊疗方案。脑脊液检测对疑似卒中患者的急性评估作用有限，除非强烈怀疑蛛网膜下腔出血或急性中枢神经系统感染。由于时间紧迫，不应因等待PT、aPTT或血小板的计数结果而延误了溶栓治疗，除非怀疑患者存在凝血异常或血小板减少症，或者患者接受过肝素或华法林治疗，或不确定其是否使用了抗凝剂。对接受静脉溶栓治疗的患者进行回顾性研究发现，对于那些一开始未怀疑存在凝血功能异常或血小板减少症的患者最终构成溶栓禁忌证的情况概率极小。唯一一项所有患者在进行溶栓治疗前均须进行的实验室检查为血糖水平，可使用指尖血糖监测装置。急性卒中患者常进行胸片检查，但只有有限的观察性数据可用以指导判定其实用性。一项研究对卒中患者入院后1224 h内进行胸片检查进行了评价，发现其中3.8%的病例其临床管理方案会相应有所变动。另一项研究发现在卒中管理准则启用期间，3.8%的常规胸片检查（症状出现后6 h内）可发现相关异常，其中一张表8 即刻诊断性检查：评估疑似的缺血性卒中患者所有的患者非增强颅脑CT或颅脑MRI血糖氧饱和度血清电解质/肾功能*全血细胞计数，包括血小板计数*心肌标志物*凝血酶原时间/INR*活化部分凝血酶时间*ECG*选择性的患者TT和（或）ECT，若怀疑患者正在服用直接凝血酶抑制剂或直接a因子抑制剂肝功能检测毒物筛查血液乙醇水平妊娠检测动脉血气分析（若怀疑低氧血症）胸片（若怀疑肺部疾病）腰椎穿刺（若怀疑蛛网膜下腔出血而CT扫描为出血阴性）脑电图（若怀疑痫性发作）注：CT：计算机断层扫描（computed tomography）；ECG：心电图（electrocardiogram）；ECT：蛇静脉酶凝血时间（ecarin clotting time）；INR：国际标准化比值（international normalized ratio）；MRI：磁共振成像（magnetic resonance imaging）；TT：凝血酶时间（thrombin time）；*：尽管在静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂之前获知这些检查结果更为恰当，但不应在等待结果时延误溶栓治疗，除非临床怀疑出血异常或血小板减少症；患者已接受肝素或华法林治疗；患者已接受其他抗凝剂治疗（直接凝血酶抑制剂或直接a因子抑制剂）666Chin J Stroke,Aug 2013,Vol 8,No.8胸片显示纵膈可能增宽（随后被判定为正常），其中1.8%被证实为肺部致密影。因此，常规胸片检查判断是否存在临床可疑的肺部、心脏或血管疾病，其有效性仍存有争议。与实验室诊断性检查一样，胸片检查不应延误静脉rt-PA的应用，除非对胸廓内有特定的关注点，例如主动脉夹层。为了判定卒中的原因同时为了制订目前及长期的最优化管理方案，所有的急性卒中患者都应进行心血管评估。心脏评价不应延误再灌注治疗。可通过入院时的心电图判断是否存在心房颤动，但心电图阴性并不能排除心房颤动作为脑血管事件原因的可能。因此，应用遥测技术或Holter进行心律持续监测可发现心房颤动或其他严重的心律失常。急性卒中与急性心肌梗死可同时存在，其中一个往往先于另一个发生。缺血性卒中也可引起心电图异常，有时可通过神经激素途径引发心功能不全（心肌病）。由于卒中与心脏异常联系紧密，对急性卒中患者进行心血管状况评价十分重要。基线心电图与心肌标志物检测可识别共存的心肌缺血或心律失常。首选检查肌钙蛋白，因其敏感性和特异性要高于肌酸磷酸激酶或肌酸磷酸激酶-同工酶。重复心电图和连续的心肌酶检查可识别首次检测未发现而正在发生的无症状性心肌缺血或阵发性心房颤动。5.1.6 结论与建议 应迅速对卒中患者进行评估与初始治疗。建立组织化规程并成立卒中团队可加速临床评估、诊断试验并决定早期管理方案。临床评估（病史、一般检查与神经科查体）是整个评价过程的基石。卒中量表，如NIHSS，可为判断卒中的严重性、预测预后提供重要的信息，并可影响急性期治疗决策。因为时间紧迫，推荐进行一些有限而必要的诊断性试验。其他的诊断性检查，包括心脏与血管影像，常常较为耗时并会延误急诊治疗。卒中规程与绿色通道应该明确规定，何种检查应在紧急治疗前进行，而何种检查可在急性卒中治疗后进行。