中国偏头痛诊断治疗指南(2011年).pdf

do:i 10.3969/.j issn.1006?9852.2011.02.001?专题论坛?中国偏头痛诊断治疗指南中华医学会疼痛学分会?头面痛学组?(按姓氏汉语拼音顺序排列)?李舜伟?李焰生?刘若卓?乔向阳?万?琪?杨晓苏?于生元?于挺敏?邹?静目录?第一章?背景第二章?偏头痛的临床表现一、发作的临床表现?(一)前驱期?(二)先兆期?(三)头痛期?(四)恢复期二、发作的诱发因素第三章?偏头痛的分类和诊断一、国际头痛及偏头痛的分类二、偏头痛的诊断?(一)病史采集?(二)体格检查?(三)预警信号?(四)偏头痛的诊断标准?1.无先兆偏头痛的诊断标准?2.有先兆偏头痛的诊断标准?(五)辅助检查与鉴别继发性头痛?1.血液检查?2.脑电图?3.经颅多普勒超声?4.腰椎穿刺?5.CT和 MRI检查?(六)与其它原发性头痛的鉴别诊断?(七)其它类型偏头痛的诊断?1.儿童偏头痛 通讯作者:解放军总医院神经内科,北京 100853?Emai:l yusy1963 126.co m?65?中国疼痛医学杂志 Chinese Journal ofPain M edicine 2011,17,(2)?2.月经性偏头痛?3.慢性偏头痛?4.偏头痛持续状态三、偏头痛的评估?(一)对头痛程度的评估?(二)偏头痛残疾程度评估问卷?(三)头痛影响测定?(四)偏头痛筛选问卷第四章?偏头痛的急性期治疗和预防治疗一、防治原则?(一)基本原则?(二)患者教育?(三)非药物预防?(四)头痛门诊(中心)的建立及转诊二、急性期药物治疗?(一)急性期治疗目的?(二)急性期治疗有效性指标?(三)急性期治疗药物及评价?1.非特异性药物?(1)非甾体抗炎药?(2)其他药物?2.特异性药物?(1)曲坦类药物?(2)麦角胺类药物?(3)Gepant类药物?3.复方制剂?(四)成人偏头痛急性期治疗药物推荐?(五)急性期治疗药物的选择和使用原则?(六)部分特殊情况的急性期药物治疗?1.严重偏头痛发作或偏头痛持续状态?2.偏头痛缓解后再发?3.儿童偏头痛?4.妊娠、哺乳期偏头痛三、预防性药物治疗?(一)预防性治疗目的?(二)预防性治疗有效性指标?(三)预防性药物治疗指征?(四)预防性治疗药物及评价?1.?受体阻滞剂?2.离子通道阻滞剂?3.抗癫痫药?4.抗抑郁药?5.NSAI Ds?6.其他药物?(五)预防性治疗药物推荐?(六)预防性治疗药物选择和使用原则?(七)部分特殊情况的偏头痛预防治疗?1.儿童偏头痛?(1)非药物治疗?(2)药物治疗?2.月经期及月经相关性偏头痛?3.妊娠及哺乳期偏头痛?4.慢性偏头痛四、其他(替代)治疗?(一)中医治疗(中药、针灸、推拿)?(二)心理治疗和物理治疗?(三)外科治疗附录参考文献(略)?66?中国疼痛医学杂志 Chinese Journa l of Pa inM edicine 2011,17,(2)第一章?背?景偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾患,各国报道的年患病率,女性为 3.3%32.6%,男性为 0.7%16.1%。偏头痛可发生于任何年龄,首次发病多于青春期。青春期前的儿童患病率约为 4%,男女相差不大。青春期后,女性患病率增高远较男性为著,约 40岁前后达到高峰。偏头痛对生活质量的影响很大,超过 1/2的患者的头痛会影响工作或学习,近 1/3的患者可因头痛而缺工或缺课。世界卫生组织(WHO)发布的 2001年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年(Years Livedw ith Disability,YLD)进行排列,偏头痛位列前 20位,并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。偏头痛除疾病本身可造成损害外,还可以进一步导致其他损害。迄今为止已有多项基于大宗人群的关于偏头痛与脑卒中相互关系的研究,研究结果提示偏头痛是脑卒中的一项独立危险因素。偏头痛者发生缺血性卒中、不稳定心绞痛和短暂性脑缺血发作(transient ischem ic attack,T I A)均高于无偏头痛者。尤其是有先兆偏头痛者发生卒中的风险更高,还与冠心病的高风险有关。此外,偏头痛还可以导致亚临床的脑白质病变,偏头痛者后循环无症状性脑梗死的发病率升高,偏头痛者头颅 MRI出现脑白质病变的风险比无偏头痛者升高,即使没有脑血管危险因素的年轻偏头痛者,该风险也升高。偏头痛的反复发作还可导致认知功能下降,主要为言语能力的下降。偏头痛还可与多种疾病共患,如癫痫、抑郁症及情感性精神障碍。女性有先兆偏头痛患者出现抑郁以及抑郁伴发焦虑的比例较无先兆偏头痛者高。长期以来,我国广大医务人员针对偏头痛开展了不少的基础和临床研究,为减轻疾病痛苦、减少疾病负担做出了很大的努力。2006年!