胸主动脉瘤手术的麻醉处理.pdf

临床麻醉 学杂志 2 0 0 8年 1 O月第 2 4卷第 1 O期J C l i n An e s l h e s i o l，Oc t o b e r 2 0 0 8，Vo 1 2 4，N o 1 0 胸主动脉瘤手术的麻醉处理 王文贤 章 晓华 罗沙 临 床 研 究【摘要】目的探讨 胸主动脉瘤手术的麻醉处理。方 法 2 6 1 例 胸主 动脉瘤手 术，其 中升 主动 脉 手术 1 4 4例、主 动脉 弓部手术 9 6例和降主 动脉 手术 2 l例。采用静 吸复合麻醉，术 中中至深低 温 体外循 环，辅助循环采用浅低温。连续 监测心 电图、有 创血压、脉 搏血氧饱 和度、中心静 脉压、体温、血气分析等。麻醉期 间维持血 流动力学 平稳。结 果 所 有患者麻 醉平稳，术后 8 4例 出现 手术并 发 症，围术期死亡 3 8例。其 中出血、低心排、心律失常、多器官功能衰竭和脑损 害是主要 的并发症及 死 亡原 因。结论胸主 动脉瘤手术术前应评估 手术 危害性，制定适 当的麻 醉、手 术方案；麻 醉期 间维 持 血 流动力学平稳，加强脑、肾、脊髓等重要脏器的保护。【关键词】胸 主动脉瘤：胸主动脉瘤是心血管系统的严重疾病，麻 醉和 手术风险很大，围术期并发症和死亡率较高，围术期 处 理需 十分 谨慎 卜 。我 院 自 1 9 9 1年至 2 0 0 6年 间 共施行胸主动脉瘤手术 2 6 1例，现将麻醉处理体会 报 道如 下。资料 与方 法 一般资料本组患者 2 6 1例，男性 2 1 2例，女性 4 9 例，年龄 1 2 7 8(4 5 9 1 3 9)岁，体重 2 9 1 2 2 (6 3 8 1 3 3)k g。患 者 因 突发 性 或反 复 性 胸 背部 疼痛入院，病程 3 h 2 O年，经超声心动图、C T或 核磁共振(MR I)检查诊断为胸主动脉瘤，动脉瘤直 径 3 O 1 5 o(6 9 1 8)c m，其 中胸主动脉瘤合并 夹层动脉瘤 1 6 0例，包括 De B a k e y I型夹层 9 O例，型夹层 4 7例，I l l a型夹层 1 3例，b型夹层 1 O 例，急诊手术 5 5例。其 中升主动脉手术 1 4 4例，主 动脉 弓部手术 9 6例，降主动脉手术 2 1例。全部病 例 中，单纯行动脉瘤手术 9 4例，动脉瘤同期行瓣膜 置换或 冠状 动脉 搭桥 手术 1 6 7例。麻 醉 方 法术前 3 0 rai n肌 肉注射 东莨 菪碱 0 3 mg、吗啡 1 0 mg。患者人室后局麻 下行桡动脉 和足 背动 脉 穿 刺 测 压。麻 醉 诱 导 用 丙 泊 酚 0 5 l mg k g、哌库溴铵或维库溴铵 0 1 mg k g、芬太尼 5 1 0 F g k g。气管插管后行颈 内静脉或锁骨下静 脉穿刺测压，对需要左侧开胸的胸 主动脉瘤患者选 择插入双腔支气 管导管，包 括 2 1例 降主动脉瘤病 例。麻醉维持用丙泊酚、哌库溴铵或维库溴铵、芬太 尼及异氟醚。术 中用硝酸甘油或硝普钠控制血压，作者单位：5 1 0 0 8 0 广州市，广东省人 民医 院 广 东省心血 管病 研究所麻醉科(王文贤、罗沙)，心外科(章晓华)责任作者：王文贤 避免血压过高，维持 MA P在 9 0 mm Hg 以下。术 中 维持 P a C()。、血气及电解质正常。主动脉开放后根 据病情给予多巴胺、肾上腺素及硝酸甘油或硝普钠，维持血流动力学平稳。停体外循环后，根据手术 出 血情况输入红细胞、血浆、血小板、冷沉淀、代血浆及 止血药物等，维持患者血容量。