泌尿系统笔记.pdf

1 1 1 1 肾脏疾病肾脏疾病(Nephropathy/KidneyDisease)一、症状1.急性肾炎综合征 以突起的血尿，蛋白尿，少尿，高血压及肾功能减退为表现，其中血尿为必备。严重少尿，高血压、肾功能减退者可伴发充血性心力衰竭，浮肿，水钠潴留及酸碱平衡失调及 CNS 症状。如上述症状持续 4-8 周以上，病情不断恶化，可能为急进性肾小球肾炎。2.肾病综合征 主要表现为浮肿，大量蛋白尿(3.5g/d),低蛋白血症(30g/L),水肿及高脂血症等.3.高血压 可隐匿存在至肾衰才被发现,也可发生急性症状,包括头痛,视力模糊,抽搐,心衰等，.高血压严重程度与肾脏疾病的严重程度及预后密切相关.肾脏疾病致高血压有 2 大类:1.肾血管病变所致,可发生单侧或双侧,主干或分支,血压常甚高.主要因为狭窄肾动脉分泌过多肾素.2肾实质性高血压4.无症状性尿异常 持续性蛋白尿和(或)血尿,无高血压,水肿或氮质血症.不少患者以后出现高血压,肾功能逐渐减退,最终出现慢性肾功能衰竭.5.慢性肾功能衰竭 通常指在相当长时间内肾小球滤过率已有下降,表现为贫血,夜尿,血肌酐,血尿素氮,血磷升高,血钙下降和双肾体积缩小等.6.尿频-排尿不适综合征 有尿频,尿急,尿痛等尿路刺激征,可伴脓尿或菌尿等.二、检查常规检查 非常重要,为诊断有无肾脏疾病的主要根据.生理性见于 1.体位性(直立性)蛋白尿 2功能性蛋白尿.病理性:I.蛋白尿 正常人每日蛋白质排泄不超过 100mg,若高于 150mg,则称蛋白尿(1).肾小球性蛋白尿 多由于肾小球滤过膜的损伤,导致通透性改变及负电荷丧失.此类最多见.以分子量小的白蛋白为主.若滤过膜损害严重,则球蛋白及其他大分子性蛋白漏出也增多(2).肾小管性蛋白尿 正常情况下小分子蛋白几乎被肾小管全部吸收.当肾小管疾病病时,蛋白质重吸收障碍,小分子蛋白(beta2微球蛋白,溶菌酶,核糖核酸酶等)从尿中排出.蛋白总量2g/d(3).溢出性蛋白尿 血内小分子蛋白,如本周蛋白,Hb,肌红蛋白等，当浓度过高时,上述滤液中浓度超过肾吸收阈值,从尿中排出(4).组织性蛋白尿 因组织遭受破坏后而释出的胞质中各种酶及蛋白,在肾小球滤过液中浓度超过吸收阈值,而从尿中排出.血尿 正常人尿每高倍 HP 不超过 3 个红细胞.尿沉渣 Addis 计数,12 小时排出的红细胞应5/HP 时为异常.在各种泌尿系统器官炎症时可出现,可受临近组织影响.2.肾功能测定I.清除率测定 肾在单位时间内清除血浆内某一物质的能力.临床以内生肌酐清除率(GFR)反映该指标.正常值平均为 9010ml/min.,血肌酐也可反映肾功能,若在 110mol/L 以下时,清除率多正常.II.肾血流量测定 临床常用对氨马尿酸法.正常值 600800ml/minIII.其他辅助检查 尿液培养,尿路平片,静脉逆行造影,膀胱镜检查等.或 MRI,超声,CT 等.三、诊断根据病史,症状,体征及实验室检查和特殊检查,可做出正确诊断.除病因诊断外,还需作出病理,部位,功能诊断2.2.2.2.肾小球肾炎肾小球肾炎(Glomerulonephritis)A.概述（summarize）一、分类原发性肾小球病的临床分类1急性肾小球肾炎2急性急进性肾小球肾炎3慢性肾小球肾炎4隐匿型肾小球肾炎5肾病综合征原发性肾小球病的病理分型1轻微病变肾小球肾炎2局灶性节段性病变3弥漫性肾小球肾炎(i膜性肾病ii增生性肾炎系膜增生性/毛细血管增生性/系膜毛细血管性/致密沉积物性/新月体 肾小球肾炎iii 硬化性肾小球肾炎)4未分类的肾小球肾炎二、发病机制1免疫反应(1).体液免疫 通过下列两种方式形成肾小球内免疫复合物(IC)1)循环免疫复合物沉积 某些外源性抗原或内源性抗原可刺激机体产生相应抗体，在血循环中产生 CIC，CIC 在某些情况下沉积或为肾小球捕获，并激活炎症介质后导致肾炎产生。一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下 IC通常为 CIC 的发病机制2)原位免疫复合物的形成 指血液循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）相结合，形成局部 IC，并导致肾炎。一般认为肾小球基底膜上皮细胞侧 IC 主要是由于原位 IC 发病机制。(2).细胞免疫 急进性肾小球肾炎早期肾小球内可发现较多的单核细胞。2炎症反应(1).炎症细胞 主要包括单核-吞噬细胞，N,E,PLT 等。炎症细胞可产生多种炎症介质，造成肾小球炎症病变。(2).炎症介质 炎症介质已被证实在肾炎发病过程中有重要作用。