CT导引下_125_I粒子植入治疗周围型非小细胞肺癌.pdf

作者单位:455000 河南,安阳市肿瘤医院影像科作者简介:段成洲(1963-),男,河南安阳人,副主任医师,主要从事医学影像诊断及介入治疗工作。介入放射学 CT导引下125I粒子植入治疗周围型非小细胞肺癌段成洲,蒋明,范斌,郝海芳,张玉兴,王功夏【摘要】目的:探讨CT导引下125I放射性粒子植入在肺非小细胞肺癌治疗中的作用。方法:22例周围型非小细胞肺癌中,腺癌11例,腺鳞癌4例,鳞癌7例,肿瘤直径约3.58.0 cm,全部经CT导引下肺穿刺活检病理证实。根据三维治疗计划系统(TPS),在CT导引下使用粒子针行肿瘤组织间125I种植,粒子活度0.8 mCi,6例辅以化疗,2例补充放疗,CT随访进行疗效评价。结果:22例中,125I粒子种植后6个月CT评价,布源满意率86.36%(19/22),3例完全缓解(13.63%,3/22);14例部分缓解(63.64%,14/22),5例无变化(22.73%,5/22),总有效率77.27%(17/22)。随访638个月,1、2、3年生存率分别为63.6%(14/22)、31.8%(7/22)、13.6%(3/22),中位生存时间14个月。结论:CT导引下经皮穿刺植入125I放射性粒子,对非小细胞肺癌的疗效较好,创伤小。【关键词】放射疗法;计算机辅助;癌,非小细胞肺;体层摄影术,X线计算机【中图分类号】R815.2;R814.42【文献标识码】A【文章编号】100020313(2010)0120090204Treatment of Peripheral Non2small Cell Lung Cancer by CT2guided125I Seeds ImplantationDUAN Cheng2zhou,J IANGMing,FAN Bin,et al.Department of Imaging,Anyang Tumor Hospital,Henan 455000,P.R.China【Abstract】Objective:To investigate the value of CT2guided125I radioactive seeds implantation in the treatment ofnon2small cell lung cancer(NSCLC).Methods:There were 22 cases with peripheral NSCLS included adenocarcinoma(11cases),adenosquamous carcinoma(4 cases)and squamous cell carcinoma(7 cases).The diameter of tumor ranged from3.58.0cm.All were diagnosed by CT2guided needle aspiration biopsy of lung.According to three2dimensional treatmentplanning system(TPS),implantation of125I seeds permanently in tumor tissues was performed under CT2guidance,the ac2tivity of seeds was 0.8mCi.Six cases received adjuvant chemotherapy and two cases had complementary radiotherapy.Ther2apeutic efficacy was evaluated by follow2up CT scanning.Results:All 22 cases were investigated 6 months after125I seedsimplantation,the satisfaction rate of seeds distribution was 86.36%(19/22 cases),Three cases had complete remission13.63%(3/22 cases);14 cases had partial remission 63.64%(14/22 cases);no change were assessed in 5 cases(22.73%,5/22 cases).Tthe total effective rate was 77.27%(17/22 cases).These patients were followed up for 638months,the 1、2、3 year survival rates were 63.6%(14/22 cases),31.8%(7/22 cases)and 13.6%(3/22 cases)respective2ly,the median of survival time was 14 months.Conclusion:Implantation of radioactive125I seeds via percutaneous puncture oflung under CT2guidance had relative satisfactory therapeutic short2term effects and mild injury for non2small cell lung cancer.