体外循环 采用中至深低温体外循环，辅助循 环手术采用浅低温。体外循环方法包括：常温体外 循环 l 1 O例，下半身或上半身分别辅助循环 1 5例，深低温停循环 1 3 6例。在深低 温停 循环过程中 7 4 例采用选择性脑灌注，1 9例采用逆行性脑灌注。本 组病例中 4 9例采用股动脉插管灌注。监 测 术 中连续 监测 心 电图、桡 动脉 压、足 背动 脉压、中心静脉压、脉搏血氧饱和度、激活全血凝固 时间、鼻咽温、肛温、血气分析、电解质、血常规及尿 量。统计分析计量数据用均数标准差(z s)表 示，术后患者清醒时 间与术中不 同的体外循环方法 及 深低 温停 循环 时 问之 间，用 方差分 析。结 果 本组病例麻 醉平稳，术 中体外 循环 时间 3 8 6 0 7(1 9 5 1 8 3 7)rai n，主动脉 阻断 时间 0 2 4 8 (1 0 5 1 4 8 0)rai n，深低温停循环时间 1 8 3(3 4 1 1 6 5)rai n。开放 主动脉后 1 3 6例患者使 用多巴 胺 5 1 O g k g-1 rai n，占 5 2 1 o ，3 9例患者 使用 肾上腺 素 0 0 2 0 1 gk g rai n，占 1 4 9 4 。术后 8 4例患者出现手术并发症，发生率 3 2 1 8 ，主要并发症包括胸腔大出血 2 9例，发生率 1 1 1 1 ，感染 1 9例，发生率 7 2 8 ，低心排及心律 失常 1 6 例，发生率 6 1 3，呼吸衰竭 1 5例，发生率 临床麻 醉学杂 志 2 0 0 8年 1 O月第 2 4卷第 1 O期J C l i n An e s t h e s i o l，Oc t o b e r 2 0 0 8，Vo 1 2 4，No 1 0 5 7 5，多器官功能衰竭 1 5例，发生率 5 7 5 ，脑 损害 1 2例，发生率 4 6 O ，上消化道 出血 5例，发 生率 1 9 2 。围术期死亡 3 8例，死亡率 1 4 5 6 ，其余均痊愈出院。围术期主要死亡原因包括低心排 及心律失 常 1 2例，死 亡率 4 6 ，胸 腔 大 出血 1 O 例，死亡率 3 8 ，多 器官功 能衰竭 1 O例，死亡 率 3 8 ，脑损害 6例，死亡率 2 3 。术后患 者清醒 时间(5 0 1 6 6)h，不同体外循环方法之间患者术 后清醒时间差异无统计学意义，其深低温停循环时 间差异无统计学意义。讨 论 胸主动脉瘤是心血管系统的严重疾病，患者病 情危重，病情变化迅速，常常危及生命，且患者常常 合并心功能不全、心律失常、瓣膜疾病、冠脉疾病等 并发症，手术复杂，出血多，使麻醉和手术风险、围术 期并发症和死亡率均明显增加。麻醉和手术的危险 性与动脉瘤瘤体的大小、部位及累及心、脑、肺、肾等 重要脏器合并症的严重程度密切相关】。围术期 处理非常重要，难度较大，需要十分谨慎，麻醉处理 特点如下。术前评估 胸主动脉瘤患者术前常常合并慢性 肺部阻塞性疾病、糖尿病、脑血管疾病、高血压、冠脉 疾病、瓣膜疾病、心功能不全、心律失常、肾功能不全 等许多合并症，这些术前 的危险 因素使手术的危 险 性增加，并发症和死亡率增加。术前需要了解、评估 手术的危害性，适当处理。麻醉前需要对 患者 的病 情做出准确的判断，了解动脉瘤瘤体 的部位、大小及 对周围组织器官的影响，制定适 当的麻醉方案、合理 的手术计划及 围术期管理的重点。麻醉处理 麻醉 药物选择对心血 管功能抑制 轻、不增加氧耗 的药物。麻醉诱导力求平稳，避免呛 咳和血压剧烈波动。麻醉维持要求平稳，维持适 当 的麻醉深度，可有效的维持循环稳定，避免血压剧烈 波动。