周围神经损伤的治疗进展.pdf

西藏医药杂志2 0 0 5 年第2 6卷第 4 期(总笫 8 5 周 围神经损伤 的治疗进展 武警西藏总队医院外二科周维山 综述 武警总医院科技援藏干部李端明 审校 周围神经包括 3 l 对脊神经及 l 2对脑神经，在 骨科领域常见的周围神经损伤主要为脊神经所组成 的神经丛及其所发出的神经干的损伤。各种原因致 神经产生病理学改变或连续性中断，使神经支配远 端的皮肤、肌肉、运动、血管舒缩及汗腺分泌等的功 能障碍，严重影响肢体功能。骨科临床中，四肢开放 性损伤伴有周围神经损伤的发病率为 5，修复后 功能完全恢复者仅占 1 0 2 5 。周围神经损伤 仍然是临床治疗中的难题之一，困难在于修复后的 功能恢复不能令人满意。因此，如何修复周围神经 损伤和促进损伤后的再生是 目前骨科领域的重要研 究课题之一。近年来，许多学者对周围神经损伤的 治疗做了大量 的研究工作。1 显微外科技术的应用 显微外科为周围神经损伤提供了无创或微创技 术，视野的放大使外科医师更加清楚地观察到周围 神经损伤的不同结构和层次，是 目前周围神经损伤 的首选方法。1 1 神经松解术 神经松解术包括神经外松解及神经内松解术，适用于陈旧性周围神经损伤，神经有连续性并有部 分功能存在的病例，如骨折出血及周围组织瘢痕化，骨折畸形愈合或骨痂挤压包裹邻近神经，造成继发 性神经损伤手术应去除异常的骨突、多余的骨痂，切 除瘢痕组织使神经彻底丛压迫物中游离出来。如神 经的外膜增厚，纤维化，可以切开或切除神经外膜。如神经束间有瘢痕或纤维化，则要应用显微外科器 械及技术在神经束间进行松解 。1 2 神经吻合术 神经吻合术运用于新鲜的神经切割伤或陈旧性 神经断裂，或虽连续但有神经瘤形成及瘢痕连接者。1 2 1 经典的神经外膜缝合和神经束膜缝合 神经外膜缝合(端端吻合)由 H u e t e r 1 8 7 3年首 先担提出。其方法操作简单、省时，不会加重神经内 部的损伤。缺点在于很难实现神经束 束间以对合。神经束膜缝合方法由 B o r a 1 9 6 7年首先应用，其缝合 2 2 方法更符合解剖分布原理。其主要优点在于神经束 的正确对向，但这种对合距损伤轴突的对合还有很 大差距。迄今使用的显微外科技术完成轴突水平的 修复几乎不可能。此外，神经损伤后外膜和束膜的 破裂导致神经纤维外逸也降低了对合的概率 。1 2 2 无线缝合技术 传统的显微外科技术缺点之一就是缝线的使 用，无论是外膜缝合，还是束膜缝合，其缝线瘢痕化 的问题影响了神经的修复效果。L a u to等 发明了 一种固体蛋白作为焊料，可以在避免过多损伤周围 组织的情况下增加焊 接的强度，与显微外科技术 比 较起来不失为一种较有前途的方法。1 2 3 小间隙缝合技术 L u n d b o r g著名的十字试验和其他学者 的研究证 明再生神经具有一定和趋化性，即再生神经能够选 择性地长入远端。因此，有研究者设计出外膜缝合 或套按时在神经断端保留2 3 m m小间隙，希望能 够利用神经和趋化性来提高对合的准确性。但最近 的实验证实，这并不能提高神经的准确性 ，与传 统方法比较没有特别的优势。1 2 4 轴索修复技术 d e M e d i n a c e l i 等 1 9 9 1年提出的轴索修复技 术(又称“细胞外科”技术)的概念，即通过减轻断端 的物理、化学性损伤和改善神经的对合技术以达到 周围神经轴索水平修复。其方法要点：(1)采用冷 冻技术先使神经断面变硬，然后进行修整切割，最大 限度使轴索整齐排列；(2)使用细胞疾护液处理神 经断端，减轻轴突的化学性损伤；(3)在吻合口两断 端，距离神经直径 1 1 5 倍处(5 8 m m)采用显微 外科技术作锚式缝合，使神经断面的受力均分布而 达到理想的效果。