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107第 1 8 卷 第 3 期 2016 年 3 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.18 No.3 Mar.，2016total parenteral nutritional support improves outcome in surgical intensive care unit patients J .Chin Med Assoc，2012，75：459-463.9 Reintam Blaser A，Malbrain ML，Starkopf J，et al.Gastrointestinal function in intensive care patients：terminology，definitions and management.Recommendations of the ESICM working group on abdominal problems J .Intensive Care Med，2012，38：384-394.10 林桦，李永辉.食道癌术后早期应用肠内营养的临床观察 J .中国临床营养杂，2008，10(2 )：122-124.11 Stupak DP，Abdelsayed GG，Soloway GN.Motility disorders of the upper gastrointestinal tract in the intensive care unit：pathophysiology and contemporary management J .Clin Gastroenterol，2012，46：449-456.12 Shi WZ，Miao YL，Yakoob MY，et al.Recovery of gastrointestinal function with thoracic epidural vs.systemic analgesia following gastrointestinal surgery J .Acta Anaesthesiol Scand，2014，58：923-932.13 卢骁，张茂.2013年加拿大危重症营养实践指南更新要点 J .中华急诊医学杂志，2014，23(4 )：370-370.14 Yasui H，Ohwaki M.Enhancement of immune response in Peyers patchcells cultured with Bifidobacterium breve J .Dairy Sci，1991，74(4 )：1187-1195.矛盾性失眠，亦称睡眠知觉障碍、主观性失眠、反常性失眠，在ICSD-21中属于原发性失眠的一个亚型，新版ICSD-32中，AASM推荐将失眠统分为急性失眠和慢性失眠，并在慢性失眠中介绍了矛盾性失眠。国外流行病学资料显示在临床人群中，这种病症在低于5%的失眠患者中发现1，且女性高于男性，年龄上青年、中年发病率相对其他年龄组较高3，国内也有报道证实原发性失眠患者中，女性较男性睡眠知觉更差4-5。失眠，中医亦称为“不寐”，内经 解释之“目不瞑、不得卧”，不寐的病理变化总属阳盛阴衰，阳不入阴，阴阳失交，灵枢中提及：“阳气尽，阴气盛则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。治疗当以调和阴阳、引阳入阴为大法。针刺疗法可通过经络的感传效应而调整阴阳、疏通气血，保持体内平衡，调整脏腑，繁多文献均显示其对于失眠的良好效果。然尚未查询到有关矛盾性失眠的中医古文记载，思辨当以失眠为纲，结合此病自身特点，辅以辨证施治。1 矛盾性失眠的病因与发病机制1.1 西医认识与健康人群相比，原发性失眠组的睡眠知觉明显偏低5，而矛盾性失眠患者的睡眠知觉更是低下，造成这种睡眠主客观评估不一致的原因众说纷纭，包括睡眠质量的降低可能影响失眠患者对睡眠时间矛盾性失眠针灸治疗探索付聪，赵娜，陈云飞（上海中医药大学附属岳阳临床医学院，上海200437）摘 要：近年研究发现睡眠知觉异常在失眠患者中较为普遍，矛盾性失眠更是以睡眠的主客观差异为诊断标准，囊括于失眠分型中。中医的针灸，作为替代疗法的重要组成部分，对失眠疗效突出，但是纵观近些年国内外文献，鲜少有研究考虑针灸是否会对睡眠知觉有一定积极的作用。该文通过回顾近些年矛盾性失眠的临床研究，以期为其针灸治疗提供思路。关键词：矛盾性失眠；针灸；理论中图分类号：R245，R256.23 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2016)03-0107-03收稿日期：2015-08-24基金项目：上海市科委项目资助课题（13401900307）作者简介：付聪（1990-），女，福建上杭人，硕士研究生，研究方向：针灸治疗失眠。