气管插管根据需要，对于需要左侧开胸手术 的病例需插入双腔支气管导管，进行单肺通气。血流动力学管理 胸主动脉瘤手术麻醉处理的 要点是维持血流动 力学平稳。精巧熟 练的麻醉技 能，掌握血流动力学变化及其结果的规律，是麻醉的 关键。在阻断主动脉之前，应维持血压在较低水平，以降低主动脉瘤破裂或撕裂加重的危险性，但是应 维持在使远端器官发生缺血的危 害性降到最小的水 平。在本组病例 中主动脉阻断前维持 MAP在 9 O mm Hg 以下。当阻断胸降主动脉时，血流动力学改 变明显，使阻断部位以上的 MAP增加 4 O ，且有血 浆肾上腺素、去甲肾上腺素或肾素水平增加，可导致 心脏和脑功能发生紊乱，故在主动脉阻断前用血管 扩张药和(或)p受体 阻断药 做准备 及适 当加 深麻 醉、缓慢钳 闭主动脉是重要的，但是在主动脉阻断时 应小心应用血管扩 张药，因为其可使 阻断部位以下 血压进一步下降，对阻断部位以下的脏器是有害的，可导致远端脏器血流更加减少，导致神 经系统损伤。在主动脉阻断开放后，由于远端缺血期代谢产物堆 积、酸中毒、低血容量、心肌抑制及血液重新分 布等 因素可 导致 外 周 血管 阻 力(S VR)和 血压 降 低 达 5 O 。在阻断 主动脉开放 前几分钟 开始补充血容 量，停用麻醉药物和血 管扩 张药，可减少 血压 的下 降，必要时可用去氧肾上腺素或氯化钙治疗“。重要 器官功能的保护胸主动脉瘤手术一个主 要的问题就是脑保护，减少和防止脑的缺氧性损害。故手术能不停循环就尽量不停，并应尽量缩短停循 环 的时间，缩短低流量的时间，降低低温的深度。目 前脑保护的方法主要包括：低温、选择性脑灌注技术 及一些辅助措施。低 温是脑保护 的主要措施，升主 动脉瘤或主动脉弓手术及部分降主动脉瘤手术 常需 要在深低温停循环下进行，在停循环时应用低温是 保护脑的方法之一。选择性的脑灌注技术可提供较 好的脑保 护作用 5 ，主要包括选择性脑灌注和逆行 性脑灌注两种脑灌注方法。脑保护的辅助方法主要 包括在深低温停循环前给予苯巴 比妥类药物、钙通 道阻断药、类 固醇类药物、甘露 醇、硫喷妥钠或丙泊 酚。在本组患者停循环前给予丙泊 酚、甲基强 的松 龙、甘露醇，同时用冰袋冰敷头部。在深低温停循环 过程 中 7 4例采用选择性脑灌 注，1 9例采用逆行性 脑 灌 注。术前肾功能不全和脑血管疾病病史是肾功能衰 竭 的主要危险因素，主动脉阻断时间是 肾功能衰竭 的主要决定因素。围术期为了保护肾功能应保障肾 的充分灌注，避免动脉压和心排量过低。阻断前给 予甘露醇有助于保护肾功能 6 。避免应用可能会影 响肾功能的麻醉药物。胸主动脉瘤手术 围术期脊髓保护难度较大，主 要是维持一定的灌注压，以维持脊髓的供血灌注，同 时尽量缩短下半身血液供应阻断的时间，维持血糖、P a C O 在正常范 围，避免脊髓 内压增加。实施股动 脉插管灌注，有助于保护脊髓功能 1“。本组病例 中 4 9例采用股 动脉插管灌注。有文献报道在腹主 动脉阻断期间经阻断的腹主动脉局部灌注丙泊酚可 8 8 2 I临床麻 醉学杂志 2 0 0 8年 1 0月第 2 4卷第 1 O期J C l i n An e s t h e s io l，Oc t o b e r 2 0 0 8，Vo 1 2 4，No 1 0 减轻脊髓缺血一 再灌注损伤_ 7 。胸主动脉瘤手术 由于肝素化、低温、酸 中毒、稀 释性血小板降低、大量输血导致凝血因子不足、凝血 因子消耗增加、低血压或肝脏缺血导致凝血因子合 成不足等因素，常合并严重 出血。手术中需要给予 氨 甲苯 酸抑制 纤溶 系统、保护 血小 板，以减 少 出血和 渗血。