建议（1）推荐使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评估（类建议；B级证据）。目标是在患者到达急诊室后60 min内完成评价并开始溶栓治疗。鼓励设立急性卒中团队，应包括医师、护士和实验室/放射科工作人员。卒中患者需接受仔细的临床检查，包括神经科查体（上一版指南未改动）。（2）推荐使用卒中量表，最好用NIHSS评分（类建议；B级证据）（上一版指南未改动）。（3）推荐在初步急诊评估时进行精简的血液、凝血和生化检验，静脉rt-PA治疗前唯一必须进行的检查为血糖水平（表8）（类建议；B级证据）（对以前的指南有修订）。（4）推荐急性缺血性卒中患者进行基线心电图检查，但不应因此延误启动静脉rt-PA治疗（类建议；B级证据）（对以前的指南有修订）。（5）推荐急性缺血性卒中患者进行基线肌钙蛋白检查，但不应因此延误启动静脉rt-PA治疗（类建议；C级证据）（对以前的指南有修订）。（6）胸片检查对存在急性肺部、心脏或肺血管疾病证据的超急性期卒中患者的实用性仍不明确。若进行此项检查，其必须不能延误溶栓治疗的应用（a类建议；B级证据）（对以前的指南有修订）。6 早期诊断：脑和血管的影像学检查及时的颅脑影像检查和判读对于潜在的缺血性卒中患者的早期评估和诊断也是至关重要的。更新的治疗方案在急性卒中患者的初步评估中发挥着越来越重要的作用。颅脑影像学可以发现梗死的大小、位置、梗死灶的血管分布、是否存在出血、缺血性卒中的严重程度和（或）是否存在大血管闭塞，而这些发现将会667中国卒中杂志 2013年8月 第8卷 第8期影响患者的短期和长期治疗。现代影像研究可以提供如下信息，包括缺血性损伤的可逆程度、颅内血管状况（包括闭塞的位置和大小），以及脑血流动力学情况。虽然这些方法在急诊中得到越来越多的应用，但非对比增强CT（noncontrast-enhanced computed tomography，NECT）仍然足以用来识别溶栓的禁忌证，从而使缺血性卒中患者尽早得以进行静脉溶栓治疗。NECT应在患者到院25 min内进行。6.1 脑实质成像6.1.1 NECT和增强CT扫描 NECT可明确排除脑实质出血并评估静脉溶栓治疗的其他排除标准，如广泛的低密度区。颅脑NECT在大多数情况下可以准确地识别颅内出血，并有助于鉴别非血管性神经系统疾病症状（如脑肿瘤）的原因。NECT可显现出3 h内的细微可见的脑实质损伤。NECT对于急性及小面积的大脑皮质或皮质下梗死相对不敏感，尤其是在后颅窝处。尽管存在这些限制，但NECT的广泛而即时的可获性、易判读以及较快的采集速度使其成为急性缺血性卒中最常用的影像检查工具。随着静脉溶栓治疗时代的来临，NECT的优势愈发明显，它可以识别早期、细微的缺血性脑损伤征象（早期梗死征）或动脉闭塞（高密度血管征），这可能会影响治疗的决策。在症状发生后最初的几小时内，卒中在NECT上表现为灰白质交界不清。这个征象可以表现为基底神经节核团间的界限消失（豆状核征）或岛叶皮质与皮质下白质之间的密度融合（岛带征）以及大脑凸面皮质与皮质下白质之间的密度融合（皮质束带征）。脑缺血的另一个征象为水肿导致的脑沟脑回变浅、消失。这些征象出现得越早，证明缺血的程度越严重。但影像判读人员识别这些征象的能力不同，而且仅67%的患者在发病3 h内出现上述征象。判读结果会受到梗死面积大小、缺血严重程度以及症状发作到影像检查时间的影响。使用结构化评分系统可增加影像判读的准确性，如阿尔伯塔卒中早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）或CT峰会标准评分；同样，更好的CT“窗位和层面”也能够帮助更好地区别正常和异常组织。另一个有用的CT征象为阻塞动脉密度增加，如大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）高密度征，其提示大血管闭塞。大血管闭塞常会导致严重的卒中，可独立预测神经系统的不良预后，同时它也是较强的“神经功能恶化”的预测指标（阳性预测值为91%），甚至较早期CT发现MCA阻塞50%（阳性预测值为75%）有更高的预测价值。而经血管造影证实MCA存在血栓的患者中，有1/31/2会出现MCA高密度征。因此，它的存在是预测血栓的较可靠指标。