偏头痛诊治专家共识 的发表后,我国广大医生积极参加对偏头痛的防治工作,对偏头痛的认识和诊治水平有了显著提高,主要表现在:偏头痛的概念更加普及;偏头痛对健康的影响更受关注;专业研究和学术交流更多;加入了国际头痛协会(InternationalH eadache So?ciety,I HS);首次准确地调查了全国各地的偏头痛患病情况;成立了中国国际头痛临床中心和 30家全国头痛中心。尽管如此,依然存在许多不足:(1)偏头痛理论与相关临床知识并没有得到广泛普及;许多医务工作者依然习惯于用旧的知识去处理偏头痛患者,甚至许多医生在概念上仍然模糊不清;(2)还不能及时更新和正确使用循证医学的依据去指导临床工作;(3)还不能用正确的理论和方法指导临床和正确分析临床资料,致许多发表的论文谬误甚多;(4)许多新版教科书和专著中没有及时更新内容,使落后的方法和治疗依然盛行。为进一步指导和规范我国广大医生对偏头痛的诊断和治疗,中华医学会疼痛学分会、国际头痛协会中国分会组织部分从事偏头痛诊疗的专家制定本指南。鉴于偏头痛的病理生理过程尚未明了,有关的研究证据并不丰富,故在临床决策中,不仅应参照本指南,还要结合具体情况及患者的个体特点。本指南适用于神 经科、全科、普通内科及 疼痛科医师。本指南的制定遵循循证医学原则。鉴于 I HS的分类诊断标准为 1988年颁布,1990年前后在我国推广,故确定检索 1988年后英文发表的国外文献和1990年后发表的国内文献。通过对设计合理、较具价值的研究文献进行总结分析,按照!评估、制定与评价推荐的分级(The Grading of RecommendationsAssessmen,t Development and Evaluation,GRADE)的要求将证据质量分为 4级:#级证据(高质量证据):未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度;级证据(中等质量证据):未来研究可能对现有疗效评估有重要影响;%级证据(低质量证据):未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响,改变评估结果可信度的可能性较大;&级证据(极低质量证据):任何疗效的评估都很不确定。在此基础上经专家讨论给出 2级推荐意见:A级推荐(强推荐):明确显示干预措施利大于弊或弊大于利。多数患者适用于推荐方案,仅少数患者不适合;对于临床医生,大多数应该采取该推荐方案。B级推荐(弱推荐):利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。部分患者会选择使用推荐方案,但还有很多人不会;对于临床医生,需认识到不同患者可能适用不同的方法,应该与患者就证据以及他们的意愿进行讨论,帮助他们做出决定。由于我国缺乏高质量的研究证据,故本指南较多地借鉴了国外高质量的临床证据。今后,随着国内外研究的逐渐深入,本指南将定期进行更新。?67?中国疼痛医学杂志 Chinese Journal ofPain M edicine 2011,17,(2)第二章?偏头痛的临床表现一、发作的临床表现偏头痛发作可分为前驱期、先兆期、头痛期和恢复期,但并非所有患者或所有发作均具有上述四期。同一患者可有不同类型的偏头痛发作。(一)前驱期?头痛发作前,患者可有激惹、疲乏、活动少、食欲改变、反复哈欠及颈部发硬等不适症状,但常被患者忽略,应仔细询问。(二)先兆期?先兆指头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常症状,可为视觉性、感觉性或语言性。视觉先兆最常见,典型的表现为闪光性暗点,如注视点附近出现!之 字形闪光,并逐渐向周边扩展,随后出现!锯齿形 暗点。有些患者可能仅有暗点,而无闪光。其次是感觉先兆,表现为以面部和上肢为主的针刺感、麻木感或蚁行感。先兆也可表现为言语障碍,但不常发生。先兆通常持续 530分钟,不超过 60分钟。(三)头痛期?约 60%的头痛发作以单侧为主,可左右交替发生,约 40%为双侧头痛。头痛多位于颞部,也可位于前额、枕部或枕下部。偏头痛的头痛有一定的特征,程度多为中至重度,性质多样但以搏动性最具特点。头痛常影响患者的生活和工作,行走、登楼、咳嗽或打喷嚏等简单活动均可加重头痛,故患者多喜卧床休息。偏头痛发作时,常伴有食欲下降,约 2/3的患者伴有恶心,重者呕吐。头痛发作时尚可伴有感知觉增强,表现为对光线、声音和气味敏感,喜欢黑暗、安静的环境。其他较为少见的表现有头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。部分患者在发作期会出现由正常的非致痛性刺激所产生的疼痛(allodynia)。(四)恢复期?头痛在持续 4 72小时的发作后可自行缓解,但患者还可有疲乏、筋疲力尽、易怒、不安、注意力不集中、头皮触痛、欣快、抑郁或其他不适。二、发作的诱发因素偏头痛发作的常见诱发因素(见表 1)。