3非免疫机制的作用在慢性进展中存在非免疫机制参与。有时成为病变持续，恶化的重要因素。剩余的健存肾单位摁扣产生血流动力学变化，促进肾小球硬化。大量蛋白尿可作为一个独立的致病因素参与肾脏的病变过程。高脂血症是加重肾小球损伤的重要因素之一三、临床表现1蛋白尿2 血尿 定义见前文。如下检查可确定 RBC 来源 1 新鲜尿沉渣相差显微镜检查：变形 RBC为肾小球源性，均一形态正常 RBC 为非肾小球源性。2 尿红细胞容积分布曲线 肾小球源性血尿为非对称曲线，其峰值 RBC 容积小于静脉 RBC 分布曲线的容积峰值，非肾源性血尿呈对称性曲线，峰值的 RBC 容积大于静脉 RBC 曲线容积峰值；混合性血尿同时具有以上两种曲线特征，呈双峰。3水肿 肾病性水肿 长期大量蛋白尿导致血浆胶体渗透压降低，液体渗入组织所致水肿。有效血容量减少，RAS-醛固酮系统激活，ADH 分泌增多，加重水钠潴留，加重水肿。肾炎性水肿 肾小球滤过率下降肾小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”和肾小球滤过分数下降导致水钠潴留。血容量常为扩张，RAS 抑制，ADH 分泌减少，因毛细血管通透性增加，高血压等因素使水肿持续和加重。肾病性水肿组织间隙蛋白含量1g/L 水肿部位多从下肢部位开始；而肾炎性水肿组织间隙蛋白含量高，可达 10g/L.水肿多从眼睑，颜面部开始4高血压 肾小球病常伴高血压，持续存在的高血压会加速肾功能恶化。发生机制：1钠水潴留，使血容量增加，引起容量依赖性高血压2肾素分泌增多，肾实质缺血刺激 RAS 分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增加，引起肾素依赖性高血压3肾实质损害后肾内降压物质分泌减少，肾内激肽释放酶-激肽生成减少，前列腺素生成减少，也是高血压原因之一。肾小球所致高血压多为容量依赖型，少数为肾素依赖型。但经常混合存在，难以截然分开。5肾功能损害 急进性肾小球肾炎常导致急性肾衰，部分急性肾小球肾炎患者有一过性肾功能损害，慢性肾小球肾炎及蛋白尿控制不好的肾病综合征患者随病程进展至晚期常发展为慢性肾衰竭。B.急性肾小球肾炎(AcuteGlomerulonephritis AGN)一、病因及发病机制本病常因-溶血性链球菌”致肾炎菌株”感染所致.常见于上呼吸道感染,猩红热,皮肤感染等链球菌感染后.感染的严重程度与病变的轻重并不一致.本病主要是由感染诱发的免疫反应引起,链球菌的致病抗原从前认为是细胞壁上的 M蛋白,现在多认为是细胞浆或分泌蛋白的某些成分可能为主要致病抗原,导致免疫反应后可通过循环免疫复合物沉积于肾小球致病,或抗原种植于肾小球后再结合循环中的特异抗体形成原位免疫复合物而致病.肾小球内的免疫复合物导致补体激活,中性粒细胞及单核细胞浸润,导致肾脏病变.二、临床表现 本病典型者表现有I.尿异常 几乎所有患者有肾小球源性血尿,可伴轻,中度蛋白尿.少数患者可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿.尿沉渣除红细胞外,早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多,并可有颗粒管型和红细胞管型等.II.水肿 80%的患者均有水肿,常为起病的初发表现,典型表现为晨起眼睑水肿或伴下肢轻度可凹陷性水肿,少数严重者可波及全身.III.高血压 约 80%的患者出现一过性轻,中度高血压,利尿后可逐渐恢复正常.少数患者可出现严重高血压甚至高血压脑病.IV.肾功能异常 患者起病早期因肾小球滤过率下降,钠水潴留导致尿量减少(400-700ml/d),少数患者少尿(400ml/d).肾小球功能可一过性受损,表现为轻度氮质血症.多于 1-2 周尿量渐增,肾小球功能与利尿后数日可逐渐恢复正常.仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭,易与急进性肾炎混淆.V.免疫学检查异常 起病初期血清 C3及总补体下降,于 8周内逐步恢复正常,对诊断本病意义很大.患者血清抗链球菌素”O”滴度可升高.部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性.三、诊断于链球菌感染后13周后发生血尿,蛋白尿,水肿和高血压,甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现,伴血清 C3下降,病情于发病 8 周内逐渐减轻至完全恢复正常者,可诊断为急性肾炎.