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22第五章 泌尿系统疾病病人的护理第一节 概 述【授课内容】学习要点1.泌尿系统疾病常见症状及护理2.急慢性肾炎、肾病综合征概念、临床表现、治疗及护理要点、健康教育3.肾盂肾炎常见致病菌、临床表现、治疗及护理要点、健康教育4.慢性肾功能衰竭概念、临床表现、治疗要点、护理及健康教育第一节 总论 目标：1.了解泌尿系统解剖生理2.熟悉泌尿系统常见症4.掌握泌尿系统重点：1.了解肾脏的生理功能2.掌握泌尿系统疾病常见的护理 难点：1.泌尿系统常见症状的病因2.泌尿系统常见症状的护理评估解剖生理 泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、神经等组成。 其主要功能是生成和排出尿液，以排泄体内代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。此外，肾脏还具有重要的内分泌功能。肾脏解剖结构包括肾实质及肾血管1. 肾实质：分为皮质和髓质两部分，皮质位于肾实质表层，由肾小球、肾小囊、肾小管曲部构成。髓质位于肾实质内层，由髓袢和集合管构成。2. 肾脏的血液供应 肾脏生理功能1.清除代谢产物2.调解水、电解质、酸碱平衡，维持人体内环境恒定3.吸收有用物质，如糖、蛋白质、氨基酸等4.产生多种激素肾小球滤过作用的相关因素肾小球滤过膜的变化( 1）通透性增加，产生蛋白尿，血尿( 2）滤过面积减少，少尿甚至无尿肾小球毛细血管压的变化,血压下降至70mmHg以下时，肾血流减少，毛细血管压减少，滤过减少，产生少尿或无尿肾小球滤过功能 正常成人双侧肾脏血流量约为了1L/min,当血流经肾小球时，除血细胞和大分子蛋白质外，几乎所有的血浆成分均可通过肾小球滤过膜进入肾小囊，形成与血浆等渗的原尿，即肾小球滤过液肾小管功能 重吸收功能: 绝大部分葡萄糖、蛋白质、维生素 分泌和排泄功能：泌氢、氨、排尿素 浓缩稀释功能：远端肾小管对水的调节肾脏的内分泌功能血管活性激素：参与肾的生理功能，调节肾脏的血流动力学和水代谢 肾素、 前列腺素、激肽酶非血管活性激素：主要作用于全身 1，25二羟维生素D3、促红细胞生成素常见症状及体征1.肾性水肿2.肾性高血压3.尿量异常4.蛋白尿5.血尿6.尿路刺激征7.肾区疼痛及肾绞痛一、肾性水肿肾性水肿是指肾脏病变引起组织间隙液体积聚过多而导致的组织肿胀。可见于各种肾炎和肾病病人，是肾小球疾病最常见的症状。肾小球疾病引起的水肿可分为两大类：肾炎性水肿肾病性水肿护理评估 健康史 询问病人有无急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾衰竭、间质性肾炎等疾病；既往有无肝脏、心脏及内分泌等系统疾病； 有无感染及摄钠过多等诱发因素。 身体状况1水肿的特点肾炎性水肿多从眼睑、颜面部开始，晨起时尤为明显，以后可发展为全身性水肿。肾病性水肿多从下肢部位开始，水肿显著，常呈全身性，伴胸水和腹水，指压凹陷明显。护理评估 2伴随状况 肾炎性水肿常伴血尿、蛋白尿、管型尿及血压升高，重者可发生心力衰竭。 肾病性水肿常伴有蛋白尿、管型尿、浆膜腔积液和移动性浊音等。心理-社会状况水肿带来的生活不便和身体不适易使病人产生烦躁和焦虑的心理。 辅助检查尿液检查：可见尿蛋白、尿红细胞肾功能检查：常用肌酐、尿素氮升高血生化检查：可有低蛋白血症、电解质紊乱影像学检查：早期晚期肾脏改变不同可判断水肿的类型及原因。 护理诊断 1体液过多：与肾小球滤过率下降致水钠潴留，长期大量蛋白尿导致低蛋白血症有关。 2.有皮肤完整性受损的危险 ：与水肿和营养不良有关。 3.有感染的危险：与体内蛋白质不足、贫血导致抵抗力下降有关。4.焦虑：与肾炎慢性病程反复发作有关。护理目标病人水肿消失或减轻；患者能认识造成水肿的原因、诱因、并会避免诱因。护理措施1休息与体位重度水肿病人应卧床休息，并抬高下肢促进静脉回流，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减轻水肿。轻度水肿者也应多卧床，避免劳累，卧床期间经常变换体位，并用软垫支撑受压部位。颜面部水肿者枕头应稍高一些，有胸腔积液者宜取半卧位，阴囊水肿者用托带将阴囊托起。2饮食及饮水 限制水钠摄入 调节蛋白质的摄入，低蛋白饮食可减缓肾功能损害的发展。 