通讯作者：陈云飞（1968-），男，贵州贵阳人，研究员，博士研究生导师，博士，研究方向：针灸治疗失眠及免疫系统疾病。Exploration of Acupuncture Therapy on Paradoxical InsmoniaFU Cong，ZHAO Na，CHEN Yunfei（Yueyang Hospital of Intergrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China）Abstract：The recent studies have showed abnormalities in the perception of sleep in patients with insomnia.Paradoxical insomnia，which has previously been called sleep state misperception，is described as a complaint of severe sleep disturbance without corroborative objective evidence of the degree of sleep disturbance claimed.Acupuncture，as an important part of alternative therapies，has prominent efficacy in treating insomnia，however，review the recent literature，there are few studies concerned about the proving perception of sleep state treated by the acupuncture.This article aims to provide theoretical basis about acupuncture treatments on paradoxical insomnia through the related clinical research in the last few years.Keywords：paradoxical insomnia；acupuncture；theoryDOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2016.03.036108 辽宁中医药大学学报18 卷的评估6，浅睡眠的时间增多或许影响了患者自身的判断，亦或是患者记忆的偏差使其更趋向于记住觉醒时的状态。国外学者针对失眠展开了广泛的研究并提出了各种失眠模型，其中“神经认知模型”能较好的解释矛盾性失眠患者的发病过程。“神经认知模型”是以3P失眠模型为基础，Spielman和他的同事假设7：（1）皮质觉醒是自身加强的，睡眠中的刺激是与皮质觉醒相配对的，这两者之间是自身加强联系的过程，也就是说如果睡眠中遇到的刺激引发了皮质觉醒，那么皮质觉醒的发生就是加强了睡眠刺激与皮质觉醒的关联；（2）睡眠中的刺激会被感觉过程、信息处理过程和长时间记忆形成这三要素放大。一个间接证据显示，睡眠正常的人不能回忆入睡期或是整个睡眠过程中的事情，亦不能清晰回忆睡眠期间的短暂觉醒；相反，中间觉醒多次的失眠患者则更趋向于自我感觉“自己是醒着的”，这就是说，如果一个人认为自己是睡着的原因是缺乏对外界刺激的警觉，而恰好失眠患者存在感觉和信息处理水平的增高，那么这种警觉的增强若是在PSG判定的睡眠期，睡眠与清醒间图像的差别将会被模糊，这也会对PSG中睡眠的判读设置障碍。在这种情况下，睡眠知觉障碍的研究是否可以联系其他电生理技术受到许多团队的关注。近几年，一些国外团队开始通过各种电生理手段及心理学评估方法开展针对矛盾性失眠的各项研究。Turcotte I等8通过ERPs技术发现，矛盾性失眠患者的N1振幅高于正常人，P2的振幅水平也高于心理生理性失眠患者和正常人，REM期更为显著，这一定程度上说明矛盾性失眠患者相比于心理生理性失眠患者，需要花更多的精力去忽略与睡眠无关的刺激。PSA技术则较PSG更能敏锐的捕捉到睡眠中脑电波的转变9-10，一些异常现象提示：NREM期脑皮质活动性的下降和REM期脑皮质活动性的升高可能与矛盾性失眠患者显著的睡眠感知觉差异有关11。2009年Parrino L团队12在研究20例矛盾性失眠患者的CAP指数与睡眠知觉障碍之间的关系时发现，矛盾性失眠患者与正常人相比，S1、S2期间CAP总出现率增高，但是在SWS期间没有异常。他们认为整夜的觉醒指数增高、连续客观指标显示的觉醒似乎在矛盾性失眠患者的睡眠感觉中被整合成一个连续的清醒时间。