1 2 5 端侧缝合技术 2 O 世纪初临床上首次应用神经端侧缝合技术，B a l a n c e 等报道将切断的面神经与副神经作端侧缝 合治疗面瘫，面部肌肉的运动功能得到恢复，但功能 效果不理想，因为面部运动的同时伴随着肩部的运 维普资讯 http:/ 动。尽管神经损伤后神经直接的端端缝合是首选术 式，但是如果神经缺损太大或神经撕脱，尤其是在没 有神经近侧端可以利用时，神经端侧缝合术仍有应 用的价值。如，B r u n e ll i【等报道，尺神经远侧的端 侧缝合至正中神经处可减少手部功能的缺失。1 3 神经移植 1 3 1 自体神经移植 自体不带血管的神经移植仍然是临床上治疗神 经缺损的标准方法，腓肠神经是最常使用的供体神 经之一。移植神经切取后，根据神经缺损的长度及 供受区的神经差异，切成一段或数段后，用电缆式游 离移植或神经束游离移植。目前神经移植的缺点是 造成供体神经功能的缺失，且其来源有限。因此，寻 找自体神经的替代品用于桥接神经缺失已成为目前 研究的热点之一。1 3 2 异体神经移植 实验证明，异体神经移植物促进神经再生效果 与自体神经类似，存在的主要问题是排斥反应。解 决此问题的方法一是调节宿主的免疫系统，二是通 过预处理降低移植物的免疫原性。1 3 3 人工合成材料的应用 轴突的物理诱导是神经修复的重要观点已被广 泛接受，利用神经移植物降低损伤神经的张力可进 一步提高神经功能的恢复。目前，自体神经移植作 为周围神经损伤的金标准，其缺点是获取移植神经 量有限及供区的永久性神经损伤。同种异体神经移 植也被应用，但需要联合应用免疫抑制剂，并且移植 成功率较低 J。当前研究着重于发展能够用物理 性神经再生通过损伤区的改良支架。但迄今为止，无论是非 自体组织和天然细胞外基质(E C M)为基 础的材料，还是人工合成材料，几乎所有的材料都没 有达到或超过 自体神经移植 的效果 J。2 促进再生的神经营养因子 临床研究证明，单纯修复神经连续性的治疗效 果不理想，结合运用神经营养药物，其效果大大提 高。营养因子从分子间相互作用到肉眼可见的组织 反应，在不同水平上对神经的发生、生存、生长、分支 产生影响。神经营养因子可分为神经趋化因子、细 胞因子、生长因子三类 。神经生长因子(N G F)是 神经系统发展和再生的重要因子，最具神经营养因 子的特性 。N G F在细胞水平上可以促进感觉神 经存活、生长和分支，但不促进运动神经再生-1。脑源性神经因子(B D N F)支持运动神经存活，促进 亘蘧医药苤查 年第2 6卷第4 期(总第8 5 运动和感觉神经源的生长 H 。其他的神经生长 因子，如睫状神经营养因子(C N T F)、成纤维细胞生 长 因子(F G F)、血管 内皮细胞生 长因子(V E G F)等 都可不同程度地提高损伤神经的再生水平。3电刺激治疗 电刺激对神经再生的影响早已被许多学者注意 和认识 ，电刺激能提高神经肌肉的兴奋性，唤醒 部分因受压而功能暂停的神经细胞，促进神经细胞 功能的恢复。在闭合性神经伤的观察阶段，可以通 过电刺激治疗观察神经的传导功能，为手术适应症 选择和预后判断提供依据。此外，电刺激治疗是手 术后促进神经功能康复的积极手段，它能被动锻炼 肌力，预防肌肉萎缩，使神经恢复后立即出现肌肉收 缩。4 高压氧治疗 魏家宾等 16 1 1 9 8 9的实验结果证明高压氧有促 进神经水肿消退，促进轴索再生，促进雪旺氏细胞的 有丝分裂及髓鞘的再生作用。各种原因所致 的神经 炎症或损伤，除原发病因对神经组织的损伤外，均有 炎性水肿及不同程度的缺氧状态。