【Key words】Radiotherapy,computer2assisted;Carcinoma,non2small cell lung;Tomography,X2ray computed 肺癌是严重威胁生命的主要疾病之一,发病率逐年上升,多数患者确诊时已到中晚期,其中大部分失去了手术机会。125I粒子自1965年出现以来,在肿瘤的临床治疗中逐渐显示出其优越性1。本文搜集我院2005年5月2009年3月经CT导引下125I植入治疗的肺癌22例,现报告如下。材料与方法11 临床资料本组22例均为非小细胞肺癌,其中男14例,女8例,年龄5278岁,平均67岁。其中腺癌11例,腺鳞癌4例,鳞癌7例。肿瘤直径3.58.0 cm,平均(4.80.9)cm。全部经穿刺活检病理证实,均为周围型肺癌。其中瘤体位于右肺上、中、下叶分别为2、5、6例,瘤体位于左肺上、下叶分别为3、6例。同侧肺门淋巴结转移2例,纵膈淋巴结转移3例,同侧锁骨上淋巴结转移2例,病灶同侧胸腔少量积液2例。b期11例,a期5例,b期4例,期2例。其中2例鳞癌患者外照射62GY/31f/6W后未控。6例植入术后配合了化疗,方案:顺铂+吉西他滨或顺铂+紫杉醇,24个周期;2例补充放疗,剂量4050 Gy。病例选择标准:病理学诊断明确;功能状态评分标准(Karnofsky,KPS)60分;预计生存期 3个月;不接受手术的患者或不宜切除的、期患者;放疗、化疗未控;肿瘤减负或缓解临床症状;无严重的肺动脉高压;无严重的肺疾病可引起严重的呼吸窘迫;无严重肝、肾功能不全;无严重心脏病、糖尿病;无恶病质。2.仪器设备采用珠海和佳公司生产的三维治疗计划系统09放射学实践2010年1月第25卷第1期 Radiol Practice,Jan 2010,Vol 25,No.1 图1 鳞癌125I植入术。a)肿物(箭)最大层面CT图像;b)125I粒子植入术后6个月复查CT示缩小的肿物(箭);c)肿物(箭)另一层面CT图像;d)125I粒子植入术后6个月复查CT示缩小的肿物(箭)。(treatment planning system,TPS)及粒子植入针和植入器。植入针直径18G,表面带有刻度,可与植入器连接。125I粒子(6711型,上海欣科医药有限公司)活度为0.8 mCi,大小为4.5 mm0.8 mm,半衰期T1/2=59.6 d,组织间有效作用直径1.7 cm。粒子采用高压蒸汽消毒。导引设备为西门子双层螺旋CT或岛津24500TE型CT机。3.粒子植入方法、步骤粒子植入前1周内行CT扫描,将图像传送到TPS,行125I粒子植入治疗计划,按处方剂量,设计布源方案。进行三维重组,观察肿瘤大小、形态、位置、与肋骨、大血管关系,根据TPS得出的粒子数和活度订购125I粒子。患者取适当体位,以CT图像确定进针点、角度、深度,在皮肤表面标记。按扇形布源原则,常规消毒,铺无菌巾,局部麻醉,在CT引导下进针,将植入针进至靶点,CT扫描确认无误,边退针边用植入器依次释放粒子若干颗,粒子间隔1.01.5 cm。在每颗粒子植入前用注射器负压回抽,重复如前步骤继续释放粒子若干颗。对于肺门、纵隔及锁骨上淋巴结转移同样方法植入。植入结束后再次CT扫描观察粒子分布是否符合TPS治疗计划,否则再补充粒子,同时观察有无并发症发生及程度,以指导临床治疗。术后用粒子敏感仪检测操作台、地面是否有粒子丢失。本组中粒子植入843枚,中位数31枚。4.围手术期处理术前半小时常规给予止血及止痛处理。术后抗生素治疗3天,预防感染。注意动态观察是否合并气胸、肺内出血,余无特殊处理。记录患者有关症状变化及不良反应发生情况。5.疗效评价主要依靠影像学检查。在植入术后6个月后随访CT评价疗效,根据国际标准判断疗效:完全缓解(complete response,CR):肿瘤完全消失,影像学检查不能显示肿瘤或仅有条索状影像;部分缓解(partial response,PR):肿瘤缩小,乘积比治疗前减少 50%;无变化(no change,NC):乘积比治疗前减少 50%或增大 25%。结 果1.疗效评估22例中,125I粒子种植6个月后复查CT随访(图1、2),布源满意率86.36%(19/22);CR 3例(13.63%,3/22),PR 14例(63.64%,14/22),NC 5例(22.73%,5/22),总有效率77.27%(17/22)。随访时间638个月,3例半年后失访,5例分别于植入术后7、9、10、11个月广泛转移死亡;植入术后1年生存率63.6%(14/22),2年生存率31.8%(7/22),3年生存率13.6%(3/22),中位生存时间14个月。