用鱼精蛋白中和肝素至激活全血凝固时间恢 复正常水平，使用纤维蛋 白原、凝血酶原复合物、凝 血因子及其它止血药物 同时给予浓缩红细胞、血浆、冷沉淀、血小板等补充血容量和凝血因子。手 术加强止血，维持血压在适当水平，避免血压过高增 加 出血，均有 助于减 少 出血。参 考 文 献 1 Ma k k a d B，P i l l i n g S Ma n a g e me n t o f t h o r a c i c a n e u r y s m S e mi n Ca r d i o t h o r a c Va s c Ane s t h，2 0 0 5，9：2 2 7-2 4 0 2 Ad a ms I ，Ma l c o t t i C，P e t r u n a k E T h o r a c o a b d o mi n a l a n e u r y s m r e p a i r：a e a s e r e p or t AANA J，2 0 07，7 5：1 1 7-1 21 3 L e v i n e WC，L e e J J，B l a c k J H，e t a 1 Th o r a c o a b d o mi n a l a n e u r y s m r e p a i r：a n e s t h e t i c ma n a g e me n t I n t An e s t h e s i o l Cl in，2 0 0 5，4 3：3 9 6 0 4 Ha s h e m M，C i n a C S An a e s t h e s i a f o r s u r g i c a l r e p a i r o f Th o r a c o a b d o m i n a l a o r t i c a ne u r y s n l s Ac t a An a e s t h e s i o l Be l g，2 0 0 7 5 8：4 5-5 4 5 Ta s d e mi r O，S a r i t a s A，Ku c u k e r S，e t a 1 A o r t i c a r c h r e p a i r wi t h r i g ht b r a c h i a l a r t e r y p e r f u s ion An n Th or a c Su r g，2 0 0 2 7 3 1 8 3 7 1 8 4 2 6 恽惠方，沈跃华，费卫东，等 胸主动脉瘤 人工大血管移植 术的 麻醉体会 临床麻 醉学杂志，2 0 0 4，2 O：7 5 5 7 姚俊岩，张兰，张艳丽，等 腹主动脉局 部灌注丙泊 酚减轻脊髓 缺血 再灌注损伤的研究 I临床麻 醉学杂志，2 0 0 7，2 3：3 l 1 3 1 3 (收稿 日期：2 0 0 80 41 0)严重代谢性碱 中毒患者麻醉一例 周钦海 韩传 宝 高逸湘 钱燕宁 傅诚章 患者，男，6 6岁，体重 7 3 ，因肠梗阻 4 d入院。患者 3 O 年前曾行 阑尾切除术，初步诊断此次梗阻 系嵌顿性切 口疝所 致。人院前曾多次呕吐，腹部 明显膨 隆，呼吸费力，但神智 清 楚，血压 1 4 0 8 0 mm Hg，HR 8 5次 分。插入 胃管 抽 出淡 绿 色 胃内容物约1 0 0 0 ml。常规诱 导，气 管插 管，机 械通气。静 脉泵注丙泊 酚、阿 曲库铵、雷米 芬太 尼维 持麻 醉。