第三章?偏头痛的分类和诊断一、国际头痛及偏头痛的分类2004年,I HS推出了第二版!头痛疾患的国际分类(ICHD?),将头痛疾患分成:原发性头痛,继发性头痛,脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。偏头痛属原发性头痛,分 6个亚型,亦可再行细分(见表 2)。最常见的为无先兆偏头痛(以前称为普通型偏头痛)和有先兆偏头痛(以前称为典型偏头痛)。表 1?偏头痛常见的诱发因素内分泌因素月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗饮食因素酒精、富含亚硝酸盐的肉类、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、干酪、饮食不规律心理因素紧张、应激释放(周末或假期)、焦虑、烦恼、抑郁自然/环境因素强光、闪烁等视觉刺激、气味、天气变化、高海拔睡眠相关因素睡眠不足、睡眠过多药物作用硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁等其他因素头部创伤、强体力活动、疲劳等表 2?ICHD?II偏头痛分型1.1无先兆偏头痛1.2有先兆偏头痛?1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛?1.2.2伴典型先兆的非偏头痛性头痛?1.2.3典型先兆不伴头痛?1.2.4家族性偏瘫性偏头痛?1.2.5散发性偏瘫性偏头痛?1.2.6基底型偏头痛1.3常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征?1.3.1周期性呕吐?1.3.2腹型偏头痛?1.3.3儿童良性发作性眩晕1.4视网膜性偏头痛1.5偏头痛并发症?1.5.1慢性偏头痛?1.5.2偏头痛持续状态?1.5.3无梗死的持续先兆?1.5.4偏头痛性脑梗死?1.5.5偏头痛诱发的痫样发作1.6很可能的偏头痛?1.6.1很可能的无先兆偏头痛?1.6.2很可能的有先兆偏头痛?1.6.3很可能的慢性偏头痛?68?中国疼痛医学杂志 Chinese Journa l of Pa inM edicine 2011,17,(2)二、偏头痛的诊断作为一种常见疾患,偏头痛的诊断正确率并不乐观。根据新近的美国流行病学研究资料,只有65.2%的患者偏头痛患者得到正确诊断。其实,I CHD?II的诊断标准具有较强的可操作性,只要熟悉相应的诊断标准、掌握一定的诊断流程,偏头痛的诊断一般并不困难。临床上,对偏头痛的诊断可参照下列诊断流程(见图 1)。图 1?偏头痛诊断流程(一)病史采集?详细可靠的病史对诊断至关重要。多数患者并不会对症状做出主动细致的描述,故医生应注意与患者保持良好的沟通,对患者进行耐心的引导,要求患者着重描述最受困扰的、未经治疗的典型头痛的发作情况,同时兼顾其他的头痛症状。必要时可使用问卷或要求患者记录头痛日记(参见附录 1)以获取准确病史。应要求患者着重描述典型的、未接受止痛治疗的发作情况,同时兼顾其他的症状。首先,应询问头痛的疼痛特征,包括头痛的部位、性质、严重程度、持续时间、诱发因素、伴随症状,对工作、学习及日常活动的影响。头痛的伴随症状对头痛的诊断十分重要。是否伴有恶心、呕吐、畏光、畏声及其他自主神经症状是鉴别原发性头痛的关键,发热、抽搐、偏瘫、意识障碍等症状常提示继发性头痛的可能。头晕、睡眠、精神状况等亦需关注。要注意探寻头痛的诱因、前驱症状、加重或缓解因素。帮助患者回忆头痛是否与月经、劳累、紧张、饮食、气候等因素有关;头痛前有无疲乏、情绪波动、身体不适、视觉模糊、感觉运动异常等症状;头痛是否会因用力、咳嗽、打喷嚏、头部转动、行走、爬楼等日常体力活动而加重,头痛时患者是否会不愿进行这些日常活动。此外,要留意患者的家族史、既往病史、外伤(尤其颅脑外伤)史、药物治疗史,要了解患者的工作、家庭生活、心理压力等情况。(二)体格检查?体格检查应全面而有重点。除体温、血压等生命体征外,着重检查头面部、颈部和神经系统。注意查看有无皮疹,有无颅周、颈部、副鼻窦压痛以及颞动脉、颞颌关节异常。对每个患者,特别是初诊患者,均应进行眼底检查明确有无视盘水肿并检查脑膜刺激征。通过意识、言语、脑神经、运动、感觉和反射检查,明确是否存在神经系统受损的体征。注意评价患者有无抑郁、焦虑等情况。虽然偏头痛患者的体格检查往往没有异常发现,但医生认真的体检会给患者以宽慰,这对头痛患者尤为重要。(三)预警信号?有些患者的病程短或临床表现不典型,应在询问病史和体格检查时,特别注意一些!