若肾小球滤过率进行性下降或病情于 1-2 个月尚未见全面好转者应及时做肾活检以明确诊断四、鉴别诊断I.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病(1).其他病原体感染后急性肾炎 许多细菌,病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎.多见多种病毒感染极期或感染后3-5天,病毒感染后急性肾炎症状较轻,常不伴血清补体降低,少有水肿和高血压,肾功正常.自限.(2).系膜毛细血管性肾小球肾炎 又称膜增生性肾小球肾炎,除表现急性肾炎综合征外经常伴肾病综合征,病变继续无自愈倾向,半数以上患者有持续性低补体血症,8周内不恢复.(3).系膜增生性肾小球肾炎(IgA 肾病及非 IgA 系膜增生性肾小球肾炎)部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征,血清 C3正常,无自愈倾向.IgA 肾病患者疾病潜伏期短,可在感染后数小时及数日内出现肉眼血尿并可反复发作,部分患者血清 IgA升高.II.急进性肾小球肾炎 起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，常早期出现少尿，无尿及肾功急剧恶化为特征，重症急性肾炎呈现急性肾衰者与该病鉴别困难时有赖于肾活检（指征：1少尿 1 周以上或进行性尿量减少伴肾功恶化者；2病程超过 2 月而无好转者3急性肾炎综合征伴肾病综合征者）。III.全身系统疾病肾脏受累 SLE 及过敏性紫癜肾炎可呈现急性肾炎综合征，但伴其他系统受累的典型临床表现和实验室检查可资鉴别。五、治疗 本病治疗以休息及对症治疗为主，急性肾衰应予以透析，待其自然恢复。不宜使用激素及细胞毒药物。I.一般治疗 急性期卧床休息，待肉眼血尿消失，水肿消退及血压恢复后可增加活动量。低盐饮食。肾功正常时不需限制蛋白质摄入，氮质血症时则应限制，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰患者应限制液体入量。II.治疗感染灶 青霉素的使用有争议。反复发作的慢性扁桃体炎在病情稳定后应考虑摘除。III.对症治疗 利尿，消肿，降血压，预防心脑合并症的发生。IV.透析治疗 少数发生急性肾衰而有透析指征时应及时给予透析治疗。本病有自愈倾向，不需长期透析。V.中医药治疗C.急 性 急 进 性 肾 小 球 肾 炎(Rapidly ProgressiveGlomerulonephritis)一、病因多种原因包括:1.原发性急进性肾小球肾炎2继发于全身性疾病(如 SLE)的急进性肾小球肾炎3由原发性肾小球病(如系膜毛细血管性肾小球肾炎)的基础上形成的广泛新月体及病理类型转化来的新月体肾小球肾炎.二、发病机制根据病理分 3 型,发病机制各不同:I型(抗肾小球基膜型肾小球肾炎)由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜(GBM)抗原相结合激活补体而致病II 型(免疫复合物型)因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物的形成,激活补体致病III 型(非免疫复合物型)多数该型患者为肾微血管炎,肾脏可为首发,甚至是唯一受累器官或与其他系统损害并存.原发性小血管炎患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)常呈阳性(.根据 ANCA 的检测可将本病分为五型,在 I 型患者中有 30%的患者 ANCA 阳性被归为 IV 型,III 型患者中有 20%-50%ANCA 为阴性被归为 V 型.)三、临床表现我国以 II 型多见,I 型好发于青,中年,II,III 型常见于中老年患者,男性居多.有呼吸道前驱感染,起病多较急,病情急骤进展.临床表现为急进性肾炎综合征,进行性少尿或无尿,肾功能于数周内进行性恶化并发展至尿毒症.常伴有中度贫血.II 型患者常伴肾病综合征,III 型患者可有不明原因的发热,乏力,关节痛或咯血等系统性血管炎的表现.四、诊断 凡急性肾炎综合征伴肾功急剧恶化,无论是否以达到少尿性急性肾衰,应怀疑本病且应及时进行肾活检.若病理证实为新月体肾小球肾炎,根据临床及实验室检查能排除系统性疾病,诊断成立.本病与以下疾病鉴别:I.引起少尿性急性肾衰的非肾小球病(1).急性肾小管坏死 常有明确的肾缺血(休克,脱水)或肾毒性药物(肾毒性抗生素)或肾小管堵塞(如异型输血)等诱因,临床上以肾小管损害(尿钠增加,低比重尿及底渗透压尿)为主,一般无急性肾炎综合征表现(2).