心理研究也表明13睡眠认知障碍患者精神质、内外向、掩饰3个量表的标准分高于原发性失眠患者，他们的性格特征倾向于精神质与外向，喜好与人交往，并且有一定的掩饰倾向。而原发性失眠患者则倾向于内向，不善于表达自己内心感受。1.2 中医思维古人对“不寐”描述多以心、神为中心，辅以脏腑辨证，针灸中较为特色的便是经络辨证。然查阅众多文献，与“矛盾性失眠”相关的病案或描述几乎无迹可寻，我们考虑在辨病和辨证分型中还是以“不寐”病证为纲。国内研究显示矛盾性失眠患者心理状态以精神质、内外向、掩饰为突出13，国外亦认为：睡眠知觉障碍患者明尼苏达多相人格测验量表临床因子排在头两位的是精神病态和轻躁狂14，这与原发性失眠患者的表现截然不同。从病因病机论述，当以情志因素（肝郁化火）为主。情志所伤，尤以过怒、过思为多见，肝藏魂，女子以肝血为养，抑郁、焦虑等常导致肝气不舒，气郁化火，同时耗血伤阴，阴虚火旺，此时感知觉以燥热躁动不安为主，敏感性增加，会对睡眠过程中各种刺激的阈值降低，产生误判，患者以入睡困难、焦虑表现为主。其次，心神失养亦导致睡眠知觉的异常。思虑劳倦，伤及心神，心伤则神不守舍，心虚则神不内守，神明受扰，神魂不安，思绪烦乱，则对“清醒”的回忆更为深刻，误以为整夜没睡，患者以一夜想事情导致整夜未睡为主诉。从经络辨证来看，足厥阴肝经上行连接目系出于额，上行与督脉会于头顶部，同时肝主疏泄，情志变化多伤及肝经；手少阴心经，起于心中，出属心系，心主神明，心神被扰，则神志失常，心失所养，则心神不宁；督脉，与足厥阴肝经会于巅顶，入络于脑，与肝肾关系密切，髓海空虚，无以养神。2 矛盾性失眠的诊断与分型2.1 西医认识ICSD-2描述矛盾性失眠较为具体，我们主要引用ICSD-2中的定义及诊断标准。矛盾性失眠，原亦称失眠知觉障碍，即患者以主观性睡眠主诉为主，并无客观表现的失眠，即客观监测下未发现患者有入睡困难或维持困难。其基本特征是非常严重的失眠主诉，但缺少客观证据，同时不存在与所述睡眠不足程度相当的白天功能损害，患者高估入睡时间、低估睡眠总时间是矛盾性失眠的关键特征1。但是睡眠知觉差异达到多少才是矛盾性失眠，各个研究团队标准不一。Bastien CH等11采用如下标准：（1）PSG监测显示睡眠总时间6.5 h，睡眠效率85%；（2）显著的主、客观睡眠参数差异：如，睡眠总时间差异 60 min，睡眠效率差异 15%。2.2 中医认识由于发病特点的差异性，矛盾性失眠患者的临床表现以“烦燥”“思虑”多见，证型以心不藏神、肝失疏泄为主。既以肝、心、脑为首要，辨经络当以足厥阴肝经、手少阴心经为主。足厥阴肝经型患者多以情绪焦虑、难以入睡或入睡易醒为特点，白天无疲惫感，无需午睡，记忆力无减退；手少阴心经型患者则整夜难以入睡，以整夜思绪繁杂或听见周围动静佐证其整夜未睡，白天精神尚可，虽稍有疲惫但无小睡欲望。两者均表现出与其睡眠剥夺程度不相符的白天精神状态。3 矛盾性失眠的治疗3.1 西医治疗矛盾性失眠患者对睡眠的焦虑等负面情绪，在一定程度上会最终导致心理生理性失眠的出现15。但是缺乏客观指标PSG的支持，是否建议患者服药以及服药后是否会导致睡眠异常也是矛盾性失眠至今无明确治疗方法的重要原因。多数学者16-19认可认知行为疗法对矛盾性失眠患者的治疗效果，研究也表明20认知行为治疗组及药物组均能不同程度109 18 卷 辽宁中医药大学学报地改善病人的症状，且认知行为治疗组在整体疗效上显示出诸多优势。药物治疗中，苯二氮卓类药物对矛盾性失眠患者的主观感受有积极影响7，21。近期研究发现22抗精神病药物奥氮平和利培酮对矛盾性失眠患者均有改善作用，特别是对主观睡眠的改善，且奥氮平的效果要优于利培酮。至于其他疗法，Case K团队23报道一例矛盾性失眠后伴严重抑郁的女性，经过5次电击疗法（3次/周），主观睡眠报告有明显好转。3.2 针灸疗法矛盾性失眠的治疗现代医学多采用西药合并BCT或合并中药治疗，但是服用镇静安眠类精神药物与未服此类药物的失眠症患者相比，记忆功能、社会活动功能减退更明显24，因此寻求无副作用、不易成瘾的治疗方法迫在眉睫。近些年，针灸在临床的疗效逐渐受到重视，医生采用针灸的各类方法治疗失眠取得了一定进展25-27，但是现今针灸是否能成为失眠世界认可的治疗方法之一还有待今后进一步的大样本和规范化的研究28。虽然国内有众多对失眠的研究，从治疗方法的不同29（如杵针、电针、耳穴、灸法、腹针、头针、体针等），到评估方式的不同30（主观睡眠量表或者PSG），但是未发现有关矛盾性失眠的治疗研究。矛盾性失眠对于许多临床医生较为陌生，但随着睡眠医学的不断发展及壮大，其研究价值将被进一步挖掘，同时中医对其的治疗作用应加以证实并推广，这将弥补西医领域对其治疗的空缺。根据之前所述的病因病机分析，安神解郁是治疗矛盾性失眠的主要方法，通过调整五脏六腑阴阳失调，最终达到神安心宁、气机条达、脏腑协调则郁解神安、不寐自愈的效果。