另一个NECT征象为MCA高密度点征。MCA高密度点征代表MCA分支内有血块形成，其体积通常小于MCA内的血栓体积，可能是静脉溶栓的一个更好目标。Barber等发现仅有MCA高密度点征的患者，其预后优于存在MCA高密度征的患者。用血管造影来检验MCA点征的信效度，结果发现其灵敏度较低（38%），而特异度为100%。基底动脉高密度征与MCA高密度征有相同的预测效果。NECT是否存在早期缺血和梗死灶、其显像清晰度以及梗死程度与溶栓治疗后出血转化的较高风险密切相关。两项症状发作3 h内进行静脉rt-PA溶栓治疗的试验合并数据显示，NECT上存在早期明确的低密度证据或存在占位效应，预示症状性出血可能增加8倍。而二次分析发现，范围超过1/3的MCA供血区的更细微的早期梗死征象，与溶栓治疗后卒中不良结局增加并无独立相关性；所以此类患者仍能够从溶栓治疗中获益。在一项欧洲的试验中，在患者出现症状后6 h内给予静脉溶栓治疗，发现梗死灶大于1/3 MCA供血区的患者其ICH的风险增加，而梗死灶小于1/3 MCA供血区的患者其668Chin J Stroke,Aug 2013,Vol 8,No.8获益最大。所以鉴于出血风险增加，无论是证实34.5 h时间窗内静脉溶栓收益的关键性试验，还是将溶栓窗扩展到6 h内行动脉溶栓的几个主要试验，在患者入组时均将早期卒中征象提示梗死灶大于1/3 MCA供血区者予以排除。6.1.2 颅脑MRI 标准MRI序列 T1加权像、T2加权像、液体衰减反转恢复像（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）常对急性脑梗死的变化相对不敏感。弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）已成为诊断急性脑梗死最为敏感和特异的成像技术，远远优于NECT或任何其他MRI序列。DWI对于梗死区具有很高的灵敏度（88%100%）和特异度（95%100%），即使在非常早期的时间点（如症状发生数分钟之内）亦是如此。DWI可以识别梗死灶的大小、位置和梗死时间。DWI可检测到较小的皮质梗死、小而深的梗死或皮质下梗死，包括脑干或小脑的梗死，而这些部位在标准的MRI序列和NECT扫描中往往无法识别或成像不清。DWI也可以识别亚临床卫星梗死灶，从而为卒中发病机制提供信息。有几篇文章描述，当脑灌注下降到足以产生梗死时DWI上却表现为阴性，反而当脑灌注恢复时，DWI上表现出了可逆的、部分或完全的异常信号。因此，在缺血发生后早期，可见的弥散损害灶即出现在弥散系数改变更严重、更明显的不可逆梗死区域，还出现在弥散系数改变相对较小的缺血半暗带。颅脑MRI上发现的动脉磁敏感征与NECT上的MCA高密度征相似。对NECT和MRI进行直接比较发现，MCA近端阻塞的患者，54%可在NECT上表现出MCA高密度征，而82%的患者可在磁共振梯度回波序列中发现血栓。FLAIR序列上的血管高信号影，可提示通过软脑膜脉络丛的血流缓慢。对于以症状持续24 h来定义的短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者，常规MRI可较标准NECT更敏感地发现其新发和已存在的缺血性病变。多项试验的研究发现以症状持续时间来定义的TIA患者的DWI阳性率基本一致；对来自19项研究、共计1117例TIA患者的调查发现，患者总的DWI阳性率为39%，其中各研究的DWI阳性率分别为25%67%。TIA患者的DWI阳性病灶往往较小而多发。但目前尚未发现这些DWI阳性区有特定的皮质或皮质下好发部位或特定的血管供血区。最近的一些研究表明，DWI阳性的TIA患者其缺血事件的再发风险较高。MRI上的脑出血表现依赖于出血时间和附加的核磁序列。磁敏感成像基于T2*-加权磁共振序列，能够检出极少量的脱氧血红蛋白及其他含有铁或钙的化合物。两项前瞻性研究表明，在应用梯度回波序列后，MRI对于检测卒中症状发生6 h内的超急性脑实质出血患者的准确性与NECT相同。因此，MRI可作为初步评估急性卒中患者的单一影像学检查，包括筛选溶栓患者。对于无临床症状的患者，梯度回波序列也可检测出其NECT上无法看到的微出血。