补充足够热量及维生素3病情观察1. 监测病人生命体征，询问患者主诉及进食情况2.观察水肿部位及成都的变化3.准确记录24h出入液量4.定期测量体重，观察水肿的消长情况，有无隐性水肿、急性心力衰竭和高血压脑病的表现。有皮肤完整性受损的危险，观察皮肤有无红肿、破损和化脓等，护理措施： 1定时更换体位2加强皮肤护理3观察皮肤情况护理评价 病人水肿是否减退或消失；病人知道水肿的原因及诱因；二、肾性高血压肾性高血压主要是由肾实质性疾病或肾动脉狭窄及阻塞所致，是肾脏疾病常见症状之一。肾性高血压按病因可分为肾血管性高血压和肾实质性高血压。按发病机制可分为容量依赖型高血压和肾素依赖型高血压。护理评估健康史 详细询问病人有无急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄、慢性肾盂肾炎及慢性肾衰竭等肾实质性疾病。询问病人有无原发性高血压病史。护理评估身体状况肾性高血压的程度与原发病的性质有关。急性肾小球肾炎病人，多为一过性轻、中度高血压；慢性肾小球肾炎病人，多有轻重不等的高血压，部分病人血压（特别是舒张压）持续中等以上程度升高；个别慢性肾衰竭病人可表现为恶性高血压；肾血管性高血压病人，高血压程度较重，易进展为急进性高血压。高血压可加重肾脏损害，并出现心、肾功能减退和脑血管病变，严重者可发生高血压脑病。护理评估心理-社会状况病人常因久治不愈和高额的治疗费用而出现； 焦虑、情绪低落、精神抑郁及绝望等心理。护理评估辅助检查血常规检查、尿常规检查、肾功能检查、影像学检查有助于病因诊断。【护理诊断及合作性问题】1慢性疼痛：头痛 与血压增高有关。2潜在并发症：高血压脑病。 【护理目标】病人血压平稳，头痛减轻或消失。护理措施与护理评价【护理措施】见原发性高血压病人的护理。【护理评价】病人头痛是否消失或减轻。三、尿异常尿异常包括：少尿、无尿、多尿、蛋白尿、血尿、白细胞尿、脓尿、菌尿、管型尿尿异常 1少尿、无尿和多尿 正常成年人每日尿量为10002000ml，若每日尿量少于400ml称为少尿。 每日尿量少于l00ml称为无尿。 少尿和无尿可分为：肾前性因素（如血容量不足、肾血管痉挛）、肾性因素（如急性肾炎、急进性肾炎、肾衰竭等）和肾后性因素（如尿路梗阻）引起。 每日尿量超过2500ml称为多尿； 夜间尿量超过白天尿量或夜间尿量超过750ml称为夜尿增多。 多尿分为肾性和非肾性两类： 前者见于各种原因所致的肾小管功能不全；后者见于糖尿病、尿崩症和溶质性利尿等； 夜尿增多提示肾小管浓缩功能减退。2蛋白尿 每日尿蛋白含量持续超过150mg，蛋白质定性试验呈阳性反应，称蛋白尿，若持续3.5g/d，称大量蛋白尿。主要见于肾小球病变、肾小管病变、肾外疾病及功能性因素等。3血尿 新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞计数超过3个或1小时尿红细胞计数超过10万，称为镜下血尿；尿外观呈血样或冼肉水样，称为肉眼血尿。 主要见于泌尿系统疾病引起，如肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系结石及泌尿系肿瘤等。 也可由全身性疾病，如血液病和风湿病等引起。4白细胞尿、脓尿和菌尿 新鲜离心尿液每高倍镜视野白细胞计数超过5个，lh新鲜尿液白细胞计数超过40万，称为白细胞尿或脓尿；中段尿标本涂片镜检每高倍视野均可见细菌，或培养菌落计数超过105个/毫升，称为菌尿。见于泌尿系感染。5管型尿 管型是由蛋白质、细胞或其碎片在肾小管内凝集而成，包括透明管型、细胞管型、颗粒管型及蜡样管型等，正常人尿中偶见透明和颗粒管型。 若12h尿沉渣计数管型超过5000个，或镜检出现其他类型管型时，称为管型尿。见于肾小球病变和肾小管病变等。护理评估健康史询问病人的尿量和性状。有无肾小球肾炎、急性肾小管坏死、间质性肾炎、泌尿系结石、泌尿系感染、泌尿系肿瘤、肾血管病变及泌尿系先天畸形等泌尿系疾病。有无过敏性紫癜、急性溶血、风湿病、高血压、糖尿病及其它可影响肾功能的全身性疾病。是否做过泌尿系器械检查或发生过外伤；有无使用过对肾脏损害的药物；有无剧烈运动、发热及饮酒等诱因；有无过敏史和家族史；还应了解患病以来尿液检查和诊疗情况。护理评估身体状况1少尿、无尿和多尿除了尿量减少或尿量增加外，常有原发病的表现和伴随症状。