神经损伤后，几 乎立即可见毛细血管扩张、出血及神经间隙水肿。高压氧下血氧含量增加，血管收缩，局部血液量减 少，促进神经水肿消退，同时高压氧下血氧分压提 高，氧的有效弥散距离扩大，可改善受损神经的缺氧 状态。对治疗的时机，平如春 提出脊髓和周围神 经损伤后高压氧治疗时机最好在 6 h以内开始，而国 外文献记载 组织受损后 4 6 h接受高压氧治疗，对组织的恢复可望获得最佳效果，否则缺血的组织 中已发生不可逆转的肌肉和神经损害，高压氧治疗 将无法取得满意的疗效。5 周 围神经损伤的转基 因治疗 有报道显示，一些周围神经损伤实验模型中，已 经采用 D N A链技术进行基因治疗，发现可以提供稳 定的供应全身的基 因重组蛋 白质，因此基因治疗具 有治疗周围神经损伤的潜在应用价值 。6 黄体酮与周围神经再生 黄体酮(p r o g e s t e r o n e)是类固醇激素的一种，近 年来的研究发现黄体酮在周围神经系统的生长发育 及周围神经损伤后的修复过程中起着重要作用，是 周 围神经系统中一种重要的信号传导分子，它可以 通过某些机制促进髓鞘再生和轴突再生，尤其是对 于伴有神经病变的老年人及先天性黄体功能不全患 者，应考虑其体内的黄体酮水平，这对于指导治疗具 2 3 维普资讯 http:/ 西藏医药杂志2 Q Q 生 鱼 鲞筮【望筮墨 有实际意义。参考文献 1 陈统一，张键 周围神经损伤与再生研究 的回顾 与展望 国外医学 骨科学分册 2 0 0 4，2 5(5)：2 5 9 2 张远鹰，主编 实用创伤骨科学 第 1版 长春出 版社，1 9 9 8，6 7 9 3 徐杨，陈统一周围神经修复方法进展国外医学 骨科学分册。2 0 0 4，2 5(5)：2 7 0 4 L a u t o A，D a w e s J M，P i p e r J A，e t a 1 Mi c r o s u r g e r y，1 9 9 8；1 8(1)；6 0 5 V a l e r oC a b r e A，B e e k J F Mi c r o s u r g e r y，2 0 0 3，2 3 (2)；1 0 9 6 d e Me d i n a c e l i L，Me r l e M J Ha n d S u r g y B r ，1 9 9 1，1 6(5)：4 9 9 7 B r u n e l l i G A，B r u n e l l i G R Mi c r o s u r g e r y，1 9 9 9，1 9 (5)：2 2 3 8 H e a t h C A，R u t r o w s k i G E T r e n d s B i o t e c h n o l，1 9 9 8，1 6 (4)：1 6 3 9 S c h m i&C E，L e a c h J B A n n u R e v B i o m e d E n g，2 0 0 3；2 6(5)：2 9 3 1 0 S i e m i o n o w M，S a r i A N e u r o l R e s，2 0 0 4，2 6：2 1 8 1 1 L u n d b o r g G J h a n d S u r g A m，2 0 0 0，2 5(3)：3 9 1 1 2 T u s z y n s k i MH，G a b r i e l K，G a g e F H，e t a 1 E x p N e u-r o l，1 9 9 6，1 3 7(1)：1 5 7 1 3 B r a u n S，C r o i z a t y B，L a