急性过敏性间质性肾炎 有明确的用药史及药物过敏反应(低热,皮疹等),血和尿嗜酸性粒细胞增加,必要时依靠肾活检确诊(3).梗阻性肾病 突发或急骤出现无尿,但无急性肾炎综合征表现,B超,膀胱镜检查或逆行尿路造影可证实.II.引起急性肾炎综合征的其他肾小球病(1).继发性急进性肾炎 肺出血-肾炎综合征(Goodpasture综合征),SLE,过敏性紫癜肾炎均可引起新月体肾小球肾炎,根据系统受累的临床表现和实验室特异性检查可鉴别(2).原发性肾小球病 有的病理改变并无新月体形成,但病变较重和(或)持续,呈现急进性肾炎综合征.如重症毛细血管内增生性肾小球肾炎或重症系膜毛细血管性肾炎等.临床鉴别困难,需依靠肾活检确诊.六、治疗 针对急性免疫介导性炎症病变的强化治疗以及针对肾脏病变后果的对症治疗两方面.尤其强调早期作出病因诊断和免疫病理分型的基础上尽快进行强化治疗.I.强化疗法(1).强化血浆置换疗法 应用血浆置换机分离患者的血浆和血细胞,弃去血浆以等量正常人的血浆(或血浆白蛋白)和患者的血细胞重新输入体内.该疗法需配合糖皮质激素及细胞毒药物.该疗法适用于各型急进性肾炎,但主要适用于 I 型;对于Goodpasture 综合征和原发性小血管炎所致急进性肾炎(III 型)伴有生命威胁的肺出血有肯定作用,应首选.(2).甲泼尼松龙冲击伴环磷酰胺治疗 主要适用于 II,III 型,对 I 型疗效较差.用甲泼尼松龙治疗时应注意继发感染和水钠潴留等不良反应II.替代治疗 凡急性肾衰达到透析指征者,应及时透析.对强化治疗无效的晚期病例或肾功能无法逆转者,有赖于长期维持透析.肾移植应在病情静止半年至一年(I型患者血肿抗 GBM 抗体需转阴)后进行D.慢性肾小球肾炎(ChronicGlomerulonephritis)一、病因仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展而致,绝大多数慢性肾炎的确切起病原因不明,起病即属慢性二、发病机制.慢性肾炎的病因,发病机制和病理类型不尽相同,但起始因素多为免疫介导炎症.三、临床表现可发生于任何年龄,但以中青年为主,男性多见.多数起病缓慢，隐匿.临床表现呈多样性,蛋白尿,血尿,高血压,水肿为其基本临床表现,可有不同程度的肾功能衰竭,病情时轻时重,迁延,渐进性发展为慢性肾衰竭.个体差异大:早期患者可有乏力,疲倦,腰部疼痛,纳差;水肿可有可无,一般不重.有的患者无明显症状.血压可正常或轻度升高.肾功能可正常或轻度受损,此种情况可持续数年或数十年,肾功能逐渐恶化并出现相应的表现,进入尿毒症.有的患者除上述慢性肾炎的一般表现外,血压持续性中等以上程度升高时,可有眼底出血,渗血甚至视乳头水肿,如血压控制不好,肾功能恶化较快,预后差;有的患者可因感染等诱因作用急性发作.四、诊断凡化验异常(蛋白尿,血尿,管型尿),水肿及高血压病史达一年以上,无论有无肾功能损害均应考虑本病.在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后可诊断本病.五、鉴别诊断I.继发性肾小球肾炎 如狼疮肾炎,过敏性紫癜肾炎等.根据相应的系统表现及特异性实验室检查可诊断.II.Alprot 综合征 常起病与青少年(多在 10 岁以前),患者有眼,肾异常,并有阳性家族史(连锁显性遗传)III.其他原发性肾小球疾病 1 隐匿型肾小球肾炎:临床上轻型慢性肾小球肾炎应与此病鉴别,后者主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿,无水肿,高血压和肾功能减退.2感染后急性肾炎:有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病鉴别.二者潜伏期不同,血清 C3的动态变化可鉴别.疾病转归亦不同,慢性肾炎无自限性.IV.原发性高血压肾损害:呈血压明显增高的慢性肾炎需与此病鉴别,后者先有较长期高血压,后出现肾损害.远端肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早,尿改变轻微,常有高血压的靶器官并发症.六、治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化,改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的.一般不给予糖皮质激素及细胞毒药物.I.