如少尿和无尿病人可引起高钾血症、低钠血症及代谢性酸中毒等，常伴有水肿和高血压；多尿可引起低钾血症、高钠血症及脱水等；夜尿增多时，尿比重多数低而固定。2蛋白尿和管型尿常伴有水肿、高血压、血尿、肾区疼痛、尿路刺激征、贫血及肾功能减退等。护理评估身体状况 3血尿 肉眼血尿根据出血量多少而呈不同颜色。肾脏出血时，尿与血混合均匀，呈暗红色；膀胱或前列腺出血，尿呈鲜红色，有血凝块。 4白细胞尿、脓尿和菌尿 常伴有尿频、尿急及尿痛等膀胱刺激症状。护理评估心理-社会状况尿异常尤其是少尿、无尿、肉眼血尿及尿路刺激征等，常使病人产生焦虑不安、恐惧及悲观等心理。护理评估辅助检查血常规检查； 感染可有白细胞升高尿常规检查；尿蛋白、尿白细胞、红细胞等等肾功能检查；可无肾功能损害血生化检查；尿量改变时可有电解质紊乱泌尿系影像学检查。护理诊断与护理目标【护理诊断】 1体液过多 与肾小球滤过率下降和尿量减少有关。 2有体液不足的危险 与肾衰竭和尿量过多有关。3焦虑 与血尿有关。【护理目标】 病人水肿减轻或消失；无水和电解质紊乱发生；焦虑减轻或消失。护理措施（一）体液过多 除按常规护理外，应特别注意有无烦躁、无力及呼吸困难等高血钾征象。护理措施（二）有体液不足的危险 1休息 2病情观察 密切观察生命体征，准确记录24h出入液量，观察有无休克先兆表现；有无脱水征象；有无电解质和酸碱平衡紊乱征象。 3补液 迅速建立静脉通道，快速补液。原则上根据24h出入量决定补液量，鼓励病人口服生理盐水10002000mld，根据血钾测定结果，决定饮食中钾的摄入量。如大量补液后病人尿量不增加，肢体凹陷性水肿，脉率增快，提示心或肾功能受损，应报告医师处理。护理措施（三）焦虑 向病人解释血尿发生的原因、治疗和护理内容，做好心理护理，减轻和消除病人的焦虑和不安，劝慰病人保持良好心态，积极配合治疗。护理评价病人水肿有无减轻或消失；有无脱水和电解质紊乱发生；焦虑是否减轻或消失。四、尿路刺激征 尿路刺激征是指膀胱颈和膀胱三角区受炎症或机械刺激而引起的尿频、尿急及尿痛，可伴有排尿不尽感和下腹坠痛。 尿频是指单位时间内排尿次数增多；尿急是指一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制；尿痛指排尿时伴有会阴或下腹部疼痛。 常见原因为尿路感染、理化因素、肿瘤及异物等对膀胱黏膜的刺激。护理评估健康史 详细询问病人有无急性肾盂肾炎、泌尿系结石及膀胱肿瘤等疾病；有无留置导尿和尿路器械检查史；发作是否与性生活有关；有无泌尿系统畸形、前列腺增生、长期应用免疫抑制剂、糖尿病、妇科炎症及妊娠等；有无过敏史及家族史；既往有无膀胱刺激征发生及诊疗情况。护理评估身体状况尿路感染时，可出现尿频、尿急及尿痛，伴发热、脓尿、排尿不尽和下腹坠痛感；膀胱结石时，可出现尿痛伴血尿、排尿困难或尿流突然中断；膀胱肿瘤时，可出现尿频、尿急、尿痛伴血尿；前列腺增生时，可出现尿频、尿急伴排尿困难；精神因素和排尿反射异常时，常表现为白天尿频和夜间排尿次数不增加，尿急不伴尿痛。护理评估心理-社会状况 由于起病急，临床表现明显，病人常感到烦躁不安；涉及外阴及性生活等方面询问时，病人常有害羞感和精神负担。反复发作迁延不愈者，因需长期服药和反复尿液检查，经济负担较重，病人易产生焦虑和消极情绪。护理评估辅助检查血液检查、尿液检查、肾功能检查、尿细菌学检查、泌尿系影像学检查护理诊断与护理目标【护理诊断】 排尿障碍：尿频、尿急、尿痛 与尿路感染和异物等所致的膀胱激惹状态有关。【护理目标】 病人尿频、尿急及尿痛减轻或明显。护理措施 1休息与活动 急性发作期应卧床休息，保持心情愉悦。指导病人从事感兴趣的活动，如听轻音乐、看电视或聊天，分散病人注意力，减轻焦虑，缓解膀胱刺激征。护理措施 2饮食护理 给予清淡、易消化及营养丰富的饮食，禁食辛辣刺激性食物。 鼓励病人多饮水、勤排尿，以冲洗尿路，减少细菌在尿路停留时间，缓解症状。摄水量不应低于2000ml/d，均匀分布于全天，必要时可通过静脉补液，保证尿量在1500ml/d以上。3皮肤护理 保持皮肤清洁，内衣应选用吸汗且透气性好的棉质内衣，出汗后及时换洗内衣和床褥。注意个人卫生，增加会阴清洗次数，减少细菌感染机会。 4对症护理 指导病人进行膀胱区热敷或按摩，以缓解局部肌肉痉挛和疼痛。护理评价病人尿频、尿急及尿痛是否减轻或消失。【复习题】1.尿异常的种类及定义 2.肾性水肿的特点 3.