预警信号 即由某些特殊病因所引起的特别症状和体征,包括:(1)伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征(除典型的视觉、感觉先兆外)或认知障碍;(2)突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛(霹雳样头痛);(3)伴有发热;(4)成年人尤其是 50岁后的新发头痛;(5)有高凝风险的患者出现的头痛;(6)有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛;(7)与体位改变相关的头痛。一旦出现,应引起警惕,及时进行相应的辅助检查。(四)偏头痛的诊断标准无先兆和有先兆偏头痛诊断标准1.无先兆偏头痛的诊断标准(见表 3)。表 3?无先兆偏头痛的诊断标准A.符合 B?D项特征的至少 5次发作B.头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续 4 72小时C.至少有下列中的 2项头痛特征?1.单侧性?2.搏动性?3.中或重度疼痛?4.日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避免此类活动D.头痛过程中至少伴随下列 1项?1.恶心和(或)呕吐?2.畏光和畏声E.不能归因于其它疾病2.有先兆偏头痛的诊断标准:有先兆偏头痛的诊断主要根据先兆特征,需要有 2次以上的先兆?69?中国疼痛医学杂志 Chinese Journal ofPain M edicine 2011,17,(2)发作并排除继发性头痛的可能。符合表 4中 B?D特征的先兆为典型先兆,如果典型先兆后 1小时内出现偏头痛性头痛发作,即可诊断为伴典型先兆的偏头痛性头痛(见表 4)。如果典型先兆后的头痛不符合偏头痛性头痛的特点,则诊断为伴典型先兆的非偏头痛性头痛(见表 5)。典型先兆后也可以没有头痛发作,此时诊断为典型先兆不伴头痛(见表 6)。一旦先兆期出现肢体无力表现,须考虑偏瘫性偏头痛,若患者的一、二级亲属中有类似发作,则诊断为家族性偏瘫性偏头痛(见表 7),否则诊断为散发性偏瘫性偏头痛(见表 8)。如果先兆明显地表现出起源于脑干和(或)双侧大脑半球同时受累的症状,且不伴肢体无力时,诊断为基底型偏头痛(见表 9),确诊需要下列 2项以上的症状:构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识改变、双侧感觉异常等。偏瘫性偏头痛和基底型偏头痛在先兆症状同时或在先兆出现的 60分钟内有偏头痛性头痛发作。表 4?伴典型先兆的偏头痛性头痛的诊断标准A.符合 B?D 特征的至少 2次发作B.先兆至少有下列的 1种表现,没有运动无力症状:?1.完全可逆的视觉症状,包括阳性表现(如闪光、亮点、亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损)?2.完全可逆的感觉异常,包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木)?3.完全可逆的言语功能障碍C.至少满足下列的 2项?1.同向视觉症状和(或)单侧感觉症状?2.至少 1个先兆症状逐渐发展的过程5分钟,和(或)不同先兆症状接连发生,过程5分钟?3.每个症状持续 5 60分钟D.在先兆症状同时或在先兆发生后 60分钟内出现头痛,头痛符合无先兆偏头痛诊断标准 B?D项E.不能归因于其它疾病表 5?伴典型先兆的非偏头痛性头痛的诊断标准A.至少 2次发作符合标准 B DB.先兆包括至少以下一条,但是没有运动障碍:?1.完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状(如闪烁的光、斑点或线)和/或阴性症状(如视野缺损)?2.完全可恢复的感觉症状,包括阳性症状(如针刺感)和/或阴性症状(如麻木)?3.完全可恢复的言语障碍C.至少符合以下 2条:?1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状?2.至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和/或不同的先兆症状接连出现 5分钟?3.每个症状5分钟并且(60分钟D.在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内出现不符合无先兆偏头痛的 B?D标准的头痛E.不归因于其他疾患表 6?典型先兆不伴头痛的诊断标准A.至少 2次发作符合标准 B DB.先兆包括至少以下一条,伴或不伴语言障碍,但是没有运动障碍:?1.完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状(如闪烁的光、斑点或线)和/或阴性症状(如视野缺损)?2.完全可恢复的感觉症状,包括阳性症状(如针刺感)和/或阴性症状(如麻木)C.至少符合以下 2条:?1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状?2.