积极控制高血压 力争把血压控制在理想水平,蛋白尿1g/d,血压应控制为125/75mmHg 以下,蛋白尿1g/d,血压可控制在130/80mmHg 以下.,选择能延缓肾功能恶化,具有保护肾脏的降压药物.高血压患者应限制盐摄入(=44.2mol/lA.Acute一、病因 主要有缺血和肾毒素两大类,后者分外源性(生物毒素,化学毒素,抗菌药物)及内源性(血/肌红蛋白等).前者以各种原因导致心脏搏出量急剧减少导致血管内液严重不足,使肾脏灌注不足.心,肺,肝,肾严重疾病,感染以及影响肾脏血流动力学的药物如非甾体抗炎药的不合理使用等为诱因.二、发病机制I.肾血流动力学异常 主要为肾血浆流量下降,肾内血流重新分布表现为肾皮质血流量减少,肾髓质充血等.其原因:1交感神经过度兴奋2.肾内 RAS兴奋3.肾内舒张血管性PG(PGI2,PGE2)合成减少,收缩血管性 PG(血栓素A2)增加 4血管缺血导致血管内皮损伤,血管收缩因子(内皮素)产生过多,舒张因子(NO)产生减少(可能为最主要机制)5 球-管反馈过强造成肾血流及肾小球滤过率进一步下降.II.肾小管上皮细胞代谢障碍 主要为缺氧 Reason:1ATP 含量明显下降,Na+-K+-ATP 酶活性下降,胞内Na+,Cl-上升,K+下降,细胞肿胀 2.Ca2+-ATP 酶活性下降,胞内Ca+,线粒体肿胀,能量代谢异常3.胞膜上磷脂酶大量释放,促使线粒体及细胞膜功能失常 4 胞内酸中毒III.肾小管上皮脱落,管腔中管型形成 管腔阻塞压力过高,妨碍肾小球滤过,积累于管腔中的液体沿受损细胞间隙进入组织,加剧组织水肿,降低 GFR 及肾小管间质性缺血性障碍.三、临床表现 分少尿型及非少尿型(预后好)I.少尿期 一般持续 5-7 天,有时 10-14 天.个别可持续 3-4 周(1).尿量明显减少 日尿量少于 400ml 为少尿,少于 100ml 为无尿.非少尿型尿量可不减少,血肌酐每日上升 44.2-88.4umol/L 以上(2).系统症状 1 消化系统症状:厌食,恶心,呕吐,重者消化道出血,少数出现肝衰,黄疸 2.心血管系统征象(血压)取决于体液平衡状况,体内水过多可可导致气促,端坐呼吸,肺湿罗音等;年长者易发生心衰.3.肺部症状,重者可发生 ARDS4 神经系统:性格改变,神智模糊,昏迷,抽搐等 5 重者可有出血倾向,表现为 DIC.(3).生化及电解质异常 血肌酐,血尿素氮升高,酸中毒,高钾血症为最常见.水潴留过多可导致低血钠.II.多尿期 尿量从少尿逐渐增加至超过正常量的时期,通常持续 1-3 周.尿量可达日3000-5000ml.比重通常偏低.早期血肌酐,血尿素氮可继续上升,但为期不长.少数患者可有脱水,血压下降等.系统症状多减轻.若失水过多则可发生高钠血症,是 CNS症状恶化.若其他器官衰竭在此期出现,又可使尿量减少,病情恶化.III.恢复期 肾功能恢复,尿量正常或偏多,多数患者体力改善,普遍有营养不良,老年患者可有感染灶.尿比重较前提高,GFR 通常偏低.四、诊断及鉴别诊断 一但发现患者尿量明显减少,肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高44.2umol/L),应考虑本病.特别是有心衰,失钠失水,感染,休克或应用对肾脏有毒性的药物等情况时尤为如此.确诊后按肾前性,肾性及肾后性顺序鉴别.I.病史及体征 发病前当有摄入过少,体液丢失或有心脏,肝脏病基础,或有休克,交感神经过度兴奋等背景时,并且体检发现皮肤,黏膜干燥,体位性低血压,颈静脉充盈不明显,应首先考虑肾前急性肾衰;有肌肉挤压,明显抽搐史者应注意横纹肌溶解引起之急性肾小管坏死;皮疹,发热,关节痛提示药物过敏引起之急性间质性肾炎;明显全身系统症状时应怀疑系统性疾病引起的急性肾衰；突然而起的浮肿、血尿、高血压，眼底有出血、渗出、严重动脉痉挛应提示因急进性肾炎或恶性高血压引起的肾实质性急性肾衰竭；突然无尿,腰痛,血尿提示肾后性肾衰II.尿液检查 肾前性者,比重多大于 1.020.肾后性或急性肾小管坏死,则呈等渗尿.肾小球病多见尿蛋白;肾小球肾炎或血管炎多有红细胞管型;急性肾小管坏死常有棕色尿,含多数肾小管上皮细胞；尿中有较多嗜酸性粒细胞提示间质性肾炎；大量尿酸结晶结合血尿酸水平过高可确诊为急性高尿酸血症肾病引起。III.尿液诊断指标检查 包括比重,尿渗透浓度,尿渗透浓度/血渗透浓度,尿钠,尿/血尿素氮或尿/血肌酐,肾衰指数及钠排泄分数等.对肾前性急性肾衰竭和急性肾小管坏死的诊断及鉴别有帮助.肾前性肾衰肾小管功能正常,尿比重高,渗透浓度明显高于血渗透浓度,尿钠浓度低;肾衰指数在肾前性急性肾衰1.IV.