同时可辅以跷脉疗法，加之百会、通天、神庭，调督清脑、镇静安神，以此加深睡眠的感觉。4 展望矛盾性失眠虽然在ICSD-3中归属于慢性失眠，但其临床表现与失眠有一定的区别，且针对此病的有效可信的治疗方法尚不明确。中医治疗失眠历史悠久，针刺疗法通过促进机体阴阳、营卫的平衡，使机体的功能回到阴平阳秘的状态，从而改善睡眠，可以说是治本的方法。矛盾性失眠的表现虽与失眠不同，但中医的特色是辨证论治，通过分析患者表现的异同，我们在心经、肝经和督脉穴位选择的基础上，加上调节患者体质、情绪方面的穴位，不仅能提高临床疗效，且成瘾性小、戒断症状不明显。随着失眠研究的不断深入和完善，相信针灸在此领域的疗效将会进一步得到国内外的肯定。参考文献 1 AASM.International Classification of Sleep Disorders M .2nd ed.Westchester，IL：American Academy of Sleep Medicine，2005，2 AASM.International Classification of Sleep Disorders M .3rd ed.Darien，IL：American Academy of Sleep Medicine，2014.3 Attarian HP，S Duntley，KM Brown.Reverse sleep state misperception J .Sleep Med，2004.5(3 )：269-272.4 李韵，黄莉莉，唐向东.原发性失眠患者日间嗜睡和睡眠知觉在性别之间的差异 C /第五届中国睡眠医学论坛论文汇编.南昌：中国睡眠研究会睡眠障碍委员会，2013：157.5 杨劲.原发性失眠患者睡眠知觉和日间功能的研究 D .咸阳：陕西中医学院，2011.6 Vanable PA，Aikens J E，Tadimeti L，et al.Sleep latency and duration estimates among sleep disorder patients：variability as a function of sleep disorder diagnosis，sleep history，and psychological characteristics J .Sleep，2000，23(1 )：71-79.7 Meir H K，MD Thomas Roth.Principles and Practice of Sleep Medicine M .5th Ed.Philadelphia，PA：W.B.Saunders，2011.8 Turcotte I，G St-Jean CH.Bastien.Are individuals with paradoxical insomnia more hyperaroused than individuals with psychophysiological insomnia?Event-related potentials measures at the peri-onset of sleep J .Int J Psychophysiol，2011，81(3 )：177-190.9 Krystal AD，Edinger JD，Wohlgemuth WK，et al.NREM sleep EEG frequency spectral correlates of sleep complaints in primary insomnia subtypes J .Sleep，2002，25(6 )：630-640.10 St-Jean G，Turcotte I，Perusse AD，et al.REM and NREM power spectral analysis on two consecutive nights in psychophysiological and paradoxical insomnia sufferers J .Int J Psychophysiol，2013，89(2 )：181-194.11 Bastien CH，Ceklic T，St-Hilaire P，et al.Insomnia and sleep misperception J .Pathol Biol（Paris），2014，62(5 )：241-251.12 Parrino L，Milioli G，De Paolis F，et al.Paradoxical insomnia：the role of CAP and arousals in sleep misperception J .Sleep Med，2009，10(10 )：1139-1145.13 张瑞星，李丽，史诺.