至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和/或不同的先兆症状接连出现 5分钟?3.每个症状5分钟并且(60分钟D.在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内不出现头痛E.不归因于其他疾患D.在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内出现不符合无先兆偏头痛的 B?D标准的头痛E.不归因于其他疾患表 7?家族性偏瘫性偏头痛的诊断标准A.至少 2次发作符合标准 B DB.先兆包括至少以下一条,但是没有运动障碍:?1.完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状(如闪烁的光、斑点或线)和/或阴性症状(如视野缺损)?2.完全可恢复的感觉症状,包括阳性症状(如针刺感)和/或阴性症状(如麻木)?3.完全可恢复的言语障碍C.至少符合以下 2条:?1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状?2.至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和/或不同的先兆症状接连出现 5分钟?3.每个症状5分钟并且(60分钟D.在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内出现不符合无先兆偏头痛的 B?D标准的头痛E.不归因于其他疾患表 8?散发性偏瘫性偏头痛的诊断标准A.至少 2次发作符合标准 B CB.先兆包括完全可恢复的活动力弱,至少以下一条:?70?中国疼痛医学杂志 Chinese Journa l of Pa inM edicine 2011,17,(2)?1.完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状(如闪烁的光、斑点或线)和/或阴性症状(如视野缺损)?2.完全可恢复的感觉症状,包括阳性症状(如针刺感)和/或阴性症状(如麻木)?3.完全可恢复的言语障碍C.至少符合以下 2条:?1.至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟?2.每个症状 5分钟并且(24小时?3.在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内出现符合 1.1无先兆偏头痛的 B?D标准的头痛D.符合标准 A?E的发作没有一度或二度的相关性E.不归因于其他疾患表 9?基底型偏头痛的诊断标准A.至少 2次发作符合标准 B DB.先兆包括以下完全可恢复的症状中至少 2条,但是没有活动力弱:?1.构音障碍?2.眩晕?3.耳鸣?4.听觉迟钝?5.复视?6.同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状?7.共济失调?8.意识水平的下降?9.同时双侧感觉异常C.至少符合以下 1条:?1.至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟?2.每个症状 5分钟并且(60分钟D.在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内出现符合 1.1无先兆偏头痛的 B?D标准的头痛E.不归因于其他疾患比对诊断标准如果只差一项,且又不符合其他头痛的诊断标准,可诊断为很可能的偏头痛。(五)辅助检查与鉴别继发性头痛?目前尚缺乏偏头痛特异性诊断手段,辅助检查的目的是为了排除继发性头痛或了解偏头痛患者合并的其他疾病。1.血液检查:血液检查主要用于排除颅内或系统性感染、结缔组织疾病、内环境紊乱、遗传代谢性疾病等引起的头痛,如对 50岁后新发头痛,需排除巨细胞动脉炎,则应进行红细胞沉降率和 C?反应蛋白的检查。2.脑电图:偏头痛患者发作间期脑电图可有轻度异常。15%的患者可有局灶性慢波,0.2%9%的患者可见棘波活动,但明确的异常脑电活动发生率不高,与正常人相当。推荐:脑电图无助于头痛的日常评估,但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况。3.经颅多普勒超声:经颅多普勒超声在偏头痛发作时可以观察到血流速度增快或减慢、血流速度不稳定、血流速度两侧不对称等种种表现。各个研究的报道结果相当不一致。推荐:经颅多普勒超声检查不能帮助偏头痛的诊断。4.腰椎穿刺:腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛。突然发生的严重头痛,如果 CT正常,仍应进一步行腰椎穿刺以排除蛛网膜下腔出血的可能。5.CT和 MRI检查:CT 和 MRI检查是了解头痛是否源于颅内器质性病变的主要手段。