尿路刺激征的三大主征第二节 肾小球疾病（一）基本概念肾小球疾病是一组有相似的临床表现（血尿、蛋白尿、高血压等），病变主要累及双侧肾小球的疾病。可分为原发性、继发性及遗传性，（二）发病机制多数肾小球肾炎是免疫介导性疾病。但在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与。1.免疫反应，体液免疫和细胞免疫均可引起肾炎。体液免疫反应通过 循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成2.炎症反应，免疫反应导致炎症反应而致病，炎症反应包括炎症细胞及炎症介质3.非免疫非炎症损伤（三）原发性肾小球疾病的分类 1.临床分型：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎、原发性肾病综合征2.原发性肾小球疾病的病理分型：轻微型肾小球肾炎、局灶性肾小球肾炎、弥漫性肾小球肾炎、未分类的肾小球肾炎（四）思考题1.肾小球疾病概念及分类2.肾小球疾病的发病机制，免疫反应及炎症反应和非免疫非炎症作用包括的内容急性肾小球肾炎（一）基本概念急性肾小球肾炎，是一组常见的疾病。本病急性起病，病程短，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿、一过性氮质血症等为常见临床表现（二）病因及发病机制急性肾炎多因-溶血性链球菌A组12型等“致肾炎菌株”感染所致，常出现在上呼吸道感染或皮肤感染等链球菌感染后。发病主要是由于感染所诱发的免疫反应，当链球菌致病抗原进入人体1-3周后，刺激机体产生抗体，抗原-抗体结合形成循环免疫复合物，通过循环免疫复合物补体引起炎症反应导致肾脏病变（二）临床表现（1）潜伏期 在链球菌感染后7-20天，平均10天左右开始出现临床症状（2）水肿 常为起病的第一个症状，轻者晨起眼睑浮肿，严重者水肿可波及全身如头皮、阴囊及浆膜腔积液（3）尿异常及肾功能损害 血尿，几乎见于所有病例，多为镜下血尿，常为起病的第一症状，尿色呈洗肉水样或棕色浑浊但无血凝块 肾功能损害，大部分患者起病时尿量多在500-800mld。可有因少尿引起氮质血症表现，多在1-2周尿量逐渐增加，肾功能恢复（4）高血压，多为轻中度高血压，偶见严重高血压，甚至发生高血压脑病，高血压多呈一过性（5）全身表现 常有疲乏、厌食、呕吐、嗜睡、头痛、头晕、视力模糊及腰部钝痛（四）有关检查1尿常规 几乎全部患者均有镜下血尿及尿蛋白阳性约20病例可呈大量蛋白尿，尿沉渣中有红、白、细胞及管型。2起病初期部分患者血清总补体及补体C3下降，均于8周以内恢复正常水平。3肾小球滤过率下降 可有血肌酐及尿素氮升高 。4肾活检组织病理检查 是确诊肾炎最主要手段尿常规-试纸检查（五）诊断要点根据病史、链球菌感染后1-3周发生血尿、尿少、水肿、高血压，血清补体C3下降等典型症状（六）治疗要点本病治疗以休息及对症治疗为主，少数急性肾衰应予以透析治疗，一般不适用激素及细胞毒类药物1. 休息 急性期应卧床休息，直至肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常2. 饮食一般饮食原则应给富有维生素的低盐饮食，肾功能正常者蛋白质乳量保持正常（1gkg.d），出现肾功能不全、氮质血症者，应限制蛋白质入量，进给优质蛋白质。水肿及高血压者应免盐或低盐（3gg)3. 对症治疗利尿，水肿严重者应用利尿剂降压药物，经休息、利尿药，高血压仍控制不满意可加用其他降压药物4. 透析治疗少数发生急性肾衰竭且有透析指征时，应及时给予短期透析治疗5. 治疗感染灶，链球菌感染者首选80万单位肌肉注射，每日2-3次，也可静脉点滴320万-480万单位日6. 中医中药治疗 本病恢复期以清热利湿为主，佐以养阴，不可温补（七）护理要点1休息 急性肾盂期应卧床休息，心身休息可使新陈代谢率降低，能减轻肾脏的负担2准确记录24h出入量，少尿者液体的摄入量一般等于前一天的出入量加500ml3.密切观察血压及体重改变情况，体重增加能提前反应体内水纳的潴留，血压的变化能反映体内血容量的变化4.饮食护理 发病初期给予高糖、低盐饮食，有水肿、高血压或心衰者应无盐饮食，有急性肾功能衰竭者应限制蛋白质和水的摄入5.保持皮肤、口腔卫生，保持患者身体清洁，增进患者舒适感6.