查 血气：p H 7 5 0 5，HCOs 3 9 9 mmo l I ，BE 1 7 mmo l I ，Na 1 2 9 mmo l I ，K 3 1 mmo l I ，Ca 0 8 8 mmo l I ，P a COz 5 0 6 mmHg。手术 时间 3 h，共静 脉补充生 理盐水 1 0 0 0 m l、5 葡 萄糖5 0 0 ml、复方乳酸 钠 1 0 0 0 m l、6 羟 乙基淀粉 5 0 0 ml、琥 珀酰明胶5 0 0 ml，给 予 1 O 氯 化钾3 g、1 0 葡 萄糖 酸钙 2 g。术中共复查 5次血气，各项指标逐渐好转，术毕最后一次查血 气：p H 7 4 2 7，H C(3 0 7 mm o l I ，B E 6 mm o l I ，Na 1 2 9 mmo l I ，K 3 8 mmo l I ，Ca 1 0 3 mmo l L，P a CO2 4 6 7 mm Hg。待拔 除气 管导管，各项生命体征平稳后，送返病房，并继续进行补液、补氯、补钾 治疗，9 h后 随访 其血气 已完全 正常。讨论本例属于盐水 反应性 碱 中毒。主要原 因是 由于 剧烈呕吐，使 胃腔 中 HC 1 大量丢失，来 自胃壁、肠液、胰 腺的 HC O；-得不 到 H 中和 而被 吸收入 血，造成 血浆 HC O 浓 度升高。在去除原发病 因的情况下，补足 细胞外液是治疗代 谢性 碱 中毒的主要措施。对 于伴 有细 胞外液缺失 的轻 度盐水 反 作 者单位：2 1 0 0 2 9 南京医科大学第一附属医院麻醉科 病 例 报 道 应性碱 中毒，只要 口服 或静 注等张(0 9 )或半张(0 4 5 )的氯化钠液 即可恢复血浆 中的 HC()。补充牛理盐 水治疗 代谢性碱 中毒的机制主要是：(1)由于扩充了细胞外 液成分，消除了浓缩性碱 中毒成 分的作 用；(2)生理 盐水 注射 液本 身 偏 酸，p H 4 5 7 0；(3)生理盐水含 c l高于血浆，通过补充 血容量 和补充 C 1，使 过多 的 Hc()从尿 中排 除；(4)由于 远 曲小管液 中 C l 一含 量增 加，则使 皮 质集 合管 分泌 HC Og 增强。伴有 明显缺钾患者应补充 KC 1，并 反复 多次监测血钾浓 度，及时调 整 治疗 方 案。对 游 离钙 减 少 的患 者，也 可 补 充 C a C l i，总之补氯 即可排 出 HC Og。每 1 0 0 0 ml 复方氯 化钠 中含氯化 钠 8 6 g、氯化钾 0 3 g、氯化 钙 0 3 3 g，即 N a 1 4 7 mmo l I ，C I 1 5 7 mmo l I ，K 4 mmo l !,C a 3 mmo l I ；每 1 0 0 0 ml 生理盐水中含氯化钠 9 g，即 Na 1 5 4 mmo l I ，C 1 1 5 4 mmo l I ，p H 4 5 7 0；每 1 0 0 0 ml 复方乳 酸钠 中含 氯化钠 6 g、氯化钾 0 3 g、氯 化钙 0 2 g、乳 酸 钠 3 1 g，即 Na 1 3 0 mmo l I ，C1】0 9 mmo l I ，K 4 mmo l I ，C a 1 8 mmo l I ，乳 酸 根 2 8 mmo l I ，p H 6 O 7 5。复方氯化钠含 C l 和生 理盐水相似，高 于复方乳 酸钠，但 同时又含有一定 的 K 和 C a”，更适合 治疗 代谢性 碱 中毒。葡萄糖注射液 p H值 偏酸，虽 然也 可以治疗代谢性 碱 中毒，但不 含 电解 质，因此 在 治疗 中 如将 复 方乳 酸 钠 及 5 葡萄糖替换为复方氯化钠，会产生更好的治疗效果。(收稿 日期：2 0 0 80 1 0 3)