g r ang e M C，e t a 1 J N e u r o l S c i，1 9 9 6，1 3 6(1 2)：1 7 1 4 O u d e g a M，Ha g g T B r a i n R e s，1 9 9 9，8 1 8(2)：4 3 1 1 5 沈江宁，朱家恺 周 围神经损伤与修复的电生理 评价 中华显微外科杂志，1 9 9 3，1 6：2 2 5 1 6 刘子藩 实用高压氧医学 广州：广东科技出版 社，1 9 9 0，2 5 5 1 7 平如春 高压氧治疗脊髓及周围神经损伤 5 5例 报告 高压氧医学杂志，1 9 9 4，1：3 8 1 8 L u d w i g L m，T h e o f h y p e r b a i c o x y g e n i n c u m e n t e-m e r g e n c y Me d i c i l C a n e j E m e r g N u r s，1 9 8 9，1 5：1 3 7 1 9 张键，陈维嘉，等 周围神经损伤及其基因治疗 国外医学 骨科学分册 2 0 0 4，2 5(5)：2 6 6 2 0 樊飞，郑仰林 黄体酮与周围神经再生 国外医 学 骨科学分册 2 0 0 4，2 5(5)：2 8 6 (本文责任编辑成建国)弥漫性轴索损伤 的诊疗进展 四川大学华西临床医学院2 0 0 4 级硕士仁增综述 四川大学华西医院神经外科张跃康审校 弥漫性轴索损伤(D i ff u s e A x o n a l I n j u r y，D A 1)是 在特殊的外力作用下脑内发生的以神经轴索断裂为 特征的一系列病理生理变化，意识障碍是其典型的 临床表现。1 9 5 6年，S t r i c h首先提 出了大脑 白质弥 漫性变性韵概念。2 0世纪 6 0年代，人们将这类轴 索损伤病变称之位剪应力损伤、脑白质损伤、弥漫性 白质剪应力伤、大脑内外伤等，直至 8 0年代才正式 命名为弥漫性轴索损伤(D A 1)，并被国际学 术界所 公认。据报道，重型脑损 伤 中约 2 0 患 者可 发生 D A I。目前认为弥漫性轴索损伤可能是导致颅脑外 伤病人伤后植物生存或严重神经功能障碍的最主要 原因，伤残率及死亡率极高。临床上迄今诊断困难 且无切实有效的治疗措施。更深入研究和了解 D A I 的发生、发展，为 D A I的诊 断和治疗具有重大 的临 床价值。1 弥漫性轴索损伤的病理学特征 D A I 病变好发于神经轴索集聚区，如胼胝体、脑 2 4 干头端背外侧、脑 白质、小脑、内囊及基底节。根据 受伤程度、受伤动物种类、组织处理和观察方法及检 测时间不同 D A I 病变在脑 内分布不同。D A I 越重，损伤部位越趋于脑深部或中线结构。D A I 尸检标本 中病变分布密度依次为胼胝体 脑干 皮质下白质 基底节。组织间隙的血管撕裂性 出血灶是 D A I 肉眼所见的病理变化，尸检病例中见严重 D A I 数时 或数 日内的胼胝体区及脑干上端背外侧常有局限性 出血灶，数周后出血区形成棕色颗粒状结构，数月后 该部瘢痕收缩囊泡形成；轴缩球是 D A I 光镜下诊断 依据，其 H E染色呈粉红色为圆或卵圆形小体平均 直径 5 2 0 u rn。轴缩球是 由轴缩断裂后近端轴浆益 出膨大所致，临床上于伤后 1 2 h出现，2 w逐渐增多，持续可达 6 4 d _ 2 j。轴索断裂不是外伤即刻 由剪力造 成，而是伤后病理生理变化的结果，M a x w e l l 等证实 轴索受牵拉 1 5 分钟内，朗氏节处由轴浆外突而成膜 大泡，61 2 h细胞器及神经纤维丝断片在节处轴索 维普资讯 http:/