对 1876例连续到神经科就诊的病程超过 4周的非急性患者进行 CT 或 MRI检查,结果仅 1.2%患者的存在!有意义的影像学发现,神经系统检查正常者的 有意义 的影像学异常率为 0.9%,而临床符合偏头痛表现的患者仅为 0.4%。系统分析 11项研究发现,偏头痛或神经系统检查正常的非急性患者的!有意义的影像学异常仅占 0.2%。我国一项研究回顾性调查 338例无神经功能异常、病程超过 3月的患者,MRI发现重要异常仅 7例(2.1%),而在偏头痛及合并紧张型头痛的患者中未发现重要异常。一些研究表明,偏头痛患者 MRI上出现白质异常信号的风险高,但其临床意义有待进一步研究。许多情况下,MRI较 CT 有更高的敏感性,然而尚无证据表明 MRI较 CT能检测到更多的有意义的影像学发现。如再考虑经济因素,CT 和 MRI在头痛诊断中孰优孰劣更无定论。临床中可以根据具体情况加以选择:CT 在急性颅内出血、脑外伤、颅骨病变方面有优势,MRI则在后颅窝及颅颈交界病变、垂体病变、白质病变、缺血性病变、静脉窦血栓形成、动静脉畸形、硬膜外及硬膜下血肿、肿瘤、脑膜病变(包括低颅压引起的弥漫性脑膜增强)、小脑炎症、脑脓肿等方面更胜一筹。疑有静脉窦血栓时还应行DSA检查或磁共振静脉血管造影检查。凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者,不推荐常规进行CT 或 MRI检查。?71?中国疼痛医学杂志 Chinese Journal ofPain M edicine 2011,17,(2)(六)与其他原发性头痛的鉴别诊断?如果病史典型,多数患者在首次就诊时就能得到确诊。但仅根据 1、2次的发作则难以与紧张型头痛或丛集性头痛相鉴别,但多次发作则易于诊断(见表 10)。临床上,患者同时具有偏头痛与紧张型头痛的情况不少见,可以同时诊断。表 10?常见原发性头痛的鉴别偏头痛紧张型头痛丛集性头痛家族史多有可有多无性别女性远多于男性女性多于男性男性远多于女性多无多无多有周期性部分女性与月经有关有丛集发作期,期间发作,频率为隔天 1次到每日 8次持续时间头痛持续 4 72小时不定头痛持续 15 180分钟头痛部位多单侧多双侧固定单侧眶部、眶上、颞部头痛性质搏动性压迫、紧缩、钝痛锐痛、钻痛、难以言表头痛程度中重度轻中度重度或极重度活动加重头痛多有多无多无常躁动不安伴随症状多有恶心、呕吐、畏光、畏声多无,可伴食欲不振,对光线、声音可觉轻度不适同侧结膜充血和/或流泪、鼻塞和/或流涕、眼睑水肿、额面部出汗、瞳孔缩小及/或眼睑下垂?(七)其它类型偏头痛的诊断?临床上还存在一些偏头痛类型,如儿童偏头痛、月经性偏头痛等,只被纳入 ICHD?II的附录中。1.儿童偏头痛:儿童偏头痛具有一些特点:多为无先兆偏头痛发作类型;头痛的持续时间短,可仅数十分钟;头痛位于双侧较单侧常见;畏光或畏声情况多于成人;约 20%的患儿在头痛之前或头痛时,逐渐出现视觉先兆,表现为双眼经常可见到光点、色彩、亮点或光线,偶尔也可发生在单眼。通常视觉症状持续不超过 30分钟。可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征包括:(1)周期性呕吐:呈反复发作性的刻板性症状,恶心和剧烈呕吐,发作时伴有面色苍白和嗜睡,发作间期症状完全缓解。此综合征的临床特点与偏头痛头痛的伴随症状相似。(2)腹型偏头痛:反复发作性腹部中线处疼痛,发作持续 1 72小时,发作间期正常。腹痛程度为中?重度,常伴恶心和呕吐。腹痛具有以下特征:位于中线、脐周或难以定位;性质为钝痛或!就是痛;程度为中?重度。腹痛期间,至少伴随 2项其他症状,如食欲减退、恶心、呕吐或面色苍白。诊断须排除其它疾病。(3)儿童期良性发作性眩晕:反复短暂性眩晕发作,眩晕可突然发生和迅速缓解。神经系统检查、听力检查和前庭功能检查均正常。眩晕持续时间短暂,可伴有眼震或呕吐,有些患儿可伴单侧博动性头痛。2.月经性偏头痛:多为无先兆偏头痛,发作通常持续时间较长,可达 4 5天,与月经持续时间相当。可分为单纯性月经性无先兆偏头痛和月经相关性无先兆偏头痛。(1)单纯性月经性无先兆偏头痛:偏头痛发作发生于月经期女性,符合无先兆偏头痛的诊断标准。头痛发作应该在 3个月经周期中至少有 2个周期头痛发作,而且,仅仅发生在月经第 1)2天,即月经期的-2到+3天,而在月经周期的其它时间不发生。(2)月经相关性无先兆偏头痛:发生于月经期女性,头痛发作在月经第 1)2天,即月经期的-2到+3天,并且这种情况在 3个月经周期中至少有 2个周期发生,在月经周期的其他时间亦有发作。也就是说,这些患者既有围月经期偏头痛,又有月经周期其他时间的偏头痛。3.慢性偏头痛:根据 I CHD?的定义,慢性偏头痛是指在没有药物过度使用的情况下,至少 3个月偏头痛发作每月达到或超过 15天。由于对慢性偏头痛的界定存在较大争议,2006年国际头痛分类委员会对慢性偏头痛的诊断标准进行了修改(见表 11),并将其放入 ICHD?