有数据表明，微出血是存在有出血倾向的血管病的标志，也预示着抗栓和溶栓治疗后出血转化风险增加。然而，其他研究尚未发现少量的微出血会使患者的不良风险增加。MRI存在大量的微出血对于判定溶栓治疗的重要性仍不明确。与CT相比，MRI脑实质成像的优势包括能够辨别急性梗死灶、小皮质梗死灶、小而深部的及后颅窝梗死；区分急性梗死和慢性缺血；发现亚临床卫星缺血病灶，为卒中发病机制提供信息；还能够避免暴露于电离辐射，并拥有更大的空间分辨率。MRI在卒中急性期应用的缺陷包括成本较高，相对较难获得，检查持续时间相对较长，运动伪影的影响较大，以及患者存在相应的禁忌证，如幽闭恐惧症，心脏起搏器，患者意识障碍或存在金属植入物。此外，约10%的患者因不能保持静止而不能获得高质量的MRI。669中国卒中杂志 2013年8月 第8卷 第8期6.2 颅内血管成像 卒中、TIA及疑似脑血管疾病的患者，其病情检查的一个重要方面即是颅内血管成像。大多数大面积梗死往往是由1根的大血管闭塞引起的。大血管闭塞是一种非常致命的情况。用以检测大血管闭塞的无创颅内血管成像极大地提高了医生做出恰当临床决策的能力。此外，还必须尽快明确卒中发病机制，以防止再发缺血。如上所述，大血管闭塞可以通过NECT来发现（MCA高密度征等）。MCA内血栓的长度与rt-PA静脉溶栓后血管是否能够成功再通直接相关。6.2.1 CT血管成像 螺旋CT血管成像（CT angiography，CTA）为评价急性、亚急性和慢性卒中患者的颅内和颅外血管提供了一种快速而无创的方法，从而为判断是否存在血管闭塞或狭窄提供了潜在的重要信息。CTA评价颅内大血管狭窄和闭塞的准确度非常高，在某些情况下，其整体精确度接近甚至超过数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。CTA检测颅内动脉闭塞的灵敏度和特异度为92%100%和82%100%，阳性预测值为91%100%。由于CTA所提供的是血管解剖的静态图像，因此在显示血液流速和方向方面劣于DSA。将CTA源图像（CTA source images，CTA-SI）和MRI/DWI对于缺血区的检测进行直接比较，这两项技术表现出极为相似的敏感性，但DWI可更好地展示较小的异常（可逆或不可逆）及脑干和后颅窝处的梗死。一项研究发现，无论判读者经验如何，应用CTA-SI对卒中进行识别效果更优。CTA-SI对卒中识别的技术改进使其能够更好地预测脑梗死面积的最终大小。对于早期卒中（3 h），相较于单独使用NECT，CTA-SI ASPECTS对缺血性改变有更高的敏感性，也可更准确地识别最终将发生梗死的组织体积。与NECT展现细胞毒性水肿相较而言，CTA-SI可更好地评价脑血容量。6.2.2 磁共振血管成像 颅内磁共振血管成像（MR angiography，MRA）常与颅内MRI联合进行，以指导制订急性卒中患者的治疗决策。有几种不同的MRA技术用于颅内血管成像。其中包括二维的时间飞跃法（time of flight，TOF）磁共振动脉血管成像、三维的TOF、多模式重叠薄层扫描和对比增强MRA。与CTA或DSA相比，应用非增强TOF技术的颅内MRA成像对血管狭窄诊断的灵敏度为60%85%，对血管闭塞诊断的灵敏度为80%90%。通常情况下，TOF MRA可有效地判定急性近端大血管闭塞，但无法可靠地识别远端或分支血管闭塞。6.2.3 多普 勒 超 声 经 颅 多普 勒 超 声（transcranial Doppler，TCD）检查已被用于检测颅内血管异常。TCD可评估颅内血管闭塞和狭窄。TCD的精准度要小于CTA和MRA，其诊断狭窄-闭塞性疾病的灵敏度和特异度分别为55%90%和90%95%。TCD可以检测到微栓子信号，微栓子被视为颅外或心源性栓塞的来源。为了更好地明确TCD发现颅内血管狭窄（卒中常见原因）的准确率，研究者设计了卒中结局与颅内动脉粥样硬化神经影像研究（Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis，SONIA）用以评估华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄试验（Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study，WASID）中的对照组人群情况。