合并症的护理，急性肾小球肾炎可能发生的合并症有心功能不全、高血压脑病和急性肾功能衰竭，这些并发症可能是由于血容量过多和高血压所引起，遵医嘱给药，密切观察并发症病情变化，及时向医生报告（九）健康教育（十）思考题1. 急性肾炎概念、引起本病多见哪种细菌、临床症状第一个症状是什么？2. 急性肾炎护理要点及健康教育急进性肾小球肾炎（一）概念急进性肾小球肾炎的病理变化为新月体肾炎，临床表现以血尿、蛋白尿、高血压、肾功能急剧恶化，早期出现少尿性急性肾衰竭为特征的一组疾病。包括原发性急进性肾炎、继发于全身系统疾病的急进性肾炎（二）病因和发病机制发病机制多不清楚，约半数以上患者有上呼吸道前驱感染史，其中少数呈典型链球菌感染表现，其他患者呈病毒性呼吸道感染的表现。原发性急进性肾炎的发病机制，根据免疫荧光检查，分三型：型为康肾小球基膜型肾小球肾炎 型为免疫复合物型 型为非免疫复合物型（三）临床表现及有关检查型多见于青、中年， 型及 型较多见于中、老年，男性居多起病多较急，病情进展快。临床表现类似急性肾炎，迅速出现浮肿，可有肉眼血尿、高血压，血压多为轻中度升高，但以急剧的少尿，无尿，肾功能在数周至数月内发展成为尿毒症为其突出表现， 型患者常伴肾病综合征，型患者可有发热、乏力、关节痛等血管炎的表现尿常规检查：可见大量红细胞，常见红细胞管型。亦可见到白细胞，尿蛋白中等量，或大量尿蛋白呈肾病综合征的表现肾功能检查：血尿素氮、血肌酐均迅速增高，鸡肝清除率明显下降血清可发现抗肾小球基底膜抗体阳性，血清循环免疫复合物阳性腹部平片及肾脏超声检查双肾脏增大而轮廓整齐肾活检组织病理检查：病理类型为新月体肾小球肾炎。病变前期为细胞新月体，后期为前卫新月体（四）治疗要点1.强化疗法甲基泼尼松龙冲击疗法 血浆置换疗法2.透析及移植3.对症治疗（五）护理要点1.休息，卧床休息的时间较急性肾炎长，嘱患者注意心身休息，不宜进行较重的体力活动2.饮食，低盐、优质蛋白饮食，蛋白质不宜限制太严，一般每日每公斤体重1g左右3.准确记录24h出入量4.观察药物及血浆置换疗法的副反应，大剂量的糖皮质激素治疗可导致上消化道出血、精神症状5.加强口腔、皮肤护理6.心理护理（六）健康教育（七）思考题：急进性肾小球肾炎概念慢性肾小球肾炎（一）疾病概要 慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，是一组以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为临床表现的肾小球疾病。 病情迁延，病变进展缓慢，最终发展为慢性肾衰竭。本病可发生于任何年龄，以青、中年居多，男性多于女性。（二）病因和发病机制大多数慢性肾炎的病因不清，仅少数急性链球菌感染后肾炎可迁延而致慢性肾炎，大多数慢性肾炎。起病即属慢性肾炎，发病的起始因素多为免疫介导炎症（三）临床表现多数起病隐匿，早期可有乏力、疲倦、腰部疼痛不适，部分患者可五症状。主要表现在轻、中等尿蛋白，是慢性肾炎必有的表现血尿多为镜下血尿，也可出现肉眼血尿及管型尿轻、中度度水肿，晨起多为眼睑、岩棉水肿，下午双下肢水肿明显高血压可为轻度，或持续的中度高血压肾功能呈进行性损害，可因感染、劳累、血压升高或肾毒性药物而急剧恶化，去除诱因后肾功能可在一定程度上恢复（四）有关检查1.尿检查： 尿蛋白+，尿蛋白定量为13g/24h；尿沉渣镜检可见多形性红细胞及红细胞管型；也可有肉眼血尿2.血液检查：晚期血浆白蛋白降低，血脂可升高，肌酐清除率下降，血尿素氮、肌酐上升，血红蛋白下降3.肾活检组织病理学检查：可以确定病理类型，以系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病等常见4 超声检查 可见晚期双肾缩小，皮质变薄（五）诊断要点表现为蛋白尿、血尿、水肿及高血压史达一年，有无肾功能损害均应考虑本病，肾活检有典型病理变化，除外继发性肾炎，即可确诊为慢性肾炎（六）治疗要点治疗主要目的在于防止或延缓肾功能进行性减退，改善症状及防治严重并发症，而不以消除尿蛋白及血尿为目标，一般不主张积极使用糖皮质激素及细胞毒药物；可采用中、西医结合1. 一般治疗，慢性肾炎患者，若尿蛋白不多，水肿、高血压不明显，肾功能损害不重时，可以从事轻工作，注意多休息2. 限制蛋白质、磷的摄入，肾功能不全氮质血症患者应进低蛋白磷饮食3. 利尿消肿，水肿明显患者可利尿4. 