影象学检查 B 超,肾区腹部平片,CT,尿路造影,放射性核素扫描等.V.肾穿刺 用于可以完全排除肾前,肾后性引起的急性肾衰竭,而肾内病变不明.五、治疗I.少尿期的治疗(1).预防及治疗基础病因 主要采取纠正全身循环血流动力学障碍,以及避免应用和处理各种外源性(抗生素,磺胺类药,非甾体类药,造影剂,重金属及顺铂等)或内源性肾毒性(高尿酸血症,肌红蛋白尿,血红蛋白尿及高钙血症)物质两大类措施.(2).营养疗法 口服补充营养 能量需要量为126-188kj/d,日供应不少于100g 的高渗葡萄糖,肾衰患者日蛋白质需要 0.6g/kg.高分解代谢或营养不良及接受透析治疗的患者给 1.0-1.2g/(kgd)的蛋白质或氨基酸.(3).控制水,钠摄入 量出为入,有透析时可适当放宽.，24 小时补液量为现性失液量之和减去内生水量。(4).高钾血症处理 血钾轻度升高仅需密切随访,严格限制含钾药物食物的摄入,使用用离子交换树脂.当血钾超过 6.5mmol/L,ESR 表现 QRS 波明显增宽时需采取紧急措施 1 心电图监护下给予葡萄糖酸钙缓慢静注 2.5%碳酸氢钠静注,适用于伴酸中毒患者2静注葡萄糖+胰岛素4.11.2%乳酸钠静注5.血液透析疗法,可能使血钾大幅度降低,使用洋地黄药物需警惕中毒.(5).低钠血症的处理 多为稀释性,控制水摄入即可.如出现水中毒症状则给高渗盐水静注或透析治疗.(6).代谢性酸中毒 对非高分解代谢型肾小管坏死,在少尿期,补充足够热量,减少组织内分解,一般代酸并不严重.在高分解代谢型酸中毒发生早程度重.血浆 HCO-3低于15mmol/L 时根据情况使用 5%碳酸氢钠治疗.剂量自 100ml 开始并酌情增量.对顽固性酸中毒患者,应立即透析治疗.酸中毒纠正后常有血中游离钙浓度降低,可致手足抽搐,可予 10%葡萄糖酸钙稀释后静注.(7).低钙血症,高磷血症的处理 无症状性低钙血症不需处理,出现症状性低钙血症可临时静脉补钙.中重度高磷可给予氢氧化铝凝胶 30ml 3/d,口服.(8).心衰的治疗 钠水潴留所致,且肾对利尿反应差,心脏泵功能损害不严重故洋地黄药物效果不佳.治疗以扩血管为主,尤以扩张静脉,减轻前负荷的药物为佳.透析疗法效果较好.(9).贫血和出血的处理 急性肾衰贫血较慢性者为轻,可不予处理.中重度贫血以输血治疗为主.消化道大出血处理原则见消化系统.通过肾脏排泄的抑制胃酸分泌药长期使用时应减量使用.(10).感染的预防和治疗 根据细菌培养结果选用抗生素治疗.原则上氨基糖苷类,某些第一代头孢菌素及肾功能减退时易蓄积而对其他脏器造成毒性的抗生素,应慎用或不用.有条件时检测血药浓度.(11).透析疗法 指征:1急性肺水肿 2 高钾血症(K+6.5mmol/L)3血尿素氮21.4mmol/L或血肌酐442umol/L4 高分解代谢状态,血肌酐每日升高超过 176.8umol/L 或血尿素氮每日超过 8.9mmol/L5.无明显高分解代谢,但无尿 2 天以上或少尿 4 天以上 6酸中毒,CO2结合力13mmol/L,pH6.0mmol/LII.多尿期的治疗 治疗重点为维持水,电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,治疗原发病及并发症.可适当增加蛋白质摄入,减少透析次数直至停止.III.恢复期的治疗 一般无须特殊处理,定期随访,避免使用肾毒性药物.对从肾脏排泄的药物根据 GFR 调整.B.Chronic一病因任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者,均可引起慢性肾衰.我国的病因顺序:原发性慢性肾炎,梗阻性肾病,糖尿病肾病,狼疮肾炎,高血压肾病,多囊肾.二发病机制I.慢性肾衰竭进行性恶化的机制(1).健存肾单位学说和矫枉失衡学说 肾实质疾病导致肾单位破坏,其余健存肾单位代偿性肥大以维持机体正常需要;当健存肾单位减少到无法代偿时,出现肾衰.即健全肾单位学说;同时,机体作出相应调整以纠正肾衰发生的各种病态现象,在此过程中发生新的失衡,使人体蒙受新的损害.即矫枉失衡学说.(2).肾小球高滤过学说 肾单位破坏至一定数量时,余下的每个肾单位排泄废物负荷增加,代偿性引起肾小球毛细血管高灌注,高压力和高滤过.此三高可引起肾小球肥大,硬化/微血栓形成,损害肾小球促进硬化/蛋白尿增加损伤肾小管间质(3).肾小管高代谢学说 高代谢状态的肾小管耗氧增加,氧自由基增多,肾小管细胞产铵增加,引起肾小管损害，间质炎症及纤维化以至肾单位功能丧失.(4).