SONIA入组了来自46家中心的407例患者。对于血管造影（“金标准”）证实的50%99%的血管狭窄，TCD对这些血管狭窄的阳性预测值为55%，但仅能排除83%的血管狭窄80%的病例（阈值较低）。这项多中心研究提示TCD的准确性并非最佳。TCD对近端M1段病变的诊断要优于远端M1或M2段的病变。经证实TCD可预测并改进静脉内rt-PA治670Chin J Stroke,Aug 2013,Vol 8,No.8疗的结局。TCD识别出的大血管闭塞和近端闭塞，可预测其静脉应用rt-PA进行血运重建的结果不佳，临床预后也较差。若骨窗适当，对于经超声可视化的血管，TCD可被用于监测纤溶治疗时脑血管随时间推移的变化，并可利用超声波能量促进血栓溶解增强疗效。TCD可以提供连续的实时成像，因此对于经超声可视化的血管，可应用TCD判断血管再通的时机并发现血管的再闭塞情况。联合应用经颅超声和系统rt-PA进行颅内缺血性血栓溶解治疗研究（Combined Lysis of Thrombus in Brain Ischemia Using Transcranial Ultrasound and Systemic rt-PA，CLOTBUST）提示，连续TCD监测可改善血管再通，但对判定最后的临床结局是否有改善并无显著作用。虽然高频超声在CLOTBUST研究中可安全地增强溶栓效果，但经颅低频率超声介导的脑缺血溶栓治疗研究（Transcranial Low-Frequency Ultrasound-Mediated Thrombolysis in Brain Ischemia study，TRUMBI）显示，低频超声波可增加颅内出血风险。然而，TCD对骨窗较差的患者作用有限，其整体准确度依赖于技术人员的经验、判读员和患者的血管解剖条件。多普勒超声检查对后循环卒中并无帮助，此时需进行CTA、MRA或传统的血管造影。6.2.4 传统的血管造影 DSA仍是检测各类脑血管病变和疾病的“金标准”。对于大多数类型的脑血管疾病，DSA的分辨率、灵敏度和特异度均等同于或优于其他无创技术，包括对动脉狭窄的检出。但若非侵袭性成像技术能够提供准确的诊断结果，则无需行脑血管造影。尽管在过去的20余年中，高分辨快速序列数字减影成像、应用三维技术的数字图像重建、导管技术和非离子型造影剂的使用，均使头颈部血管造影更加容易与安全，但DSA仍是一种侵袭性检查，并可导致严重的并发症，如卒中和死亡。大部分大型系列研究均报道，DSA操作过程中的卒中或死亡发生率1%。迄今最大的病例系列报道，卒中或死亡的发生率0.2%。由于进行此项检查需要一定的时间，脑血管造影并非卒中患者大血管闭塞急诊评价的必需初始成像检查。可在进行首次卒中评估时（进行多模式评估的同时），额外花费24 min进行CTA或MRA检查，从而省却导管造影的必要。6.3 颅外血管成像 急性脑缺血发作（卒中或TIA）后进行颅外血管的评价是非常重要的，因为其可帮助明确缺血发生的机制，从而可能预防再发。此外，有时需在急性期进行颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）或血管成形/支架置入术，这也需要适当的影像支持。主要的颅外非侵袭性成像技术包括超声、CTA、TOF、对比增强MRA和DSA。虽然每项技术在特定的临床情况下均具有各自的优势，但通常85%90%的非侵袭性检查与DSA的结果具有一致性。DSA是评价血管狭窄程度、确定患者是否适于行CEA或颈动脉血管成形术和支架置入术的“金标准”。协同使用两种非侵袭性技术（包括超声、CTA、MRA）评估患者是否适于治疗，具有避免行导管治疗风险的优点。CTA（在没有重度钙化的情况下）和多模式MRI（包括MRA和脂肪饱和度轴向T1成像）对检测夹层具有高度的准确性；对于细微的夹层，DSA和多模式MRI可相互补充，曾有报道称其中一种技术可检测出夹层，而另一种技术却无法识别。对于极高程度狭窄的检测（“线样征”），精准度最高的为DSA，紧随其后的是CTA和对比增强MRA。6.3.1 颈动脉多普勒超声 颈动脉超声是一种安全而廉价