控制高血压利尿药血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）其他，受体阻滞剂5. 血小板解聚药物6. 糖皮质激素及细胞毒药物7. 避免诱因，感染、过劳、妊娠及使用肾毒性药物均可损害肾脏护理评估（一）健康史 询问病人发病前有无呼吸道感染、皮肤感染、风湿热、关节炎、急性肾炎病史；有无因感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物、预防接种、以及高蛋白、高脂、高磷饮食而诱发或加重病情；有无家族史及过敏史；询问发病时间、起病急缓、既往有无类似病史、诊疗经过及用药情况等。（二）身体状况 蛋白尿和血尿出现较早，多为轻度蛋白尿和镜下血尿，部分病人可出现大量蛋白尿和肉眼血尿。早期水肿不明显，多为眼睑和（或）下肢轻、中度水肿，晚期持续存在。 部分病人高血压为首发或突出表现，多为持续性中度以上升高。此外，还可有疲乏、无力、头昏、食欲减退、失眠健忘等全身症状。（三）心理-社会状况 病人常因病程迁延、反复发作、疗效不佳、肾功能逐渐下降而产生紧张、焦虑、甚至恐惧心理等。此外，还应了解病人家庭经济状况和社会支持情况，病人所能得到的社区保健和服务情况等。护理诊断1体液过多 与肾小球滤过率降低，水钠潴留增多，低蛋白血症有关。2活动无耐力 与贫血有关。3营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少、蛋白丢失、代谢紊乱等有关。4焦虑 与病情迁延、预后不良有关。5潜在并发症：慢性肾衰竭。护理目标1. 病人水肿减轻或消失。2. 活动耐力增强。3. 食欲增强，食量增加，营养状况逐步改善。4. 能保持乐观情绪，积极配合治疗。护理措施（一）一般护理 1休息与活动，保证充分休息和睡眠，并应有适度的活动。对有明显水肿、大量蛋白尿、血尿、高血压或合并感染、心力衰竭、肾衰竭、急性发作期病人，应限制活动，卧床休息，以利于增加肾血流量和尿量，减少尿蛋白，改善肾功能。病情减轻后可适当增加活动量，但应避免劳累。2饮食护理 ，一般情况下不必限制饮食，若肾功能减退应给优质低蛋白低磷饮食，0.50.8g/（kgd），其中60%以上为优质蛋白。限盐13g/d。低蛋白饮食时，适当增加碳水化合物和脂肪饮食热量中的比例，以满足机体生理代谢所需要的热量，避免发生负氮平衡。控制磷的摄入。同时注意补充多种维生素及锌，因锌有刺激食欲的作用。限制食物中蛋白及磷入量3皮肤护理， 水肿病人长期卧床应防止压疮，每2h翻身1次，避免局部长期受压；协助翻身时防止拖、拉、推等动作，避免造成皮肤破损；用50乙醇按摩受压部位，或用温水毛巾湿敷体表水肿部位；尽量减少各种注射和穿刺。护理措施（二）病情观察密切观察血压的变化，因高血压可加剧肾功能的恶化。准确记录24h出入液量，监测尿量、体重和腹围，观察水肿的消长情况；注意病人有无胸闷、气急、及腹胀等胸、腹腔积液的征象；监测病人尿量及肾功能变化，及时发现肾衰竭。（三）用药护理 使用利尿剂应注意有无电解质、酸碱平衡紊乱；服用降压药时应严格按规定剂量，并防止直立性低血压等；应用血管紧张素转换酶抑制剂，应防止高血钾，观察有无持续性干咳，如有应及时提醒医师换药。用血小板解聚药时，注意观察有无出血倾向，监测出凝血时间等。应用激素或免疫抑制剂，应注意观察有无继发感染、上消化道出血、水钠潴留、血压升高、肝功能损害、骨质疏松等。（五）心理护理注意观察病人心理活动，及时发现病人不良情绪，主动与病人沟通，鼓励病人说出其内心感受，对病人提出的问题给予耐心解答，与家属共同做好病人的疏导工作，联系单位及社区解决病人的后顾之忧，帮助病人调整心态，正确面对现实，积极配合治疗及护理。（六）健康指导 1疾病知识指导。本病治疗的关键在于防止或延缓肾功能进行性减退。指导病人及家属学会观察水肿、尿量及尿质变化、如何控制饮水量、自我监测血压等。注意个人卫生，预防呼吸道和泌尿道感染。定期复查，发现异常及时就诊。2生活指导， 指导病人严格按照饮食计划进餐；注意休息，适当活动，保持良好的心态，注意劳逸结合。 3用药指导， 指导病人按医嘱正确服药，学会观察药物疗效和不良反应，不随意停药或减量，避免复发；不使用对肾功能有害的药物，如氨基糖苷类抗生素、抗真菌药等。护理评价1. 病人水肿是否减轻或消失。2. 活动耐力是否增强。3. 食欲有无增强，进食量有无增加，营养状况是否改善。4. 能否保持正常心态和乐观情绪，面对现实，积极配合治疗。