的附录以备进一步的研究完善。?72?中国疼痛医学杂志 Chinese Journa l of Pa inM edicine 2011,17,(2)表 11?慢性偏头痛的诊断标准A.至少 3个月头痛(紧张型头痛和/或偏头痛)每月 15天B.至少有 5次发作符合无先兆偏头痛的诊断标准C.至少 3个月每月有 8天头痛符合下列 C1和/或 C2项,即符合无先兆偏头痛的疼痛及伴随症状标准?1.至少符合 a?d中的两项?(a)单侧性?(b)搏动性?(c)中或重度疼痛?(d)日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避免此类活动?且符合 a或 b中的至少一项?(a)恶心和(或)呕吐?(b)畏光和畏声?2.在觉得要发生符合以上 C1项头痛前使用了曲普坦类或麦角胺类药物,头痛缓解D.没有药物过度使用,且不能归因于其他疾病4.偏头痛持续状态:偏头痛持续状态是指一次使人心力交瘁的偏头痛发作持续 72小时以上,具体诊断标准(见表 12)。表 12?偏头痛持续状态的诊断标准A.除了持续时间,无先兆偏头痛患者的此次发作与既往的典型发作相似B.头痛符合以下全部特征?1.持续不间断超过 72小时?2.重度疼痛C.不能归因于其它疾病三、偏头痛的评估偏头痛常对患者的日常生活带来严重影响。在作出偏头痛诊断后,进一步评估其严重程度,不仅有助于医患双方全面了解疾病对患者生理、心理和社会生活等方面的影响,更有助于选择治疗方式,随访判断疗效。偏头痛对患者日常生活的影响是多方面的,因此对其严重程度进行评估也有很多方法。临床上具体采用何种评估工具取决于医疗及科研的具体需要。目前常用的偏头痛评估工具包括:视觉模拟评分法(V isual Analogue Scale,VAS)、数字评分法(Nu m eric Rating Scale)、偏头痛残疾程度评估问卷(M igraine Disability Assessment Questionnaire,M I?DAS)和头痛影响测评量表(H eadache I mpact Tes,tH IT)、头痛影响测评量表?6(H I T?6)、I D M igraine等。(一)对头痛程度的评估?视觉模拟评分法(VAS)是一种简单、有效的表达疼痛的方法,可以迅速获得疼痛程度的数量值。通常采用 10c m 长的直线,两端分别标有!无疼痛(0)和!最严重的疼痛(10)(或类似的描述性词语)(见图 2)。患者根据自己的感受,在直线上的某一点作一记号,以表达疼痛的相对强度。从起点至记号处的距离长度也就是疼痛强度的分值。图 2?视觉模拟评分法更为简便的方法是数字评分法,可让患者直接用某一具体数字来表达疼痛的强度,根据需要可采用 11点或 101点数字评分法。0表示不痛,10或100表示最严重的痛。(二)偏头痛残疾程度评估问卷?M IDAS是一种简单的、定量 3个月期间偏头痛相关残疾的自助式问卷(参见附录 2)。该问卷包括 5个问题,分别了解因为头痛而造成工作或上学、家务劳动、家庭及社会活动三类活动的时间损失。将因头痛而导致的三类活动效率下降一半以上的天数累计起来计算分值,并根据分值高低将头痛的严重程度分为 4级。该问卷对偏头痛的病情变化较为敏感,可用作观察疗效的工具。(三)头痛影响测定?H I T和 H I T?6都是根据基于过去四周患者体验的回顾性问卷。H IT是一种基于因特网的动态问卷,患者需到指定的网站进行测试。第一个问题是固定的,以后电脑会根据不同的回答给出不同的问题,直到获得评分。多数患者一般在 5个问题内便能获得评分。H IT的问题库来自多个常用的头痛问卷,覆盖面较广,开发者使用数学模型对这些问题进行逻辑分析、分值处理,从而使得通过回答不同问题得到的评分能较好地反映头痛对日常生活的影响程度。H I T?6是 H IT的纸质版(参见附录 3),6个问题分别覆盖?73?中国疼痛医学杂志 Chinese Journal ofPain M edicine 2011,17,(2)疼痛、社会角色功能、认知功能、心理异常及活力等方面。虽然 6个问题并不完全取自 H IT 的问题库,但是通过校正,其评分与 H I T 较为一致。H IT 和H I T?6可较好地评价各种头痛相关的生命质量,也可以用作观察疗效的工具。(四)偏头痛筛选问卷?ID M igraine(参见附录4)是国际上推荐的一种简易筛查量表,适用于门诊或非专科医师对偏头痛的筛查。第四章?偏头痛的急性期治疗和预防治疗一、防治原则?(一)基本原则?(1)积极开展患者教育;(2)充分利用各种非药物干预手段,包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等;(3)药物治疗包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗,注意循证地使用。