其他 1 肾小球内三高的情况下，肾组织内ATII 水平增高,转化生长因子等生长因子表达增加,导致细胞外基质增多,造成肾小球硬化 2 过多蛋白从肾小球滤出,会引起肾小球高滤过,且近曲小管细胞通过胞饮作用将蛋白吸收后,可引起肾小管和间质的损害 3 脂质代谢紊乱,低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生,继而发生肾小球硬化,促使肾功能恶化II.尿毒症各种症状的发生机制.有些与水电解质和酸碱平衡紊乱有关,有些与尿毒症毒素(大部分肾实质损坏导致不能排泄多种代谢废物和不能降解的激素,使其在体内蓄积而起毒性作用,从而引起尿毒症症状)有关.尿毒症毒素包括:1.小分子含氮物质如胍类,尿素,尿酸,胺类和吲哚等蛋白质代谢废物 2 中分子毒性物质:血中潴留过多的激素;正常代谢时的代谢物,细胞紊乱代谢生成的多肽等.3 大分子毒性物质:激素,多肽和某些小分子蛋白蓄积如胰升糖素,beta2 微球蛋白,溶菌酶等.三临床表现I.水,电解质及酸碱平衡失调(1).钠,水平衡失调 慢性肾衰时常有钠水潴留,摄入过多的钠及水,引起体液过多发生水肿高血压及心衰.水肿时常有低钠血症.少有高钠血症.(2).钾的平衡失调 大多数患者血钾正常,直到尿毒症时发生高钾血症.酸中毒,输库存血或摄入钾增加,使用抑制尿中排钾的药物均可加重高钾血症.高钾血症可导致严重心律失常,心脏骤停,肌无力或麻痹.(3).酸中毒 阴离子间隙增加,血 HCO-3.浓度下降.CO2结合力13.5mmol/L 时可有呼吸深长,食欲不振,呕吐,虚弱无力,严重者可昏迷,心衰和(或)血压下降.此为酸中毒的简便诊断指标.(4).钙和磷的平衡失调 血钙常降低,通常不引起症状.血磷升高,可使:1 血钙磷乘机升高(70),使钙沉积于软组织,引起软组织钙化;2 血钙浓度进一步降低,刺激PTH 分泌增加,故慢性肾衰常有继发性甲旁亢(5).高镁血症 当GFR20mmol/min时,常有轻度的高镁血症,通常无症状.透析是最佳解决办法.II.各系统症状(1).心血管和肺症状高血压 多数患者有不同程度的高血压.如无高血压,应注意有无体液缺失,少数可患恶性高血压.心衰 常有心肌病表现,如心肌扩大,持续性心动过速,奔马率,心律失常等.临床表现与一般心衰相同,部分病例并不典型,仅表现为尿量突然减少或水肿加重.心包炎 分为尿毒症性或透析相关性.前者极少见,后者可见于透析不充分者.临床表现与一般心包炎相同,心包积液多为血性.加强透析治疗可有效.动脉粥样硬化 进展迅速,透析患者更甚与未透析者.冠心病是主要死亡原因之一.脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化.呼吸系统症状 酸中毒呼吸深而长.体液过多可引起肺水肿.尿毒症毒素可引起尿毒症肺炎.肺部 X-ray 检查出现”蝴蝶翼”,透析可迅速改善症状(2).血液系统表现贫血 慢性肾衰常有贫血,是正常色素性正细胞性贫血.有冠心病者可因贫血诱发心绞痛.患者还可发生缺铁性贫血;出血倾向 患者常有出血倾向,表现为皮肤淤血,鼻出血,月经过多,外伤后严重出血,消化道出血等.透析可迅速纠正.白细胞异常 部分病例可减少.容易发生感染.透析后可改善.(3).神经,肌肉系统症状 疲乏,失眠,注意力不集中是早期症状之一.其后会发生性格改变,抑郁,记忆力减退,判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加,如肌肉颤动,痉挛和嗝逆等.尿毒症时常有精神异常,对外界反应淡漠,谵妄,惊厥,幻觉,昏迷等.晚期常有周围神经病变,感觉神经较运动神经显著,尤以下肢远端为甚.患者可诉肢体麻木,有时为烧灼感或疼痛感,不宁腿综合征,深反射迟钝或消失,肌肉无力,感觉障碍.最常见是指端袜套样分布的感觉丧失.患者常有肌无力,以近端肌受累常见.多种神经肌肉系统症状透析后可消失或改善(4).胃肠道症状 食欲不振为早期表现.尿毒症时多有恶心,呕吐.限制蛋白质对减少胃肠道症状有效.口气常有尿味,透析可缓解.消化道出血亦常见,消化性溃疡多见,透析患者病毒性肝炎抗原血症发病率高.(5).皮肤症状 皮肤瘙痒是常见症状.尿毒症患者面部肤色常较深并萎黄,有轻度浮肿感,称为尿毒症面容.(6).肾性骨营养不良症 尿毒症时骨骼改变的总称.常见顺序为:纤维性骨炎,肾性骨软化症,骨质疏松症,和肾性骨硬化症.(7).内分泌失调 感染时,可发生肾上腺皮质功能不全;血浆肾素可正常或升高;血浆 1,25(OH)2D3降低;血浆红细胞生成素降低,激素作用延长.(8).易于并发感染 常见感染是肺部和尿路感染,透析患者可发生动静脉瘘感染,肝炎病毒感染(9).