病例分析女，26岁，面部水肿，镜下血尿和蛋白尿年，一个月来由于食欲下降未按医生规定限盐，饮水又偏多，一周来发现水肿加重，伴尿少，每日尿量1000ml左右。查体：BP140/100mmHg，面色苍白，眼睑颜面水肿，双下肢明显可凹陷水肿，心肺腹未见异常，尿蛋白（+），尿红细胞20/高倍视野，血红蛋白7g/dl，肌酐清除率15ml/分，血BUN 21 mmol（600mg/dl），血肌酐450umol/L（5mg/dl）。问题：请问最可能的医疗诊断是什么？护理诊断、护理目标，及护理措施中饮食护理、病情观察及病因指导三项内容。【思考题】1慢性肾炎病人24小时尿蛋白定量的范围2对本病患者休息、饮食指导的内容3.为减少复发应避免哪些诱因？肾病综合征疾病概要 肾病综合征是以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血症(血浆清蛋白30g/L)、水肿和高脂血症为基本特征的临床综合征，其中前两项为诊断的必备条件。 肾病综合征可分为原发性和继发性两大类。原发性肾病综合征指原发于肾本身的肾小球疾病，包括急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、原发性肾小球肾病等，为免疫介导性炎症所致的肾损害。 继发性肾病综合征是指继发于全身性或其他系统的疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病及过敏性紫癜等。本节仅讨论原发性肾病综合征。 病因和发病机制原发性肾病综合征的病因及发病机制未完全清楚，较肯定的是免疫（体液及细胞免疫）因素在发病中起重要作用：1. 大量蛋白尿2. 低蛋白血症3. 高脂血症4. 水肿临床表现1. 水肿，是最常见症状，且较重，水肿部位常随体位而移动，晨起眼睑、头枕部及腰骶部水肿较显著，起床后则逐渐以下肢为主，呈凹陷性，严重时编辑全身并出现体腔积液，常见腹水及胸水，心包积液偶见2. 高血压，血压多为轻、中度增高，部分患者可随水肿消退而血压可降为正常3. 其他，长期低蛋白血症可致营养不良表现，面色苍白，疲乏无力，头晕，站立时或体位由卧位变为立位时，常易晕厥4. 并发症感染血栓及栓塞动脉粥样硬化肾功能不全有关检查1尿液检查 尿蛋白定性为+，24小时尿蛋白定量超过3.5gd，尿中可有红细胞和管型等。2血液检查 血浆清蛋白低于30g/L，血中胆固醇、甘油三酯、低密度和极低密度脂蛋白增高。3肾功能检查 肾衰竭时，血尿素氮和血肌酐升高，内生肌酐清除率正常或降低。4.肾活检病理检查常见5种病理类型：微小病变型肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管肾炎、局灶性节段性肾小球硬化诊断要点肾病综合征的诊断标准包括4条：1.大量蛋白尿（3.5gd） 2.低蛋白白血症（血浆白蛋白30gL） 3.高脂血症 4.水肿 前两条为诊断必要条件，伴有3或4同时存在，均可确诊肾病综合征治疗要点 治疗原则以抑制免疫与炎症反应为主，同时防治并发症。1. 一般治疗休息，严重水肿、体腔积液时需卧床休息至水肿消失饮食，蛋白摄入量应为正常人入量（1gd），其中50为高质量蛋白，并保证充足热量每日每公斤体重为126-147KJ2. 对症治疗利尿消肿：噻嗪类利尿药与保钾利尿药、提高血浆渗透压 减少尿蛋白3. 主要治疗糖皮质激素细胞毒药物环孢素麦考酚吗乙脂4. 并发症的预防感染血栓及栓塞肾功能不全动脉粥样硬化5. 中医治疗护理评估（一）健康史 询问病人有无急性肾炎、急进性肾炎及慢性肾炎等病史；有无系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜、肾淀粉样变、淋巴瘤及多发性骨髓瘤等病史；有无发热、咳嗽、咳痰、皮肤感染、尿路刺激征和劳累等诱因；有无家族史。（二）身体状况 1大量蛋白尿 2低蛋白血症 主要是大量蛋白尿所致。 3水肿 是肾病综合征最突出的体征。严重水肿病人可合并胸腔、腹腔和心包积液。4高脂血症 表现为高胆固醇血症和（或）高甘油三酯血症，并可伴有低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白增高。5并发症（1）感染：是肾病综合征常见的并发症，以呼吸道、泌尿道和皮肤感染最多见。（2）血栓、栓塞：多数病人血液呈高凝状态，病人可发生血栓和栓塞，以肾静脉血栓最多见。