(二)患者教育?偏头痛是目前无法根治但可以有效控制的疾患,应该积极地开展各种形式的患者教育,以帮助其确立科学和理性的防治观念与目标;应教育患者保持健康的生活方式,学会寻找并注意避免各种头痛诱发因素;应教育并鼓励患者记头痛日记,对帮助诊断和评估预防治疗效果有重要意义。(三)非药物预防?识别和避免偏头痛诱发因素很重要。逐步放松训练、生物反馈、音乐疗法及应对应激的认知行为治疗对患者均有益。(四)头痛门诊(中心)的建立及转诊?国际已有的成熟经验及我国初步的经验均提示建立头痛门诊(中心)能显著地提高对偏头痛的诊治水平,有益于开展大规模的临床研究,也有益于建立头痛专业队伍。将诊治不够理想的患者及时转诊到头痛门诊(中心),可极大地减少偏头痛的危害、减少医疗资源的浪费。二、急性期药物治疗(一)急性期治疗目的?对患者头痛发作时的急性治疗目的是:快速止痛;持续止痛,减少本次头痛再发;恢复患者的功能;减少医疗资源浪费。(二)急性期治疗有效性指标?多数大型随机、双盲、对照试验采用的急性期治疗有效性标准包括以下方面:2小时后无痛;2小时后疼痛改善,由中重度转为轻度或无痛(或 VAS评分下降 50%以上);疗效具有可重复性,3次发作中有 2次以上有效;在治疗成功后的 24小时内无头痛再发或无须再次服药。对多次发作的疗效评估包括头痛对患者功能损害的评估,如 M IDAS和 H I T?6。(三)急性期治疗药物及评价?偏头痛急性期的治疗药物分为非特异性药物和特异性药物两类。1.非特异性药物:非特异性药物包括:非甾体抗炎药(NSAIDs,解热镇痛药),包括对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其复方制剂;+巴比妥类镇静药;,可待因、吗啡等阿片类镇痛药及曲马多。(1)非甾体抗炎药:大量研究表明,解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效,故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作,可作为一线药物首选。这些药物应在偏头痛发作时尽早使用。可单选阿司匹林(ASA)300 1000 mg,或布洛芬 200 800 mg,或萘普生 250 1000 mg,或双氯芬酸 50 100 mg,或安替比林 1000 mg,或托芬那酸200 mg。对乙酰氨基酚口服、静脉注射或皮下注射均有效,但不推荐单独使用(B级)。上述药物与其他药合用,如 ASA与甲氧氯普胺合用、对乙酰氨基酚与利扎曲坦合用、对乙酰氨基酚与曲马多合用等,效果优于单用。另有研究发现,伐地昔布 20 40mg和罗非昔布 25 50 mg治疗偏头痛急性发作有效。常用非甾体抗炎药的效果及副反应(见表 13)。阿司匹林(acetylsalicylic acid,ASA):剂型有口服剂、肛 门栓剂及注射制剂。口 服:1 次 300 1000mg。呕吐的患者可使用栓剂,直肠给药,1次300 600mg。口服本药 1000mg 2小时后头痛有效缓解率为 52%(I级证据),疗效与口服 50 mg舒马曲坦相当。泡腾片是近年来开发应用的一种新型片剂,每片 0.3、0.5g,服用时放入温水 150 250m l中溶化后饮下,特别适用于儿童、老年人以及吞服药丸困难的患者。阿司匹林赖氨酸盐(赖安匹林),可用于静脉或肌肉注射,剂量有 0.9g(相当于阿司匹林0.5g)及 0.5g(相当于阿司匹林 0.28g),肌内注射或静脉滴注每次 0.9 1.8g。静脉注射赖安匹林 2小时后,头痛消除率为 43.7%,疗效低于皮下注射舒马曲坦 6mg,但二者用药 24小时后,头痛复发率无差异,而赖安匹林耐受性更好。阿司匹林的常见不良反应有胃肠道症状,过敏反应,耳鸣、听力下降,肝肾功能损害及出血危险等,损害多是可逆性的;与食物同服可减少对胃肠道的刺激,这样尽管会降低药物吸收的速率,但不影响吸收量。对本药或同类药?74?中国疼痛医学杂志 Chinese Journa l of Pa inM edicine 2011,17,(2)过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者,孕妇及哺乳期妇女禁用。本品使布洛芬等非甾体抗炎药血浓度明显降低,二者不宜合用。布洛芬(ibuprofen):治疗偏头痛以口服为主(I级证据)。口服:1次 200 800mg。对于轻中度头痛患者,口服 200mg或 400 mg,用药 2小时后头痛有效缓解率无差异,但对于重度头痛患者,口服400mg更有效,且能有效缓解畏光、畏声等症状。用药 2小时后头痛有效缓解率与口服舒马曲坦 50 mg基本相当。与安慰剂相比,本药能有效缓解头痛,缩短头痛持续时间,但 24小时持续消除头痛方面并不优于安慰剂。常见的不良反应及禁忌证同 ASA。萘普生(naproxen):有口服剂、肛门栓剂及注射液。口服:250 1000mg或