原发性失眠与睡眠知觉障碍两种失眠亚型患者心理特征的比较研究 J .现代预防医学，2014，41(15 )：2773-2775.14 张春改，吴任钢，邓军，等.睡眠知觉障碍者的睡眠生理及其人格特征 J .中国临床康复，2006，10(10 )：10-12.15 Harvey AG，NK Tang.（Mis）perception of sleep in insomnia：a puzzle and a resolution J .Psychol Bull，2012，138(1 )：77-101.16 Lapinlampi AM，R Makela.A severe case of insomnia in the form of paradoxical insomnia J .Gen Hosp Psychiatry，2008，30(5 )：488-489.17 Downey R，BM.Training subjective insomnias to accurately perceive sleep onset J .Sleep，1992，15(1 )：58-63.18 Barreto LA，C-CJ，Carvalho LB，et al.Psychosocial features of Brazilian patients with sleep state misperception J .Sleep Med，2009，10(2 )：18.19 Kay DB，Buysse D J，Germain A，et al.Subjective-objective sleep discrepancy among older adults：associations with insomnia diagnosis and insomnia treatment J .J Sleep Res，2015，24(1 )：32-39.20 许艳.认知行为疗法对矛盾性失眠的作用 D .广州：广州医学院，2012.21 Holbrook AM，Crowther R，Lotter A，et al.Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia J .CMAJ，2000，162：225-233.22 Khazaie H，Rezaie L，Darvishi F，et al.Treatment of paradoxical insomnia with atypical antipsychotic drugs.A comparison of olanzapine and risperidone J .Neurosciences（Riyadh），2013，18(1 )：64-69.23 Case K，Hurwitz TD，Kim SW，et al.A case of extreme paradoxical insomnia responding selectively to electroconvulsive therapy J .J Clin Sleep Med，2008，4(1 )：62-63.24 许良，徐建，王惠茹，等.失眠症患者睡眠与觉醒相关因素的临床调查 J .世界睡眠医学杂志，2014，1(1 )：51-53.25 WF Yeung，Chung KF，Zhang SP.Electroacupuncture for primary insomnia：a randomized controlled trial.J .Sleep，2009，32(8 )：1039-1047.26 Carotenuto M，Gallai B，Parisi L，et al.Acupressure therapy for insomnia in adolescents：a polysomnographic study J .Neuropsychiatr Dis Treat，2013(9 )：157-162.27 Tu JH，Chung WC，Yang CY，et al.A comparison between acupuncture versus zolpidem in the treatment of primary insomnia J .Asian J Psychiatr，2012，5(3 )：231-235.28 Cheuk DK，Yeung WF，Chung KF，et al.Acupuncture for insomnia J .Cochrane Database Syst Rev，2012(9 )：47.29 吴建丽，王薇，梅荣军.针灸治疗原发性失眠的临床研究进展 J .针灸临床杂志，2013，29(11 )：67-69.30 杨松柏，梅志刚，蔡三金.不同穴位组合对女性更年期失眠症的疗效比较：随机对照研究 J .中国针灸，2014，34(1 )：3-8.