（3）急性肾衰竭。（三）心理-社会状况 本病病程长、易复发、预后差，病人和家属可出现焦虑和悲观情绪。护理诊断及合作性问题1体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。2营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。3潜在并发症：感染、急性肾衰竭、血栓、栓塞。护理目标 病人水肿减轻或消失。 食欲改善，进食量增加，营养状况逐步好转。 护理措施一般护理 1休息与活动 凡有严重水肿明显、低蛋白血症者，需卧床休息。长期卧床或水肿严重病人，要经常变换体位，预防压疮；水肿消失和一般情况好转时，可起床活动。病情好转后或激素用量减少时，可适当锻炼，如户外散步、早晨耐寒锻炼等，以不感到疲劳为宜。保持病室内环境的清洁、室温的恒定，防止呼吸道感染。2口腔护理 每日早晚刷牙两次，预防口腔炎，刷牙时选用软毛刷，动作轻柔，防止损伤牙龈及口腔黏膜。饭后用苏打水漱口，每日23次，预防霉菌感染。3饮食护理 蛋白质：给予正常量的优质蛋白饮食，肾衰竭时，应根据内生肌酐清除率调整蛋白质的摄入量。供给足够的热量。脂肪：少进富含饱和脂肪酸食物，多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物，以及富含可溶性纤维的食物。限制水、钠摄入：低盐饮食；高度水肿且少尿时严格控制进水量；仅有下肢水肿，尿量在1000ml/d左右，可不限制水摄入。补充各种维生素及微量元素。护理措施病情观察 监测生命体征、体重、腹围及出入液量的变化，结合身体状况和辅助检查结果判断病情进展。 如是否合并感染；有无肾静脉、下肢静脉、冠状血管及脑血管血栓或栓塞；有无肾衰竭。护理措施用药护理1糖皮质激素长期使用可出现水钠潴留、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、精神兴奋性增高、消化道出血、骨质疏松、继发感染、类肾上腺皮质功能亢进症、满月脸及向心性肥胖等不良反应。使用过程中应注意：起始用量要足：如泼尼松起始量为1mg/（kgd）,共服812周。撤减药要慢：足量治疗后每12周减少原用量的10%，减至20mg/d时易出现反跳，应维持数周再减，减至510mg/d时，可改为隔日疗法，即两日总量一次顿服，以减轻激素的副作用。维持用药要久：维持最小有效剂量1年或更长时间。护理措施用药护理 2免疫抑制剂 在使用环磷酰胺的过程中，可出现恶心、呕吐、白细胞计数减少、肝功能损害、脱发、性腺抑制和出血性膀胱炎等不良反应，与糖皮质激素联合应用可减轻或避免发生。长期使用环孢素可出现肝肾毒性、多毛、牙龈增生、血压升高和高尿酸血症等。用药过程中应定期进行血液、尿液、肝肾功能和血生化检查，注意监测血药浓度。3利尿剂 用药期间应严密监测生命体征，准确记录24h出入液量，定期复查电解质和血气分析结果，发现问题及时报告医师处理。护理措施心理护理向病人说明治疗经过及康复后可进行正常工作、生活和学习，使其对治疗及预后有一定了解，减轻悲观心理，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理。护理措施健康指导1疾病知识指导 向病人讲解疾病发生的原因和诱因。指导病人注意个人卫生，保持室内空气清新，预防感染，避免受凉感冒，尽量不去公共场所，必要时带口罩。教会病人自我监测水肿、尿蛋白和肾功能变化，定期随访。2生活指导 指导病人注意休息，并适度活动，以免发生肢体血栓等并发症。指导病人合理安排饮食。3用药指导 坚持遵医嘱服药，尤其使用激素时，勿自行减量或停药，以免引起反跳。 护理评价病人水肿是否减轻或消失。食欲有无改善，进食量有无增加，营养状况有无好转。【思考题】简述肾病综合征的概念；本病并发症表现及防治措施糖皮质激素治疗目前最常用服药的方法、用药原则及其副作用对肾病综合征患者饮食、预防感染的护理措施第三节 肾盂肾炎（一） 概念肾盂肾炎是尿路感染中常见的临床类型。主要是由细菌引起的肾盂、肾盏和肾实质的感染性炎症。尿道炎和膀胱炎称为下尿路感染，而肾盂肾炎则称为上尿路感染（二） 感染途径1. 上行感染：最为常见，占90，即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管至肾脏2. 血行