2.并发症本组22例均完成植入手术,其中有3例出现气胸,肺组织受压 30%,未作特殊处理;2例在植入术中出现咯血,给于止血、镇咳处理后完成手术;其中1例因病灶较大,穿刺点多,出现皮下血肿;1例发生粒子移位,移位至临近肺组织;未发生误穿入血管引起组织栓塞及放射性肺炎、肺纤维化;无血象变化。讨 论1.125I粒子治疗恶性肿瘤原理放射性125I粒子能持续释放出低能量的X射线和射线,对不同分裂周期的肿瘤细胞进行不间断的照射,损伤效应的累计叠加。具有肿瘤局部剂量高,周围组织剂量陡降等生物学特性,不会发生外放疗通常引起的并发症1,2。粒子发出的射线可持续不断地发挥治疗作用,长达280天(45个半衰期)3。在持续跟靶、照射的情形下,肿瘤细胞被有效杀灭。本组有效率7 7.27%,高于单纯化疗的68%和单纯放疗的72%。19放射学实践2010年1月第25卷第1期 Radiol Practice,Jan 2010,Vol 25,No.1图2 低分化腺癌125I植入术。a)肿物(箭)最大层面CT图像;b)125I粒子植入术后12个月复查CT示缩小的肿物(箭);c)肿物(箭)另一层面CT图像;d)125I粒子植入术后12个月复查CT示缩小的肿物(箭)。对于外照射达到根治量未控的仍有效,且未发生放射性肺炎、肺纤维化、白细胞下降等放疗毒副作用。2.适应症非小细胞肺癌、期首选手术,、期往往是多种治疗手段综合治疗。本组11例 b期患者中,7例因较重的心肺功能疾病或患者年龄偏高不宜手术,拒绝手术者4例,125I粒子植入术后配合化疗2例;a期5例、b期4例、期2例患者,其中包括2例外放疗已达根治量62GY/31f/6W后未控者,125I粒子植入术后配合化疗有4例进一步化疗,方案:顺铂+吉西他滨或顺铂+紫杉醇,24个周期;有2例因肋骨阻挡,瘤体边缘布源不满意者补充了放疗,剂量4050 Gy。全组22例1、2、3年生存率分别为63.6%、31.8%、13.6%,中位生存时间14个月,较外放疗的1、2、3年生存率50.6%、10%15%、10.5%,中位生存时间9个月4,5,均有不同程度的提高。期2例患者植入术后临床症状明显减轻。结合文献笔者认为对于因患者身体原因不能耐受或拒绝手术的 期患者及 期、期患者应积极采用125I粒子植入进行内放疗,但作为一种有效的局部治疗手段,不能控制肿瘤的远处转移。所以应辅以放、化疗,以期提高局部控制率的同时,减少肿瘤的远处转移,进而提高长期生存率。3.疗效与植入技巧治疗效果与植入技巧、粒子的有效分布关系密切。植入前认真阅读CT片,了解肿块的位置,与邻近结构的解剖关系,选择最好的进针入路,确定患者体位。根据肿块大小,计划布针数量方向。可先选择中心进第一针,CT扫描确定无误后,再以此针为参考,依次穿刺交叉进针,之后布粒子。每次布粒子前要用一次性注射器负压抽吸,以防止粒子随坏死液、血液等溢出。布源的原则是:穿刺至肿瘤边缘部,植第一颗粒子,之后退针间隔1.01.5 cm植入。植入针退至肿块边缘部植入最后一颗粒子后,改变方向进针。布粒子以“蛋壳”布粒法,即肿块周边密集,中心稀疏为原则6。这样,在瘤体缩小的过程中,粒子会向中间聚拢,使得中间剂量逐步增加。125I粒子植入成功的关键在于粒子的数量和植入的准确性。但因有肋骨的阻挡及呼吸所致肺组织上下移动,所以TPS计划中的粒子分布与肺癌内放疗中的实际情况往往不能完全吻合7,有时可以训练患者配合呼吸,如深吸气后闭气或深呼气后闭气等改变肿块与肋骨的关系,进而使布源达到满意效果。4.并发症及处理主要并发症是气胸、肺内出血及粒子移位,其次是皮下血肿。为防止气胸的发生,首先要充分止咳,避免患者术中咳嗽,在吸气或呼气后闭气时进针。避免多针同时穿刺、突然用力,充分麻醉胸膜以减轻患者咳嗽是减少气胸的关键,不要穿过叶间胸膜,禁止穿刺针在胸膜面摩擦8,9。本组中有3例出现气胸,但肺组织压缩均未超过该侧肺体积的30%,未做特殊处理。当气体较多发生憋气时,可考虑经穿刺抽气或放置闭式胸腔引流等处理。本组出现咯血2例,给于止血、镇咳处理,1例发生粒子移位,未发生放射性肺炎、肺纤维化。125I粒子组织间植入治疗非小细胞肺癌有一定作用,可以作为综合治疗的一种有效手段加以运用。因本组病例数较少,对于长期疗效的评估还有待于大样本的研究。参考文献:1 岳麓.125I籽源组织间照射在肿瘤治疗中的应用J.国外医学:放射医学核医学分册,2001,25(1):23226.2 梁莉,马力文,王俊杰.放射性粒子组织间植入治疗对人体的影响29放射学实践2010年1月第25卷第1期 Radiol Practice,Jan 2010,Vol 25,No.1J.中国微创外科杂志,2003,3(3):2192221.3 王俊杰,修典荣,冉维强.放射性粒子近距离治疗肿瘤M.北京:北京大学医学出版社,2004.24225.4 李振家,武乐斌.CT导向下恶性肿瘤放射性粒子组织间植入治疗学M.济南:山东大学出版社,2007.2742275.5 殷蔚伯,余子豪,徐国镇,等.