代谢失调及其他体温过低体温低于常人 1 度.透析后可恢复碳水化合物代谢异常 空腹血糖正常或轻度升高,许多患者糖耐量降低.高尿酸血症 当 GFR1L/d 时,不予限制 3.给予低磷饮食,每日不超过 600mg;4.饮水,有尿少,心衰，水肿患者应严格控制进水量(2).必需氨基酸的应用 若 GFR5ml/min,要将每日蛋白质摄入减少至约 20g,若超过 3 周,应使用 EAA.(3).控制全身性或肾小球内的高压力 首选 ACE I 及ATII blockers(洛沙坦).(4).其他 高脂血症的治疗与一般高血脂者相同.高尿酸血症一般不需治疗.若发生痛风,给予别嘌呤.(5).中医药疗法 西医治疗基础上,辨证地加用中药III.并发症治疗(1).水电解质失调钠,水平衡失调 无水肿者,低盐饮食.有水肿者,限制钠水摄入.如水肿较重,可试用呋塞米,已透析者,应加强超滤.若水肿伴稀释性低钠血症,应限制水摄入.常规方法治疗无效时应紧急透析治疗高钾血症 见急性肾衰相关处理代酸 若酸中毒不严重,可口服碳酸氢钠1-2g.3/d；CO2结合力13.5mmol/L尤其伴有昏迷或深大呼吸时,应静脉补碱.一般先将 CO2结合力提升到17.1mmol/L.钙磷平衡失调 慢性肾衰早期开始防治高磷血症,积极使用肠道磷结合药.宜经常监测钙,磷水平(2).心血管和肺并发症高血压 慢性肾衰患者高血压多为血容量依赖性,清除水钠潴留后血压可恢复正常或容易治疗.患者宜减少水言摄入.若尿量仍多,可考虑使用利尿剂.利尿剂不理想可使用透析疗法.尿毒症心包炎 积极透析;若出现心包压塞,应急做心包穿刺或心包切开引流心衰 治疗方法与一般心衰治疗相同;但效果常不佳.特别注意清除水钠潴留,必要时做透析超滤.尿毒症肺炎 可使用透析疗法能迅速获得疗效(3).血液系统并发症 维持慢性透析,能改善慢肾衰的贫血.没有条件使用 EPO 者,若 Hb70,以免发生异位钙化.甲状旁腺次全切对转移性钙化和纤维性骨炎有效.(5).感染 抗生素使用原则与一般感染相同.若抗生素是经肾排泄,给一次负荷量后,按 GFR 下降情况调整剂量.疗效相近情况下,选择肾毒性最小的药物.(6).神经精神和肌肉系统症状 充分透析可改善其症状.骨化三醇和加强补充营养可改善部分患者肌病症状.使用 EPO 亦可能对肌病有效(7).其他 1.糖尿病肾衰患者随 GFR 下降,应调整胰岛素用量,一般为逐渐减少 2 皮肤瘙痒 口服抗组胺药,控制磷摄入及强化透析.甲状旁腺次全切术对顽固性皮肤瘙痒症有效.IV.药物使用 临床上首次使用可给予一次正常人的剂量作为负荷量.按 GFR 查肾衰患者用药方法表计算其维持量.V.随访 患者必须定期随访以对病情发展进行监测.有的患者需要每 3 个月就诊一次.病史+体检+实验室检查.GFR可检测肾功能减退的进展速度.VI.透析疗法 慢性肾衰血肌酐707umol/L 且患者开始出现尿毒症症状时,应开始透析治疗(1).血液透析 一般每周 3 次,每次 4-6 小时.尿毒症症状好转,血肌酐及尿素氮并不下降到正常水平;贫血有好转,肾性骨营养不良可依然存在（2）CAPD,费用低,适用于儿童,心血管情况不稳定的老年人,糖尿病肾病患者或做动静脉瘘有困难者VII.肾移植 成功的肾移植会恢复正常的肾功能.亲属移植效果较好,移植后需长期用免疫抑制药.尿路感染一 病因：肠道格兰阴性杆菌，以大肠杆菌最常见。二 发病机制：（一）感染途径：上行感染；血行感染（多为金黄色葡萄球菌菌血症）（二）机体抗病能力：（三）易感因素：（四）细菌的致病力：三 临床表现：（一）膀胱炎：尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，有白细胞尿，30有血尿（二）急性肾盂肾炎：尿路刺激征，腰痛、肋脊角压痛或叩痛和全身感染性症状（三）无症状性细菌尿：有菌尿而无任何尿感症状四 实验室检查：(一)尿常规：尿沉渣白细胞多显著增加，红细胞可增加(二)尿白细胞：=5/HP=8*106/L(三)尿细菌学检查：定量培养的临床意义：尿含菌量=105/ml 为有意义的细菌尿；104105/ml 为可疑阳性需复查；如=105/ml,但如临床上无尿感症状，则要求二次清洁中段尿培养的细菌菌落均=105/ml，且为同一菌种。女性尿急、尿频、尿痛严重，再加上尿白细胞增多，可疑为尿感，如尿细菌定量培养=102/ml,致病菌为大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌等则可拟诊为尿感。六 鉴别诊断：全身性感染疾病，慢性肾盂肾炎，肾结核，尿路综合症更多新阳光资料可以点击查看：执业医师考试题库