肿瘤放射治疗学 M.北京:中国协和医科大学出版社,2007.592.6 付改发,雷光焰,赵竹莲,等.125I新型粒子永久植入治疗恶性肿瘤的应用与观察J.现代肿瘤学杂志,2004,12(2):1082109.7 韦国桢,殷小伟,薛跃君,等.CT导引下组织间植入125I粒子治疗肺癌的临床应用J.中国微创外科杂志,2008,8(3):2432245.8 胡宁,柯明耀,郭岗,等.CT导引下植入125I粒子治疗肺部恶性肿瘤J.中国医学影像学杂志,2008,16(6):4592461.9Chen A,Gallow ay M,Landrcneau R,et al.In traoperative125IBrachytherapy for High2risk Stage I Non2small Cell Lung Carcino2maJ.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,6(4):1083.(收稿日期:2009206212)作者单位:101149 北京,北京军区总医院二六三临床部放射科作者简介:李珍红(1972-),女,河北藁城人,主治医师,主要从事影像诊断工作。病例报道 气管支气管巨大症一例李珍红,吴新淮,吕芳,杨晶晶【中图分类号】R562.1;R562.2;R814.42【文献标识码】D【文章编号】100020313(2010)0120093201 病例资料 患者,男,36岁,反复咳嗽、咯痰4个月加重10天。体格检查:两侧胸廓无畸形,叩诊未见异常,听诊左下肺散在干性啰音。胸部X线片:气管明显扩张、增粗,左下肺野见片状密度增高影(图1a)。CT征象:自环状软骨下,气管、左、右主支气管明显扩张、增粗,管壁软化变形、变薄,气管内有不规则皱折,气管平均横径和前后径分别为3.94 cm和2.33 cm,气管分叉平面左、右主支气管直径平均值分别为1.9 cm和2.2 cm,周围支气管管径正常。左肺下叶见多发斑片状密度增高影及团块影,CT值约为1625 HU(图1b、c)。诊断:气管支气管巨大症;左下肺机化性肺炎,炎性假瘤。讨论 气管支气管巨大症(tracheobronchomegaly,TBM)又称Mounier2Kuhn综合征,为气管主支气管壁弹力纤维和平滑肌的先天发育不良,较少见。可有常染色体隐性遗传的家族史,但文献报道家族性病例有限。正常成人气管冠状径平均为17.5 mm,矢状径平均为19.5 mm,气管、支气管巨大症病理改变为气管后壁膜部的松弛,管壁的异常无力,导致尽力呼气和咳嗽障碍,产生的黏液物质不能清除,阻碍正常的纤毛运动,致使肺部反复发生感染,最终可导致肺气肿,支气管扩张,气管乏力可导致管腔的扩大。Mounier2Kuhn综合征好发于3050岁患者,发病率0.5%1.5%,男性居多。特征表现为胸内气管和主支气管明显扩张伴下呼吸道反复感染。肺功能测定残气量增加,气管直径达3.0 cm以上,则有诊断的病理意义。病理为气管支气管的弹性和肌肉组织萎缩。TBM影像学表现主要有:气管和/或主支气管明显扩张增粗;扩张的气管或支气管与相邻正常的支气管分界截然;气管支气管壁软化、变形及憩室形成;反复发作的肺部感染。本病例有气管及主支气管的扩张并伴有左下肺机化性肺炎,符合TBM的影像诊断。TBM主要应与获得性气管巨大症鉴别,后者见于弥漫性肺纤维化患者中,由于两侧肺的纤维化而增加的肺的弹性回缩压,长期作用到气管两侧壁上呈相反的牵引力,导致气管扩大。此外,长期的气管内插管,可引起获得性气管软化,它虽然多引起气管局限性狭窄,但偶尔也可引起局限性甚至弥漫性气管扩大。获得性气管巨大症之气管扩大常随肺纤维化之进展而加重,且无主支气管扩大,可与本病区别1。目前的治疗主要是防止呼吸道的反复感染,其关键在于呼吸道保持引流通畅和有效的抗菌药物治疗,可按呼吸道慢性感染治疗2。主要治疗方法有物理方法清除分泌物和感染期应用抗生素。有报道可用Freitag支架治疗,但是国内尚无相关文献报道3。参考文献:1 李铁一,吴恩惠.中华影像医学2呼吸系统卷M.北京:人民卫生出版社,2002.64265.2Woodring J H,Howard RS,Rehm SR.Congenital Tracheobroncho2megaly(Mounier2Kuhn syndrome):a Report of 10 Cases and Re2view of the LiteratureJ.J Thorac Imaging,1991,6(2):1210.3Sane AC,Effmann EL,Brown SD.Tracheobronchiomegaly.TheMounier2Kuhn Syndrome in a Patient with the Kenny2Caffey Syn2dromeJ.Chest,1992,102(2):6182619.(收稿日期:2009207206)39放射学实践2010年1月第25卷第1期 Radiol Practice,Jan 2010,Vol 25,No.1